教学查房讨论-慢粒课件

王涛男24岁教学查房讨论1确诊慢性粒细胞白血病5月，再次化疗。主诉

chiefcomplaint

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7月前无明显诱因出现上腹部饱胀不适，无恶心呕吐、腹痛腹泻，自服助消化药（具体不详），症状无明显缓解。5月前来我院门诊行腹部B超示巨脾，查血常规示：Hb81g/LWBC327×109/LPLT149×109/L，行骨髓检查示慢性粒细胞白血病，原粒2%，早幼粒3.5%。给予羟基脲1.0tid别嘌醇0.1tid口服，感腹胀明显好转。后于我科住院治疗，查体脾脏高度肿大，Ⅰ线20cmⅡ线37cmⅢ线+11cm，血常规Hb58g/LWBC85.87×109/LPLT113×109/L。骨髓活检示：慢性粒细胞白血病（加速期）合并骨髓纤维化，Gomori染色（+++）。给予MA、MHA方案化疗，第二次化疗前复查骨髓示慢性粒细胞白血病（慢性期）骨髓象。末次化疗结束距今38天，为TA方案（吡柔比星20mgd1-210mgd3，阿糖胞苷50mgd1-7），化疗过程顺利，化疗结束后查体脾脏较前明显缩小，为肋下4cm，且质地变软。间歇期无恶心呕吐发热等不适。现为第4次化疗，以“慢性粒细胞白血病”收入院。现病史

presenthistory

3辅助检查

Accessoryexamination

血常规（2009.6.5）WBC5.46×109/L,

HB129g/L,PLT90×109/L骨髓检查（2009.6.6）：慢性粒细胞白血病（慢性期）骨髓象血常规（2009.6.7）WBC4.59×109/L,HB126g/L,PLT62×109/L血常规（2009.6.9）WBC3.38×109/L,HB118g/L,PLT63×109/L5初步诊断

Impression

慢性粒细胞白血病

（慢性期）合并骨髓纤维化6诊断依据

诊断：慢性粒细胞白血病

（慢性期）合并骨髓纤维化诊断依据：1、病史：青年男性，以腹胀起病。2、体征：脾脏高度肿大。3、检查：骨髓活检示慢性粒细胞白血病合并骨髓纤维化。7鉴别诊断鉴别诊断：1、类白血病反应：NAP积分明显升高2、骨髓纤维化：白细胞总数和幼稚粒细胞百分数较少，红细胞有泪滴异性，白细胞数高者NAP阳性，骨髓活检可确诊。8小结

Summary定义：CML是一种以贫血、外周血粒细胞增高和出现各阶段幼稚粒细胞、嗜碱粒细胞增高、常有血小板增多和脾肿大为特征的起源于多能造血干细胞的克隆性疾病分期：慢性期(ChronicPhase，CP）加速期（AcceleratePhase，AP）急变期（BlasticPhase，BP）10诊断标准慢性期的诊断标准(1)症状有低热、乏力、多汗，体重减轻等非特异性表现。(2)血白细胞计数升高主要为中性、晚幼粒细胞和杆状核粒细胞,原粒+早幼粒<10%嗜酸和嗜碱粒细胞增多,有少量有核红细胞。(3)骨髓增生明显至极度活跃,粒系为主,原始细胞<10%。(4)费城染色体(Ph)90%以上阳性。(5)bcr-abl阳性率90～100%。(6)粒一单系祖细胞(CFU-GM)与正常骨髓相似明显增加。12急变期的诊断标准(1)骨髓中原粒细胞或原淋+幼淋或原单+幼单核细胞>20%。(2)外周血中原粒+早幼粒细胞>30%。(3)骨髓中原粒+早幼粒细胞>50%。(4)出现髓外浸润。14疗效标准疗效标准疗效水平定义完全血液学缓解(CHR)血细胞计数正常,白细胞分类计数正常,无髓外白细胞表现微小细胞遗传学缓解Ph阳性细胞66%～95%轻度细胞遗传学缓解Ph阳性细胞36%～65%部分细胞遗传学缓解Ph阳性细胞1%～35%完全细胞遗传学缓解(CCR)Ph阳性细胞0%显著细胞遗传学缓解(MCR)Ph阳性细胞0～35%显著分子生物学缓解(MMR)bcr-ablmRNA水平减低≥3个对数级完全分子生物学缓解(CMR)RT-PCR检测bcr-abl为阴性15治疗1、传统的化学治疗羟基脲(HU)及马利兰(BUS)作为CML的基础治疗药物,可诱导维持血液学缓解,但控制细胞遗传学异常的作用极其有限,且不影响病程进展。2、干扰素干扰素为一天然的细胞因子,具有抑制细胞增殖、免疫调节、诱导分化及癌基因调控功能。干扰素-α通过直接抑制DNA多聚酶活性和干扰素调节因子(IRF)的表达,从而影响自杀因子(Fas)介导的调亡,还可增加Ph阳性细胞HLA分子的表达量,有利于抗原呈递细胞和T细胞更有效的识别。3、伊马替尼Ph染色体见于95%的慢粒患者,由9号染色体上的原癌基因(abl)易位到22号染色体上的断裂集中区(bcr),在22号染色体上形成bcr-abl融合基因。易位后的bcr-abl融合基因编码的酪氨酸激酶活性异常增强,激活信号传导途径,导致细胞周期失控,抑制细胞的凋亡,降低慢粒前体细胞与骨髓基质细胞和细胞外基质的黏附,从而引起细胞增殖、恶变,导致慢粒的发生。伊马替尼是一种特异性的酪氨酶激酶抑制剂,通过竞争性地与bcr-abl蛋白上的三磷腺苷结合位点结合,阻断abl酪氨酸激酶及其下游分子的持续磷酸化,诱导慢粒细胞凋亡。164、联合用药联合治疗优于单一药物治疗，但副反应亦增加。5、其他新的治疗药主要有:(1)新的核苷类似物;(2)甲基化抑制物;(3)三氧化