事故案例分析及责任追究课件

事故案例分析及责任追究事故案例分析及责任追究第一章事故的基本概念第二章事故调查与处理目

录引言@安全生产管理知识第一章事故的基本概念第二章事故调查与处理目录安全是人类永恒的命题@安全生产管理知识安全是人类永恒的命题@安全生产管理知识安全第一最早提出“安全第一”公理的是美国人。1906年，美国U.S钢铁公司生产事故迭发，亏损严重，濒临破产。公司董事长B.H.凯理在多方查找原因的过程中，对传统的生产经营方针“产量第一、质量第二、安全第三”产生质疑。力排众异变成了“安全第一、质量第二、产量第三”。@安全生产管理知识安全第一最早提出“安全第一”公理的是美国人。1906生存需求安全需求发展需求健康需求幸福需求事故案例分析及责任追究人的需求层次生存需求安全需求发展需求健康需求幸福事故案例分析及责任追究人我国安全生产方针安全第一，预防为主，综合治理

统帅和灵魂根本途径手段和方法

事故案例分析及责任追究我国安全生产方针事故案例分析及责任追究第一章事

故

的

基

本

概

念事故案例分析及责任追究第一章事故的基本概念事故案例分析及责任追第一章事故的基本概念第一节事故相关术语第一章事故的基本概念第一节事故相关术语第一节事故相关术语事故

事故:

是指在生产、经营、工作过程中发生的人员死亡、伤害、职业病、财产损失或其他损失的意外事件。（失控的能量或物质，对人或物所产生的伤害和损失的意外事件）第一章事故的基本概念第一节事故相关术语事故事故:

事故频发倾向理论

如果企业中减少了事故频发倾向者，就可以减少工业事故。１、人的行为是不稳定因素２、人的安全行为存在着个体差异３、职业风险理论否定事故频发倾向理论１、人的行为是不稳定因素

二、海因里希“因果连锁理论”

1931年，美国的海因里希（Heinrich）在《工业事故预防》一书中，阐述了工业安全理论。主要内容论述了事故发生的“因果连锁理论”和“事故法则”。

主要观点：人的不安全行为或者物的不安全状态是由于人的缺点造成的，人的缺点是由于不良的环境诱发或者由先天的遗传因素造成的。企业安全工作的中心就是防止人的不安全行为，消除机械或物的不安全状态，中断事故连锁的进程，从而避免事故的发生。遗传环境

人的缺点不安全行为

不安全状态事故伤亡人的缺点遗传环境二、海因里希“因果连锁理论”三、能量意外释放理论

事故是一种不正常的或不希望的能量释放，各种形式能量是构成伤害的直接原因。

（吉布森）

人受伤害的原因是某种能量的转移。（哈登）三、能量意外释放理论事故是一种不正生产安全事故

生产安全事故：生产经营活动中发生的造成人身伤亡或直接经济损失的事件。

——《生产安全事故报告和调查处理条例》

第一节事故相关术语第一章事故的基本概念生产安全事故生产安全事故：生产经

事故隐患

事故隐患：生产经营单位违反安全生产法律、法规、规章、标准、规程和安全生产管理制度的规定，或者因其它因素在生产经营活动中存在可能导致事故发生的物的不安全状态、人的不安全行为和管理上的缺陷。第一节事故相关术语第一章事故的基本概念事故隐患事故隐患：生产经营单危险

危

险:

是指系统中存在导致发生不期望后果的可能性超过了人们的承受程度。危险是人们对事物的具体认识，必须指明具体对象，如危险环境、危险条件、危险状态、危险人员、危险物质、危险因素、危险场所等。

第一节事故相关术语第一章事故的基本概念危险危险:是指系统中存在导第一章事故的基本概念危险源

危险源:

是指可能造成人员伤害、疾病、财产损失、作业环境破坏或其他损失的根源或状态。危险源可以是一次事故、一种环境、一种状态的载体，也可以是可能产生不期望后果的人和物。第一节事故相关术语第一章事故的基本概念危险源第一节事故相关术语重大危险源

重大危险源：是指长期或者临时地生产、搬运、使用或者存储危险品，且危险品的数量等于或者超过临界量的单元(包括场所和设施)。可能导致重大事故发生的危险源。

、

第一章事故的基本概念第一节事故相关术语重大危险源第二节事故等级与分类第一章事故的基本概念第二节事故等级与分类第一章事故的基本概念第二节事故等级与分类生产安全事故的等级依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院2007年第493号令）,把事故分为以下四个等级：1一般事故较大事故重大事故特别重大事故234第一章事故的基本概念第二节事故等级与分类生产安全事故的等级事故调查的组织

特别重大事故由国务院或者国务院授权有关部门组织事故调查组进行调查。重大事故、较大事故、一般事故分别由事故发生地省级人民政府、设区的市级人民政府、县级人民政府负责调查。省政府232号令规定了，重大事故、7人以上10人以下的交通事故，4人以上10人以下的水上交通事故，由省政府授权省安全监管部门组织调查处理。

第三章

事故的报告、调查与处理事故调查的组织特别重大事生产安全事故的等级特别重大事故是指造成30人以上（含30人）死亡，或者100人以上（含100人）重伤（包括急性工业中毒）或者1亿元以上（含1亿元）直接经济损失的事故。

1.

