脑出血医学课件

脑出血脑出血1一、定义

多种原因所引起非外伤性脑实质内出血，占部脑卒中的20%-30%一、定义占部脑卒中的20%-30%2二、病因和发病机制

高血压:高血压是脑出血最常见病因。

非高血压性:

先天性脑血管畸形动脉瘤血液病抗凝或溶栓治疗淀粉样血管病脑底异常血管网(moyamoya病)脑动脉炎等恶性肿瘤也可破坏血管二、病因和发病机制3

高血压性脑出血好发部位为基底节区。占脑出血的70%，脑干、小脑和脑叶各为10%。高血压性脑出血好发动脉为豆纹动脉三、病理高血压性脑出血好发部位为基底节区。三、病理4脑出血病例尸检脑外观多可见到出血侧半球膨隆肿胀，脑回宽，脑沟窄，血管呈现动脉粥样硬化改变。脑出血灶常为多发，大小不等，可孤立存在，也可融合成片。早期为正常的新鲜凝血。血肿大时常挤压周围的脑组织，伴发脑水肿和颅内压升高，可导致脑疝，压迫脑干，使脑干继发出血、坏死，常成为脑出血的一个重要致死原因。恢复期小出血灶形成胶质斑痕，大者形成中风囊。脑出血病例尸检5病理图示

左壳核出血病理图示

左壳核出血6脑出血医学课件7脑出血医学课件8

50-60岁的高血压患者最多见，尤其多发生在没有系统治疗或血压控制不好的高血压病人。男性多于女性。

诱因：情绪紧张、兴奋、用力排便时发病，天气骤变及寒冷季节多发。起病常突然而无预感，表现：高颅压---------------头痛、恶心、呕吐全脑症状------------意识障碍、

局灶性定位体征---偏瘫、偏身感觉障碍及偏盲四、临床表现50-60岁的高血压患者最多见，尤其多发生在91、基底节区出血

壳核和丘脑为高血压性脑出血最好发的部位，约占脑出血的60%。

1、基底节区出血10（1）壳核出血系豆纹动脉破裂所致，（1）壳核出血系豆纹动脉破裂所致，11根据症状，分为轻重两型:壳核出血轻型:多属于壳核小量出血，出血量一般不超过30ml，症状较轻。高颅压表现----头痛、恶心、呕吐

全脑症状-------意识清楚或轻度障碍局灶体征-------出对侧出现不同程度的偏瘫或偏身感觉障碍及偏盲，即所谓的三偏征。两眼可向病灶侧凝视。出血在优势半球时，可出现失语、体像障碍或定向障碍等根据症状，分为轻重两型:12CT图示

左基底节出血CT图示

左基底节出血13壳核出血重型壳核大量出血，出血量可达30-160ml，有时波及丘脑，症状较重。高颅压表现----头痛、恶心、呕吐。呕吐频繁，可吐咖啡样胃内容物。全脑症状-------意识障碍重，两眼可向病侧凝视，常有双侧瞳孔不等大局灶体征-------病灶对侧偏瘫，肌张力低，可引出病理反射。并发症：中枢性高热、血糖升高、应激性溃疡和植物经功能紊乱等，

壳核出血重型14（2）丘脑出血：主要为丘脑膝状体动脉或丘脑穿通动脉破裂出血丘脑性感觉障碍---出现对侧半身深浅感觉减退、感觉过敏或自发性疼痛。丘脑性痴呆---记忆力和计算力下降、情感和人格障碍等。眼球活动障碍----如双眼垂直性活动不能，两眼常向内或内下方凝视。若出血量大时，出现壳核出血重型的临床表现。（2）丘脑出血：主要为丘脑膝状体动脉或丘脑穿通动脉破裂出血15CT图示

右丘脑出血并破入脑室

CT图示

右丘脑出血并破入脑室

162、脑叶出血老年人脑叶出血仍以高血压动脉硬化致病者为多，其次为淀粉样血管病等。年轻人多见于血管畸形，moyamoya病。临床症状除脑出血的症状外，有局灶或全身性癫痫。额叶出血-----可出现精神障碍、运动性失语和对侧偏瘫。顶叶出血------偏身感觉障碍较重，而偏瘫较轻，也可出现体像障碍。颞叶出血------有对侧面舌及上肢为主的瘫痪和对侧上象限盲，优势侧出血可出现感觉性失语。枕叶出血------对侧偏盲。2、脑叶出血17CT图示

