手足口病诊断与治疗培训课件

2018.5.17

**人民医院

手足口病诊断与治疗

广西疫情概况2013-2017，全区累计报告手足口病1296582，其中重症12621，占比0.97%，死亡226例，病死率0.017%，重症病死率1.79%。近年趋势：全区发病数及发病率呈上升趋势，双年份重症数、重症率较单年份明显增高，每年两个高峰4-6月，9-10月。死亡主要集中在3岁及以下，EV71病毒是导致重症和死亡的主要病原体。专家研判：2018年流行强度将高于2017年。不排除重症、死亡病例较2017增加的可能。横县疫情(2017)2017年共报告手足口病5130例，发病率560.43/10万，较2016上升20.22%，其中重症病例11例，死亡1例。2017年本县手足口病主要在9-10月。病原监测：送检141例，阳性101例，阳性率71.63%，其中：EV71：18例（12.7%），CoxA16：2例（1.42%），其他肠道病毒81例（57.45%）。

指南演变过程2008年4月30日:《肠道病毒（EV71）感染诊疗指南（2008年版）》2008年11月19日:《手足口病诊疗指南（2008年版）》2010年4月21日:《手足口病诊疗指南（2010年版）》(增加了临床分型)2011年4月29日:《肠道病毒71型（EV71）感染重症病例临床救治专家共识（2011年版）》2018年3月定稿：《手足口病诊疗指南（2018版）》

（国家卫计委医政管理局组织编写专家讨论稿）手足口病的病原学1.主要为小RNA病毒科肠道病毒属的柯萨奇病毒A组16、4－7、9、10型，B组1-3、5型；埃可病毒（ECHOvirus）部分血清型和肠道病毒EV71。2、EV71及CoxAl6型最为常见。3、EV71感染引起重症病例的比较大，病死率可达10%-25%。4、近期部分地区CoxA6、10增多趋势。5、肠道病毒各型之间无交叉免疫力EV71病毒特点正20面体、直径30nm、內含一条单股RNA。不耐强碱、56℃以上高温失去活性紫外线可降低活性甲醛、含氯漂白水等化学物质可抑制活性没有脂质胞膜，故亲脂性消毒剂---如酒精对其无用流行病学特点传染源：患儿和隐性感染者为主要传染源，手足口病隐性感染率高。易感人群：婴幼儿和儿童普遍易感，以5岁以下儿童为主。接种EV-A71灭活疫苗可有效预防EV-71感染。流行病学特点传播途径：消化道、呼吸道、分泌物密切接触1、主要经粪-口和(或)呼吸道飞沫传播。2、经接触患者皮肤、黏膜疱疹液而感染。3、患者粪便、疱疹液和呼吸道分泌物及其污染的手、毛巾、手绢、牙杯、玩具、食具、奶具、床上用品、内衣以及医疗器具等均可。流行病学特点发病前数天，患者的咽喉部与粪便中就可发现病毒，此时即有传染性，通常以发病后1

周内传染性最强。发病1-2周自患者咽部排出病毒，3-5周从粪便中排出病毒。发病机制制肠道病毒毒感染人人体后，，与咽部部及肠道道上皮病病毒受体体（SCARB2、PSGL-1）结合，，在咽、、扁桃体体、肠道道淋巴结结大量复复制并释释放入血血，播散散到皮肤肤粘膜、、神经系系统、心心肺肝胰胰等，引引起一系系列炎症症反应及及相应的的临床表表现。EV-A71具有前角角神经组组织嗜性性，是除除脊髓灰灰质炎病病毒外最最易侵犯犯中枢神神经系统统的肠道道病毒病理改变变中心淋巴巴结变性性坏死和和凋亡：：胃肠道道、肠系系膜淋巴巴结为主主。神经组织织：不同同程度的的炎症、、嗜神经经现象、、神经细细胞坏死死凋亡、、脑水肿肿、脑疝疝。肺部：肺肺水肿、、肺淤血血、肺出出血。其他：心心肌断裂裂和水肿肿，坏死死性肠炎炎，肾脏脏、肾上上腺、脾脾脏、肝肝脏变性性坏死等等。临床表现现特点潜伏期：：一般2～10天，平均均3-5天。多在一周周内痊愈愈，预后后良好。。少数病例例(尤其是小小于3岁者包括括新生儿儿)病情进展展快，在在发病1-5天左右出出现脑膜膜炎、脑脑炎（以以脑干炎炎症最为为凶险））、脑脊脊髓炎、、肺水肿肿、循环环障碍等等。极少数病病例病情情危重,可致死亡亡，存活活病例可可留有后后遗症。。第2期第3期第1期死亡痊愈或后后遗症根据发病病机制和和临床表表现分为为5期第4期痊愈痊愈痊愈第5期手足口出出疹期神经系统统