2.

3

4.

1第一章事故的基本概念第二节事故等级与分类生产安全事故的等级特别重大事故1第一章生产安全事故的等级重大事故是指造成10人以上（含10人）30人以下死亡，或者50人以上（含50人）100人以下重伤，或者5000万元以上（含5000万元）1亿元以下直接经济损失的事故。2第一章事故的基本概念第二节事故等级与分类生产安全事故的等级重大事故2第一章事生产安全事故的等级较大事故是指造成3人以上（含3人）10人以下死亡，或者10人以上（含10人）50人以下重伤，或者1000万元以上（含1000万元）5000万元以下直接经济损失的事故。3第一章事故的基本概念第二节事故等级与分类生产安全事故的等级较大事故3第一章事生产安全事故的等级一般事故是指造成3人以下死亡，或者10人以下重伤，或者1000万元以下直接经济损失的事故。4第一章事故的基本概念第二节事故等级与分类生产安全事故的等级一般事故4第一章事故的事故的分类

事故的类别包括：物体打击、车辆伤害、机械伤害、起重伤害、触电、淹溺、灼烫、火灾、高处坠落、坍塌、冒顶片帮、透水、放炮、火药爆炸、瓦斯爆炸、锅炉爆炸、其它爆炸、中毒和窒息、其它伤害。共20种。

——

《企业职工伤亡事故分类标准》第一章事故的基本概念第二节事故等级与分类事故的分类事故的类别包括：物体第二章

事

故

调

查

处

理事故案例分析及责任追究第二章事故调查处理事故案例分析及责任追究第二章事故调查处理第一节事故的原因分析第二章事故调查处理第一节事故的原因分析第一节事故的原因分析第二章事故调查处理事故原因

事故原因分直接原因与间接原因。直接原因是直接导致事故发生的原因，间接原因是指直接原因得以产生和存在的原因。

——

《企业职工伤亡事故调查分析规则》

第一节事故的原因分析第二章事故调查处理事故原1.直接原因

直接原因:是指直接导致事故发生的原因，主要是物的不安全状态（或故障）和人的不安全行为（或失误）。第二章事故调查处理第一节事故的原因分析1.直接原因第二章事故调查处理第1.直接原因物的不安全状态人的不安全行为第二章事故调查处理第一节事故的原因分析物的不安全状态：是指能导致事故发生的物质或环境条件。如：（1）防护、保险、信号等装置缺陷。（2）设备、设施、工具、附件有缺陷。（3）个人防护用品、用具缺少或缺陷。（4）作业场所环境不良。1.直接原因物的不安全状态人的不安全行为第二1.直接原因物的不安全状态人的不安全行为第二章事故调查处理第一节事故的原因分析人的不安全行为：是指能造成事故的人为错误。如：（1）操作错误、忽视安全及警告。（2）人为造成安全装置失效。（3）使用不安全设备；用手代替工具操作。（4）物体存放不当，对易燃、易爆等危险物品处理错误。1.直接原因物的不安全状态人的不安全行为第二1.直接原因物的不安全状态人的不安全行为第二章事故调查处理第一节事故的原因分析（5）冒险进入危险场所；攀、坐不安全位置；在起吊物下作业、停留。（6）机器运转时加油、检修、清扫等。（7）有分散注意力行为。（8）忽视个人防护用品使用；穿戴不安全装束。1.直接原因物的不安全状态人的不安全行为第二2.间接原因

间接原因是直接原因得以产生和存在的原因。主要是管理上的缺欠。第二章事故调查处理第一节事故的原因分析（1）技术或设计上有缺陷。（2）劳动组织不合理。（3）安全生产责任制、规章制度或安全操作规程没有或不健全，或者未严格执行。（4）教育培训不够或未经培训就上岗，缺乏安全知识，不懂操作技术。2.间接原因间接原因是直接原因得2.间接原因

间接原因是直接原因得以产生和存在的原因。主要是管理上的缺欠。第二章事故调查处理第一节事故的原因分析（5）对现场工作缺乏检查或指导错误，或者监督检查流于形式。（6）没有事故防范措施或不认真实施，对事故隐患整改不力。（7）缺乏应急救援预案或救护措施不完善等。2.间接原因间接原因是直接原因得第二节事故性质的认定第二章事故调查处理第二节事故性质的认定第二章事故调查处理第二节事故性质的认定事故性质的认定1.自然灾害事故2.人为责任事故第二章事故调查处理是由于人类在生产经营过程中对自然灾害不能预见、不能抗御和不能克服而发生的事故。第二节事故性质的认定事故性质的认事故性质的认定1.自然灾害事故2.人为责任事故由于生产经营单位或者从业人员在生产经营过程中违反法律、法规、国家标准或者行业标准和规章制度、操作规程所出现的失误和疏忽而导致的事故。现有的生产安全事故，绝大多数是人为责任事故。第二章事故调查处理第二节事故性质的认定事故性质的认定1.自然灾害事故2.人第三节

事故责任的划分第二章事故调查处理第三节事故责任的划分第二章事故调查处理第三节事故责任的划分事故责任的划分事故责任人直接责任人主要责任人领导责任人2.3.1.第二章事故调查处理第三节事故责任的划分事故责任的划分直接责任人指其行为与事故的发生有直接关系的人员。

