社保知识学习课件

-------社保知识学习1学习交流PPT

社会保险包含的险种1.养老保险2.医疗保险3.工伤保险4.生育保险5.失业保险2学习交流PPT社会保险包含的险种2学习交流PPT养老保险一、享受条件A--本人达到法定退休年龄并办理了退休手续（正常退休年龄：男-60周岁；女-55周岁）B--所在单位和个人依法参加基本养老保险并履行缴费义务；C--个人累计缴费时间满15年。二、个人账户的管理A—个人账户储存额从缴费到账后按省公布的记账利率计算利息。参保人员中断缴费或欠费期间，不计算缴费年限，其个人账户予以保留并继续计息，欠缴时段基本养老保险费在足额补缴后计入个人账户。参保人员中断缴费前后个人账户的储存额累计计算，不间断计息。B—基本养老保险以每年7月至次年6月作为一个缴费年度（简称:”年度”)，在每个年度结束后对个人账户进行结算，并提供个人账户对账单给在职参保人员核对保存。3学习交流PPT养老保险一、享受条件3学习交流PPT医疗保险一、医疗保险凭证广州市社会保障卡（以下简称“社保卡”）与广州市医疗保险卡（以下简称“医保卡”）均可作为参保人员就医、办理医保有关业务的凭证，统称医疗保险凭证。（1）领卡后的注意事项核对社保卡或医保卡及存折上的姓名、居民身份证号码等资料。如资料有误，需尽快到办理参保手续的地税部门变更。（2）社保卡或医保卡的使用1、社保卡或医保卡是参保人员就医和记录、使用个人医疗账户资金的凭证，必须妥善保管。2、就医、配（购）药、办理出入院手续时必须出示社保卡或医保卡。4学习交流PPT医疗保险4学习交流PPT医疗保险3、医保卡挂失、密码挂失、损坏卡重制等相关业务，均可到对应医保服务银行广州市区内任一营业网点办理。（社保卡挂失、补办等相关业务，可到医保服务银行广州市区内营业网点或社会保障卡中心服务网点办理，在此期间，可暂凭挂失证明或重制卡回执及有效身份证件到定点医疗机构按规定办理就医手续。

4、医保服务银行电话：光大银行：95595；广州银行：96699；农业银行：95599；广发银行：82632000广州市市民服务和社会保障卡管理中心服务电话：12343.5、个人医疗账户注资查询。城镇职工医保参保人从正常缴费的次月起，每月18日后可持医保卡到标识有“广东银联”的自动柜员机、持社保卡到对应医保服务的多媒体自动终端查询，也可直接到对应医保服务银行广州市区内任一营业网点或拨打医保服务银行的服务电话进行查询。5学习交流PPT医疗保险3、医保卡挂失、密码挂失、损坏卡重制医疗保险（3）个人医疗账户支付范围参保人员可使用个人医疗账户资金支付本人及其亲属的以下费用：1、在本市缴交社会医疗保险费。2、在本市医疗保险定点医疗机构就医发生的、属于个人负担的医疗费用。3、在本市医疗保险定点医疗机构预防接种及体检费用。4、在本市医疗保险定点零售药店购买药品及医疗用品的费用。提示：1、参保人亲属使用参保人个人账户资金支付医疗费、药费时，应向定点医、药机构出示参保人医保卡及亲属本人身份证以便查核、登记。2、参保人应按规定使用个人账户资金，不得采取各种违法违规手段套取个人账户资金。6学习交流PPT医疗保险（3）个人医疗账户支付范围6学习交流PPT医疗保险（1）就医流程图二、职工医保待遇7学习交流PPT医疗保险（1）就医流程图二、职工医保待遇7学习交流PPT医疗保险（2）享受医保待遇的起始时间1、已参加城镇职工医保的，从参保的次月开始享受相应的医保待遇。2、用人单位或参保人员不按时缴纳医保费的，在欠缴费次月起暂不享受医保待遇；在3个月内补缴欠费费用、利息和滞纳金的，可补付延期缴费期间由统筹基金支付的医疗费用，累计缴费年限并将相应金额补划入个人医疗账户；在3个月后补缴费用、利息和滞纳金的，累计缴费年限并补划拨个人医疗账户，不补付医保统筹待遇。（暂停参保期间费用可以通过零星保险方式报销）3、参保人员终止医保关系后，在停止缴费的次月，停止享受医保待遇。（三）普通门诊待遇标准（1）普通门诊统筹待遇标准符合普通门诊目录范围内的药费及诊疗费，由普通门诊统筹金按以下标准支付：

8学习交流PPT医疗保险（2）享受医保待遇的起始时间8学习交流PPT医疗保险★已办理长期异地就医的城镇职工医疗保险在职职工和退休人员，分别以本年度本人基本医疗保险月缴费基数和上年度本市单位职工月平均工资为基数，按每人每月2%的标准，由普通门诊统筹金包干支付普通门诊统筹待遇。

