第十六章-医疗与护理文件的记录课件

复习不属脑死亡标准的是()A心跳呼吸停止 B对刺激无感受性及反应性C无运动、无呼吸 D无反射E脑电波平坦

(A)死亡分

，

，

三期濒死期；临床死亡期；生物学死亡期临终患者的心理反应？否认期；愤怒期；协议期；抑郁期；接受期死者家属的心理反应？震惊与不信；觉察；恢复期；释怀尸体料理的目的，七孔填塞是哪七孔？使尸体保持清洁、位置良好、易于辨认安慰家属，减轻哀痛鼻孔耳孔口腔阴道肛门复习不属脑死亡标准的是()鼻孔

第十六章医疗与护理文件记录娄底职院刘云

了解医疗和护理文件记录的书写要求及排列顺序。掌握体温单的绘制法、医嘱单的处理方法、医疗与护理文件的书写方法学习目标学习目标本章重点难点

本章重点是病案记录的原则，医嘱的内容、种类、处理原则、方法及注意事项，护理记录单和护理病历的书写。

本章难点是医嘱的处理、护理记录单的书写。本章重点难点本章重点是病案记录的原则，医嘱的内容、什么是医疗文件？是指病人在门诊、急诊就诊时和住院期间的各种检查、治疗与观察的真实、扼要的文字记录，也称病历（包括门诊病历和住院病历）护理文件是护理人员根据医嘱和病情，对患者住院期间护理过程的客观记录。包括体温单、医嘱单、护理记录单等。门诊病历包括首页、副页和各种检查报告单，多由病人自己保存。住院病历包括医疗记录、护理记录、检查记录和各种证明文件等。什么是医疗文件？是指病人在门诊、急诊就诊时和住院期间的护理文

一、记录的意义

1.提供病人的信息资料

2.提供教学与科研资料

3.提供法律依据

4.提供评价依据第一节病案管理一、记录的意义第一节病案管理医疗与护理文件的书写要求及时医疗护理记录必须及时，更不能漏记。日期用公历年，时间用北京时间，24h制记录因抢救病人，未能及时书写记录时，当班护士应在抢救6h内据实补记，并加以说明准确记录内容必须真实、明确，书写工整，字迹清晰，表达准确。按要求分别用红、蓝钢笔书写不得涂改、剪贴，或滥用简化字。神志清楚，双侧童孔=瞳邓莉莹完整填写完整逐页、逐项填写，不留空白，签全名保管完整不得丢失，不得拆散、外借、损坏。起始医嘱内容医师签名护士签名核对签名停止医师签名护士签名日期时间日期时间2-99:30内科护理常规二级护理低脂饮食ATP20mgimQd李明王红刘英2-269:10李明王红2-209:10硝苯地平10mgTid黄连素0.2Qd李明王红刘英2-269:20李明王红简要记录内容应尽量简洁、流畅、重点突出。使用医学术语和公认的缩写，采用国家法定的计量单位，避免笼统、含糊不清或过多修辞。例：各引流管通畅，胆汁金黄色，尿液清亮，伤口敷料干燥固定，肛门未排气。医疗与护理文件的书写要求及医疗护理记录必须及时，更不能漏记。记你所做的做你所写的没有做的不能记录㈡医疗文件的书写要求记你所做的㈡医疗文件的书写要求呼吸内科责任护士小李，于清晨9点，接到临时医嘱：1床，李某，今日出院。护士小李执行了医嘱，并将办理好的出院病历送入病案科。下午，小李接病案科通知，病案不符合排序标准，需要重新办理。请问：1.小李该如何对出院病案进行排序？2.此病人的病案应该保存多久时间？导入情景呼吸内科责任护士小李，于清晨9点，接到临时医嘱：1床

三、管理要求

1.各种医疗与护理文件应按规定放置，记录和使用后必须及时放回原处。

2.严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取医疗护理文件。

3.必须保持各种医疗与护理文件的清洁、完整，防止污染、破损、拆散和丢失。

4.病人和家属未经医护人员同意不得翻阅各种医疗与护理文件，也不能擅自将其携带出病区。第一节病案管理三、管理要求第一节病案管理三、管理要求

5.因科研、教学需要查阅病历的，需经相关部门同意，阅后应当立即归还，且不得泄露病人隐私。

6.需要查阅、复印病历资料的病人、家属及其他机构的有关人员，应根据证明材料提出申请，由病区指定专门人员在申请人在场的情况下负责复印或者复制，并经申请人核对无误后，医疗机构加盖证明印记。7.因医疗活动需要将住院病历或复印件带离病区时，应当由病区指定专人负责携带与保管。

8.病人出院或死亡后的病案，整理后交病案室，体温单、医嘱单、特别护理记录单随病历放病案室长期保存;门诊、急诊病历档案的保存时间自病人最后一次就诊之日起不少于15年；病区交班报告等由本病区保存一年，医嘱本保存两年，以备查阅。第一节病案管理三、管理要求第一节病案管理住院.出院后病案排列顺序体温单医嘱单入院病历及入院记录病史及体格检查病程记录会诊记录各项检验和检查报告单知情同意书护理记录文件病案首页住院证门诊病案病历首页住院证出院或死亡记录入院病历及入院记录病史及体格检查病程记录会诊记录各项检验和检查报告单知情同意书护理记录文件医嘱单体温单住院.出院后病案排列顺序体温单病历首页

妇科病区：上午9点，入院一病人，王某，28岁，住院号，296357，平车送入病房，诊断：宫外孕，T36.7℃，P96次/分，R18次/分，Bp89/58mmHg,于10点完成手术前准备，急诊手术。请问：1.护士该如何书写和绘制体温单内容？2.针对该病人如何书写护理病历和交班报告？