主要责任人指对事故的发生起主要作用的人员。第二章事故调查处理第三节事故责任的划分直接责任人指其行为与事故的发

有下列情况之一时，应由肇事者或有关人员负直接责任或主要责任：（1）违章指挥或违章作业、冒险作业造成事故的；（2）违反安全生产责任制或操作规程，造成直接经济损失或伤亡事故的；（3）违反劳动纪律、擅自开动机械设备或擅自更改、拆除、毁坏、挪用安全装置和设备、造成伤亡事故的。

第二章事故调查处理第三节事故责任的划分有下列情况之一时，应由肇事者或有关人员负直接领导责任人指对事故发生负有领导责任的人员。有下列情况之一时，有关领导应负领导责任：（1）由于安全生产责任制、安全生产规章和操作规程不健全，职工无章可循，造成伤亡事故的；（2）未按规定对职工进行安全教育和技术培训，或职工未经考试合格上岗操作造成伤亡事故的.

第二章事故调查处理第三节事故责任的划分领导责任人指对事故发生负有领导责任领导责任人

（3）机械设备超过检修期限或超负荷运行，或因设备有缺陷又不采取措施，造成伤亡事故的；（4）作业环境不安全，又未采取措施，造成伤亡事故的；（5）新建、改建、扩建工程项目的尘毒治理和安全设备不与主体工程同时设计、同时施工、同时投入生产和使用，造成伤亡事故的。

第二章事故调查处理第三节事故责任的划分领导责任人（3）机械设备超过检修期限或胶济铁路脱轨撞车事故时间：2008年4月28日地点：胶济铁路周村至王村段事故原因：超速行驶产生巨大离心力造成车辆脱轨撞车事故损失：造成72人死亡、416人受伤。

第二节事故等级与分类第一章事故的基本概念胶济铁路脱轨撞车事故时间：2008年4月胶济铁路脱轨撞车事故时间：2008年4月28日地点：胶济铁路周村至王村段事故原因：超速行驶产生巨大离心力造成车辆脱轨撞车事故损失：造成72人死亡、416人受伤。

返回第二节事故等级与分类第一章事故的基本概念胶济铁路脱轨撞车事故时间：2008年4月央视文化中心火灾时间：2009年2月9日晚

地点：央视新台址园区文化中心事故原因：违法燃放烟花，高温星体点燃易燃材料引发大火。事故损失：1名消防队员死亡，5名消防队员和2名施工人员受伤，造成直接经济损失16383万元。

返回第二节事故等级与分类第一章事故的基本概念央视文化中心火灾时间：2009年2月9日晚央视文化中心火灾时间：2009年2月9日晚

地点：央视新台址园区文化中心事故原因：违法燃放烟花，高温星体点燃易燃材料引发大火。事故损失：1名消防队员死亡，5名消防队员和2名施工人员受伤，造成直接经济损失16383万元。

返回第二节事故等级与分类第一章事故的基本概念央视文化中心火灾时间：2009年2月9日晚山西襄汾矿难时

间：2008年9月8日

地

点：山西临汾市襄汾县事故原因：长期违法生产，尾矿库超储导致溃坝。事故损失：造成277人死亡、4人失踪、33人受伤返回第二节事故等级与分类第一章事故的基本概念山西襄汾矿难时间：2008年9月8山西襄汾矿难时

间：2008年9月8日

地

点：山西临汾市襄汾县事故原因：长期违法生产，尾矿库超储导致溃坝。事故损失：造成277人死亡、4人失踪、33人受伤返回第二节事故等级与分类第一章事故的基本概念山西襄汾矿难时间：2008年9月8王家岭矿难

