基本公卫老高糖项目进展

甘肃省疾病预防控制中心慢病所陈莉娟国家基本公共卫生服务项目

老年人健康管理

高血压

2型糖尿病患者健康管理

(第三版解析)提要一、相关政策及背景二、指标解析三、挑战与展望

甘肃CDC一、相关政策及背景背景一：“基本公共服务均等化”概念的提出

2007年10月，党的十七大把社会建设列为全面建设小康社会的重要目标和任务，确立了社会建设中改善民生、加快公共服务体系建设的基本方针和中心内容十七大提出：缩小区域发展差距，必须注重实现基本公共服务均等化甘肃CDC基本公共服务内涵

基本民生性服务，如就业服务、社会救助、养老保障等公共事业性服务，如公共教育、公共卫生

公共文化、科学技术、人口控制等公益基础性服务，如公共设施、生态维护、环境保护等公共安全性服务，如社会治安、生产安全、消费安全、国防安全等甘肃CDC背景二：深化医药卫生体制改革的要求

2009年3月17日，中共中央国务院印发《关于深化医药卫生体制改革的意见》确定五项重点工作：加快推进基本医疗保障制度建设健全基层医疗卫生服务体系促进基本公共卫生服务逐步均等化推进公立医院改革试点初步建立国家基本药物制度甘肃CDC

2009年3月18日，国务院印发《医药卫生近期重点实施方案》，针对均等化工作具体要求：提出健康档案等九大类基本公共卫生服务内容增加国家重大公共卫生服务项目加强公共卫生服务能力建设保障公共卫生服务所需经费甘肃CDC“基本项目”与“重大项目”