导入情景妇科病区：上午9点，入院一病人，王某，28岁，住院号第二节医疗护理文件书写

第二节医疗护理文件书写学习内容一、体温单二、医嘱单三、出入液量记录单四、特别护理记录单五、病区交班报告六、护理病历学习内容一、体温单用于记录患者的体温、脉搏、呼吸及其他情况。三测单的绘制内容结构用途眉栏Ｔ、Ｐ绘制区底栏用于记录患者的体温、脉搏、呼吸及其他情况。三测单的绘制内容填写眉栏项目XX附属张立心内52017-12-296875362017-12-2930312018-01-01232345671住院住到哪天就写到哪天为止如果是出现转月填写月-日每一页第一天必须有年月日手术当天用红墨水笔在40℃以上相应时间栏内填写手术。手术次日开始记数，连续填写7天。手术21/3手术2三测单绘制412/4如在6天中遇有新的月份或年度开始时，则应填写月、日或年、月、日。填写眉栏项目XX附属张立心内52017-12-296875340℃以上体温栏内容填写除手术不写时间外，其余均应写出相应时间，要求具体到小时和分钟。该时间用汉字书写，填写在靠近侧的时间栏内、一律用红墨水笔纵向顶格填写填写的内容：入院、出院、转科、手术、分娩、死亡等。入院--八时二十分分娩--二十时十三分转外科--九时二十分出院--十五时三十分手术举例：某病人在早上8：20入院三测单绘制4240℃除手术不写时间外，其余均应写出一律用红墨水笔纵向顶格体温的绘制①体温每格为0.1℃

，用蓝笔绘画，口温为“”、肛温为“”、腋温为“×”1℃②相邻两次体温之间用蓝墨水笔连线③高热物理降温措施实施后，一般30min后测体温，以“”表示，并用红虚线与降温前的温度相连，下一次体温应与降温前的温度相连。三测单绘制体温的绘制①体温每格为0.1℃，用蓝笔绘画，口温为“体温的绘制④当体温<35℃时，称为体温不升者。在35℃线以下相应时间纵格内用红笔写上“不升”，不与相邻温度相连。三测单绘制不升体温的绘制④当体温<35℃时，称为体温不升者。在35℃线以下4)如体温与前次数值差异较大或与病情不符，应重新测量，无误后在原体温符号上方用蓝色或黑色笔写上一小写英文字母“v”，（verified，核实）以示核实过。

5)遇拒试、外出时，在40-42℃横线之间用红笔写拒试、外出或请假，在前后两次体温曲线应断开不连。6）需密切观察体温的病人，如医嘱为“每小时测体温一次”，其中属于体温单上规定的照常填写，其余时间测得的体温记录在护理记录单上。4)如体温与前次数值差异较大或与病情不符，应重新测量，无误后脉搏的绘制①每小格为2次/min②脉搏以红圆点绘画，相邻脉搏用红线相连③体温与脉搏重叠时，在口温或腋“×”外以“”表示，在肛温“”内画红点“”④脉搏短绌时，以“”表示心率，“”表示脉搏,两者之间用红色直线填满5格10次/min三测单绘制脉搏的绘制①每小格为2次/min②脉搏以红圆点绘画，相邻

呼吸的绘制记录患者自主呼吸的次数，用红色数字记录，相邻两次上下错开，每页首记呼吸从上开始写。18182022使用呼吸机患者的呼吸,以黑笔画R表示。三测单绘制R

RR呼吸的绘制记录患者自主呼吸的次数，用红色数字记录，相邻两次大、小便的记录大、小便以24小时为单位记录，用蓝笔填写在三测单相应的栏内⑴小便已解用“+”表示，小便未解用“0”表示，导尿以“C”表示；小便失禁用“※”表示。﹢0※⑵大便已解填写次数，未解填写“0”，大便失禁以“※”；人工肛门用“☆”表示⑶灌肠用“E”表示。①“0/E”表示灌肠后无大便；②“1/E”表示灌肠后大便1次；③“1，2/E”表示灌肠前有1次大便、灌肠后又有2次大便。120※﹢1，1/E三测单绘制大、小便的记录大、小便以24小时为单位记录，用蓝笔填写在三测体重、BP、出入量等的记录用蓝笔记录体重、BP、出入量各栏已注明计量单位名称，只需填写阿拉伯数字。用红笔记录药物过敏52110/85因病情不能测量体重时，分别用”平车“或”卧床“表示2000220015001300青霉素TAT三测单绘制体重、BP、出入量等的记录用蓝笔记录体重、BP、用红笔记录药体温、脉搏、呼吸应同步测量并记录七岁以下儿童只测T1820202218三测单绘制体温、脉搏、呼吸应同步测量并记录1820202218三测单绘每个同学根据三测单绘制病案上病人的资料，独立绘制一张完整的三测单。下次上课前上交绘好的三测单。课后练习每个同学根据三测单绘制病案上病人的资料，独立绘制一张完整的三ThankYou!ThankYou!技术22-2医嘱单的处理方法概念根据患者病情需要拟定的治疗、检查等计划的书面嘱咐是护士执行治疗等工作的重要依据也是操作前后查核的依据内容种类处理包括：日期、时间、床号、姓名、护理常规、护理级别、饮食、卧位、药物剂量及用法、各种检查、治疗、医生和护士的签名。

长期医嘱

临时医嘱

备用医嘱技术22-2医嘱单的处理方法概念根据患者病情需要拟定内容护士签名马兰李丽刘凤维生素B110mgtid维生素E0.1tid测BP、pq6h刘凤9:0005-04青霉素80万imq6h病重二级护理内科常规护理9:002007-05-02执行时间医师签名时间日期时间日期停止核对者护士签名医师签名医嘱内容开始长期医嘱单姓名陈敏病区内科床号5床住院号20070578长期医嘱

有效时间在24h以上至医嘱停止。当医生注明停止时间后医嘱失效。流质护士签名马兰李丽刘凤维生素B110mgtid维生素E临时医嘱单姓名陈敏病区内科床号5床住院号20070578时间日期李丽刘凤X线胸片心电图小便常规大便常规血常规明晨抽血测k安定10mgimsos阿托品0.5mgimst青霉素皮试（）9:002007-05-02执行者签名执行时间护士签名医师签名医嘱内容开始临时医嘱

有效时间在24h内，应在短时间内执行，一般只执行一次。临时医嘱单姓名陈敏病区内科长期备用医嘱（prn)：指有效时间在24h以上；必要时用，由医生注明停止日期后方失效。

