外科手术部位感染目标性监测XXXX

外科手术部位感染的

目标性监测

医院感染管理科宋艳萍

相关法规根据《WS/T312—2009医院感染监测规范》，医院感染监测目录如下：1、医院感染暴发监测2、全院综合性监测3、手术部位感染监测4、成人及儿童重症监护病房（ICU）医院感染监测5、新生儿病房医院感染监测6、细菌耐药性监测7、医院感染患病率调查8、抗菌药物使用调查相关法规

目标性监测

针对高危人群、高发感染部位等开展的医院感染及其危险因素的监测，如重症监护病房医院感染监测、新生儿病房医院感染监测、手术部位感染监测、细菌耐药性监测等。相关法规目标性监测

在全面综合性监测的基础上产生，对本院的医院感染存在的问题已基本搞清，医院工作人员基本树立了控制医院感染的观点。在这个基础上，为了将有限的人力财力用在最需要解决的问题上去，目标性监测方法才应运而生。

相关法规目标性监测

已经开展2年以上全院综合性监测的医院，应开展目标性监测。目标性监测持续时间应连续6个月以上。三甲评审标准要求

科室能按照制度和流程要求，监测《医院感染监测规范》要求的全部项目，并有记录。有医院感染监测记录与分析报告，有失控原因、处理方法及影响程度分析，提出预防及改进措施。手术部位感染定义手术部位感染(SurgicalSiteInfection，SSI)