时

间：2010年3月28日

地

点：山西省河津市

事故原因：透水

损

失：38名矿工遇难

返回第二节事故等级与分类第一章事故的基本概念王家岭矿难时间：2010年3月2王家岭矿难

时

间：2010年3月28日

地

点：山西省河津市

事故原因：透水

损

失：38名矿工遇难

返回第二节事故等级与分类第一章事故的基本概念王家岭矿难时间：2010年3月2黄岛油库火灾时间：1989年8月12日

地点：青岛市黄岛区原

因：非金属油罐本身存在缺陷，遭受雷击产生火花而引爆油气。损

失：直接经济损失3540万元。10辆消防车被烧毁，19人牺牲，100多人受伤。其中公安消防人员牺牲14人，负伤85人。

返回第一节事故的原因分析第二章事故调查处理黄岛油库火灾时间：1989年8月12日黄岛油库火灾时间：1989年8月12日

地点：青岛市黄岛区原

因：非金属油罐本身存在缺陷，遭受雷击产生火花而引爆油气。损

失：直接经济损失3540万元。10辆消防车被烧毁，19人牺牲，100多人受伤。其中公安消防人员牺牲14人，负伤85人。

返回第一节事故的原因分析第二章事故调查处理黄岛油库火灾时间：1989年8月12日伊春空难时间：2010年8月24日

地点：黑龙江省伊春市事故原因：机长、副驾驶违反飞机降落操作程序,冒险强行降落。事故损失：造成直接经济损失3.0891亿元，42人遇难。

返回第一节事故的原因分析第二章事故调查处理伊春空难时间：2010年8月24日伊春空难时间：2010年8月24日

地点：黑龙江省伊春市事故原因：机长、副驾驶违反飞机降落操作程序,冒险强行降落。事故损失：造成直接经济损失3.0891亿元，42人遇难。

返回第一节事故的原因分析第二章事故调查处理伊春空难时间：2010年8月24日清水河危化仓库爆炸

时间：1993年8月5日

地点：深圳市

事故原因：混存氧化剂与还原剂接触产生强烈氧化反应

事故损失：爆炸导致15人丧生、800多人受伤，3．9万平方米建筑物毁坏、直接经济损失2．5亿元

返回第一节事故的原因分析第二章事故调查处理清水河危化仓库爆炸时间：1993年8月5清水河危化仓库爆炸

时间：1993年8月5日

地点：深圳市

事故原因：混存氧化剂与还原剂接触产生强烈氧化反应

事故损失：爆炸导致15人丧生、800多人受伤，3．9万平方米建筑物毁坏、直接经济损失2．5亿元

返回第一节事故的原因分析第二章事故调查处理清水河危化仓库爆炸时间：1993年8月5沪东造船厂龙门吊倒塌

时间：2001年7月17日

地

点：上海

事故原因：刚性腿在缆绳调整过程中受力失衡

事故损失：造成36人死亡，3人受伤，直接经济损失8000多万元。

返回第一节事故的原因分析第二章事故调查处理沪东造船厂龙门吊倒塌时间：2001年7月17日沪东造船厂龙门吊倒塌

时间：2001年7月17日

地

点：上海

事故原因：刚性腿在缆绳调整过程中受力失衡

事故损失：造成36人死亡，3人受伤，直接经济损失8000多万元。

返回第一节事故的原因分析第二章事故调查处理沪东造船厂龙门吊倒塌时间：2001年7月17日江门“6.30”爆炸事故时间：

2000年6月30日

地点：广东省江门市事故原因：工人操作不当，气钉打错位置引燃火箭事故损失：爆炸造成40人死亡，130多人受伤，直接经济损失2500万元。返回第一节事故的原因分析第二章事故调查处理江门“6.30”爆炸事故时间：2000年6月3江门“6.30”爆炸事故时间：

2000年6月30日

地点：广东省江门市事故原因：工人操作不当，气钉打错位置引燃火箭事故损失：爆炸造成40人死亡，130多人受伤，直接经济损失2500万元。返回第一节事故的原因分析第二章事故调查处理江门“6.30”爆炸事故时间：2000年6月3印尼大海啸