如哌替啶50mgimq6hprn备用医嘱

根据病情需要又分为长期备用医嘱和临时备用医嘱两种。临时备用医嘱（sos)：仅在医生开写时起12h内有效，必要时用，过期未执行则失效。

如哌替啶50mgims.o.s长期备用医嘱（prn)：指有效时间在24h备用医嘱根据特殊医嘱：写在临时医嘱单上。1.一天内需要连续执行数次的医嘱，如奎尼丁0.2gq2h×5。2.每天一次需要连续执行数天的医嘱，如痰培养qd×3d。特殊医嘱：写在临时医嘱单上。医嘱处理原则

1．先急后缓处理或执行医嘱应先判断医嘱的轻重缓急，合理安排执行顺序。

2．先临时，后长期先执行临时医嘱，后执行长期医嘱。医嘱处理原则1．先急后缓处理或执行医嘱应先判断医嘱的轻护士签名马兰李丽刘凤维生素B110mgtid维生素E0.1tid青霉素80万imq6h测BP、pq6h刘凤9:0005-04流质病重二级护理内科常规护理9:002007-05-02执行时间医师签名时间日期时间日期停止核对者护士签名医师签名医嘱内容开始长期医嘱单姓名陈敏病区内科床号5床住院号20070578护士将长期医嘱栏内的医嘱分别转抄至各种执行单上(如服药单、注射单、治疗单、饮食单等)肌注卡

姓名

陈敏

科室

内

床号

30

青霉素80万imq6h转抄后在医嘱单上签全名定期执行的长期医嘱应在执行单上注明具体的执行时间，护士签名马兰李丽刘凤维生素B110mgtid维生素E0注射——注射大卡、注射药处方输液——输液卡、长期治疗本口服——口服给药大卡、口服给药小卡、口服药大处方护理卡——饮食、护理级别、病危、病重、吸氧卡片用铅笔纸张用钢笔

注射——注射大卡、注射药处方临时医嘱单姓名陈敏病区内科床号5床住院号20070578时间日期李丽刘凤X线胸片心电图小便常规大便常规血常规明晨抽血测k安定10mgimsos王兰阿托品0.5mgimst9:10青霉素皮试（）9:002007-05-02执行者签名执行时间护士签名医师签名医嘱内容开始写在临时医嘱栏内，护士在执行后，必须写上执行时间并签全名。有限定执行时间的临时医嘱，护士应转抄到临时治疗本或交班记录本上。会诊、手术、检验等各种申请单应及时转送到有关科室。临时医嘱单姓名陈敏病区内科

3．备用医嘱（1）长期备用医嘱：

医生开写在长期医嘱单上，按长期医嘱处理。每次执行后，在临时医嘱单上记录执行时间并签全名，供下一班次参考。每次执行前须先了解上一班次的执行时间。3．备用医嘱（2）临时备用医嘱：

医生开写在临时医嘱单上，待病人需要时执行，执行后按临时医嘱处理。过时未执行，护士应用红笔在该项医嘱栏内写“未用”两字。（2）临时备用医嘱：临时医嘱单姓名陈敏病区内科床号5床住院号20070578时间日期李丽刘凤X线胸片心电图小便常规大便常规血常规明晨抽血测k未用安定10mgimsos王兰阿托品0.5mgimst王兰9:10青霉素皮试（）9:002007-05-02执行者签名执行时间护士签名医师签名医嘱内容开始临时医嘱单姓名陈敏病区内科停止医嘱

护士在执行单或各种卡片上注销相应项目，注明停止的日期与时间，签全名；然后在医嘱单原医嘱内容的停止日期和时间栏内注明停止的日期与时间，并在执行者栏内签全名。停止医嘱李芳护士签名马兰李丽刘凤维生素B110mgtid维生素E0.1tid青霉素80万imq6h测BP、pq6h10:00刘凤9:0005-04流质病重二级护理内科常规护理9:002007-05-02执行时间医师签名时间日期时间日期停止核对者护士签名医师签名医嘱内容开始长期医嘱单姓名陈敏病区内科床号5床住院号20070578李芳护士签名马兰李丽刘凤维生素B110mgtid维生素E

重整医嘱凡长期医嘱栏超过3页，或医嘱调整项目较多时要另换一页重整医嘱。在原医嘱最后一行下面画一红横线，在红线下正中用蓝（黑）墨水笔写“重整医嘱”，再将原医嘱中有效的长期医嘱，按原日期排列顺序抄录在红线下。抄录完毕须两人核对无误，重整者签名。

术后医嘱（转科）处理

当病人手术、分娩、或转科后，也需重整医嘱。即同样用蓝（黑）墨水笔写“术后医嘱”、“转入医嘱”或“分娩医嘱”等，然后再开写新医嘱，以上的医嘱自行停止。重整医嘱凡长期医嘱栏超过3页，或医嘱调整项目较多时李芳李芳李芳护士签名10：0005—0410：009:00马兰李丽刘凤维生素B110mgtid维生素E0.1tid青霉素80万imq6h测BP、pq6h10:0005-0310:00刘凤9:0005-04流质病重二级护理内科常规护理9:002007-05-02执行时间医师签名时间日期时间日期停止核对者护士签名医师签名医嘱内容开始长期医嘱单姓名陈敏病区内科床号5床住院号2007057805-04刘凤刘凤9:00李芳李芳李芳护士签名10：0005—0410：009:00马护士签名马兰王英刘凤青霉素80万imq6h测BP、pq6h10:0005-03病重二级护理内科常规护理9:0005-02执行时间医师签名时间日期时间日期停止核对者护士签名医师签名医嘱内容开始长期医嘱单姓名陈敏病区内科床号5床住院号2007057805-059:00重整医嘱整理后医嘱单护士签名马兰王英刘凤青霉素80万imq6h测BP、pq第十六章-医疗与护理文件的记录课件（五）医嘱处理的注意事项

1．处理医嘱时如有疑问，必须询问或核对清楚后再执行。2.医嘱必须经医生签名后方可生效

一般情况下不执行口头医嘱，在抢救或手术过程中医生提出口头医嘱时，护士必须向医生复诵一遍，双方确认无误后方可执行，但事后需及时由医生补写医嘱。3.医嘱须每班、每日核对，每周总查对，查对后签名。4.凡需下一班执行的临时医嘱要交班，并在护士交班记录上注明。5.凡是已写在医嘱单上而又不需执行的医嘱,（或抄错的医嘱）不得贴盖、涂改，应由医生在该项医嘱的第二个字上重叠用红笔写“取消”，并在医嘱后用蓝钢笔签全名。（五）医嘱处理的注意事项