基本公共卫生服务均等化基本项目重大项目农村孕产妇免费住院分娩农村适龄妇女两癌筛查甘肃CDC

文件：2009年7月3日，《卫生部财政部国家人口计生委关于促进基本公共卫生服务逐步均等化的意见》印发《意见》两点原则基本公共卫生服务项目主要通过城市社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院、村卫生室等城乡基层医疗卫生机构、免费为全体居民提供，其他基层医疗卫生机构也可提供加强专业公共卫生机构和医院对城乡基层医疗卫生机构的业务指导甘肃CDC国家家基基本本公公共共卫卫生生服服务务项项目目建立立居居民民健健康康档档案案健康康教教育育预防防接接种种传染染病病防防治治0-6岁儿儿童童保保健健孕产产妇妇保保健健老年年人人保保健健慢性性病病管管理理重性性精精神神疾疾病病管管理理卫生生监监督督协协管管中医医药药健健康康管管理理结核核病病患患者者健健康康管管理理甘肃肃CDC九大大十二二类类45项中央央财财政政拨拨付付补补助助资资金金情情况况对西西部部地地区区国国家家财财政政拨拨付付80%(含中中部部6省243县)对中中部部地地区区国国家家财财政政拨拨付付60%对东东部部地地区区国国家家按按5、4、3、2、1拨付付50%--福建建40%--山东东30%--辽宁宁20%--江苏苏10%--浙江江、、广广东东、、北北京京、、天天津津、、上上海海2009-2016年中中央央财财政政累累计计投投入入约约1694亿元元，，地地方方1398亿元元，，合合计计近近3092亿元元甘肃肃CDC甘肃肃CDC文件件：：2009年10月10日，，卫卫生生部部《国家家基基本本公公共共卫卫生生服服务务规规范范（（2009版））》下发发。。2011年修修订订，，2017年再再次次修修订订《国家家基基本本公公共共卫卫生生服服务务规规范范（（2009版））》服务务对对象象内容容流程程要求求考核核指指标标服务务记记录录甘肃肃CDC文件件：：2010年12月，，卫卫生生部部财财政政部部印印发发《关于于加加强强基基本本公公共共卫卫生生服服务务项项目目绩绩效效考考核核的的指指导导意意见见》（卫卫妇妇社社发发〔2010〕〕112号））甘肃肃CDC考核核原原则则考核核依依据据考核核对对象象考核核内内容容考核核方方法法和和周周期期考核核管管理理考核核结结果果应应用用保障障措措施施甘肃肃CDC确定定工工作作目目标标安排排预预算算编编制制扣减减补补助助经经费费取消消服服务务资资格格县级级。。重重点点是是承承担担基基本本公公共共卫卫生生服服务务的的基基层层医医疗疗卫卫生生机机构构九大大类类服服务务项项目目地方方新新增增项项目目社会会效效果果甘肃肃CDC文件件：：2013年2月国务务院院办办公公厅厅印发发《关于于巩巩固固完完善善基基本本药药物物制制度度和和基基层层运运行行新新机机制制的的意意见见》（国办办发发〔〔2013〕14号）原则则上上将将40%左右右的的基基本本公公共共卫卫生生服服务务任任务务交交由由村村卫卫生生室室承承担担，，考考核核后后将将相相应应的的基基本本公公共共卫卫生生服服务务经经费费拨拨付付给给村村卫卫生生室室，，不不得得挤挤占占、、截截留留和和挪挪用用甘肃肃CDC文件件：：2015年12月，，财财政政部部、、卫卫生生计计生生委委、、食食品品药药品品监监管管总总局局、、中中医医药药局局联联合合印印发发《公共共卫卫生生服服务务补补助助资资金金管管理理暂暂行行办办法法》（财财社社〔2015〕〕255号）），，其其中中第第十十四四条条规规定定，，““在在核核定定服服务务任任务务和和补补助助标标准准、、绩绩效效评评价价补补助助的的基基础础上上，，基基层层医医疗疗卫卫生生机机构构获获得得的的基基本本公公共共卫卫生生服服务务补补助助资资金金，，可可统统筹筹用用于于经经常常性性支支出出””。。《财财政政部部卫卫生生部部关关于于印印发发<中央央补补助助地地方方卫卫生生事事业业专专项项资资金金管管理理暂暂行行办办法法>的通通知知》》（（财财社社〔〔2004〕24号）《财政政部卫卫生生部关关于印印发基基本公公共卫卫生服服务项项目补补助资资金管管理办办法的的通知知》（（财社社〔2011〕311号）《财政政部卫卫生生部关关于印印发农农村孕孕产妇妇住院院分娩娩专项项补助助资金金管理理暂行行办法法的通通知》》（财财社〔〔2009〕36号）同同时废废止。(二)、国家家绩效效考核核情况况甘肃CDC国家开开展绩绩效考考核情情况国家卫卫计委委、财财政部部连续续六年年委托托第三三方开开展绩绩效考考核考考核2010年度——10省2011年度——16省2012年度——11省2013年度——9省2014年度——10省2015年度——21省考核分分现场场考核核、满满意度度调查查两部部分排名前前几位位省份份奖励励、后后几位位核减减补助助经费费。5年累计计核减减补助助经费费8033万元，，涉及及20个省次次（16个省份份）甘肃CDC涉及77个省次2015年度国国家考考核原原则与与重点点了解全全局重重点突突出坚坚持持复核核注重真真实性性关注获获得感感迈迈向向电子子化2016年度考考核已已明确确事项项1、全覆覆盖（（31个省市市区））2、随机机抽样样（（都有有可能能纳入入）3、时间间提前前（（5月底前前完成成）甘肃CDC(三)、基本本项目目完成成情况况甘肃CDCTextinhere规范化化电子子健康康档案案建档档率达达76.9%Textinhere——截至2016年底高血压压管理理9029万人糖尿病病管理理2792万人重性精精神病病管理理480万人人均基基本公公卫经经费补补助标标准达达47.65元甘肃CDC四)、主要要成成效效甘肃CDC一、项目作作为一一项制制度安安排已已初步步建立立首次框框定了了一个个“服务包包”，服务务内容容不断断丰富富服务人人群不不断扩扩大。。