如果没有植入物，发生在术后30天内的感染如果有植入物，发生在术后1年内的感染手术部位感染分类表浅手术切口感染深部手术切口感染器官（或腔隙）感染SSI——表浅手术切口感染感染仅累及切口皮肤或者皮下组织，并符合下列条件之一：切口浅部组织有化脓性液体从切口浅部组织的液体或者组织中培养出病原体具有感染的症状或者体征，包括局部发红、肿、胀、发热、疼痛和触痛，外科医师开放的切口浅层组织下列情况不属于表浅切口感染针眼处脓点（仅限于缝线通过处的轻微炎症和少许分泌物）。外阴切开术或包皮环切术部位或肛门周围手术部位感染。感染的烧伤创面，及溶痂的Ⅱ、Ⅲ度烧伤创面。SSI————深部部切切口口感感染染感染染累累及及深深部部软软组组织织（（如如筋筋膜膜和和肌肌层层）），，并并符符合合下下列列条条件件之之一一：：从切切口口深深部部引引流流或或穿穿刺刺出出脓脓液液，，但但脓脓液液不不是是来来自自器器官官/腔隙隙部部分分。。切口口深深部部组组织织自自行行裂裂开开或或者者由由外外科科医医师师开开放放的的切切口口。。同同时时，，患患者者具具有有感感染染的的症症状状或或者者体体征征，，包包括括局局部部发发热热，，肿肿胀胀及及疼疼痛痛经直直接接检检查查、、再再次次手手术术探探查查、、病病理理学学或或者者影影像像学学检检查查，，发发现现切切口口深深部部组组织织脓脓肿肿或或者者其其他他感感染染证证据据SSI———深部切口口感染同时累及及切口浅浅部组织织和深部部组织的的感染归归为切口口深部组组织感染染；经切切口引流流所致器器官/腔隙感染染，无须须再次手手术归为为深部组组织感染染。SSI———器官（腔腔隙）感感染感染累及及术中解解剖部位位（如器器官或者者腔隙））的，并并符合下下列条件件之一：：器官或者者腔隙穿穿刺引流流或穿刺刺出脓液液从器官或或者腔隙隙的分泌泌物或组组织中培培养分离离出致病病菌经直接检检查、再再次手术术、病理理学或者者影像学学检查，，发现器器官或者者腔隙脓脓肿或者者其他器器官或者者腔隙感感染的证证据下列情况况需怀疑疑SSI术后三天天以后，，发热T>38℃伤口外观观改变，，发红，，有分泌泌物伤口敷料料变化，，有脓液液、脓血血渗出需用抗生生素控制制需要提前前拆线引引流伤口分泌泌物流出出临床已诊诊断切口口感染说明明创口包括括外科手手术切口口和意外外伤害所所致伤口口，为避避免混乱乱，不用用“创口口感染””一词，，与伤口口有关感感染参见见皮肤软软组织感感染诊断断标准。。临床和（（或）有有关检查查显示典典型的手手术部位位感染，，即使细细菌培养养阴性，，亦可以以诊断。。手术切口口深部和和浅部均均有感染染时，仅仅需报告告深部感感染。切口缝合合针眼处处有轻微微炎症和和少许分分泌物不不属于切切口感染染。切口脂肪肪液化、、液体清清亮，不不属于切切口感染染。局限性的的刺伤切切口感染染不算外外科切口口感染，，应根据据其深度度纳入皮皮肤软组组织感染染。外阴切开开术切口口感染应应记在皮皮肤软组组织感染染中标本采样样方法（（1）非开放性性感染灶灶（封闭闭性脓肿肿）不要急于于开放病病灶，以以碘酊消消毒脓肿肿局部皮皮肤（消消毒面心心积以穿穿刺点为为中，直直径>5cm）用无菌注注射器将将脓肿内内容物吸吸出3-10ml，注入无无菌试管管或成人人血培养养瓶内送送检疑为厌氧氧菌感染染时，应应做床边边接种或或注入厌厌氧培养养瓶内送送检最佳方法法：采集集组织送送检将脓肿内内容物吸吸出后切切开引流流，取部部分脓肿肿壁送检检标本采样样方法（（2）开放性脓脓肿以无菌生生理盐水水或75%酒精冲洗洗拭去溃溃疡表面面渗出物物，尽可可能抽取取置于注注射器内内送检。。此类标本本不适合合做厌氧氧菌培养养。标本应在在1小时内送送往实验验室，厌厌氧培养养要在10分钟内送送检，送送检前宜宜话电联联系微生生物室。。目前我国SSI监测存在的的问题没有重视SSI对外外科科病病人人的的影影响响没有有分分层层分分析析和和危危险险因因素素调调整整后后的的比比较较漏报报不报报或或瞒瞒报报失访访监测测网网络络不不够够健健全全，，数数据据不不够够完完整整标本本采采集集不不规规范范，，送送检检量量少少流行行病病学学———病原原体体来来源源工作作人人员员：：①①手手术术组组人人员员污污染染的的手手；；②②手手术术组组人人员员和和病病人人的的皮皮肤肤是是重重要要的的储储菌菌源源；；③③手手术术人人员员的的头头发发是是另另一一储储菌菌源源；；④④上上呼呼吸吸道道是是细细菌菌次次要要的的储储菌菌源源。。病人：病病人的皮皮肤、口口腔、消消化道、、呼吸道道、泌尿尿生殖道道中的正正常菌群群亦可造造成术后后感染。。环境、手手术器械械:污染的手手术器械械、敷料料和皮肤肤消毒剂剂可以引引起手术术部位感感染；污污染的空空调系统统亦是手手术室储储菌源。。流行病学学——传播途径径接触传播播直接传播播：①手手术人员员手上的的细菌经经手套破破口进入入手术野野；②手手术人员员皮肤上上的细菌菌可经潮潮湿的手手术衣进进入手术术野③空空腔脏器器切开后后，细菌菌经手术术人员的的手、器器械、绷绷带、纱纱布、冲冲洗液等等直接进进入手术术野；④④被细菌菌污染的的器械、、敷料、、消毒液液和绷带带可将细细菌直接接传入切切口。间接传传播：：皮屑屑、飞飞沫、、头发发上的的细菌菌通过过流动动空气气和污污染的的媒介介进入入切口口。空气传传播：：手术术室中中的空空气细细菌浓浓度与与感染染有关关。