1．处理医嘱时如有疑问，必须询问或李芳李芳护士签名10；0005—04马兰李丽刘凤维生素B110mgtid维生素E0.1tid青霉素80万imq6h测BP、pq6h10:0005-0310:00刘凤9:0005-04流质病重二级护理内科常规护理9:002007-05-02执行时间医师签名时间日期时间日期停止核对者护士签名医师签名医嘱内容开始长期医嘱单姓名陈敏病区内科床号5床住院号20070578刘凤9:00取消刘凤李芳李芳护士签名10；0005—04马兰李丽刘凤维生素B1附：随着高科技的发展，目前有的医院在医嘱的开出、执行与抄写过程中均使用了电子计算机，因各医院使用的软件不同，故使用方法从略。

附：随着高科技的发展，目前有的医院在医嘱的开出、执行三、出入量记录单

入量的项目：①输液量、输血量②口服的各种食物和饮料③经鼻胃管、肠管输入的营养液等三、出入量记录单入量的项目：出入量记录单出量的项目：排泄量（小便、大便）、呕吐量、咯血量、痰量、胃肠减压液量、渗出液、各种穿刺及引流液量等，液体以毫升为单位记录。出入量记录单出量的项目：第十六章-医疗与护理文件的记录课件（二）记录方法

1.眉栏填写用蓝（黑）色墨水笔填写记录单的眉栏项目及页码。2.出入液量记录晨7时到晚19时用蓝（黑）色墨水笔，晚19时到次晨7时用红色墨水笔记录。

3.出入液量的总结一般每日于晚19时作12小时的小结一次(蓝线)，次晨7时做24小时总结（红线）。4.记录应及时、准确，不需继续记录出入液量、病人出院或死亡后，记录单不保存。（二）记录方法

1.眉栏填写用蓝（黑）色墨水笔填出入量记录单●特护、病危病人，无医嘱情况下也要记录24小时液体出入量。●记录要客观，不可多次总和后记录。测量容器要固定统一，避免数值误差。正确统计后，体温单上及时填写。●遇到交接班时间记录引流液量，交班者应及时清空引流袋，以免重复记录，造成统计量的误差。（对于需要留给医生查看的，本班记录引流量后，注明未倾倒。）●记录药物时间和临时医嘱及巡视卡上签署的执行时间要吻合。出入量记录单●特护、病危病人，无医嘱情况下也要记录24小时液例1：医嘱10:28停记24小时出入量例1：医嘱10:28停记24小时出入量三、护理记录单

护理记录是病人住院期间，护士对病人实施整体护理全过程的真实记录。护理记录分为一般病人护理记录和危重病人护理记录。（一）一般病人护理记录

1．记录内容包括病人的姓名、科别、住院病历号、床号、页码、记录日期和时间、病情观察情况、护理措施和效果、护士签名等。

2．书写要求（1）一般病人入院、转入、转出、分娩当日应有记录。（2）择期手术前一日及其他手术当日应有记录。（3）二、三级护理的病人每周定期记录。（4）病情变化及护理措施和效果应随时记录。第二节护理相关文件的书写三、护理记录单第二节护理相关文件第十六章-医疗与护理文件的记录课件四、特别护理记录单（一）内容

主要内容为病人的生命体征、出入液量、病情动态、治疗和护理措施及其效果等。（二）记录方法和要求1.眉栏填写用蓝（黑）色墨水笔填写眉栏项目及页码。2.生命体征和出入液量的记录3.病情观察、治疗和护理措施的记录4.小结和总结日间（晨7时至晚19时）用蓝（黑）色墨水笔记录，夜间（晚19时至次晨7时）用红色墨水笔记录5.病人出院或死亡后，危重病人护理记录单应归入病案保存四、特别护理记录单（一）内容第十六章-医疗与护理文件的记录课件特别护理记录单姓名陈兰病区内科床号3床住院号20071020时间体温（℃）脉搏（次∕min)呼吸（次∕min)血压(mmHg)入量出量病人情况与护理记录签名项目实入量(ml)小便(ml)大便(ml)其他(ml)10-203:0037.69823李莉4:00125/70李莉6：00稀饭160呕吐50患者呕吐1次，为胃内容物李莉7：00饼干25未呕吐李莉8：00120/72同型血200患者精神较差，正在输血，暂无输血反应刘梅24h小结输入2300排出1800特别护理记录单姓名陈兰病区内科病室交班报告病室报告是由值班护士书写的书面交班报告，内容包括值班期间病室的情况、患者病情及下一班需要注意的问题等。接班护士阅读病室报告后，可了解病室全天工作动态和患者的身心状况使护理工作连续、有计划的进行病室交班报告病室报告是由值班护士书写的书面交班报告，内容包第十六章-医疗与护理文件的记录课件书写要求在经常巡视病室和了解病情的基础上书写内容全面、客观、真实、简明扼要、重点突出字迹清楚、端正、不随意涂改日间用蓝钢笔夜间用红钢笔书写书写后，签全名书写要求书写顺序

填写眉栏项目：如病室、日期、时间、患者总数及入院、出院、转入、手术、分娩、病危、死亡患者数。

根据下列顺序再按床号顺序书写离开病室的患者，如出院-—转出—死亡进入病室的患者，如新入院—转入重点护理的患者，如手术—分娩—危重、有异常情况每位患者的书写顺序先写床号、姓名、诊断；对新入院、转入、手术、分娩、危重患者在诊断下面用红钢笔分别注明“新”、“转入”、“手术”、“分娩”、“※”。

第一行写生命体征如T、P、R、BP、瞳孔、意识书写顺序每位患者的书写顺序书写内容…1出院、转出、死亡的患者

出院者写明病情结果、离开病室时间；转出者注明转往何处；死亡者扼要记录抢救过程及死亡时间。书写内容…1出院、转出、死亡的患者书写内容…2

新入院及转入的患者

应报告入院原因、时间、主要症状、体征、存在的护理问题、给予的治疗护理措施及治疗效果等。书写内容…2新入院及转入的患者书写内容…3已手术的患者

报告实施何种麻醉、何种手术、手术经过、麻醉清醒时间、回病室后血压、伤口渗血、排尿、引流、输液、输血、镇痛剂使用情况等。书写内容…3已手术的患者书写内容…4准备手术的患者