受累累期心肺功能能衰竭前前期心肺功能能

衰竭竭期恢复期普通型重型危重型危重型手、足、、口、臀臀皮疹注意问题题极少数重重症病例例皮疹不不典型，，临床诊诊断困难，需结结合病原原学或血血清学检检查做出出诊断无皮疹病病例，临临床不宜宜诊断为为手足口口病疱疹性咽咽峡炎病毒性脑脑炎或脑脑干脑炎炎（肠道道病毒…..)注意问题题临床诊断断：流行行病学史史+典型表现现确诊诊断断：临床床诊断+病原学检检测手足口病病？或疑疑是手足足口病手足口病病诊断中中问题1.疱疹性咽咽峡炎及及进展快快脑炎，，不用报报疫情，，但观察察、治疗疗同典型型的手足足口病。。2.诊断手足足口病时时要同时时注明那那一期2期：手足足口病（（重症））、病毒毒性脑炎炎3、4期：手足足口病（（危重症症）、病病毒性脑脑干脑炎。诊治流程程中注意意问题1期：门诊诊治疗，，家庭隔隔离（2周）。注意：1.报疫情（（1期或普通通型）2.口头及书书面告知知（如高热不不退、精精神差、、嗜睡或特特别烦躁躁、头痛痛、呕吐吐、肢体体抖动、、抽搐、肢肢体活动动障碍等等表现之之一随诊诊）3.化验：血血常规、、CRP、血糖2期：收住住院（普普通病房房）3、4期：收住住院（重重症监护护病房））充分沟通通，避免免医患纠纠纷1期：告知知2期的神经经系统表表现（如高热不不退、精精神差、、嗜睡或特特别烦躁躁、头痛痛、呕吐吐、肢体体抖动、、抽搐、、肢体活动动障碍等等表现之之一随诊诊）--及早发现现2期任何期：：病程的的2周内（病病毒高峰峰期），，患儿病病情都有可能发发展，甚甚至危及及生命。。少数病例例病情稳稳定1周后可能能病毒再再繁殖，，再次病病情加重重。主要表现现及治疗疗方案的的选择第1期（手足足口出疹疹期）-普通型主要表现现：发热，手手、足、、口、臀臀等部位位出疹（（斑丘疹疹、丘疹疹、小疱疱疹），，可伴有有咳嗽、、流涕、、食欲不不振等症症状。部分病例例仅表现现为疱疹疹性咽峡峡炎，个个别病例例可无皮皮疹。门诊治疗疗：抗病毒毒（干扰扰素α2ｂ、清热热解毒中中成药））+对症家庭隔离离：口头及及书面告告知家长长注意发发展到重重症的早早期表现现及时就就诊。