建立了了一笔笔稳固固资金金，由由政府府纳入入预算算，分分级承承担，稳稳步提提高，，实行行年初初预拨拨、考考核结结算。。形成了了一套套管理理制度度，从从中央央到地地方，，项目目绩效效考核、、资金金管理理等管管理制制度基基本建建立。。确立了了一条条实施施路径径，即即卫生生计生生行政政部门门管理理考核、、专业业公共共卫生生机构构业务务指导导、基基层医医疗卫卫生机构构提供供服务务。甘肃CDC二、项目管管理和和服务务水平平不断断提高高管理措措施不不断加加强大部分分省市市区专门成成立项项目管管理组组织；；安徽徽、湖湖北、、重庆庆等一一些地地方探探索实实行“服务券券”、“计工分分”等精细细化管管理方方式；；各地地不断断加快快信息息化建建设，，提高高管理理效率率。服务模模式不不断完完善许多地地区实实行团团队服服务、探索签签约服服务，，开展展上门门、巡巡诊等等主动动服务务。甘肃CDC281990年-2013年居民民心血血管病病死亡亡率情情况国家心心血管管病中中心数数据显显示，，心血血管病病死亡亡率增增速明明显趋趋缓。国家基基本公公共卫卫生服服务项项目政政策与与进展展调查的的高血血压患患者中中，71.3%的患者者近3个月内得到到随访访和指指导，，农村村80.35%，城市市64.5%调查地地区15岁以上上人口口中，，自报报有健健康档档案的比例例为69.9%，农村村79.1%，城市市60.7%——中国第第五次次卫生生服务务调查查五、重重医轻轻防局局面初初步扭扭转，，服务务模式式进一一步完完善六、公公共卫卫生服服务体体系趋趋于健健全，，稳定定了村村医队队伍CompanyLogo七、城城乡居居民健健康意意识有有所提提高国家基基本公公共卫卫生服服务项项目政政策与与进展展二、指指标解解析甘肃CDC1.在服务务内容容中辅辅助检检查部部分增增加腹腹部B超（肝肝胆胰胰脾））检查查有关关内容容。2.删除““健康康体检检表完完整率率”指指标，，不再再单设设，将将原指指标内内容融融入到到“老老年人人健康康管理理率””指标标中。。3.明确老老年人人健康康管理理率指指标定定义。。分子子（接接受健健康管管理））是指指建立立了健健康档档案、、接受受了健健康体体检、、健康康指导导且健健康体体检表表填写写完整整。甘肃CDC老年人人健康康管理理-----主要修修订内内容在老年年健康康管理理中涉涉及到到健康康档案案的更更新与与应用用首先先就是是一年一一次的的健康康体检检表，作为为重点点保健健人群群的健健康记记录表表，它它的专专业性性很强强，是是经过过各专专业的的专家家们反反复调调研论论证而而产生生的表表格。。一般般情况况下，，健康康体检检表的的表格格变化化不大大，基基本上上是科科学可可行的的。甘肃CDC一、服服务对对象辖区内内65岁及及以上上常住住居民民。二、服服务内内容每年为为老年年人提提供1次健健康管管理服服务，，包括括生活活方式式和健健康状状况评评估、、体格格检查查、辅辅助检检查和和健康康指导导。三、服服务流流程四、服服务要要求无无变化化甘肃CDC五、工工作指指标老年人人健康康管理理率＝＝年内内接受受健康康管理理人数数/年年内辖辖区内内65岁岁及及以上上常住住居民民数××100％％。注：接接受健健康管管理是是指建建立了了健康康档案案、接接受了了健康康体检检、健健康指指导、、健康康体检检表填填写完完整。。修改2删除健健康体体检表表完整整率修改1：明确确老年年人健健康管管理率率指标标定义义中医药药健康康管理理----和老年年人相相关65岁老年年人中中医药药健康康管理理一、服服务对对象辖区内内65岁岁及及以上上常住住居民民。二、服服务内内容每年为为65岁岁及及以上上老年年人提提供1次次中中医药药健康康管理理服务务，内内容包包括中中医体体质质辨识识和中中医药药保健健指导导。三、服服务流流程（（略））四、服务要要求（一））开展展老年年人中中医药药健康康管理理服务务可结结合老老年人人健康康体检检和慢慢性病病患者者管理理及日日常诊诊疗时时间。。（二））开展展老年年人中中医药药健康康管理理服务务的乡乡镇卫卫生院院、村村卫生生室和和社区区卫生生服务务中心心（站站）应应当具具备相相应的的设备备和条条件。。有条条件的的地区区应利利用信信息化化手段段开展展老年年人中中医药药健康康管理理服务务。（三））开展展老年年人中中医体体质辨辨识工工作的的人员员应当当为接接受过过老年年人中中医药药知识识和技技能培培训的的卫生生技术术人员员。开开展老老年人人中医医药保保健指指导工工作的的人员员应当当为中中医类类别别执业业（助助理））医师师或接接受过过中医医药知知识和和技能能专门门培训训能够够提供供上述述服务务的其其他他类别别医师师（含含乡村村医生生）。。（四））服务务机构构要加加强与与村（（居））委会会、派派出所所等相相关部部门的的联系系，掌掌握辖辖区区内老老年人人口信信息变变化。。（五））服务务机构构要加加强宣宣传，，告知知服务务内容容，使使更多多的老老年人人愿意意接受受服务务。（六））每次次服务务后要要及时时、完完整记记录相相关信信息，，纳入入老年年人健健康档档案。五、工作指标标（一）老年人人中医药健康康管理率＝年年内接受中医医药健康管理理服务的65岁及以以上居民数/年内辖区内内65岁岁及以上常住住居民数×100％。