报告术前准备和手术前用药情况及患者的心理状态。书写内容…4准备手术的患者书写内容…5产妇

产前应报告胎次、胎心、宫缩及破水情况；产后报告产式、产程、分娩时间、会阴切口、恶露、有无排尿、婴儿情况等。书写内容…5书写内容…6

危重的患者

报告生命体征、瞳孔、神志、病情动态、特殊的抢救治疗、护理措施及下一班需要重点观察和注意的问题。书写内容…6书写内容…7

病情有突然变化的患者

报告病情变化情况、采取的治疗护理措施、需要连续观察和处理的事项等。书写内容…7

老年、小儿和生活不能自理的患者报告饮食、生活护理情况及有无并发症的出现。上述患者除报告病情外，还应报告患者的心理状态、需要重点观察及继续完成的事项。老年、小儿和生活不能自理的患者第十六章-医疗与护理文件的记录课件病室报告………………28床孙晓急性前壁心肌梗死

“转入”出生0

病危1

死亡0出生0

病危1

死亡0出生0病危1死亡0转入0

手术0

分娩0转入0

手术0

分娩0转入1手术0分娩0患者夜间病情平稳，持续低流量吸氧……患者夜间病情平稳……患者，女，50岁……14床刘海风心病、房颤心功能3级

“新”今天14：00转外科治疗8床赵芳今日10：00出院6床李茜今日9：00出院3床陈梅入院0

出院0

转出0入院0

出院0

转出0入院1出院2转出1午夜十二时至上午七时患者总数35人下午五时至午夜十二时患者总数32人上午八时至下午五时患者总数35人病区82007年10月18日第1页病室报告………………28床孙晓出生0病危1第十六章-医疗与护理文件的记录课件六、护理病历

有关病人的健康资料、护理问题、护理计划、护理措施和效果评价等，均构成了护理病案。六、护理病历有关病人的健康资料、护理问题、护理计划、

护理记录上的每个字都是责任，每句话都是证据！没有被记录即没有发生！提高书写质量，规避法律风险护理记录上的每个字都是责任，提高书写质量，规避法

六、护理病历

（一）入院护理评估单入院护理评估单是护理病历的首页是病人入院后首次进行初步的护理评估记录。主要内容为病人的一般情况、简要病史、护理体检、生活状况及自理程度、心理、社会方面状态等。使用时在留有空白处填写、在符合的项目上打“√”即可。第二节护理相关文件的书写

表21-6病人入院护理评估单姓名张亮床号

15

科别内科病室

5

住院号

62583(一)一般资料姓名张亮性别男年龄

53岁职业干部民族汉籍贯河南婚姻已婚文化程度大学宗教信仰无联系地址仁和小区8-3-202

联系人李霞电话

12345678主管医师赵凯护士王英收集资料时间

2006.11.25.3pm入院时间

2006.11.25.2pm

入院方式：步行扶行轮椅平车√人院医疗诊断急性广泛前壁心肌梗死入院原因(主诉和简要病史)

心前区持续疼痛2h，有濒死感，出冷汗，舌下含化消心痛，疼痛仍不缓解。既往史：冠心病过敏史：无√有(药物

食物

其他

)家族史：高血压病√、冠心病、糖尿病、

肿瘤、癫痫、精神病、

传染病、

遗传病、其他

(二)生活状况及自理程度1．饮食基本膳食：普食软饭√半流质流质禁食食欲：正常√增加亢进

天／周／月下降／厌食

天／周／月近期体重变化：无√增加／下降

kg／

月(原因

)其他

2．睡眠／休息休息后体力是否容易恢复：是√否(原因

)睡眠：正常入睡困难易醒早醒多梦噩梦失眠√表21-6病人入院护理评估单辅助睡眠：无药物其他方法其他

3．排泄排便：

1次／天性状

正常√／便秘／腹泻／便失禁造瘘排尿：

5次／天颜色黄性状透明尿量1800ml／24h尿失禁4．烟酒嗜好吸烟：无偶尔吸烟经常吸烟√

15年

20支／天已戒

年饮酒／酗酒：无偶尔饮酒经常饮酒√

10年

250ml／d已戒

年5．活动自理：全部障碍(进食沐浴／卫生√穿着／修饰如厕√)步态：稳√不稳(原因

)医疗／疾病限制：医嘱卧床√持续静滴石膏固定牵引瘫痪6．其他

（三)体格检查T37℃P112次／minR28次／minBP92／65mmHg（Kpa）身高178cm体重

85kg1．神经系统意识状态：清醒√意识模糊嗜睡谵妄昏迷语言表达：清醒√含糊语言困难失语定向能力：准确√障碍(自我时间地点人物)2．皮肤黏膜皮肤颜色：正常√潮红苍白发绀黄染辅助睡眠：无药物其他方法皮肤湿度：正常干燥潮湿多汗√皮肤温度：温√凉热皮肤湿度：正常干燥潮湿多汗√完整性：完整√皮疹出血点其他

褥疮(I／Ⅱ／Ⅲ度)(部位／范围

)口腔黏膜：正常√充血出血点糜烂溃疡疱疹白斑其他：

3．呼吸系统呼吸方式：自主呼吸√机械呼吸节律：规则√异常频率

28次／min深浅度：正常√深浅呼吸困难：无√轻度中度重度咳嗽：无√有痰：无容易咳出不易咳出痰(色

量

黏稠度

)其他：

4．循环系统心律：规则心律不齐√心率

112次／min水肿：无√有(部位／程度

)其他：皮肤湿度：正常干燥潮湿多汗√5．消化系统胃肠道症状：恶心呕吐(颜色

性质

次数

总量

)