右脑叶出血CT图示

右脑叶出血18(3)桥脑出血多有基底动脉脑桥支破裂所致。小量出血--头痛、呕吐、眩晕、复视、眼震、交叉性瘫痪和感觉障碍、偏瘫或四肢瘫等，大量出血---意识障碍、高热、针尖样瞳孔、去脑强直和呼吸困难等。很快死亡。

(3)桥脑出血19CT图示

桥脑出血CT图示

桥脑出血20

(4)小脑出血小脑齿状核动脉。发病较急，多有眩晕、呕吐、眼球震颤、共济失调等。重者逐渐发生颅内压增高和意识障碍，甚至并发枕大孔疝而死亡。(4)小脑出血21CT图示

右小脑出血CT图示

右小脑出血22(5)原发性脑室出血脉络丛血管破裂引起。轻型-----表现为突然剧烈头痛、呕吐、脑膜刺激征、‘重型-----意识障碍、去脑强直、高热、瞳孔缩小。并发症：中枢性高热、血糖升高、应激性溃疡和植物经功能紊乱等，(5)原发性脑室出血23CT扫描是脑出血有效而迅速的确诊方法。MRI可发现不能确定的脑干或小脑小量出血。对临床需要寻找出血原因如怀疑有脑血管畸形、脑动脉瘤和脑底异常血管网症等，可行脑血管造影辅助检查

CT扫描是脑出血有效而迅速的确诊方法。辅助检查24五、诊断和鉴别诊断中老年人既往有高血压病史，情绪激动或体力活动时突然起病，发展迅速，有不同程度的意识障碍及头痛、呕吐等颅内压升高的症状，有偏瘫、失语等神经局灶体征，应考虑脑出血的可能性，CT可确定诊断。

内科疾病和全身性疾病如糖尿病、肝性昏迷、尿毒症，急性酒精中毒、低血糖、药物中毒和一氧化碳中毒进行鉴别。五、诊断和鉴别诊断25六、治疗

急性期的治疗原则:安静卧床，调整血压，减低脑水肿，防止继续出血，加强护理，预防或减少并发症，维持生命基本需要等。

1.一般情况的处理稳定卧床治疗2-4周，保持安静，保持大便通畅。发病后3日，如神志仍不清楚，仍不能进食者，需鼻饲保持营养。应密切观察病情，包括血压、呼吸及瞳孔，直至病情稳定为止。缺氧者应给予吸氧，尿储留时应予导尿。意识不清者应定时改变体位，防止褥疮的发生。2、保持呼吸道通畅严重脑出血病人多数伴有意识障碍和球麻痹，应注意保持呼吸道通畅，定时翻身叩背，协助排痰，痰液粘稠时可雾化吸人，咳痰有困难看人工吸痰。呼吸道严重不畅时可作气管切开，甚至插管抢救。六、治疗263、减轻脑水肿和降低颅内压20%甘露醇250m1，静脉快速滴完，每6-8小时一次，可连用5-15天。白蛋白+速尿，甘油盐水，作用较上述两种药物弱，适用于脑水肿不严重或需长朝应用者。糖皮质激素:不建议使用。

脑出血医学课件274、控制血压脑出血时血压增高是一种代偿反应，一般不应用降压药。如血压超过或等于200/110mmHg时才考虑使用，当血压<180/105mmHg，可暂不用降压。脑出血恢复期血压仍居高不下者可系统应用降压药。4、控制血压28急性脑内出血的静脉降压药物