注：接受中医医药健康管理理是指建立了了健康档案、、接受了中医医体质辨识、、中医药保健健指导、服务务记录表填写写完整。删除老年人中中医药健康管管理服务记录录表完整率不在单设，将将原指标内容容融入到“老年人中医药药健康管理率率”指标中修改1增加《体质判判定标准表》》填报说明，，强调体质辨辨识结果的标标准性取决于于接受服务者者回答问题准准确程度1．该表不用用纳入居民的的健康档案2．体质辨识识结果的准确确性取决于接接受服务者回回答问题准确确程度，如果果出现自相矛矛盾的问题题回答，则会会出现自相矛矛盾的辨识结结果，需要提提供服务者核核对其问题回回答的准确性性。处理方案案有以下几种种：（1）在回答答问题过程中中及时提醒接接受服务者理理解所提问题题。（2）出现两两种及以上判判定结果即兼兼夹体质是正正常的，比如如气阴两虚，，则两个体质质都如实记录录，以分数高高的为主要体体质进行指导导。（3）如果出出现判定结果果分数一致，，则由中医师师依据专业知知识判定，然然后进行指导导。（4）如果出出现既是阴虚虚又是阳虚这这样的矛盾判判定结果，要要返回查找原原因，帮助老老年人准确采采集信息，必必要时候由中中医师进行辅辅助判定。（5）如果出出现每种体质质都不是或者者无法判断体体质类型等情情况，则返回回查找原因，，或需2周周后重新采集集填写。修改2主要修订内容容---高血压患者健健康管理1.在服务内容““筛查”部分分增加高血压压患者高危人人群的界定指指标。2.细化血压控制制满意标准。。3.完善“管理人人群血压控制制率”指标定定义。增加最最近一次随访访血压达标说说明。4.删除“高血压压患者健康管管理率”指标标。（一）、高血血压患者管理理1、高血压患者者健康管理服服务规范一、服务对象象辖区内35岁及以上上常住居民中中原发性高血血压患者。二、服务内容容（一）筛查1.对辖区内内35岁岁及以上常住住居民，每年年为其免费测测量一次血压压（非同日三三次测量）。。2.对第一次次发现收缩压压≥140mmHg和和（或）舒张张压≥90mmHg的的居民在去除除可能引起起血压升高的的因素后预约约其复查，非非同日3次次测量血压压均高于正常常，可初步诊诊断为高血血压。建议转转诊到有条件件的上级医院院确诊并取得得治疗方案，，2周内随随访转诊结结果，对已确确诊的原发性性高血压患者者纳入高血压压患者健康管管理。对可疑疑继发性高高血压患者，，及时转诊。。3.如有以以下六项指标标中的任一项项高危因素，，建议每半年年至少测量1次血压压，并接受受医务人员的的生活方式指指导：（1）血压高高值（收缩压压130～～139mmHg和/或舒张压85～89mmHg））；（2）超重或或肥胖，和（（或）腹型肥肥胖：超重：：28kg/m2>BMI≥24kg/m2；；肥胖：BMI≥28kg/m2腰围围：男≥90cm（2.7尺），，女≥85cm（2.6尺）为腹腹型肥胖（3）高血压压家族史（一一、二级亲属属）；（4）长期膳膳食高盐；（5）长期过过量饮酒（每每日饮白酒≥≥100ml）；（6）年龄≥≥55岁。。修改内容为：：“筛查”部分增加高血血压患者高危危人群的界定定指标修改1（二）随访评评估对原发性高血血压患者，每每年要提供至至少4次次面对面的随随访。（三）分类干干预（1）对血压压控制满意（（一般高血压压患者血压降降至140/90mmHg以下；≥≥65岁老年年高血压患者者的血压降至至150/90mmHg以下，如果能能耐受，可进进一步降至140/90mmHg以下；一一般糖尿病或或慢性肾脏病病患者的血压压目标可以在在140/90mmHg基础上上再适当降低低）、无药物物不良反应、、无新发并发发症或原有并并发症无加重重的患者，，预约下一次次随访时间。。（2）对第一一次出现血压压控制不满意意，或出现药药物不良反应应的患者，结结合其服药药依从性，必必要时增加现现用药物剂量量、更换或增增加不同类的的降压药物，，2周内随随访。（3）对连续续两次出现血血压控制不满满意或药物不不良反应难以以控制以及出出现新的并并发症或原有有并发症加重重的患者，建建议其转诊到到上级医院，，2周内主主动随访转诊诊情况。（4）对所有有患者进行有有针对性的健健康教育，与与患者一起制制定生活方式式改进目标标并在下一次次随访时评估估进展。告诉诉患者出现哪哪些异常时应应立即就诊。。（四）健康体体检对原发性高血血压患者，每每年进行1次较全面面的健康检查查，可与随访访相结合。内容包括体温温、脉搏、呼呼吸、血压、、身高、体重重、腰围、皮皮肤、浅表淋淋巴结、心脏脏、肺部、、腹部等常规规体格检查，，并对口腔、、视力、听力力和运动功能能等进行判断断。甘肃CDC五、工作指标标（一）高血压压患者规范管管理率=按照照规范要求进进行高血压患患者健康管理理的人数/年年内已管理的的高血压患者者人数×100％。（二）管理人人群血压控制制率=年内最最近一次随访访血压达标人人数/年内已已管理的高血血压患者人数数×100％％。完善“管理人群血压压空置率”指标定义修改3甘肃CDC注：最近一次次随访血压指指的是按照规规范要求最近近一次随访的的血压，若失失访则判断为为未达标，血血压控制是指指收缩压＜140mmHg和舒舒张压＜90mmHg（65岁岁及以上患患者收缩压＜＜150mmHg和舒舒张压＜90mmHg））,即收缩压压和舒张压同同时达标。4、删除“高血压患者健健康管理率”指标修改4增加最近一次次随访血压达达标说明甘肃CDC高血压患者随随访服务记录录表姓名：编编号□□□□□□□□□随访日期年月日年月日年月日年月日随访方式1门诊2家庭3电话□1门诊2家庭3电话□1门诊2家庭3电话□1门诊2家庭3电话□