嗳气反酸烧灼感腹痛(部位／性质

)腹部：软√肌紧张压痛／反跳痛可触及包块(部位／性质

)腹水(腹围

cm)其他：

6．生殖系统月经：正常紊乱痛经月经量过多绝经其他：

7．认知／感受疼痛：无有√部位／性质心前区、压榨性视力：正常√远／近视失明(左／右／双侧)听力：正常√耳鸣重听耳聋(左／右／双侧)触觉：正常√障碍(部位

)嗅觉：正常√减弱缺失思维过程：正常注意力分散√远／近期记忆力下降思维混乱其他：

（四)心理社会方面1．情绪状态镇静易激动焦虑恐惧√悲哀无反应2．就业状态固定职业√丧失劳动力失业待业3．沟通希望与更多的人交往√语言交流障碍不愿与人交往4．医疗费用来源自费劳保公费医疗保险√其他5．与亲友关系和睦√冷淡紧张6．遇到困难最愿向谁倾诉父母配偶√子女其他(五)入院介绍(病人知道)

负责自己的医生、护士姓名，病室环境，病室制度(查房、进餐、探望、熄灯时间)及粪、尿常规标本留取法5．消化系统

（二）护理计划单

根据病人入院护理评估的资料，按先后顺序将病人的护理诊断列于计划单上，并设定各自的预期目标，制定相应的护理措施，及时评价。（二）护理计划单第十六章-医疗与护理文件的记录课件第十六章-医疗与护理文件的记录课件第十六章-医疗与护理文件的记录课件第十六章-医疗与护理文件的记录课件

（三）护理记录单护理记录单是护理人员应用护理程序的具体方法，是解决病人健康问题的记录。护理记录单记载着病人的护理诊断、护理人员针对健康问题实施的护理措施和执行措施后病人是否达到预期目标。如果病人的健康问题没有解决，需要及时分析原因，以便及时调整修改措施。书写时采用PIO护理记录格式第二节护理相关文件的书写（三）护理记录单第二节护理相关文件第十六章-医疗与护理文件的记录课件第十六章-医疗与护理文件的记录课件第十六章-医疗与护理文件的记录课件第十六章-医疗与护理文件的记录课件

（四）出院护理评估单

1．出院小结是病人在住院期间，护理人员按护理程序对病人进行护理活动的概括记录。包括护理措施是否落实、病人的健康问题是否解决、预期目标是否达到、护理效果是否满意等。

2．出院指导

出院前要针对病人现状，提出出院后在饮食、服药、休息、功能锻炼和定期复查等方面的注意事项，必要时可为病人或家属提供有关的书面材料，护理人员要帮助不同病人在各自原有的基础上，获得更高水平的身心健康、。

（四）出院护理评估单

表21-9出院护理评估单科别内科

床号15

姓名张亮

性别男

年龄

53岁

疾病诊断

急性广泛前壁心肌梗死住院号62583人院日期

2006.11.25

出院日期

2006.12.7

住院天数

12天出院小结(护理过程与效果评价)：病人张亮，男，53岁以“急性广泛前壁心肌梗死”于2006年11月25日2pm入院，神志清，心前区持续疼痛2小时，表情痛苦，经过入院评估，护理诊断：疼痛(胸痛)：主要是与心肌缺血、缺氧、坏死有关；潜在并发症：心律失常；恐惧：与预感生命受到威胁有关；自理缺陷：与绝对卧床休息有关；知识缺乏：与缺乏冠心病心绞痛的预防、治疗、饮食、运动等知识有关。措施：遵医嘱给予哌替啶或吗啡镇痛，持续心电监护，持续吸氧2～4L／min，急性期绝对卧床休息，入院2天后疼痛缓解，未发生潜在并发症。向病人讲解心肌梗死病人入院及时治疗的预后情况及积极配合医生治疗的意义，告知

表21-9病人常用药的名称、剂量、用法及药物的保存方法及大量吸烟、饮酒、大量脂肪餐对病情的影响。嘱病人排便困难时勿用力，教会病人放松术，制定活动及恢复计划，使病人在缓解期活动量由轻微逐渐过渡到能够自理。出院指导：1．保持情绪稳定，生活有规律。2．戒烟酒，低盐、低脂饮食，少量多餐，避免过饱。3．保持排便通畅，避免用力排便。4．适量活动，控制体重。5．定期复查，病情变化及时就诊。特殊指导：1．按时口服用药，循序渐进锻炼，避免过度劳累。

2．若有胸痛、气短或胃部胀痛、恶心、呕吐，舌下含服硝酸甘油，5min服1片，最大限量3片，若不缓解，呼叫急救车。复诊时间：2次/月评价(由护士长全面了解情况后负责评价)：1．病人评价：优√良中差2．整体护理效果评价：优√良中差护士长签名

刘珊

护士签名王英

2006年12月7日病人常用药的名称、剂量、用法及药物的保存方法及大量吸烟、饮酒达标题1．医嘱的内容不包括

A.护理常规B.饮食类型C.药物批号D.给药途径E.隔离种类2．下列对医嘱种类的描述不正确的是

A.临时医嘱一般只执行一次B.长期医嘱有交时间在24h以上

C.长期医嘱在医生注明停止时间后失效D.临时备用医嘱有效时间在24h以内E.长期备用医嘱髯由医生注明停止时间后方为失效3．属于长期备用医嘱的是

A.一级护理B.X线摄片C.眼科会诊D.吸氧prnE.餐后血糖4．属于临时备用医属的是

A.VitC0.1gtidB.地西泮50mgpososC.哌替啶50mgimq6prnD.动脉血气分析stE.内科护理常规5．执行长期备用医嘱不正确的是

A.需写在长期医嘱栏内B.有效时间在24h以上C.过期尚未执行则失效D.此类医嘱可以执行多次E.在临时医嘱栏内记录执行时间6．特别护理记录单一般不用于

A.大手术后的病人B.需要严密观察病情的病人C.一般瘫痪病人D.行特殊治疗的病人E.抢救的病人DCDBCC达标题1．医嘱的内容不包括DCDBCC7.使用特别护理记录单不正确的做法是