时间：2004年12月26日

地

点：泰国普吉岛人物：蒂莉·史密斯关键词：知识、生命返回第一节事故的原因分析第二章事故调查处理印尼大海啸时间：2004年1印尼大海啸

时间：2004年12月26日

地

点：泰国普吉岛人物：蒂莉·史密斯关键词：知识、生命返回第一节事故的原因分析第二章事故调查处理印尼大海啸时间：2004年1史上最牛校长

时间：2008年5月12日

地

点：四川省绵阳市人物：叶志平关键词：事故防范返回第一节事故的原因分析第二章事故调查处理史上最牛校长时间：2008年史上最牛校长

时间：2008年5月12日

地

点：四川省绵阳市人物：叶志平关键词：事故防范返回第一节事故的原因分析第二章事故调查处理史上最牛校长时间：2008年应急救援

时间：2008年5月12日

地

点：四川唐家山事件：汶川大地震关键词：应急救援能力返回第一节事故的原因分析第二章事故调查处理应急救援时间：2008年5月1应急救援

时间：2008年5月12日

地

点：四川唐家山事件：汶川大地震关键词：应急救援能力返回第一节事故的原因分析第二章事故调查处理应急救援时间：2008年5月1应急救援

时间：2011年3月

地

点：利比亚事件：紧急撤侨关键词：应急救援能力返回第一节事故的原因分析第二章事故调查处理应急救援时间：2011年3月应急救援

时间：2011年3月

地

点：利比亚事件：紧急撤侨关键词：应急救援能力返回第一节事故的原因分析第二章事故调查处理应急救援时间：2011年3月自然灾害事故

时间：2008年3月14日地

点：新疆天山事件：新疆天山雪崩死亡：60人返回第二章事故调查处理第二节事故性质的认定自然灾害事故时间：2008年自然灾害事故

时间：2008年3月14日地

点：新疆天山事件：新疆天山雪崩死亡：60人返回第二章事故调查处理第二节事故性质的认定自然灾害事故时间：2008年甬温动车追尾事故

时间：2011年7月23日地点：温州市境内

事件：动车追尾死亡：40人返回第二章事故调查处理第一节事故的原因分析甬温动车追尾事故时间：2011年7作业场所环境不良

返回第二章事故调查处理第一节事故的原因分析作业场所环境不良返回第二章事故调《国务院关于特大安全事故行政责任追究的规定》

第十五条：发生特大安全事故，社会影响特别恶劣或者性质特别严重的，由国务院对负有领导责任的省长、自治区主席、直辖市市长和国务院有关部门正职负责人给于行政处分。

第三章

事故的报告、调查与处理《国务院关于特大安全事故行政责任追究的规定》第十五重庆綦江虹桥垮塌时间：1999年1月4日地点：重庆市綦江县

事故原因：工程施工中存在十分严重危及结构安全的质量问题

事故损失：经济损失631万元，死亡40人，伤14人。

第四章事故案例重庆綦江虹桥垮塌时间：1999年1重庆綦江虹桥垮塌时间：1999年1月4日地点：重庆市綦江县

事故原因：工程施工中存在十分严重危及结构安全的质量问题

事故损失：经济损失631万元，死亡40人，伤14人。

第四章事故案例重庆綦江虹桥垮塌时间：1999年1凤凰县堤沱江大桥垮塌时间：2007年8月13日地点：湖南省凤凰县

事故原因：大桥主拱材料、工艺、质量均达不到规范和设计要求。

事故损失：经济损失3974、7万元，死亡64人，伤22人。

第四章事故案例凤凰县堤沱江大桥垮塌时间：200凤凰县堤沱江大桥垮塌时间：2007年8月13日地点：湖南省凤凰县

事故原因：大桥主拱材料、工艺、质量均达不到规范和设计要求。

事故损失：经济损失3974、7万元，死亡64人，伤22人。

第四章事故案例凤凰县堤沱江大桥垮塌时间：200吉林德惠特大火灾事故时间：2013年6月3日地点：吉林省德惠市

事故原因：电气线路短路燃烧导致氨设备和氨管道爆炸

事故损失：经济损失1、83亿元，死亡121人，伤76人。第四章事故案例吉林德惠特大火灾事故时间：2013年吉林德惠特大火灾事故时间：2013年6月3日地点：吉林省德惠市

事故原因：电气线路短路燃烧导致氨设备和氨管道爆炸

事故损失：经济损失1、83亿元，死亡121人，伤76人。第四章事故案例吉林德惠特大火灾事故时间：2013年上海静安区特大火灾时间：2010年11月15日地点：上海市静安区

事故原因：电焊溅落的金属熔物引燃聚氨酯保温材料碎块

事故损失：经济损失1、58亿元，死亡58人，伤71人。

第四章事故案例上海静安区特大火灾时间：2010上海静安区特大火灾时间：2010年11月15日地点：上海市静安区

事故原因：电焊溅落的金属熔物引燃聚氨酯保温材料碎块

事故损失：经济损失1、58亿元，死亡58人，伤71人。

第四章事故案例上海静安区特大火灾时间：201011·22青岛输油管道爆炸事故时间：2013年11月22日地点：青岛市黄岛区事故原因：输油管道泄漏，抢修中起火爆炸事故损失：62人死亡、136人受伤，经济损失75172万元。

第四章事故案例11·22青岛输油管道爆炸事故11·22青岛输油管道爆炸事故时间：2013年11月22日地点：青岛市黄岛区事故原因：输油管道泄漏，抢修中起火爆炸事故损失：62人死亡、136人受伤，经济损失75172万元。

第四章事故案例11·22青岛输油管道爆炸事故8.2昆山粉尘爆炸事故时间：2014年8月2日地点：江苏省昆山开发区

原因：粉尘爆炸。损失：直接经济损失3.51亿元，死亡97人+（49），伤114人。

第四章事故案例8.2昆山粉尘爆炸事故时间：2018.2昆山粉尘爆炸事故时间：2014年8月2日地点：江苏省昆山开发区

原因：粉尘爆炸。损失：直接经济损失3.51亿元，死亡97人+（49），伤114人。

第四章事故案例8.2昆山粉尘爆炸事故时间：20187公司承诺：“在最高层管理者亲自操作之前，任何员工不允许进入一个新的或者改建的工厂”。

87公司承诺：“在最高层管理者亲自操作之前，任何员工不允许进

杜邦公司安全管理的10项原则

一、所有的安全事故是可以预防的。

二、各级管理层对各自的安全直接负责。

三、所有的安全操作隐患是可以控制的。

四、安全是被雇佣的条件。

五、员工必须接受严格的安全培训。

杜邦公司安全管理的10项原则

一、所有的安全事故

杜邦公司安全管理的10项原则

六、各级主管必须进行安全检查。

七、发现安全隐患必须及时更正。

八、工作外的安全与工作内的安全同样重要。

九、良好的安全就是一门好的生意。

十、员工的直接参与是关键。

杜邦公司安全管理的10项原则

六、各级主管必须进行安全

谢谢！@安全生产管理知识。谢谢！@安全生产管理知识。事故案例分析及责任追究事故案例分析及责任追究第一章事故的基本概念第二章事故调查与处理目

录引言@安全生产管理知识第一章事故的基本概念第二章事故调查与处理目录安全是人类永恒的命题@安全生产管理知识安全是人类永恒的命题@安全生产管理知识安全第一最早提出“安全第一”公理的是美国人。1906年，美国U.S钢铁公司生产事故迭发，亏损严重，濒临破产。公司董事长B.H.凯理在多方查找原因的过程中，对传统的生产经营方针“产量第一、质量第二、安全第三”产生质疑。力排众异变成了“安全第一、质量第二、产量第三”。@安全生产管理知识安全第一最早提出“安全第一”公理的是美国人。1906生存需求安全需求发展需求健康需求幸福需求事故案例分析及责任追究人的需求层次生存需求安全需求发展需求健康需求幸福事故案例分析及责任追究人我国安全生产方针安全第一，预防为主，综合治理