症状1无症状2头痛头晕3恶心呕吐4眼花耳鸣5呼吸困难6心悸胸闷7鼻衄出血不止8四肢发麻9下肢水肿□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□其他：其他：其他：其他：体

征血压（mmHg）

体重（kg)

／

／

／

／体质指数（BMI）Kg/m2

／

／

／

／心率(次、分钟）

其他

生活方式指导日吸烟量（支）

／

／

／

／日饮酒量（两）

／

／

／

／运动

次/周分钟/次

次/周分钟/次

次/周分钟/次

次/周分钟/次

次/周分钟/次

次/周分钟/次

次/周分钟/次

次/周分钟/次摄盐情况（咸淡）

轻/中/重／轻/中/重

轻/中/重／轻/中/重

轻/中/重／轻/中/重

轻/中/重／轻/中/重心理调整1良好2一般3差□1良好2一般3差□1良好2一般3差□1良好2一般3差□遵医行为1良好2一般3差□1良好2一般3差□1良好2一般3差□1良好2一般3差□辅助检查*

服药依从性1规律2间断3不服药□1规律2间断3不服药□1规律2间断3不服药□1规律2间断3不服药□药物不良反应1无2有

□1无2有

□1无2有

□1无2有

□此次随访分类1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症□1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症□1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症□1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症□用药情况药物名称1