A.眉栏各项用红钢笔填写B.日间用蓝钢笔书写C.夜间用红钢笔书写D.交班前将病人情况进行小结E.总结24h出入量后记录于体温单上8.书写病区报告时应先书写

A.施行手术的病人B.危重病人C.新入院的病人D.转入的病人E.出院的病人9.王先生,阑尾炎术后,将于明日出院.此项内容属于

A.不列入医嘱B.长期医嘱C.临时医嘱D.长期备用医嘱E.临时备用医嘱10.赵女士.即将行胃大部切除术,术前医嘱:阿托品0.5mgHst.此项医嘱属于

A.口头医嘱B.长期医嘱C.长期备用医嘱D.临时备用医嘱E.即刻执行的临时医嘱11.胡先生行背部小手术后感到疼痛,为减轻病人疼痛,2pm医生开出医嘱:安那度10mgimsos.此项医嘱失效的时间至A.8pmB.12pmC.第二日2amD.t第二日pmE.医生注明的停止时间ECAEC7.使用特别护理记录单不正确的做法是ECAEC

1护理文件记录有何意义？在书写和保管上有哪些要求？2举例说明医嘱的种类并比较其异同。

3简述医嘱的处理原则。

4阐述特别护理记录单和病室报告的书写内容及要求。复习题1护理文件记录有何意义？在书写和保管上有哪些要求？2举例说ThankYou!ThankYou!复习不属脑死亡标准的是()A心跳呼吸停止 B对刺激无感受性及反应性C无运动、无呼吸 D无反射E脑电波平坦

(A)死亡分

，

，

三期濒死期；临床死亡期；生物学死亡期临终患者的心理反应？否认期；愤怒期；协议期；抑郁期；接受期死者家属的心理反应？震惊与不信；觉察；恢复期；释怀尸体料理的目的，七孔填塞是哪七孔？使尸体保持清洁、位置良好、易于辨认安慰家属，减轻哀痛鼻孔耳孔口腔阴道肛门复习不属脑死亡标准的是()鼻孔

第十六章医疗与护理文件记录娄底职院刘云

了解医疗和护理文件记录的书写要求及排列顺序。掌握体温单的绘制法、医嘱单的处理方法、医疗与护理文件的书写方法学习目标学习目标本章重点难点

本章重点是病案记录的原则，医嘱的内容、种类、处理原则、方法及注意事项，护理记录单和护理病历的书写。

本章难点是医嘱的处理、护理记录单的书写。本章重点难点本章重点是病案记录的原则，医嘱的内容、什么是医疗文件？是指病人在门诊、急诊就诊时和住院期间的各种检查、治疗与观察的真实、扼要的文字记录，也称病历（包括门诊病历和住院病历）护理文件是护理人员根据医嘱和病情，对患者住院期间护理过程的客观记录。包括体温单、医嘱单、护理记录单等。门诊病历包括首页、副页和各种检查报告单，多由病人自己保存。住院病历包括医疗记录、护理记录、检查记录和各种证明文件等。什么是医疗文件？是指病人在门诊、急诊就诊时和住院期间的护理文

一、记录的意义

1.提供病人的信息资料

2.提供教学与科研资料

3.提供法律依据

4.提供评价依据第一节病案管理一、记录的意义第一节病案管理医疗与护理文件的书写要求及时医疗护理记录必须及时，更不能漏记。日期用公历年，时间用北京时间，24h制记录因抢救病人，未能及时书写记录时，当班护士应在抢救6h内据实补记，并加以说明准确记录内容必须真实、明确，书写工整，字迹清晰，表达准确。按要求分别用红、蓝钢笔书写不得涂改、剪贴，或滥用简化字。神志清楚，双侧童孔=瞳邓莉莹完整填写完整逐页、逐项填写，不留空白，签全名保管完整不得丢失，不得拆散、外借、损坏。起始医嘱内容医师签名护士签名核对签名停止医师签名护士签名日期时间日期时间2-99:30内科护理常规二级护理低脂饮食ATP20mgimQd李明王红刘英2-269:10李明王红2-209:10硝苯地平10mgTid黄连素0.2Qd李明王红刘英2-269:20李明王红简要记录内容应尽量简洁、流畅、重点突出。使用医学术语和公认的缩写，采用国家法定的计量单位，避免笼统、含糊不清或过多修辞。例：各引流管通畅，胆汁金黄色，尿液清亮，伤口敷料干燥固定，肛门未排气。医疗与护理文件的书写要求及医疗护理记录必须及时，更不能漏记。记你所做的做你所写的没有做的不能记录㈡医疗文件的书写要求记你所做的㈡医疗文件的书写要求呼吸内科责任护士小李，于清晨9点，接到临时医嘱：1床，李某，今日出院。护士小李执行了医嘱，并将办理好的出院病历送入病案科。下午，小李接病案科通知，病案不符合排序标准，需要重新办理。请问：1.小李该如何对出院病案进行排序？2.此病人的病案应该保存多久时间？导入情景呼吸内科责任护士小李，于清晨9点，接到临时医嘱：1床

三、管理要求

1.各种医疗与护理文件应按规定放置，记录和使用后必须及时放回原处。

2.严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取医疗护理文件。

3.必须保持各种医疗与护理文件的清洁、完整，防止污染、破损、拆散和丢失。

4.病人和家属未经医护人员同意不得翻阅各种医疗与护理文件，也不能擅自将其携带出病区。第一节病案管理三、管理要求第一节病案管理三、管理要求

5.因科研、教学需要查阅病历的，需经相关部门同意，阅后应当立即归还，且不得泄露病人隐私。

6.需要查阅、复印病历资料的病人、家属及其他机构的有关人员，应根据证明材料提出申请，由病区指定专门人员在申请人在场的情况下负责复印或者复制，并经申请人核对无误后，医疗机构加盖证明印记。7.因医疗活动需要将住院病历或复印件带离病区时，应当由病区指定专人负责携带与保管。

8.病人出院或死亡后的病案，整理后交病案室，体温单、医嘱单、特别护理记录单随病历放病案室长期保存;门诊、急诊病历档案的保存时间自病人最后一次就诊之日起不少于15年；病区交班报告等由本病区保存一年，医嘱本保存两年，以备查阅。第一节病案管理三、管理要求第一节病案管理住院.出院后病案排列顺序体温单医嘱单入院病历及入院记录病史及体格检查病程记录会诊记录各项检验和检查报告单知情同意书护理记录文件病案首页住院证门诊病案病历首页住院证出院或死亡记录入院病历及入院记录病史及体格检查病程记录会诊记录各项检验和检查报告单知情同意书护理记录文件医嘱单体温单住院.出院后病案排列顺序体温单病历首页