流行病病学——易感人人群所有手手术患患者手术部部位感感染危危险因因素年龄：：婴幼幼儿和和高龄龄病人人易发发生感感染；；病人的的本身身体质质：肥肥胖、、慢性性疾病病、营营养不不良者者易感感染：：类固醇醇或其其他免免疫抑抑制剂剂的使使用可可增加加感染染的发发生率率，还还可掩掩盖感感染而而延误误诊断断；有远离离切口口的感感染灶灶者手手术部部位感感染率率增高高；手术前前住院院时间间越长长越易易感染染；手术区区皮肤肤的准准备尽尽可能能不去去毛备备皮或或缩短短备皮皮与手手术之之间的的时间间；手术部部位感感染危危险因因素麻醉：：全麻麻或局局麻剂剂中加加入肾肾上腺腺素会会增加加感染染率；；手术操操作技技巧：：术中中轻柔柔的操操作可可保持持组织织良好好的血血供和和抵抗抗力，，用反反应最最小的的缝线线、不不留无无效腔腔可有有效降降低感感染发发生率率；术后引引流：：正确确的留留置闭闭式引引流管管可降降低感感染率率；切口的的类型型：感感染随随切口口的污污染程程度增增加而而增加加，急急诊手手术的的感染染率比比非急急诊的的高；；预防SSIs的积极极意义义大约40％的SSIs是可以以预防防的大约25～50％的手手术，，存在在抗生生素滥滥用、、未充充分利利用、、使用用时机机错误误、选选药不不当以以及不不合理理的联联合应应用减少少病病人人及及家家属属的的担担忧忧节约约卫卫生生资资源源和和经经济济学学因因素素法律律问问题题外科科手手术术切切口口感感染染预预防防管管理理要要求求医疗疗机机构构应应当当制制定定并并完完善善外外科科手手术术部部位位感感染染预预防防与与控控制制相相关关规规章章制制度度和和工工作作规规范范，，并并严严格格落落实实。。医疗疗机机构构要要加加强强对对临临床床医医师师、、护护士士、、医医院院感感染染管管理理专专业业人人员员的的培培训训，，掌掌握握外外科科手手术术部部位位感感染染预预防防工工作作要要点点。。医疗机构构应当开开展外科科手术部部位感染染的目标标性监测测，采取取有效措措施逐步步降低感感染率。。严格按照照抗菌药药物合理理使用有有关规定定，正确确、合理理使用抗抗菌药物物。评估患者者发生手手术部位位感染的的危险因因素，做做好各项项防控工工作。监测目的的了解外科科手术部部位感染染的发生生率和相相关危险险因素，，以便采采取有效效控制措措施，降降低感染染的发生生。各级人员员职责与与任务为了保证证手术切切口感染染调查工工作顺利利进行，，资料准准确详尽尽，需要要各级人人员积极极配合，，各级人人员职责责与任务务如下：：手术术医医生生/麻醉醉医医生生职职责责与与任任务务⑴完善病历、手手术麻醉单，，将感染相关关症状和体征征记录完全，，特别是当切切口发生变化化时，详细描描述切口的分分泌物的性质质、颜色和量量。手术记录录中除患者的的一般情况外外须注明手术术方式、手术术名称、手术术时间、手术术中失血量、、手术中输血血量、麻醉评评分、患者体体重。记录参参加手术人员员，特别是主主刀者、第一一助手；手术术引流情况；；手术后的病病情记录；抗抗菌药物的应应用与更改目目的。⑵争取定时间间换药并通知知感染管理科科，以便安排排专职人员观观察切口情况况。手术医生/麻醉医生职职责与任务⑶有或疑似手术术部位感染时时，送分泌物物或脑脊液常常规检查加革革兰染色，以以及细菌培养养。⑷围手术期用用药，请注明明术前或术中中用药，手术术前用药著明明用药的时间间、地点（手手术室、病房房），一般要要求在切皮前前30-60分钟应用，手手术中用药是是指手术过程程中抗菌药物物的使用，若若手术时间超超过三小时或或失血量>1500ml，要求求追加加一剂剂抗菌菌药物物。病房监监控护护士职职责责与任任务了解手术后患患者体温及手手术切口情况况，发现切口口有异常分泌泌物，及时上上报，协助医医生做切口分分泌物检查；；做好手术患患者的入院宣宣教和出院指指导，准确存存留患者出院院后联系方式式，并告知患患者手术后手手术部位如有有红肿、热痛痛、化脓等情情况及时与医医生和染监控控专职人员联联系。医院感染监控控专职人员职职责与任务务每周两次去病病房了解、登登记被监测手手术患者的情情况，与手术术医生确定换换药时间，查查看手术切口口愈合情况，，督促医生对对异常切口分分泌物送检，，及时追查送送检结果并要要求医生合理理应用抗菌药药物；核对每每位手术患者者的联系方式式，对手术患患者宣传解释释调查目的和和方式，电话话联系出院后后的患者以确确定是否发生生感染，输入入每个手术患患者监测数据据并进行统计计分析，每三三个月得出手手术部位感染染率，并根据据医生代码通通知医生本人人，分析特殊殊原因和共同同原因以便进进行改进。SSI监测方方法宜采用用前瞻瞻、主主动的的监测测方法法专职人人员监监测与与临床床医务务人员员报告告相结结合在院监监测与与出院院监测测（电电话随随访和和医生生复诊诊记录录）相相结合合每例监监测对对象应应填写写SSI监测登登记表表SSI监测登登记表表基本资资料姓名、、性别别、年年龄住院院号号、、床床号号入院院日日期期、、入入院院诊诊断断联系系人人及及电电话话手术术资资料料手术术名名称称、、日日期期、、腔腔镜镜应应用用危险险因因素素评评分分标标准准手续续持持续续时时间间手术术切切口口类类型型美国国麻麻醉醉协协会会（（ASA）评评分分围手手术术期期抗抗菌菌药药物物应应用用情情况况手术术医医生生SSI监测测登登记记表表易感感因因素素资资料料体重重指指数数伴糖糖尿尿病病白细细胞胞水水平平：：术术前前术术后后失血血量量、、输输血血等等视视情情况况而而定定手术术部部位位感感染染资资料料感染染部部位位、、日日期期病原原学学检检查查随访访情情况况资料料分分析析1、2、3、4、资料料分分析析5、6、危险险因因素素评评分分标标准准———手术术部部位位感感染染监监测测规规范范（（附附录录C）危险险因因素素评评分分标标准准危险因素