9学习交流PPT医疗保险★已办理长期异地就医的城镇职工医疗保险在职职工和退医疗保险（2）就医须知除在指定的专科医院进行相应专科门诊就医不受选点限制外，参保人应当在本市定点医疗机构办理选点手续，选择1家社区卫生服务机构(或指定基层医疗机构)及1家其他医疗机构，作为门诊选定医疗机构。自2010社保年度(2010年7月1日-2011年6月30日，以下简称“新年度”)起，普通门诊选点、改点业务按如下方式办理：1、首次申办门诊选点的，按规定在门诊选定医院直接办理，填写广州市社会医疗保险参保人门诊医疗待遇登记卡，并贴上小一寸照片一张，具体要求可到医院前台或医保办咨询。2、参保人原已办理选点手续且新年度内不需改点的，无需重新办理选点，可直接进行门诊就医记账结算。3、参保人原已办理选点手续且新年度未在原选定医院门诊就医的，如需选择到其他医院门诊就医，在新选定医院办理选点手续。10学习交流PPT医疗保险（2）就医须知10学习交流PPT医疗保险（2）就医须知（续）

4、新年度已选定门诊医院的，原则上本社保年度不予变更。如发生户口迁移、居住地变化、工作单位变动、病情需要或选定医院资格变化等情形，可携带相关资料到我市医保经办机构办理变更手续。

5、在职职工和退休人员在办理长期异地就医审批的当月，仍可在定点医疗机构办理普通门诊医疗费用记账结算，次月1日起按长期异地人员就医及结算管理;取消长期异地就医备案的当月，仍按长期异地人员就医及结算管理，次月1日起，方可在定点医疗机构办理普通门诊医疗费用记账结算。11学习交流PPT医疗保险（2）就医须知（续）11学习交流PPT医疗保险(四)住院待遇标准（1）住院医疗费用中，个人应负担以下费用：●自费费用;●先自付费用(即医保药品、诊疗项目、医保服务设施三个目录范围内，规定由参保人先自付部分比例的费用);●起付标准及以下费用;●共付段自付费用;●超过重大疾病医疗补助金最高支付限额部分的费用。（2）每次住院起付标准（元）12学习交流PPT医疗保险(四)住院待遇标准12学习交流PPT医疗保险（3）共付段基金支付比例及个人自付比例（%）注意事项：1.参保人在办理入院手续时必须出示医保卡/社保卡和有效身份证件。2.在出示有效医疗保险凭证前，就医所发生的费用全部由参保人自行承担。急诊入院或者由于昏迷等意识不清等情况不能当场出示的，应当在入院3日内补办相关手续。因参保人昏迷等原因不能出示的，家属或其他陪同人员应当配合办理相关手续。3.住院治疗后符合出院标准的，应及时出院。凡应出院而不按规定出院的，自定点医疗机构医嘱出院日期的次日起，所发生费用须个人支付。4.出院后因病情需要，符合入院标准可再入院治疗。5.住院治疗连续时间每超过90天的，须再支付一次起付标准费用。在专科医院连续住院治疗结核病的，每超过180天，须再支付一次起付标准费用。13学习交流PPT医疗保险（3）共付段基金支付比例及个人自付比例（%）注意事项医疗保险（五）零星报销通常情况下，参保人应在本市社会保险定点医疗机构就医，属于基金支付的费用，直接在定点医疗机构记账结算，无需办理报销手续。以下情形发生的基本医疗费用可就近到我市医保经办机构办理零星报销手续：1、符合异地就医范围的基本医疗费用;2、因系统故障等客观原因导致未能在定点医疗机构正常结算，而定点医疗机构又不能通过系统补办结算的、已由参保人垫付的基本医疗费用;3、经我市医保经办机构核准，参保人员确因患病急诊或抢救、以及病情特殊需要，在本统筹区内非本市社会保险定点医疗机构住院或急诊留观发生的基本医疗费用。4、符合医疗保险政策规定的其他特殊情况。符合以上规定的医疗费用，参保人应当在规定的时间内携带以下资料，向我市医保经办机构申请零星报销：A--医疗保险凭证原件及正反面复印件；B--医疗费用开支明细清单（或医疗机构证明的手工记录清单）C--财税部门印制的医疗收费收据或发票原件；D--相关病历资料及其他资料14学习交流PPT医疗保险（五）零星报销14学习交流PPT医疗保险（六）统筹区内非定点医疗机构就医的核准（1）办理条件：参保人患病急诊或抢救，以及因病情特殊需要，在本统筹地区内的非医保定点医疗机构发生急诊留观或住院的（2）办理程序：1、参保人在入院后3个工作日内凭医保卡、医院诊断证明及病历到广州市医疗保险服务管理局各分局补办申请手续2、填写《广州市城镇职工基本医疗保险参保人员非定点医疗机构就医申请表》，经广州市医疗保险服务管理局各分局核准后，其在审批有效期内发生的基本医疗费用按零星医疗费有关手续办理报销。（3）所需材料：1、医院诊断证明及病历资料原件及复印件；2、医保卡正反面复印件（4）受理部门：广州市医疗保险服务管理局各分局（5）资料转递途径：个人送资料→现场核准15学习交流PPT医疗保险（六）统筹区内非定点医疗机构就医的核准15学习交流P工伤保险一、工伤认定的范围（部分情况）

1、在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的；2、工作时间前后在工作场所内，从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害的；3、在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的；4、因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的；5、在上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的；6、法律、行政法规规定应当认定为工伤的其他情形。