用法用量每日次每次每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg

药物名称2

用法用量每日次每次每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg

药物名称3

用法用量每日次每次每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg

其他药物

用法用量每日次每次每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg转诊原因

机构及科别

下次随访日期

随访医生签名

无计量注意：1、主要用药情情况：对长期期服药的慢性性病患者了解解其最近1年年内的主要用药情情况，西药填写化化学名及商品品名，中药填写药药品名称或中中药汤剂，用用法、用量按按医生医嘱填填写，用法指指给药途径径，如：口服服、皮下注射射等。用量指指用药频次和和剂量，如：：每日三次，，每次5mg等。用用药时间指指在此时间段段内一共服用用此药的时间间，单位为年年、月或天。。服药依从性性是指对此药药的依从情情况，“规律律”为按医嘱嘱服药，“间间断”为未按按医嘱服药，，频次或数量量不足，“不不服药”即为医生开了了处方，但患患者未使用此此药。2、用药情况：：根据患者整整体情况，为为患者开具处处方，并填写写在表格中，，写明用法、、用量。同时记录其他他医疗卫生机机构为其开具具的处方药。甘肃CDC主要修订内容容---2型糖尿病患者者健康管理1.完善“管理人人群血糖控制制率”指标定定义。增加最最近一次随访访空腹血糖达达标说明。2.删除“糖尿病病患者健康管管理率”指标标。CompanyLogo一、服务对象象辖区内35岁及以上上常住居民中中2型糖糖尿病患者。。二、服务内容容（一）筛查对工作中发现现的2型型糖尿病高危危人群进行有有针对性的健健康教育，建建议其每年至至少测量1次空腹血血糖，并接受受医务人员的的健康指导。。甘肃CDC（二）随访评评估对确诊的2型糖尿病病患者，每年年提供4次次免费空腹腹血糖检测，，至少进行4次面对对面随访。（1）测量空空腹血糖和血血压，并评估估是否存在危危急情况，如如出现血糖≥≥16.7mmol/L或血糖≤3.9mmol/L；收缩压压≥180mmHg和和/或舒张压压≥110mmHg；意意识或行为改改变、呼气有有烂苹果样丙丙酮味、心悸悸、出汗、食食欲减退、恶恶心、呕吐、、多饮、多尿尿、腹痛、有有深大呼吸、、皮肤潮红；；持续性心动动过速（心率超过100次/分钟）；体温超过过39摄摄氏度或有其其他的突发异异常情况，如如视力突然骤骤降、妊娠期期及哺乳期血血糖高于正常常值等危险情情况之一，或或存在不能处处理的其他疾疾病时，须在在处理后紧急急转诊。对于于紧急转诊者者，乡镇卫生生院、村卫生生室、社区卫卫生服务中心心（站）应在在2周内主动随访转转诊情况。（2）若不需需紧急转诊，，询问上次随随访到此次随随访期间的症症状。（3））测量体重，，计算体质指指数（BMI），检查足足背动脉搏动动。（4））询问患者疾疾病情况和生生活方式，包包括心脑血管管疾病、吸烟烟、饮酒、运运动、主食摄摄入情况等。。（5）了解患患者服药情况况。甘肃CDC（三）分类干干预（1）对血糖糖控制满意（（空腹血糖值值<7.0mmol/L），无药物物不良反应、、无新发并并发症或原有有并发症无加加重的患者，，预约下一次次随访。（2）对第一一次出现空腹腹血糖控制不不满意（空腹腹血糖值≥7.0mmol/L）或或药物不良良反应的患者者，结合其服服药依从情况况进行指导，，必要时增加加现有药物剂剂量、更换换或增加不同同类的降糖药药物，2周周时随访。（3）对连续续两次出现空空腹血糖控制制不满意或药药物不良反应应难以控制以以及出现新新的并发症或或原有并发症症加重的患者者，建议其转转诊到上级医医院，2周周内主动随访访转诊情况况。甘肃CDC（四）健康体体检对确诊的2型糖尿病病患者，每年年进行1次次较全面的的健康体检，，体检可与随随访相结合。。内容包括体体温、脉搏、、呼吸、血压压、空腹血糖糖、身高、体体重、腰围、、皮肤、浅表表淋巴结、心心脏、肺部、、腹部等常规规体格检查，，并对口腔、、视力、听力力和运动功能能等进行判断断。具体内容容参照《居民民健康档案管管理服务规范范》健康体检检表。甘肃CDC五、工作指标标（一）2型型糖尿病患者者规范管理率率=按照规范范要求进行2型糖尿尿病患者健康康管理的人数数/年内已管管理的2型型糖尿病患患者人数×100％。（二）管理人人群血糖控制制率=年内最最近一次随访访空腹血糖达达标人数/年年内已管理的的2型糖糖尿病患者人人数×100％。注：最近一次次随访血糖指指的是按照规规范要求最近近一次随访的的血糖，若失失访则判断为为未达标，空空腹血糖达标标是指空腹血血糖＜7mmol/L。。删除“糖尿病患者健健康管理率”指标2、删除1完善“管理人群血糖糖控制率”指标定义。增增加最近一次次随访空腹血血糖达标说明明甘肃CDC2型糖尿病患者者随访服务记记录表姓名：编编号□□□-□□□□□□随访日期