统帅和灵魂根本途径手段和方法

事故案例分析及责任追究我国安全生产方针事故案例分析及责任追究第一章事

故

的

基

本

概

念事故案例分析及责任追究第一章事故的基本概念事故案例分析及责任追第一章事故的基本概念第一节事故相关术语第一章事故的基本概念第一节事故相关术语第一节事故相关术语事故

事故:

是指在生产、经营、工作过程中发生的人员死亡、伤害、职业病、财产损失或其他损失的意外事件。（失控的能量或物质，对人或物所产生的伤害和损失的意外事件）第一章事故的基本概念第一节事故相关术语事故事故:

事故频发倾向理论

如果企业中减少了事故频发倾向者，就可以减少工业事故。１、人的行为是不稳定因素２、人的安全行为存在着个体差异３、职业风险理论否定事故频发倾向理论１、人的行为是不稳定因素

二、海因里希“因果连锁理论”

1931年，美国的海因里希（Heinrich）在《工业事故预防》一书中，阐述了工业安全理论。主要内容论述了事故发生的“因果连锁理论”和“事故法则”。

主要观点：人的不安全行为或者物的不安全状态是由于人的缺点造成的，人的缺点是由于不良的环境诱发或者由先天的遗传因素造成的。企业安全工作的中心就是防止人的不安全行为，消除机械或物的不安全状态，中断事故连锁的进程，从而避免事故的发生。遗传环境

人的缺点不安全行为

不安全状态事故伤亡人的缺点遗传环境二、海因里希“因果连锁理论”三、能量意外释放理论

事故是一种不正常的或不希望的能量释放，各种形式能量是构成伤害的直接原因。

（吉布森）

人受伤害的原因是某种能量的转移。（哈登）三、能量意外释放理论事故是一种不正生产安全事故

生产安全事故：生产经营活动中发生的造成人身伤亡或直接经济损失的事件。

——《生产安全事故报告和调查处理条例》

第一节事故相关术语第一章事故的基本概念生产安全事故生产安全事故：生产经

事故隐患

事故隐患：生产经营单位违反安全生产法律、法规、规章、标准、规程和安全生产管理制度的规定，或者因其它因素在生产经营活动中存在可能导致事故发生的物的不安全状态、人的不安全行为和管理上的缺陷。第一节事故相关术语第一章事故的基本概念事故隐患事故隐患：生产经营单危险

危

险:

是指系统中存在导致发生不期望后果的可能性超过了人们的承受程度。危险是人们对事物的具体认识，必须指明具体对象，如危险环境、危险条件、危险状态、危险人员、危险物质、危险因素、危险场所等。

第一节事故相关术语第一章事故的基本概念危险危险:是指系统中存在导第一章事故的基本概念危险源

危险源:

是指可能造成人员伤害、疾病、财产损失、作业环境破坏或其他损失的根源或状态。危险源可以是一次事故、一种环境、一种状态的载体，也可以是可能产生不期望后果的人和物。第一节事故相关术语第一章事故的基本概念危险源第一节事故相关术语重大危险源

重大危险源：是指长期或者临时地生产、搬运、使用或者存储危险品，且危险品的数量等于或者超过临界量的单元(包括场所和设施)。可能导致重大事故发生的危险源。

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第一章事故的基本概念第一节事故相关术语重大危险源第二节事故等级与分类第一章事故的基本概念第二节事故等级与分类第一章事故的基本概念第二节事故等级与分类生产安全事故的等级依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院2007年第493号令）,把事故分为以下四个等级：1一般事故较大事故重大事故特别重大事故234第一章事故的基本概念第二节事故等级与分类生产安全事故的等级事故调查的组织

特别重大事故由国务院或者国务院授权有关部门组织事故调查组进行调查。重大事故、较大事故、一般事故分别由事故发生地省级人民政府、设区的市级人民政府、县级人民政府负责调查。省政府232号令规定了，重大事故、7人以上10人以下的交通事故，4人以上10人以下的水上交通事故，由省政府授权省安全监管部门组织调查处理。

第三章

事故的报告、调查与处理事故调查的组织特别重大事生产安全事故的等级特别重大事故是指造成30人以上（含30人）死亡，或者100人以上（含100人）重伤（包括急性工业中毒）或者1亿元以上（含1亿元）直接经济损失的事故。

1.

2.

3

4.