16学习交流PPT工伤保险一、工伤认定的范围（部分情况）16学习交流PPT工伤保险二、员工发生工伤情况下，该怎么做：

1、员工发生工伤事故，如交通事故、因工作需要受到暴力侵害等情况时，必须第一时间报警，并拿到报警回执单/笔录/责任认定书（申请工伤认定时需提供）2、必须在24小时内邮件报公司备案，说明事故发生的时间；地点；人物；事情的起因、经过、结果（以便先向社保局工伤认定科备案）

3、若员工在上班期间，因工作致伤的，如扭伤，则按照本项第2点报备公司，后续按照要求提供资料。

因受伤情况是否认定为工伤，取决于社保局的认定结果，单位无法决定，因此建议员工出现轻微受伤时，先考虑到定点医院使用医保卡就医。以免不被认定为工伤时，相关费用无法报销导致了损失。三、工伤认定申请送审材料清单如下：1、工伤认定申请表（单位可提供模板）2、广州市单位职工工伤认定申请表（单位可提供模板）3、工伤事故报告（单位可提供模板）4、劳动关系证明材料（劳动合同）5、受伤者身份证复印件（正反面）6、治疗病历复印件

17学习交流PPT工伤保险17学习交流PPT工伤保险三、工伤认定申请送审材料清单（续）：7、检查报告单复印件8、死亡证明复印件（具体情况具体提供）9、火化证明复印件（具体情况具体提供）10、交通事故责任认定书（因交通事故导致的工伤）11、在场工友证明（手写，说明时间、地点、所看到的事情的起因、经过、结果）12、证明人身份证复印件四、属于下列情况就提供相关的证明材料：1、因履行工作职责受到暴力伤害的，提交公安机关或人民法院的判决书或其他有效证明2、上下班途中受到机动车事故伤害的，提交①公安交通管理等部门的责任认定书或其他有效证明。②路线图（标明：住所地址、单位地址、出事地点、勘查人、绘图人以及日期）③住所地户口簿或居住地证明。④驾驶证、行驶证。3、因工外出期间，由于工作原因受到伤害的，提交公安部门证明或其他证明；发生事故下落不明的，提交人民法院宣告死亡的结论。五、工伤认定办结时间一般是从受理之日起60天内办结。18学习交流PPT工伤保险三、工伤认定申请送审材料清单（续）：18学习交流PP工伤保险六、办理工伤医疗费用报销需提供的资料1、发票（发票、明细清单、病历姓名须与参保人身份证姓名一致）2、明细清单（包括项目名称、单价，总金额必须与发票总金额一致）3、门诊病历原件及复印件4、诊断证明（盖医院业务章）5、出院小结（盖医院业务章）--视情况提供6、工伤职工身份证正反面复印件7、《社会工伤保险医疗待遇申请表》--单位提供（员工提供小一寸相片）8、《工伤认定书》原件及复印件（工伤认定书的姓名、身份证号码与身份证一致）9、《广州市劳动能力鉴定结论书》、《广州市工伤职工劳动能力鉴定申请表》原件及复印件—视情况提供10、如在非工伤协议医院就医的，单位需提供非工伤协议医院就医的申请报告备注说明：报销下来的工伤医疗费用医保局先行拨付给单位账号，再由单位报销给员工19学习交流PPT工伤保险六、办理工伤医疗费用报销需提供的资料19学习交流PP生育保险一、享受条件1、用人单位为职工参加生育保险缴费累计满1年以上，并同时继续为其缴费的；2、符合国家和省、市人口与计划生育政策规定。二、待遇核付项目及标准1、生育津贴假期天数：（1）正常产假98天（包括产前休假15天）；（2）独生子女假增加35天；（3）晚育假增加15天；（4）难产假剖腹产、Ⅲ度会阴破裂增加30天；引产、钳产、臀位产增加15天。（5）多胞胎生育假，每多生育一个婴儿增加15天。20学习交流PPT生育保险一、享受条件20学习交流PPT生育保险（6）计划内流产假：怀孕不满2个月（含2个月）15天；怀孕不满4个月30天；怀孕满4个月以上（含4个月）至7个月以下42天；怀孕满7个月以上遇死胎、死产和早产不成活75天；（7）计划外流产假（指符合国家和省、市人口与计划生育政策规定，但在计划外怀孕并实施了计划生育手术。）怀孕不满2个月（含2个月）15天；怀孕不满4个月30天；怀孕满4个月以上（含4个月）至7个月以下45天；怀孕满7个月以上遇死胎、死产和早产不成活75天；（8）满7个月以上的，遇死胎、死产和早产不成活75天21学习交流PPT生育保险（6）计划内流产假：21学习交流PPT生育保险三、申领生育保险待遇须知

（一）待遇申领流程指引怀孕女职工在妊娠满16周提供资料给单位前往所属医保经办机构办理就医确认手续（分娩后）前往所属社保经办机构申领生育津贴、一次性分娩营养补助费、一次性补贴待遇（员工提供给用人单位办理）