第2期（神经经系统受受累期））-重症少数病例例在病程程1-5天内出现现中枢神神经系统统表现，如精神差、、嗜睡、、吸吮无力力、易惊、头头痛、呕呕吐、烦烦躁、肢肢体抖动动、肌无力、颈颈项强直直等脑膜膜炎、脑脑炎、脊脊髓灰质质炎样综综合征、、脑脊髓髓炎症状状体征脑脊液检检查为无无菌性脑脑膜炎改改变脑脊髓CT扫描可无无阳性发发现，MRI检查可见见异常第2期治疗要要点1期治疗基基础上+脱水剂1、20％甘露醇醇：0.5-1.0g/kg·次，q4-8h2、10％甘油果果糖：0.5-1.0g/（kg·次），，q4-8h3、速尿：1-2mg/kg2期不建建议常规规应用丙丙种球蛋蛋白，有有脑脊髓髓炎和持续高热热表现以及危重重病例可酌酌情应用用丙种球蛋蛋白。第3期（心肺肺功能衰衰竭前期期）-危重症多发生在在病程5天内。临床表现：心率、呼呼吸增快快，出冷汗汗、皮肤肤花纹、、四肢发凉，血压升高高，血糖升升高。及时发现现及正确治疗疗，是降降低病死死率的关关键。第3期治疗要要点第2期治疗基基础上、脱水剂剂加强阻断交感感神经兴兴奋：米力农氧疗，必要时时呼吸辅助通气气应用丙种种球蛋白白、糖皮皮质激素素血液净化化第3期治疗关键点20％甘露醇醇：·次，间隔时间间更短，，必要时用用5%白蛋白交替米力农：：负荷量50-75μg/kg，维持量量0.25-1μg/kg·min，一般不不超过72h。血压高者者将血压压控制在在该年龄龄段严重重高血压压值以下下、正常常血压以以上，可可用酚妥妥拉明1-20μg/kg·min），或硝硝普钠0.5-5μg/kg·min。静脉丙种种球蛋白白及糖皮质激激素应用用应用IVIG：1.0g/（kg·d）（连续续应用2天）。糖皮质激激素：（第3期和第4期）甲基泼尼尼松龙1-2mg/kg·d，氢化可可的松3-5mg/kg·d，地塞米米松0.2-0.5mg/kg·d）；病情稳定定后，尽尽早停用用；第4期（心肺肺功能衰衰竭期））-危重症心肺功能能衰竭，，神经源性性肺水肿肿及出血。心动过速速（个别别患儿心心动过缓缓）,血压降低低或休克克，呼吸急促促或慢，口唇紫绀绀，气道咳粉红色色泡沫痰痰或血性性液体。。有的病例以严严重脑功功能衰竭竭为主要要表现，，肺水肿肿不明显，出现频繁繁抽搐、、严重意识识障碍。病死率较较高。第4期治疗要要点3期治疗基基础上+呼吸机辅助通气气应用升压压多巴胺、、多巴酚酚丁胺、、肾上腺腺素、去甲肾上上腺素等等。体外生命命支持：：ECMO。升压药具具体用法法多巴胺：5-20μg/kg·min多巴酚丁丁胺：2.5-20μg/kg·min肾上腺素素：0.05-2μg/kg·min去甲肾上腺素素：0.05-2μg/kg·min血管加压素：20μg