1第一章事故的基本概念第二节事故等级与分类生产安全事故的等级特别重大事故1第一章生产安全事故的等级重大事故是指造成10人以上（含10人）30人以下死亡，或者50人以上（含50人）100人以下重伤，或者5000万元以上（含5000万元）1亿元以下直接经济损失的事故。2第一章事故的基本概念第二节事故等级与分类生产安全事故的等级重大事故2第一章事生产安全事故的等级较大事故是指造成3人以上（含3人）10人以下死亡，或者10人以上（含10人）50人以下重伤，或者1000万元以上（含1000万元）5000万元以下直接经济损失的事故。3第一章事故的基本概念第二节事故等级与分类生产安全事故的等级较大事故3第一章事生产安全事故的等级一般事故是指造成3人以下死亡，或者10人以下重伤，或者1000万元以下直接经济损失的事故。4第一章事故的基本概念第二节事故等级与分类生产安全事故的等级一般事故4第一章事故的事故的分类

事故的类别包括：物体打击、车辆伤害、机械伤害、起重伤害、触电、淹溺、灼烫、火灾、高处坠落、坍塌、冒顶片帮、透水、放炮、火药爆炸、瓦斯爆炸、锅炉爆炸、其它爆炸、中毒和窒息、其它伤害。共20种。

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《企业职工伤亡事故分类标准》第一章事故的基本概念第二节事故等级与分类事故的分类事故的类别包括：物体第二章

事

故

调

查

处

理事故案例分析及责任追究第二章事故调查处理事故案例分析及责任追究第二章事故调查处理第一节事故的原因分析第二章事故调查处理第一节事故的原因分析第一节事故的原因分析第二章事故调查处理事故原因

事故原因分直接原因与间接原因。直接原因是直接导致事故发生的原因，间接原因是指直接原因得以产生和存在的原因。

——

《企业职工伤亡事故调查分析规则》

第一节事故的原因分析第二章事故调查处理事故原1.直接原因

直接原因:是指直接导致事故发生的原因，主要是物的不安全状态（或故障）和人的不安全行为（或失误）。第二章事故调查处理第一节事故的原因分析1.直接原因第二章事故调查处理第1.直接原因物的不安全状态人的不安全行为第二章事故调查处理第一节事故的原因分析物的不安全状态：是指能导致事故发生的物质或环境条件。如：（1）防护、保险、信号等装置缺陷。（2）设备、设施、工具、附件有缺陷。（3）个人防护用品、用具缺少或缺陷。（4）作业场所环境不良。1.直接原因物的不安全状态人的不安全行为第二1.直接原因物的不安全状态人的不安全行为第二章事故调查处理第一节事故的原因分析人的不安全行为：是指能造成事故的人为错误。如：（1）操作错误、忽视安全及警告。（2）人为造成安全装置失效。（3）使用不安全设备；用手代替工具操作。（4）物体存放不当，对易燃、易爆等危险物品处理错误。1.直接原因物的不安全状态人的不安全行为第二1.直接原因物的不安全状态人的不安全行为第二章事故调查处理第一节事故的原因分析（5）冒险进入危险场所；攀、坐不安全位置；在起吊物下作业、停留。（6）机器运转时加油、检修、清扫等。（7）有分散注意力行为。（8）忽视个人防护用品使用；穿戴不安全装束。1.直接原因物的不安全状态人的不安全行为第二2.间接原因

间接原因是直接原因得以产生和存在的原因。主要是管理上的缺欠。第二章事故调查处理第一节事故的原因分析（1）技术或设计上有缺陷。（2）劳动组织不合理。（3）安全生产责任制、规章制度或安全操作规程没有或不健全，或者未严格执行。（4）教育培训不够或未经培训就上岗，缺乏安全知识，不懂操作技术。2.间接原因间接原因是直接原因得2.间接原因

间接原因是直接原因得以产生和存在的原因。主要是管理上的缺欠。第二章事故调查处理第一节事故的原因分析（5）对现场工作缺乏检查或指导错误，或者监督检查流于形式。（6）没有事故防范措施或不认真实施，对事故隐患整改不力。（7）缺乏应急救援预案或救护措施不完善等。2.间接原因间接原因是直接原因得第二节事故性质的认定第二章事故调查处理第二节事故性质的认定第二章事故调查处理第二节事故性质的认定事故性质的认定1.自然灾害事故2.人为责任事故第二章事故调查处理是由于人类在生产经营过程中对自然灾害不能预见、不能抗御和不能克服而发生的事故。第二节事故性质的认定事故性质的认事故性质的认定1.自然灾害事故2.人为责任事故由于生产经营单位或者从业人员在生产经营过程中违反法律、法规、国家标准或者行业标准和规章制度、操作规程所出现的失误和疏忽而导致的事故。现有的生产安全事故，绝大多数是人为责任事故。第二章事故调查处理第二节事故性质的认定事故性质的认定1.自然灾害事故2.人第三节

事故责任的划分第二章事故调查处理第三节事故责任的划分第二章事故调查处理第三节事故责任的划分事故责任的划分事故责任人直接责任人主要责任人领导责任人2.3.1.第二章事故调查处理第三节事故责任的划分事故责任的划分直接责任人指其行为与事故的发生有直接关系的人员。

主要责任人指对事故的发生起主要作用的人员。第二章事故调查处理第三节事故责任的划分直接责任人指其行为与事故的发

有下列情况之一时，应由肇事者或有关人员负直接责任或主要责任：（1）违章指挥或违章作业、冒险作业造成事故的；（2）违反安全生产责任制或操作规程，造成直接经济损失或伤亡事故的；（3）违反劳动纪律、擅自开动机械设备或擅自更改、拆除、毁坏、挪用安全装置和设备、造成伤亡事故的。

第二章事故调查处理第三节事故责任的划分有下列情况之一时，应由肇事者或有关人员负直接领导责任人指对事故发生负有领导责任的人员。有下列情况之一时，有关领导应负领导责任：（1）由于安全生产责任制、安全生产规章和操作规程不健全，职工无章可循，造成伤亡事故的；（2）未按规定对职工进行安全教育和技术培训，或职工未经考试合格上岗操作造成伤亡事故的.

