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文档简介

生活方式信息记录表姓名：性别：年龄：编号:序号问题回答1你目前在使用任何一种烟早制品吗，例如卷烟、雪茄或烟斗？是否2若为是，你目前每天都使用烟草制品吗？是否3你几岁第一次开始每天吸烟？年龄（岁）4你记得是多久以前开始吸烟的？多少年或多少个月5你每天平均使用多少支下列种类的烟？（记录每种类型使用的数量）机制卷烟手卷卷烟烟斗烟雪茄、方头雪茄、小雪茄其他6你以前曾经每天吸烟吗？是否7若为是，你停止每天吸烟时的年龄是多少？年龄（岁）8你多长时间以前停止每天吸烟？年以前或月以前或周以前9是你目刖使用任何无烟草，如鼻烟、嚼烟和烟叶吗？否否

10你过去曾经每天使用无烟烟草制品，如鼻烟、嚼烟和烟叶吗？是否序号问题回答1过去12个月里，你喝过酒吗？（如啤酒、葡萄酒、白酒、黄酒、或增加当地其他种类的酒为例子）是否2过去12个月里，你至少喝过1标准杯酒的情况如何？每天每周5-6天3饮酒时，你平均1天饮多少杯酒？数量4过去30天里，你喝过酒吗？（如啤酒、葡萄酒、白酒、黄酒、或增加当地其他种类的酒为例子）是否5过去7天以来，你每天喝了多少的酒？ml6只问男性：天数过去12个月里，你有多少天1天饮酒量达到5个或5个以上标准杯？7只问女性：天数过去12个月以来，你有多少天1天饮酒量达到4个或4个以上标准杯？序号问题回答1你通常每周有多少天吃水果？天数2你通常每天吃多少份水果？份数3你通常每周有多少天吃蔬菜？天数

4你通常每天吃多少份蔬菜？份数5你家里备餐时最常使用哪种类型的食用油？植物油猪油或牛羊板油黄油或酥油人造黄油其他6你平时吃菜喜欢清淡一点儿还是咸一点儿？偏淡一般偏咸序号问题回答1你的工作、学习中有剧烈活动以致引起呼吸和心跳显著增加（如搬运或举重物、挖掘或建筑工作）时间至少持续10分钟吗？是否2你的工作、学习中通常每周有多少天会做剧烈活动？天数3你通常每天工作、学习中做多长时间的剧烈活动？小时：分钟—4你的工作需要做引起呼吸心跳轻度增加的中等强度活动，如快步走（搬运较轻的物品）时间至少持续10分钟吗？是否5你通常每周有多少天工作时做中等强度的活动？天数6你通常每天工作、学习时做多长时间中等强度的活动？小时：分钟—7你去某个地方时步行或骑自行车至少持续10分是钟以上吗？否8你通常每周有多少天从一个地点到另一个地点步行或骑自行车至少持续10分钟以上？天数9你通常每天在交通方面花多少时间步行或骑自行车？小时：分钟10你层级做过引起你呼吸和心跳显著增加的剧烈的运动、健身和娱乐性（休闲）体力活动并至少持续10分钟以上吗？是否11你通常每周有多少天进行剧烈的运动、健身和娱乐性（休闲）体力活动？天数12你通常每天花多长时间进行剧烈的运动、健身和娱乐性体力活动？小时：分钟13你曾经做过引起你呼吸和心跳轻度增加的中等强度的运动、健身和娱乐性体力活动，如快步走至少持续30分钟或以上吗？是否14你通常每周有多少天进行中等强度的运动、健身和娱乐性天数15

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