（二）业务办理需提交材料（1）办理备案申报：1.办理备案的女职工需提供一下资料：A--《广州市生育保险备案申请表》B--《同意生育指标通知书》或《计划生育服务证》原件和复印件或夫妇双方在本市居住地镇、街道计生部门出具的符合人口与计划生育政策规定的证明；C--怀孕职工经区级以上医院确诊为妊娠（注明怀孕周数）的诊断证明原件及复印件或围产手册（原件）22学习交流PPT生育保险三、申领生育保险待遇须知22学习交流PPT生育保险（2）办理生育保险待遇的申领女职工生育、流产、实施计划生育手术一年内，由职工所在单位申领生育保险待遇。提供以下资料：A--《广州市职工生育保险待遇审核表》一式二份；B--《计划生育服务证》原件和复印件或夫妇双方在本市居住地、户籍所在地街道计生部门出具的符合人口与计划生育政策规定的证明（本市户籍参保人的证明由户籍所在地街道计生部门提供，非本市户籍参保人的证明由本市居住地街道计生部门提供）。C--根据下列不同的情况，同时提供相关凭证：1.顺产、难产：a--《出生证》（原件及复印件）；b--《独生子女父母光荣证》（原件及复印件，无可不提供，则不享受相应的独生子女津贴）；C--医院诊断证明书（原件及复印件）；2.流产：医院诊断证明书（原件及复印件）23学习交流PPT生育保险（2）办理生育保险待遇的申领23学习交流PPT社保常见问题探讨问：员工购买了社保，有什么凭证？答：员工购买了社保，如首次参保，社保局将发放社保卡或者医保卡到单位。问：广州医保卡如何查询个人账户余额？

答：①可持卡在标识有“广东银联”的自动柜员机(atm)上查询余额;②通过制卡银行的服务电话查询（医保卡上有所属银行客服电话）；③持卡到市医保中心服务厅查询个人帐户资金的使用情况。问：医保卡不见了，怎么办？

答：医保丢失时，跟银行卡挂失一样，一般是先银行电话口头挂失，然后携带身份证原件到制卡银行书面挂失，挂失后，再按照制卡银行的要求时间办理补卡手续。

24学习交流PPT社保常见问题探讨24学习交流PPT社保常见问题探讨问：社保卡不挂失会有什么后果？答：遗失社保卡要挂失再补办，其他与更换一样。不挂失有可能造成被他人冒用，给您带来不必要的损失。问：广州社保停保后医保卡余额还能在药店买药消费吗？答：可以，交医保分两部分，一部分为企业交纳，一部分为个人交纳。个人交纳部分，进入个人账户，进入个人账户的资金，就和将钱存入银行一样，活期的，使用时，就取；而企业交纳部分，进入社会统筹，即进入公共帐户。因此你停保后，进入公共账户的钱，就取不出来了，而进入个人的账户，就是自己的钱，在任何可以使用医保卡的药店和门诊看病都可以使用。（注意：不是任何药店都能使用医保卡）25学习交流PPT社保常见问题探讨25学习交流PPT社保常见问题探讨广州市医保卡和社保卡是一样吗?答：医保卡和社保卡均为参保的凭证，并且可用于就医、买药等情况，只是社保卡所集合的信息（养老、医疗、公积金等）和功能多于医保卡。社保局在发放了医保卡时，就不会再发放社保卡，发了社保卡就不会发放医保卡，目前广州市在逐步更换医保卡为社保卡，该项工作需要单位等待通知办理。我入职几个月甚至半年了，怎么还没拿到医保卡或者社保卡？答：如果员工入职几个月甚至半年都没有拿到医保卡，可通过以下方法解决：（1）医保卡或者社保卡只会在员工第一次参保的情况下发放到所在单位。如果员工在上一家单位参保了，离职后去到下一家单位继续参保，同是广州统筹区，就不会在第二家单位领到医保卡或者社保卡，员工应该继续使用原有的医保卡或社保卡，如有未领取情况，请联系上家单位；（2）若上家单位告知该单位也没有领到其本人的医保卡，可拨打12333社保客服热线人工服务提供身份证号码查询。（3）员工个人参保信息也可通过网站查询，网址：，选择个人社保服务注册后可查询（社保号不知道的可向人事部查询）26学习交流PPT社保常见问题探讨广州市医保卡和社保卡是一样吗?26学习交流P社保常见问题探讨员工从本单位离职了，社保怎么办，是否需要转出？答：员工离职后，如果在同一统筹区的其他单位参保，社保方面则不需要转出，在新单位参保后，继续使用原有的医保卡或者社保卡。若离职后，在不同的统筹区参保，需要将社保关系转出广州的，按照以下的流程办理：一、转出条件新就业地社保经办机构同意转入并开具《基本养老保险关系转移接续联系函》（跨省）或《基本养老保险关系省内转移联系函》（省内）。二、业务办理资料：1、本人办理：（1）《基本养老保险关系转移接续联系函》（跨省）或《基本养老保险关系省内转移联系函》（省内）（2）参保人本人身份证原件及复印件2、原参保单位代办：（1）《基本养老保险关系转移接续联系函》（跨省）或《基本养老保险关系省内转移联系函》（省内）（2）原参保单位社保登记证原件及复印件