急性脑内出血的静脉降压药物

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5、止血药脑出血病人是否应用止血药至今尚有争议，不少学者认为应用止血药没有意义。但如果脑出血是由于凝血机制障碍引起或伴有消化道出血者，可应用止血药如6-氨基乙酸、止血芳酸、安络血、止血敏、立止血等。5、止血药306、对症治疗包括抗癫痫，抗感染，防止肺部并发症，治疗应激性溃疡，保持水电解质平衡等。6、对症治疗317、手术治疗当脑出血严重致颅内压过高，内科脱水治疗效果不佳，可能危及生命时，应及时进行手术治疗。手术适应症为:1、脑叶和底节区外侧型大量出血壳核大于等于30ml，丘脑15ml，2、小脑中等量以上出血大于等于10ml或直径>3cm。3、有脑汕先兆表现。4、年龄在70岁以下。5、生命体征稳定，血压(200/120mmHg）6、血肿表浅适合手术或血肿较大威胁生命时。手术治疗方法:颅骨钻孔吸血块术。颅骨钻孔脑室穿刺引流术，开颅清除血肿术，并颞下减压。7、手术治疗32七、预后及预防病情转归主要取决于:出血量和部位、全身状态、各脏器功能、治疗与护理。单从出血部位来说，脑干出血死亡率为70%，小脑出血为50%，大脑半球出血为20%-30%。存活着中有70%遗留有不同程度的神经功能障碍。预防主要是：对高血压进行控制，同时避免过劳，情绪激动，暴饮暴食。非高血压性脑出血者应寻找原因，针对原因进行治疗。脑出血医学课件33脑出血脑出血34一、定义

多种原因所引起非外伤性脑实质内出血，占部脑卒中的20%-30%一、定义占部脑卒中的20%-30%35二、病因和发病机制

高血压:高血压是脑出血最常见病因。

非高血压性:

先天性脑血管畸形动脉瘤血液病抗凝或溶栓治疗淀粉样血管病脑底异常血管网(moyamoya病)脑动脉炎等恶性肿瘤也可破坏血管二、病因和发病机制36

高血压性脑出血好发部位为基底节区。占脑出血的70%，脑干、小脑和脑叶各为10%。高血压性脑出血好发动脉为豆纹动脉三、病理高血压性脑出血好发部位为基底节区。三、病理37脑出血病例尸检脑外观多可见到出血侧半球膨隆肿胀，脑回宽，脑沟窄，血管呈现动脉粥样硬化改变。脑出血灶常为多发，大小不等，可孤立存在，也可融合成片。早期为正常的新鲜凝血。血肿大时常挤压周围的脑组织，伴发脑水肿和颅内压升高，可导致脑疝，压迫脑干，使脑干继发出血、坏死，常成为脑出血的一个重要致死原因。恢复期小出血灶形成胶质斑痕，大者形成中风囊。脑出血病例尸检38病理图示

左壳核出血病理图示

左壳核出血39脑出血医学课件40脑出血医学课件41

50-60岁的高血压患者最多见，尤其多发生在没有系统治疗或血压控制不好的高血压病人。男性多于女性。

诱因：情绪紧张、兴奋、用力排便时发病，天气骤变及寒冷季节多发。起病常突然而无预感，表现：高颅压---------------头痛、恶心、呕吐全脑症状------------意识障碍、

局灶性定位体征---偏瘫、偏身感觉障碍及偏盲四、临床表现50-60岁的高血压患者最多见，尤其多发生在421、基底节区出血

壳核和丘脑为高血压性脑出血最好发的部位，约占脑出血的60%。

1、基底节区出血43（1）壳核出血系豆纹动脉破裂所致，（1）壳核出血系豆纹动脉破裂所致，44根据症状，分为轻重两型:壳核出血轻型:多属于壳核小量出血，出血量一般不超过30ml，症状较轻。高颅压表现----头痛、恶心、呕吐

全脑症状-------意识清楚或轻度障碍局灶体征-------出对侧出现不同程度的偏瘫或偏身感觉障碍及偏盲，即所谓的三偏征。两眼可向病灶侧凝视。出血在优势半球时，可出现失语、体像障碍或定向障碍等根据症状，分为轻重两型:45CT图示

左基底节出血CT图示

左基底节出血46壳核出血重型壳核大量出血，出血量可达30-160ml，有时波及丘脑，症状较重。高颅压表现----头痛、恶心、呕吐。呕吐频繁，可吐咖啡样胃内容物。全脑症状-------意识障碍重，两眼可向病侧凝视，常有双侧瞳孔不等大局灶体征-------病灶对侧偏瘫，肌张力低，可引出病理反射。并发症：中枢性高热、血糖升高、应激性溃疡和植物经功能紊乱等，