评分标准

分值手术时间（h）≤75百分位数0

＞75百分位数1切口清洁度清洁、清洁-污染0

污染1ASA评分Ⅰ、Ⅱ0Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ1手术术切切口口类类型型清洁洁切切口口：：手手术术未未进进入入炎炎症症区区，，未未进进入入呼呼吸吸、、消消化化、、泌泌尿尿生生殖殖道道及及口口咽咽部部位位，，例例如如甲甲状状腺腺、、乳乳腺腺、、颅颅脑脑、、骨骨科科手手术术等等清洁洁-污染染切切口口：：手手术术进进入入呼呼吸吸、、消消化化、、泌泌尿尿生生殖殖道道及及口口咽咽部部位位，，但但无无明明显显污污染染，，例例如如无无感感染染且且顺顺利利完完成成的的胆胆道道、、阑阑尾尾、、阴阴道道、、口口咽咽部部手手术术属属于于此此类类污染切切口：：手术术进入入急性性炎症症但未未化脓脓区域域；开开放性性创伤伤手术术；胃胃肠道道、尿尿路、、胆道道内容容物及及体液液有大大量溢溢出污污染；；术中中有明明显污污染（（如开开胸心心脏按按压））感染切切口：：有失失活组组织的的陈旧旧创伤伤手术术；已已有临临床感感染或或脏器器穿孔孔的手手术ASA评分标标准——手术部部位感感染监监测规规范（（附录录C）ASA评分表表分级分值标准Ⅰ1健康。除局部病变外，无全身性疾病。如全身情况良好的腹股沟疝。Ⅱ2有轻度或中度得全身性疾病。如轻度糖尿病和贫血，新生儿和80岁以上老年人。Ⅲ3有严重的全身性疾病，日常活动受限，但未丧失工作能力。如重症糖尿病。Ⅳ4有生命危险的严重全身性疾病，已丧失工作能力。进展型COPD，心力衰竭。Ⅴ5病情危急，属紧急抢救手术。如主动脉瘤破裂等。举例说说明某外科科8月份共共监测测Ⅰ类手术术切口口100例，医医师甲甲共做做手术术60例，手手术切切口感感染3例，则则医师师甲医医院感感染专专率为为5.00%；医生生乙共共做手手术40例，手手术切切口感感染1例，则则医师师乙手手术切切口感感染专专率为为0.25%。甲、乙乙两名名医师师不同同危险险指数数切口口感染染情况况危险指数医师甲（感染例数/手术例数）医师乙（感染例数/手术例数）00(0/10)0(0/20)10(0/10)5.00%(1/10)25.00%(1/20)0(0/5)310.00%(2/20)0(0/5)举例说说明平均危危险指指数等等级医师调调正感感染专专率举例例说说明明平均危危险指指数等等级医生甲甲===2.00医生乙乙===2.18医生调调整感感染专专率（（%）医生甲甲==2.00%医生乙乙==2.50%手术部部位感感染预预防要要点（一））手术术前1、尽量量缩短短患者者术前前住院院时间间。择择期手手术患患者应应当尽尽可能能待手手术部部位以以外感感染治治愈后后再行行手术术。2、有效效控制制糖尿尿病患患者的的血糖糖。3、正确确准备备手术术部位位皮肤肤，彻彻底清清除手手术切切口部部位和和周围围皮肤肤的污污染。。术前前备皮皮应当当在手手术当当日进进行，，确需需去除除手术术部位位毛发发时，，应当当使用用不损损伤皮皮肤的的方法法，避避免使使用刀刀片刮刮除毛毛发。。手术部位感感染预防要要点4、消毒前要要彻底清除除手术切口口和周围皮皮肤的污染染，采用卫卫生行政部部门批准的的合适的消消毒剂以适适当的方式式消毒手术术部位皮肤肤，皮肤消消毒范围应应当符合手手术要求，，如需延长长切口、做做新切口或或放置引流流时，应当当扩大消毒毒范围。5、如需预防防用抗菌药药物时，手手术患者皮皮肤切开前前30分钟—2小时内或麻麻醉诱导期期给予合理理种类和合合理剂量的的抗菌药物物。需要做做肠道准备备的患者，，还需术前前一天分次次、足剂量量给予非吸吸收性口服服抗菌药物物。手术部位感感染预防要要点6、有明显皮皮肤感染或或者患感冒冒、流感等等呼吸道疾疾病，以及及携带或感感染多重耐耐药菌的医医务人员，，在未治愈愈前不应当当参加手术术。7、手术人员员要严格按按照《医务人员手手卫生规范范