27学习交流PPT社保常见问题探讨员工从本单位离职了，社保怎么办，是否需要转出社保常见问题探讨员工从本单位离职了，社保怎么办，是否需要转出？（续）

3、他人代办：（1）《基本养老保险关系转移接续联系函》（跨省）或《基本养老保险关系省内转移联系函》（省内）（2）代办人身份证原件及复印件（3）参保人身份证原件及复印件三、业务流程：离职后单位办理停保—停保第二个工作日后到单位注册所在社保经办机构打印参保凭证—持参保凭证及相关证件向转入地申请转入—参保人自带联系函至单位注册所在地社保经办机构（邮寄方式则为转入地寄出联系函至单位注册所在地社保经办机构）--广州市社保经办机构审核转出条件—审核通过后社保局办理转出—参保人自带转移信息表至转入地（或社保局寄出转移信息表至转入地）四、具体办理流程：1、自行办理方式28学习交流PPT社保常见问题探讨员工从本单位离职了，社保怎么办，是否需要转出社保常见问题探讨员工从本单位离职了，社保怎么办，是否需要转出？（续）1.自行办理方式(1)参保人在就近的各区（县级市）社保经办机构打印《基本养老保险参保缴费凭证》（跨省）或者《基本养老保险参保凭证》（省内）到新就业地提出转入申请；(2)新就业地社保经办机构同意转入并开具联系函后，参保人或代办人携带资料到单位注册所在区（县级市）社保经办机构办理转出手续并生成《基本养老保险关系转移接续信息表》（跨省）或《基本养老保险关系省内转移信息表》（省内）；(3)15个工作日后参保人或代办人持《基本养老保险关系转移接续信息表》（跨省）或《基本养老保险关系省内转移信息表》（省内）到新就业地办理转入确认。2.邮寄办理方式(1)参保人在就近在各区（县级市）社保经办机构打印《基本养老保险参保缴费凭证》（跨省）或者《基本养老保险参保凭证》（省内）到新就业地提出转入申请；(2)新就业地社保经办机构同意转入并开具联系函后，新就业地社保经办机构直接邮寄联系函到单位注册所在区（县级市）社保经办机构办理；(3)单位注册所在区（县级市）社保经办机构收到联系函后，进行办理转出手续，并将《基本养老保险关系转移接续信息表》（跨省）或《基本养老保险关系省内转移信息表》（省内）向新就业地社保经办机构寄出；(4)新就业地社保经办机构收到清单后，进行办理转入确认并通知参保人。29学习交流PPT社保常见问题探讨员工从本单位离职了，社保怎么办，是否需要转出30学习交流PPT30学习交流PPT-------社保知识学习31学习交流PPT

社会保险包含的险种1.养老保险2.医疗保险3.工伤保险4.生育保险5.失业保险32学习交流PPT社会保险包含的险种2学习交流PPT养老保险一、享受条件A--本人达到法定退休年龄并办理了退休手续（正常退休年龄：男-60周岁；女-55周岁）B--所在单位和个人依法参加基本养老保险并履行缴费义务；C--个人累计缴费时间满15年。二、个人账户的管理A—个人账户储存额从缴费到账后按省公布的记账利率计算利息。参保人员中断缴费或欠费期间，不计算缴费年限，其个人账户予以保留并继续计息，欠缴时段基本养老保险费在足额补缴后计入个人账户。参保人员中断缴费前后个人账户的储存额累计计算，不间断计息。B—基本养老保险以每年7月至次年6月作为一个缴费年度（简称:”年度”)，在每个年度结束后对个人账户进行结算，并提供个人账户对账单给在职参保人员核对保存。33学习交流PPT养老保险一、享受条件3学习交流PPT医疗保险一、医疗保险凭证广州市社会保障卡（以下简称“社保卡”）与广州市医疗保险卡（以下简称“医保卡”）均可作为参保人员就医、办理医保有关业务的凭证，统称医疗保险凭证。（1）领卡后的注意事项核对社保卡或医保卡及存折上的姓名、居民身份证号码等资料。如资料有误，需尽快到办理参保手续的地税部门变更。（2）社保卡或医保卡的使用1、社保卡或医保卡是参保人员就医和记录、使用个人医疗账户资金的凭证，必须妥善保管。2、就医、配（购）药、办理出入院手续时必须出示社保卡或医保卡。34学习交流PPT医疗保险4学习交流PPT医疗保险3、医保卡挂失、密码挂失、损坏卡重制等相关业务，均可到对应医保服务银行广州市区内任一营业网点办理。（社保卡挂失、补办等相关业务，可到医保服务银行广州市区内营业网点或社会保障卡中心服务网点办理，在此期间，可暂凭挂失证明或重制卡回执及有效身份证件到定点医疗机构按规定办理就医手续。