第二章事故调查处理第三节事故责任的划分领导责任人指对事故发生负有领导责任领导责任人

（3）机械设备超过检修期限或超负荷运行，或因设备有缺陷又不采取措施，造成伤亡事故的；（4）作业环境不安全，又未采取措施，造成伤亡事故的；（5）新建、改建、扩建工程项目的尘毒治理和安全设备不与主体工程同时设计、同时施工、同时投入生产和使用，造成伤亡事故的。

第二章事故调查处理第三节事故责任的划分领导责任人（3）机械设备超过检修期限或胶济铁路脱轨撞车事故时间：2008年4月28日地点：胶济铁路周村至王村段事故原因：超速行驶产生巨大离心力造成车辆脱轨撞车事故损失：造成72人死亡、416人受伤。

第二节事故等级与分类第一章事故的基本概念胶济铁路脱轨撞车事故时间：2008年4月胶济铁路脱轨撞车事故时间：2008年4月28日地点：胶济铁路周村至王村段事故原因：超速行驶产生巨大离心力造成车辆脱轨撞车事故损失：造成72人死亡、416人受伤。

返回第二节事故等级与分类第一章事故的基本概念胶济铁路脱轨撞车事故时间：2008年4月央视文化中心火灾时间：2009年2月9日晚

地点：央视新台址园区文化中心事故原因：违法燃放烟花，高温星体点燃易燃材料引发大火。事故损失：1名消防队员死亡，5名消防队员和2名施工人员受伤，造成直接经济损失16383万元。

返回第二节事故等级与分类第一章事故的基本概念央视文化中心火灾时间：2009年2月9日晚央视文化中心火灾时间：2009年2月9日晚

地点：央视新台址园区文化中心事故原因：违法燃放烟花，高温星体点燃易燃材料引发大火。事故损失：1名消防队员死亡，5名消防队员和2名施工人员受伤，造成直接经济损失16383万元。

返回第二节事故等级与分类第一章事故的基本概念央视文化中心火灾时间：2009年2月9日晚山西襄汾矿难时

间：2008年9月8日

地

点：山西临汾市襄汾县事故原因：长期违法生产，尾矿库超储导致溃坝。事故损失：造成277人死亡、4人失踪、33人受伤返回第二节事故等级与分类第一章事故的基本概念山西襄汾矿难时间：2008年9月8山西襄汾矿难时

间：2008年9月8日

地

点：山西临汾市襄汾县事故原因：长期违法生产，尾矿库超储导致溃坝。事故损失：造成277人死亡、4人失踪、33人受伤返回第二节事故等级与分类第一章事故的基本概念山西襄汾矿难时间：2008年9月8王家岭矿难

时

间：2010年3月28日

地

点：山西省河津市

事故原因：透水

损

失：38名矿工遇难

返回第二节事故等级与分类第一章事故的基本概念王家岭矿难时间：2010年3月2王家岭矿难

时

间：2010年3月28日

地

点：山西省河津市

事故原因：透水

损

失：38名矿工遇难

返回第二节事故等级与分类第一章事故的基本概念王家岭矿难时间：2010年3月2黄岛油库火灾时间：1989年8月12日

地点：青岛市黄岛区原

因：非金属油罐本身存在缺陷，遭受雷击产生火花而引爆油气。损

失：直接经济损失3540万元。10辆消防车被烧毁，19人牺牲，100多人受伤。其中公安消防人员牺牲14人，负伤85人。

返回第一节事故的原因分析第二章事故调查处理黄岛油库火灾时间：1989年8月12日黄岛油库火灾时间：1989年8月12日

地点：青岛市黄岛区原

因：非金属油罐本身存在缺陷，遭受雷击产生火花而引爆油气。损

失：直接经济损失3540万元。10辆消防车被烧毁，19人牺牲，100多人受伤。其中公安消防人员牺牲14人，负伤85人。

返回第一节事故的原因分析第二章事故调查处理黄岛油库火灾时间：1989年8月12日伊春空难时间：2010年8月24日

地点：黑龙江省伊春市事故原因：机长、副驾驶违反飞机降落操作程序,冒险强行降落。事故损失：造成直接经济损失3.0891亿元，42人遇难。

返回第一节事故的原因分析第二章事故调查处理伊春空难时间：2010年8月24日伊春空难时间：2010年8月24日

地点：黑龙江省伊春市事故原因：机长、副驾驶违反飞机降落操作程序,冒险强行降落。事故损失：造成直接经济损失3.0891亿元，42人遇难。

返回第一节事故的原因分析第二章事故调查处理伊春空难时间：2010年8月24日清水河危化仓库爆炸

时间：1993年8月5日

地点：深圳市

事故原因：混存氧化剂与还原剂接触产生强烈氧化反应

事故损失：爆炸导致15人丧生、800多人受伤，3．9万平方米建筑物毁坏、直接经济损失2．5亿元

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