壳核出血重型47（2）丘脑出血：主要为丘脑膝状体动脉或丘脑穿通动脉破裂出血丘脑性感觉障碍---出现对侧半身深浅感觉减退、感觉过敏或自发性疼痛。丘脑性痴呆---记忆力和计算力下降、情感和人格障碍等。眼球活动障碍----如双眼垂直性活动不能，两眼常向内或内下方凝视。若出血量大时，出现壳核出血重型的临床表现。（2）丘脑出血：主要为丘脑膝状体动脉或丘脑穿通动脉破裂出血48CT图示

右丘脑出血并破入脑室

CT图示

右丘脑出血并破入脑室

492、脑叶出血老年人脑叶出血仍以高血压动脉硬化致病者为多，其次为淀粉样血管病等。年轻人多见于血管畸形，moyamoya病。临床症状除脑出血的症状外，有局灶或全身性癫痫。额叶出血-----可出现精神障碍、运动性失语和对侧偏瘫。顶叶出血------偏身感觉障碍较重，而偏瘫较轻，也可出现体像障碍。颞叶出血------有对侧面舌及上肢为主的瘫痪和对侧上象限盲，优势侧出血可出现感觉性失语。枕叶出血------对侧偏盲。2、脑叶出血50CT图示

右脑叶出血CT图示

右脑叶出血51(3)桥脑出血多有基底动脉脑桥支破裂所致。小量出血--头痛、呕吐、眩晕、复视、眼震、交叉性瘫痪和感觉障碍、偏瘫或四肢瘫等，大量出血---意识障碍、高热、针尖样瞳孔、去脑强直和呼吸困难等。很快死亡。

(3)桥脑出血52CT图示

桥脑出血CT图示

桥脑出血53

(4)小脑出血小脑齿状核动脉。发病较急，多有眩晕、呕吐、眼球震颤、共济失调等。重者逐渐发生颅内压增高和意识障碍，甚至并发枕大孔疝而死亡。(4)小脑出血54CT图示

右小脑出血CT图示

右小脑出血55(5)原发性脑室出血脉络丛血管破裂引起。轻型-----表现为突然剧烈头痛、呕吐、脑膜刺激征、‘重型-----意识障碍、去脑强直、高热、瞳孔缩小。并发症：中枢性高热、血糖升高、应激性溃疡和植物经功能紊乱等，(5)原发性脑室出血56CT扫描是脑出血有效而迅速的确诊方法。MRI可发现不能确定的脑干或小脑小量出血。对临床需要寻找出血原因如怀疑有脑血管畸形、脑动脉瘤和脑底异常血管网症等，可行脑血管造影辅助检查

CT扫描是脑出血有效而迅速的确诊方法。辅助检查57五、诊断和鉴别诊断中老年人既往有高血压病史，情绪激动或体力活动时突然起病，发展迅速，有不同程度的意识障碍及头痛、呕吐等颅内压升高的症状，有偏瘫、失语等神经局灶体征，应考虑脑出血的可能性，CT可确定诊断。

内科疾病和全身性疾病如糖尿病、肝性昏迷、尿毒症，急性酒精中毒、低血糖、药物中毒和一氧化碳中毒进行鉴别。五、诊断和鉴别诊断58六、治疗

急性期的治疗原则:安静卧床，调整血压，减低脑水肿，防止继续出血，加强护理，预防或减少并发症，维持生命基本需要等。

1.一般情况的处理稳定卧床治疗2-4周，保持安静，保持大便通畅。发病后3日，如神志仍不清楚，仍不能进食者，需鼻饲保持营养。应密切观察病情，包括血压、呼吸及瞳孔，直至病情稳定为止。缺氧者应给予吸氧，尿储留时应予导尿。意识不清者应定时改变体位，防止褥疮的发生。2、保持呼吸道通畅严重脑出血病人多数伴有意识障碍和球麻痹，应注意保持呼吸道通畅，定时翻身叩背，协助排痰，痰液粘稠时可雾化吸人，咳痰有困难看人工吸痰。呼吸道严重不畅时可作气管切开，甚至插管抢救。六、治疗593、减轻脑水肿和降低颅内压20%甘露醇250m1，静脉快速滴完，每6-8小时一次，可连用5-15天。白蛋白+速尿，甘油盐水，作用较上述两种药物弱，适用于脑水肿