4、医保服务银行电话：光大银行：95595；广州银行：96699；农业银行：95599；广发银行：82632000广州市市民服务和社会保障卡管理中心服务电话：12343.5、个人医疗账户注资查询。城镇职工医保参保人从正常缴费的次月起，每月18日后可持医保卡到标识有“广东银联”的自动柜员机、持社保卡到对应医保服务的多媒体自动终端查询，也可直接到对应医保服务银行广州市区内任一营业网点或拨打医保服务银行的服务电话进行查询。35学习交流PPT医疗保险3、医保卡挂失、密码挂失、损坏卡重制医疗保险（3）个人医疗账户支付范围参保人员可使用个人医疗账户资金支付本人及其亲属的以下费用：1、在本市缴交社会医疗保险费。2、在本市医疗保险定点医疗机构就医发生的、属于个人负担的医疗费用。3、在本市医疗保险定点医疗机构预防接种及体检费用。4、在本市医疗保险定点零售药店购买药品及医疗用品的费用。提示：1、参保人亲属使用参保人个人账户资金支付医疗费、药费时，应向定点医、药机构出示参保人医保卡及亲属本人身份证以便查核、登记。2、参保人应按规定使用个人账户资金，不得采取各种违法违规手段套取个人账户资金。36学习交流PPT医疗保险（3）个人医疗账户支付范围6学习交流PPT医疗保险（1）就医流程图二、职工医保待遇37学习交流PPT医疗保险（1）就医流程图二、职工医保待遇7学习交流PPT医疗保险（2）享受医保待遇的起始时间1、已参加城镇职工医保的，从参保的次月开始享受相应的医保待遇。2、用人单位或参保人员不按时缴纳医保费的，在欠缴费次月起暂不享受医保待遇；在3个月内补缴欠费费用、利息和滞纳金的，可补付延期缴费期间由统筹基金支付的医疗费用，累计缴费年限并将相应金额补划入个人医疗账户；在3个月后补缴费用、利息和滞纳金的，累计缴费年限并补划拨个人医疗账户，不补付医保统筹待遇。（暂停参保期间费用可以通过零星保险方式报销）3、参保人员终止医保关系后，在停止缴费的次月，停止享受医保待遇。（三）普通门诊待遇标准（1）普通门诊统筹待遇标准符合普通门诊目录范围内的药费及诊疗费，由普通门诊统筹金按以下标准支付：

38学习交流PPT医疗保险（2）享受医保待遇的起始时间8学习交流PPT医疗保险★已办理长期异地就医的城镇职工医疗保险在职职工和退休人员，分别以本年度本人基本医疗保险月缴费基数和上年度本市单位职工月平均工资为基数，按每人每月2%的标准，由普通门诊统筹金包干支付普通门诊统筹待遇。

39学习交流PPT医疗保险★已办理长期异地就医的城镇职工医疗保险在职职工和退医疗保险（2）就医须知除在指定的专科医院进行相应专科门诊就医不受选点限制外，参保人应当在本市定点医疗机构办理选点手续，选择1家社区卫生服务机构(或指定基层医疗机构)及1家其他医疗机构，作为门诊选定医疗机构。自2010社保年度(2010年7月1日-2011年6月30日，以下简称“新年度”)起，普通门诊选点、改点业务按如下方式办理：1、首次申办门诊选点的，按规定在门诊选定医院直接办理，填写广州市社会医疗保险参保人门诊医疗待遇登记卡，并贴上小一寸照片一张，具体要求可到医院前台或医保办咨询。2、参保人原已办理选点手续且新年度内不需改点的，无需重新办理选点，可直接进行门诊就医记账结算。3、参保人原已办理选点手续且新年度未在原选定医院门诊就医的，如需选择到其他医院门诊就医，在新选定医院办理选点手续。40学习交流PPT医疗保险（2）就医须知10学习交流PPT医疗保险（2）就医须知（续）

4、新年度已选定门诊医院的，原则上本社保年度不予变更。如发生户口迁移、居住地变化、工作单位变动、病情需要或选定医院资格变化等情形，可携带相关资料到我市医保经办机构办理变更手续。