妇科病区：上午9点，入院一病人，王某，28岁，住院号，296357，平车送入病房，诊断：宫外孕，T36.7℃，P96次/分，R18次/分，Bp89/58mmHg,于10点完成手术前准备，急诊手术。请问：1.护士该如何书写和绘制体温单内容？2.针对该病人如何书写护理病历和交班报告？

导入情景妇科病区：上午9点，入院一病人，王某，28岁，住院号第二节医疗护理文件书写

第二节医疗护理文件书写学习内容一、体温单二、医嘱单三、出入液量记录单四、特别护理记录单五、病区交班报告六、护理病历学习内容一、体温单用于记录患者的体温、脉搏、呼吸及其他情况。三测单的绘制内容结构用途眉栏Ｔ、Ｐ绘制区底栏用于记录患者的体温、脉搏、呼吸及其他情况。三测单的绘制内容填写眉栏项目XX附属张立心内52017-12-296875362017-12-2930312018-01-01232345671住院住到哪天就写到哪天为止如果是出现转月填写月-日每一页第一天必须有年月日手术当天用红墨水笔在40℃以上相应时间栏内填写手术。手术次日开始记数，连续填写7天。手术21/3手术2三测单绘制412/4如在6天中遇有新的月份或年度开始时，则应填写月、日或年、月、日。填写眉栏项目XX附属张立心内52017-12-296875340℃以上体温栏内容填写除手术不写时间外，其余均应写出相应时间，要求具体到小时和分钟。该时间用汉字书写，填写在靠近侧的时间栏内、一律用红墨水笔纵向顶格填写填写的内容：入院、出院、转科、手术、分娩、死亡等。入院--八时二十分分娩--二十时十三分转外科--九时二十分出院--十五时三十分手术举例：某病人在早上8：20入院三测单绘制4240℃除手术不写时间外，其余均应写出一律用红墨水笔纵向顶格体温的绘制①体温每格为0.1℃

，用蓝笔绘画，口温为“”、肛温为“”、腋温为“×”1℃②相邻两次体温之间用蓝墨水笔连线③高热物理降温措施实施后，一般30min后测体温，以“”表示，并用红虚线与降温前的温度相连，下一次体温应与降温前的温度相连。三测单绘制体温的绘制①体温每格为0.1℃，用蓝笔绘画，口温为“体温的绘制④当体温<35℃时，称为体温不升者。在35℃线以下相应时间纵格内用红笔写上“不升”，不与相邻温度相连。三测单绘制不升体温的绘制④当体温<35℃时，称为体温不升者。在35℃线以下4)如体温与前次数值差异较大或与病情不符，应重新测量，无误后在原体温符号上方用蓝色或黑色笔写上一小写英文字母“v”，（verified，核实）以示核实过。

5)遇拒试、外出时，在40-42℃横线之间用红笔写拒试、外出或请假，在前后两次体温曲线应断开不连。6）需密切观察体温的病人，如医嘱为“每小时测体温一次”，其中属于体温单上规定的照常填写，其余时间测得的体温记录在护理记录单上。4)如体温与前次数值差异较大或与病情不符，应重新测量，无误后脉搏的绘制①每小格为2次/min②脉搏以红圆点绘画，相邻脉搏用红线相连③体温与脉搏重叠时，在口温或腋“×”外以“”表示，在肛温“”内画红点“”④脉搏短绌时，以“”表示心率，“”表示脉搏,两者之间用红色直线填满5格10次/min三测单绘制脉搏的绘制①每小格为2次/min②脉搏以红圆点绘画，相邻

呼吸的绘制记录患者自主呼吸的次数，用红色数字记录，相邻两次上下错开，每页首记呼吸从上开始写。18182022使用呼吸机患者的呼吸,以黑笔画R表示。三测单绘制R

RR呼吸的绘制记录患者自主呼吸的次数，用红色数字记录，相邻两次大、小便的记录大、小便以24小时为单位记录，用蓝笔填写在三测单相应的栏内⑴小便已解用“+”表示，小便未解用“0”表示，导尿以“C”表示；小便失禁用“※”表示。﹢0※⑵大便已解填写次数，未解填写“0”，大便失禁以“※”；人工肛门用“☆”表示⑶灌肠用“E”表示。①“0/E”表示灌肠后无大便；②“1/E”表示灌肠后大便1次；③“1，2/E”表示灌肠前有1次大便、灌肠后又有2次大便。120※﹢1，1/E三测单绘制大、小便的记录大、小便以24小时为单位记录，用蓝笔填写在三测体重、BP、出入量等的记录用蓝笔记录体重、BP、出入量各栏已注明计量单位名称，只需填写阿拉伯数字。用红笔记录药物过敏52110/85因病情不能测量体重时，分别用”平车“或”卧床“表示2000220015001300青霉素TAT三测单绘制体重、BP、出入量等的记录用蓝笔记录体重、BP、用红笔记录药体温、脉搏、呼吸应同步测量并记录七岁以下儿童只测T1820202218三测单绘制体温、脉搏、呼吸应同步测量并记录1820202218三测单绘每个同学根据三测单绘制病案上病人的资料，独立绘制一张完整的三测单。下次上课前上交绘好的三测单。课后练习每个同学根据三测单绘制病案上病人的资料，独立绘制一张完整的三ThankYou!ThankYou!技术22-2医嘱单的处理方法概念根据患者病情需要拟定的治疗、检查等计划的书面嘱咐是护士执行治疗等工作的重要依据也是操作前后查核的依据内容种类处理包括：日期、时间、床号、姓名、护理常规、护理级别、饮食、卧位、药物剂量及用法、各种检查、治疗、医生和护士的签名。

长期医嘱

临时医嘱

备用医嘱技术22-2医嘱单的处理方法概念根据患者病情需要拟定内容护士签名马兰李丽刘凤维生素B110mgtid维生素E0.1tid测BP、pq6h刘凤9:0005-04青霉素80万imq6h病重二级护理内科常规护理9:002007-05-02执行时间医师签名时间日期时间日期停止核对者护士签名医师签名医嘱内容开始长期医嘱单姓名陈敏病区内科床号5床住院号20070578长期医嘱

有效时间在24h以上至医嘱停止。当医生注明停止时间后医