随访方式1门诊2家庭3电话□1门诊2家庭3电话□1门诊2家庭3电话□1门诊2家庭3电话□症状1无症状2多饮3多食4多尿5视力模糊6感染7手脚麻木8下肢浮肿9体重明显下降□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□其他其他其他其他体征血压（mmHg）

体重（kg）////体质指数（Kg/m2）////足背动脉搏动1触及正常□2减弱（双侧左侧右侧）3消失（双侧左侧右侧）

1

触及正常□2减弱（双侧左侧右侧）3消失（双侧左侧右侧）1

触及正常□2减弱（双侧左侧右侧）3消失（双侧左侧右侧）1

触及正常□2减弱（双侧左侧右侧）3消失（双侧左侧右侧）其他

生活方式指导日吸烟量/支/支/支/支日饮酒量/两/两/两/两运动

次/周分钟/次次/周分钟/次

次/周分钟/次次/周分钟/次

次/周分钟/次次/周分钟/次

次/周分钟/次次/周分钟/次主食（克/天）////心理调整1良好2一般3差□1良好2一般3差□1良好2一般3差□1良好2一般3差□遵医行为1良好2一般3差□1良好2一般3差□1良好2一般3差□1良好2一般3差□增加增加辅助检查空腹血糖值

mmol/L

mmol/L

mmol/L

mmol/L其他检查*糖化血红蛋白

％检查日期：

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糖化血红蛋白

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服药依从性1规律2间断3不服药□1规律2间断3不服药□1规律2间断3不服药□1规律2间断3不服药□药物不良反应1无2有□1无2有□1无2有□1无2有□低血糖反应1无2偶尔3频繁□1无2偶尔3频繁□1无2偶尔3频繁□1无2偶尔3频繁□此次随访分类1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症□1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症□1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症□1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症□用药情况药物名称1