5、在职职工和退休人员在办理长期异地就医审批的当月，仍可在定点医疗机构办理普通门诊医疗费用记账结算，次月1日起按长期异地人员就医及结算管理;取消长期异地就医备案的当月，仍按长期异地人员就医及结算管理，次月1日起，方可在定点医疗机构办理普通门诊医疗费用记账结算。41学习交流PPT医疗保险（2）就医须知（续）11学习交流PPT医疗保险(四)住院待遇标准（1）住院医疗费用中，个人应负担以下费用：●自费费用;●先自付费用(即医保药品、诊疗项目、医保服务设施三个目录范围内，规定由参保人先自付部分比例的费用);●起付标准及以下费用;●共付段自付费用;●超过重大疾病医疗补助金最高支付限额部分的费用。（2）每次住院起付标准（元）42学习交流PPT医疗保险(四)住院待遇标准12学习交流PPT医疗保险（3）共付段基金支付比例及个人自付比例（%）注意事项：1.参保人在办理入院手续时必须出示医保卡/社保卡和有效身份证件。2.在出示有效医疗保险凭证前，就医所发生的费用全部由参保人自行承担。急诊入院或者由于昏迷等意识不清等情况不能当场出示的，应当在入院3日内补办相关手续。因参保人昏迷等原因不能出示的，家属或其他陪同人员应当配合办理相关手续。3.住院治疗后符合出院标准的，应及时出院。凡应出院而不按规定出院的，自定点医疗机构医嘱出院日期的次日起，所发生费用须个人支付。4.出院后因病情需要，符合入院标准可再入院治疗。5.住院治疗连续时间每超过90天的，须再支付一次起付标准费用。在专科医院连续住院治疗结核病的，每超过180天，须再支付一次起付标准费用。43学习交流PPT医疗保险（3）共付段基金支付比例及个人自付比例（%）注意事项医疗保险（五）零星报销通常情况下，参保人应在本市社会保险定点医疗机构就医，属于基金支付的费用，直接在定点医疗机构记账结算，无需办理报销手续。以下情形发生的基本医疗费用可就近到我市医保经办机构办理零星报销手续：1、符合异地就医范围的基本医疗费用;2、因系统故障等客观原因导致未能在定点医疗机构正常结算，而定点医疗机构又不能通过系统补办结算的、已由参保人垫付的基本医疗费用;3、经我市医保经办机构核准，参保人员确因患病急诊或抢救、以及病情特殊需要，在本统筹区内非本市社会保险定点医疗机构住院或急诊留观发生的基本医疗费用。4、符合医疗保险政策规定的其他特殊情况。符合以上规定的医疗费用，参保人应当在规定的时间内携带以下资料，向我市医保经办机构申请零星报销：A--医疗保险凭证原件及正反面复印件；B--医疗费用开支明细清单（或医疗机构证明的手工记录清单）C--财税部门印制的医疗收费收据或发票原件；D--相关病历资料及其他资料44学习交流PPT医疗保险（五）零星报销14学习交流PPT医疗保险（六）统筹区内非定点医疗机构就医的核准（1）办理条件：参保人患病急诊或抢救，以及因病情特殊需要，在本统筹地区内的非医保定点医疗机构发生急诊留观或住院的（2）办理程序：1、参保人在入院后3个工作日内凭医保卡、医院诊断证明及病历到广州市医疗保险服务管理局各分局补办申请手续2、填写《广州市城镇职工基本医疗保险参保人员非定点医疗机构就医申请表》，经广州市医疗保险服务管理局各分局核准后，其在审批有效期内发生的基本医疗费用按零星医疗费有关手续办理报销。（3）所需材料：1、医院诊断证明及病历资料原件及复印件；2、医保卡正反面复印件（4）受理部门：广州市医疗保险服务管理局各分局（5）资料转递途径：个人送资料→现场核准45学习交流PPT医疗保险（六）统筹区内非定点医疗机构就医的核准15学习交流P工伤保险一、工伤认定的范围（部分情况）

1、在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的；2、工作时间前后在工作场所内，从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害的；3、在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的；4、因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的；5、在上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的；6、法律、行政法规规定应当认定为工伤的其他情形。

46学习交流PPT工伤保险一、工伤认定的范围（部分情况）16学习交流PPT工伤保险二、员工发生工伤情况下，该怎么做：

1、员工发生工伤事故，如交通事故、因工作需要受到暴力侵害等情况时，必须第一时间报警，并拿到报警回执单/笔录/责任认定书（申请工伤认定时需提供）2、必须在24小时内邮件报公司备案，说明事故发生的时间；地点；人物；事情的起因、经过、结果（以便先向社保局工伤认定科备案）

3、若员工在上班期间，因工作致伤的，如扭伤，则按照本项第2点报备公司，后续按照要求提供资料。

因受伤情况是否认定为工伤，取决于社保局的认定结果，单位无法决定，因此建议员工出现轻微受伤时，先考虑到定点医院使用医保卡就医。以免不被认定为工伤时，相关费用无法报销导致了损失。三、工伤认定申请送审材料清单如下：1、工伤认定申请表（单位可提供模板）2、广州市单位职工工伤认定申请表（单位可提供模板）3、工伤事故报告（单位可提供模板）4、劳动关系证明材料（劳动合同）5、受伤者身份证复印件（正反面）6、治疗病历复印件