/kg，q4h，缓慢iv左西孟旦：负负荷量6-12μg/kg，0.1μg/kg·min维持机械通气模式式及初选参数数选择压力控制制模式--仅有中枢性呼呼吸衰竭者氧浓度：21%-40%PIP：15-20cmH2OPEEP：4-5cmH2Of：20-40次/分VT：6-8ml/kg根据血气、X线胸片结果随随时调整呼吸吸机参数。氧浓度：60%-80%（病情稳定后后小于60%）PIP：20-30cmH2OPEEP：8-12cmH2Of：20-40次/分VT：6-8ml/kg不宜频繁吸痰痰，及减轻呼呼吸道压力的的护理操作神经源性肺水水肿、肺出血血机械通气其他脏器支持持治疗1、血液净化：：CRRT有助于降低““儿茶酚胺风风暴”，减轻轻炎症反应，，协助液体平平衡和替代肾肾功能等，适适用于第3期和第4期患儿。2、体外生命支支持：体外膜膜肺ECMO、体外左心支支持或ECMO+左心减压，适适用于常规治治疗无效的合合并心肺衰竭竭的危重患儿儿。诊疗关键在于于及时准确地地甄别2、3期2期是3、4期发生的基础础，阻断2期向3期、3期向4期发展是救治治成功的关键键。从2期发展到3期需要1天左右，偶尔尔在2天或以上。从3期发展到4期有时仅需数数小时，这数数小时也是救救治的关键。。不能及时发现现2、3期，是目前我我国重症手足足口病的最大大问题。重症病例早期期识别持续高热：体温（腋温））大于39℃，常规退热热效果不佳。。神经系统：精神萎靡、头痛、眼震颤颤或上翻、呕吐、易惊、、肢体抖动、吸吮无力、站立或或坐立不稳等等。呼吸异常：呼吸增快、减减慢或节律不不整。若安静静状态下呼吸吸频率超过30-40次/分（按年龄）），需警惕神神经源性肺水水肿。循环障碍：出冷汗、四肢肢发凉、皮肤肤花纹，心率率增快（>160次/分，按年龄））、血压升高高、CRT延长（>2秒）。血WBC升高：外周血WBC超过15×109/L，除外其他感感染因素。血糖升高：出现应激性高高血糖，血糖糖大于8.3mmol/L。血乳酸升高：：出现循环功能能障碍时，血血乳酸大于2.0mmol/L。1期：发热+皮疹或疱疹性性咽峡炎门诊治疗：对症+抗病毒ICU治疗2期+米力农+IVIG+肾上腺皮质激激素；20%甘露醇q2-4h，必要时加用用白蛋白或呼呼吸机、CRRT住院治疗：1期+20%甘露醇q4-8h，必要时用丙种种球蛋白2期：1期+神经系统症状状3期：2期+心动过速、呼呼吸增快、血血压高4期：3期+心率慢、低血血压/休克ICU治疗3期+机械通气+升压药+CRRT+ECMO掌握各期诊断断及治疗关键键点预防良好的个人卫卫生习惯和环环境卫生措施施是预防手足足口病的关键键。EV-A71型灭活疫苗可可用于6月龄-5岁儿童预防EV-A71所致的手足口口病，基础免免疫程序为2剂次，鼓励12月龄前完成接接种。医疗机构加强强预检分诊，，设专门诊室室，限制患儿儿活动范围，，减少不必要的的留观和住院院。做好手卫生生、诊疗区域域及物品的消消毒。9、静静夜夜四四无无邻邻，，荒荒居居旧旧业业贫贫。。。。12月月-2212月月-22Saturday,December24,202210、雨中黄叶树树，灯下白头头人。。02:32:4802:32:4802:3212/24/20222:32:48AM11、以我独沈久久，愧君相见见频。。12月-2202:32:4802:32Dec-2224-Dec-2212、故人人江海海别，，几度度隔山山川。。。02:32:4802:32:4802:32Saturday,December24,202213、乍见见翻疑疑梦，，相悲悲各问问年。。。12月月-2212月月-2202:32:4802:32:48December24,202214、他乡生白白发，旧国国见青山。。。24十二二月20222:32:48上上午02:32:4812月-2215、比不了了得就不不比，得得不到的的就不要要。。。十二月222:32上午午12月-2202:32December24,202216、行动出出成果，，工作出出财富。。。2022/12/242:32:4802:32:4824December202217、做前，，能够环环视四周周；做时时，你只只能或者者最好沿沿着以脚脚为起点点的射线线向前。。。2:32:48上午午2:32上午午02:32:4812月-229、没有失败，，只有暂时停停止成功！。。12月-2212月-22Saturday,December24,202210、很多多事情情努力力了未未必有有结果果，但但是不不努力力却什什么改改变也也没有有。。。02:32:4802:32:4802:3212/24/20222:32:48AM11、成功功就是是日复复一日日那一一点点点小小小努力力的积积累。。。12月月-2202:32:4802:32Dec-2224-Dec-2212、世世间间成成事事，，不不求求其其绝绝对对圆圆满满，，留留一一份份不不足足，，可可得得无无限限完完美美。。。。02:32:4802:32:4802:32Saturday,December24,202213、不不知知香香积积寺寺，，数数里里入入云云峰峰。。。。12月月-2212月月-2202:32:4802:32:48December24,202214、意志坚坚强的人人能把世世界放在在手中像像泥块一一样任意意揉捏。。24十十二月20222:32:48上午午02:32:4812月-2215、楚塞塞三湘湘接，，荆门门九派派通。。。。十二月月222:32上上午午12月月-2202:32December24,202216、少年年十五五二十十时，，步行行夺得得胡马马骑。。。2022/12/242:32:4802:32:4824December202217、空山新雨雨后，天气气晚来秋。。。2:32:48上上午2:3