用法用量每日次每次每日次每次每日次每次mg每日次每次mg药物名称2

用法用量每日次每次每日次每次每日次每次mg每日次每次mg药物名称3

用法用量每日次每次每日次每次每日次每次mg每日次每次mg胰岛素种类：用法和用量：种类：用法和用量：种类：用法和用量：种类：用法和用量：转诊原因

机构及科别

下次随访日期

随访医生签名

无计量(三）挑战与展展望（一）问题资金方面：经费补助标准准偏低资金落实不到到位资金挪作他用用资金支出限制制较多——势必影响基层层开展服务的的积极性！甘肃CDC管理方面：业务部门与基基层部门的协协作尚需加强强专业公共卫生生机构参与不不足乡村两级分工工不合理信息化建设滞滞后评价机制亟需需建立——势必降低项目目开展的工作作效能！甘肃CDC服务方面：服务模式不完完善服务任务较重重服务质量不高高服务能力不足足群众众获获得得感感不不强强———势必必影影响响项项目目工工作作取取得得实实效效！！甘肃肃CDC（二二））挑挑战战公共共卫卫生生形形势势依依然然严严峻峻，，项项目目服服务务覆覆盖盖率率不不高高。。存量量资资金金使使用用效效率率不不高高，，争争取取增增量量资资金金难难度度较较大大。。基层层机机构构服服务务能能力力有有待待提提高高，，服服务务提提供供者者有有待待扩扩充充。。67甘肃肃CDC———公共共卫卫生生服服务务任任重重道道远远1、慢慢性性病病患患者者数数量量庞庞大大，，服服务务覆覆盖盖率率还还不不高高血血压压8800万：：2.5亿糖尿尿病病2600万：：1亿严重重精精神神障障碍碍420万：：1600万68甘肃肃CDC3.人口口老老龄龄化化，，导导致致服服务务需需求求在在不不断断增增加加我国国已已成成为为世世界界上上人人口口老老龄龄化化速速度度最最快快的的国国家家之之一一。。2015年，，60岁及及以以上上人人口口为为2.22亿人人，，占占16.1％，，其其中中65岁及及以以上上人人口口为为1.38亿人人，，占占10.1％。。预预计计2025年老老年年人人将将占占到到总总人人口口的的21.2%，2050年将将超超过过1/3，进进入入深深度度老老龄龄化化社社会会。。应对对人人口口老老龄龄化化而而实实施施的的普普遍遍二二孩孩政政策策，，带带来来妇妇幼幼服服务务对对象象人人数数的的增增加加，，特特别别是是高高危危孕孕产产妇妇的的急急剧剧增增长长。。69甘肃肃CDC4.人口口流流动动活活跃跃，，导导致致服服务务难难度度加加大大2015年，，我我国国流流动动人人口口规规模模达达2.47亿，，占占总总人人口口的的18%，相相当当于于每每六六个个人人中中有有一一个个流流动动人人口口，，流流动动老老人人占占流流动动人人口口的的7.2%。老老人人、、儿儿童童、、孕孕产产妇妇健健康康管管理理难难度度增增加加，，特特别别是是孕孕产产妇妇、、儿儿童童的的频频繁繁流流动动对对其其进进行行系系统统管管理理难难度度的的加加大大。。70甘肃肃CDC存量量资资金金使使用用效效率率不不高高，，争争取取增增量量资资金金难难度度较较大大基本本公公共共卫卫生生服服务务经经费费与与绩绩效效工工资资制制度度不不衔衔接接。。基基层层医医务务人人员员收收入入未未与与服服务务量量直直接接挂挂钩钩，，降降低低了了积积极极性性。。同同时时，，绩绩效效工工资资““封封顶顶””，，经经费费不不能能用用于于人人员员补补助助，，许许多多地地方方基基层层机机构构出出现现““人人员员待待遇遇不不高高的的同同时时而而项项目目资资金金大大量量结结余余””的的不不合合理理现现象象。。71甘肃肃CDC基层层机机构构服服务务能能力力有有待待提提高高，，服服务务提提供供者者有有待待扩扩充充1.基层层医医疗疗卫卫生生机机构构““势势单单力力薄薄””。。2010-2014年，，卫卫生生技技术术人人员员数数的的比比例例从从40%降低低到到34.6%，人人员员缺缺口口大大数据据来来源源：：2013年国国家家基基本本公公共共卫卫生生服服务务项项目目成成本本测测算算研研究究基层层机机构构服服务务能能力力有有待待提提高高，，服服务务提提供供者者有有待待扩扩充充2.基层层医医疗疗卫卫生生机机构构产产科科、、儿儿科科服服务务能能力力下下降降，，近近60%的机机构构没没有有产产科科。。3.专业业公公共共卫卫生生机机构构作作用用尚尚未未充充分分发发挥挥。。73（三三））展展望望--需完完善善的的措措施施稳步步提提高高经经费费补补助助标标准准——以巩固现现有项目目为主，，不盲目目增加任任务量和和增加新新的服务务项目。。完善服务务模式——加强全科科医生服服务团队队建设，，开展签签约服务务，促进进医防结结合、医医生健康康管理与与患者自自我健康康管理相相结合。。理顺部门门间职责责——基层部门门搭建平平台，综综合管理理；业务务部门唱唱戏，提提供技术术和管理理支撑。。74甘肃CDC建立分工协作作机制——完善基层医疗疗卫生机构与与专业公共卫卫生机构、中中医机构、综综合医院等部部门之间的分分工协作机制制，实现服务务对象在不同同机构之间服服务的无缝衔衔接。完善信息化建建设——依托现有相关关信息系统，，建设国家基基本公共卫生生服务项目信信息系统。整整合现有各类类信息系统及及与人口计生生信息系统的的共享。搭建建省级、国家家级平台。强化考核——突出县区级考考核，坚持与与资金拨付挂挂钩。75甘肃CDC完善资金支付付方式——按照《公共卫生服服务补助资金金暂行管理办办法》（财社发〔2015〕255号）的有关要求求，根据本地地项目内容和和任务量，合合理测算各项项服务补助或或支付标准（（或采取当量量法），按照照购买服务机机制，根据基基层医疗卫生生机构（包括括其他承担服服务的机构））提供的服务务数量和质量量拨付资金，，体现多劳多多得，不得简简单的按照机机构人员和支支出水平核拨拨资金。76甘肃CDC2017年工作重点1、加大宣传力力度—宣传年2、突出工作重重点—健康教育与健健康管理3、规范开展服服务—2017版规范的实施施4、强化与专业业公共卫生机机构协同合作作甘肃CDC谢谢Thanks9、静夜夜四无无邻，，荒居居旧业业贫。。。12月月-2212月月-22Friday,December23,202210、雨中中黄叶叶树，