47学习交流PPT工伤保险17学习交流PPT工伤保险三、工伤认定申请送审材料清单（续）：7、检查报告单复印件8、死亡证明复印件（具体情况具体提供）9、火化证明复印件（具体情况具体提供）10、交通事故责任认定书（因交通事故导致的工伤）11、在场工友证明（手写，说明时间、地点、所看到的事情的起因、经过、结果）12、证明人身份证复印件四、属于下列情况就提供相关的证明材料：1、因履行工作职责受到暴力伤害的，提交公安机关或人民法院的判决书或其他有效证明2、上下班途中受到机动车事故伤害的，提交①公安交通管理等部门的责任认定书或其他有效证明。②路线图（标明：住所地址、单位地址、出事地点、勘查人、绘图人以及日期）③住所地户口簿或居住地证明。④驾驶证、行驶证。3、因工外出期间，由于工作原因受到伤害的，提交公安部门证明或其他证明；发生事故下落不明的，提交人民法院宣告死亡的结论。五、工伤认定办结时间一般是从受理之日起60天内办结。48学习交流PPT工伤保险三、工伤认定申请送审材料清单（续）：18学习交流PP工伤保险六、办理工伤医疗费用报销需提供的资料1、发票（发票、明细清单、病历姓名须与参保人身份证姓名一致）2、明细清单（包括项目名称、单价，总金额必须与发票总金额一致）3、门诊病历原件及复印件4、诊断证明（盖医院业务章）5、出院小结（盖医院业务章）--视情况提供6、工伤职工身份证正反面复印件7、《社会工伤保险医疗待遇申请表》--单位提供（员工提供小一寸相片）8、《工伤认定书》原件及复印件（工伤认定书的姓名、身份证号码与身份证一致）9、《广州市劳动能力鉴定结论书》、《广州市工伤职工劳动能力鉴定申请表》原件及复印件—视情况提供10、如在非工伤协议医院就医的，单位需提供非工伤协议医院就医的申请报告备注说明：报销下来的工伤医疗费用医保局先行拨付给单位账号，再由单位报销给员工49学习交流PPT工伤保险六、办理工伤医疗费用报销需提供的资料19学习交流PP生育保险一、享受条件1、用人单位为职工参加生育保险缴费累计满1年以上，并同时继续为其缴费的；2、符合国家和省、市人口与计划生育政策规定。二、待遇核付项目及标准1、生育津贴假期天数：（1）正常产假98天（包括产前休假15天）；（2）独生子女假增加35天；（3）晚育假增加15天；（4）难产假剖腹产、Ⅲ度会阴破裂增加30天；引产、钳产、臀位产增加15天。（5）多胞胎生育假，每多生育一个婴儿增加15天。50学习交流PPT生育保险一、享受条件20学习交流PPT生育保险（6）计划内流产假：怀孕不满2个月（含2个月）15天；怀孕不满4个月30天；怀孕满4个月以上（含4个月）至7个月以下42天；怀孕满7个月以上遇死胎、死产和早产不成活75天；（7）计划外流产假（指符合国家和省、市人口与计划生育政策规定，但在计划外怀孕并实施了计划生育手术。）怀孕不满2个月（含2个月）15天；怀孕不满4个月30天；怀孕满4个月以上（含4个月）至7个月以下45天；怀孕满7个月以上遇死胎、死产和早产不成活75天；（8）满7个月以上的，遇死胎、死产和早产不成活75天51学习交流PPT生育保险（6）计划内流产假：21学习交流PPT生育保险三、申领生育保险待遇须知

（一）待遇申领流程指引怀孕女职工在妊娠满16周提供资料给单位前往所属医保经办机构办理就医确认手续（分娩后）前往所属社保经办机构申领生育津贴、一次性分娩营养补助费、一次性补贴待遇（员工提供给用人单位办理）

（二）业务办理需提交材料（1）办理备案申报：1.办理备案的女职工需提供一下资料：A--《广州市生育保险备案申请表》B--《同意生育指标通知书》或《计划生育服务证》原件和复印件或夫妇双方在本市居住地镇、街道计生部门出具的符合人口与计划生育政策规定的证明；C--怀孕职工经区级以上医院确诊为妊娠（注明怀孕周数）的诊断证明原件及复印件或围产手册（原件）52学习交流PPT生育保险三、申领生育保险待遇须知22学习交流PPT生育保险（2）办理生育保险待遇的申领女职工生育、流产、实施计划生育手术一年内，由职工所在单位申领生育保险待遇。提供以下资料：A--《广州市职工生育保险待遇审核表》一式二份；B--《计划生育服务证》原件和复印件或夫妇双方在本市居住地、户籍所在地街道计生部门出具的符合人口与计划生育政策规定的证明（本市户籍参保人的证明由户籍所在地街道计生部门提供，非本市户籍参保人的证明由本市居住地街道计生部门提供）。C--根据下列不同的情况，同时提供相关凭证：1.顺产、难产：a--《出生证》（原件及复印件）；b--《独生子女父母光荣证》（原件及复印件，无可不提供，则不享受相应的独生子女津贴）；C--医院诊断证明书（原件及复印件）；2.流产：医院诊断证明书（原件及复印件）53学习交流PPT生育保险（2）办理生育保险待遇的申领23学习交流PPT社保常见问题探讨问：员工购买了社保，有什么凭证？答：员工购买了社保，如首次参保，社保局将发放社保卡或者医保卡到单位。问：广州医保卡如何查询个人账户余额？

答：①可持卡在标识有“广东银联”的自动柜员机(atm)上查询余额;②通过制卡银行的服务电话查询（医保卡上有所属银行客服电话）；③持卡到市医保中心服务厅查询个人帐户资金的使用情况。问：医保卡不见了，怎么办？

答：医保丢失时，跟银行卡挂失一样，一般是先银行电话口头挂失，然后携带身份证原件到制卡银行书面挂失，挂失后，再按照制卡银行的要求时间办理补卡手续。

54学习交流PPT社保常见问题探讨24学习交流PPT社保常见问题探讨问：社保卡不挂失会有什么后果？答：遗失社保卡要挂失再补办，其他与更换一样。不挂失有可能造成被他人冒用，给您带来不必要的损失。问：广州社保停保后医保卡余额还能在药店买药消费吗？答：可以，交医保分两部分，一部分为企业交纳，一部分为个人交纳。个人交纳部分，进入个人账户，进入个人账户的资金，就和将钱存入银行一样，活期的，使用时，就取；而企业交纳部分，进入社会统筹，即进入公共帐户。因此你停保后，进入公共账户的钱，就取不出来了，而进入个人的账户，就是自己的钱，在任何可以使用医保卡的药店和门诊看病都可以使用。（注意：不是任何药店都能使用医保卡）55学习交