肝硬化出血课件

内八科冯玉娥2019.7.11肝硬化门静脉高压症食管胃底静脉曲张破裂出血肝硬化出血学习交流21内八科冯玉娥肝硬化门静脉高压症食管胃底肝硬化出血学习交流21肝静脉压力梯度（HVPG）：对食管胃静脉曲张的进展、破裂出血风险以及非曲张静脉并发症发生和死亡有预测价值

HVPG正常范围是3～5mmHg；HVPG≥12mmHg是形成静脉曲张和出血的阈值重复性、可信性良好门静脉压力评估肝硬化出血学习交流22肝静脉压力梯度（HVPG）：对食管胃静脉曲张的进展、破裂出血HVPG=肝静脉楔人压（WHVP）-自由肝静脉压（FHVP）FHVP：经腔静脉将导管送至肝静脉开口处，证实导管前端位于肝静脉后，测量压力WHVP：将导管再深入插至肝静脉终末端，造影可见肝实质及小分支显影，复测压力HVPG测量方法肝硬化出血学习交流23HVPG=肝静脉楔人压（WHVP）-自由肝静脉压（FHVP）最常见部位：食管下段2～5cm

此处浅静脉缺乏周围组织的支持，易发生破裂出血50%患者可出现曲张，其程度与肝功能损害程度有关Child-Pugh分级A级患者仅40%有静脉曲张，ChildC级患者则为85%食管、胃底静脉曲张出血与预测肝硬化出血学习交流24最常见部位：食管下段2～5cm食管、胃底静脉曲张出血与预测肝无曲张或曲张静脉小的患者每年以8％速度出现曲张或发展成大的曲张静脉曲张出血发生率为5％～15％出血最重要的预测因子是曲张静脉的大小40％的食管静脉曲张出血可自行停止，但6周内死亡率仍高达20％胃底静脉曲张比食管静脉曲张少见，仅见于5％～33％的门静脉高压症患者食管、胃底静脉曲张出血与预测肝硬化出血学习交流25无曲张或曲张静脉小的患者每年以8％速度出现曲张或发展成大的曲按照食管静脉曲张形态及出血危险程度可分为轻、中、重3级轻度：食管静脉曲张，呈直线形或略有迂曲，无红色征中度：食管静脉曲张，呈直线形或略有迂曲，有红色征或食管静脉曲张呈蛇形迂曲隆起但无红色征重度：食管静脉曲张，呈蛇形迂曲隆起，且有红色征或食管静脉曲张呈串珠状、结节状或瘤样（不论是否有红色征）食管静脉曲张分级肝硬化出血学习交流26按照食管静脉曲张形态及出血危险程度可分为轻、中、重3级食管静食管静脉曲张分级肝硬化出血学习交流27食管静脉曲张分级肝硬化出血学习交流27食管静脉曲张分级肝硬化出血学习交流28食管静脉曲张分级肝硬化出血学习交流28食管静脉曲张分级肝硬化出血学习交流29食管静脉曲张分级肝硬化出血学习交流29根据胃底静脉曲张与食管静脉曲张的关系及其在胃内的位置分型Ⅰ型：最常见，表现为连续并沿胃小弯伸展至胃食管交界处以下2～5cmⅡ型：沿胃底大弯延伸，超过胃食管结合部，通常更长、更迂曲或贲门部结节样隆起Ⅲ型：既向小弯侧延伸，又向胃底延伸孤立胃静脉曲张（IGV）不伴有食管静脉曲张，可分为2型Ⅰ型：位于胃底，迂曲交织，呈串珠样、瘤样和结节样等Ⅱ型：罕见．常位于胃体、胃窦或者幽门周围胃底静脉曲张分型肝硬化出血学习交流210根据胃底静脉曲张与食管静脉曲张的关系及其在胃内的位置分型胃底肝脏和门静脉系统解剖学以及血流动力学状况的评估有助于指导手术方式的选择CTA、MRA：肝硬化程度（包括肝体积），肝动脉、脾动脉、门静脉、脾静脉，侧支血管的部位、大小、范围门静脉系统评估肝硬化出血学习交流211肝脏和门静脉系统解剖学以及血流动力学状况的评估有助于指导手术消化内镜（出血48h内）显示以下情况之一，诊断即可成立静脉曲张有活动性出血静脉曲张上敷“白色乳头”静脉曲张上敷血凝块或无其他潜在出血原因的静脉曲张曲张静脉破裂出血诊断肝硬化出血学习交流212消化内镜（出血48h内）显示以下情况之一，诊断即可成立曲张静旨在预防曲张静脉的进展和破裂出血血无食管、胃底静脉曲张者不推荐使用非选择性β受体阻滞剂治疗轻度静脉曲张者仅在有出血风险较大时(红色征阳性)推荐使用非选择性β受体阻滞剂治疗中、重度静脉曲张的患者推荐使用非选择性β受体阻滞剂治疗出现红色征则应行内镜下套扎预防首次静脉曲张出血一级预防肝硬化出血学习交流213旨在预防曲张静脉的进展和破裂出血血一级预防肝硬化出血学习交流起始剂量10mg，Q8H，渐增至最大耐受剂量治疗达到以下标准时可有效预防静脉曲张破裂出血HVPG下降至12mmHg以下，或较基线水平下降>20％静息心率下降到基础心率的75％，或静息心率达50～60次/min禁忌症：窦缓、支气管哮喘、COPD、心衰、低血压、房室传导阻滞、肝功能Child-Pug分级C级等。非选择性β受体阻滞剂—心得安肝硬化出血学习交流214起始剂量10mg，Q8H，渐增至最大耐受剂量非选择性β受体阻紧急评估：意识、气道、呼吸、血流动力学状态紧急处置：吸氧、监护、建立静脉通路（药物治疗）二次评估：症状a.病情严重程度（休克指数）

体征b.活动性出血的评估辅检c.出血预后评估（Rockall、Blatchford、

Child-Pugh）急性活动性出血肝硬化出血学习交流215紧急评估：意识、气道、呼吸、血流动力学状态急性活动性出血肝硬急性活动性出血病情严重程度评估肝硬化出血学习交流216急性活动性出血病情严重程度评估肝硬化出血学习交流216急性活动性出血预后评估肝硬化出血学习交流217急性活动性出血预后评估肝硬化出血学习交流217补充血容量收缩压稳定在90～120mmHg；脉搏<100次/min；尿量>40mL/h，血Na<140mmol/L；神志清楚或好转，无明显脱水征（大量失血的患者输血达到HGB80g/L、HCT25-30%为宜，不可过度，过度输血或输液科能导致继续或再出血）生长抑素及其类似物：十四肽（施他宁）和八肽（奥曲肽、善宁）血管加压素及其类似物：特利加压素抗生素预防感染急性活动性出血治疗—药物肝硬化出血学习交流218补充血容量急性活动性出血治疗—药物肝硬化出血学习交流218可有效控制出血，但再出血率较高8～24h放气囊一次，放气后观察24h无活动性出血即可拔管急性活动性出血治疗—三腔两囊管肝硬化出血学习交流219可有效控制出血，但再出血率较高急性活动性出血治疗—三腔两囊管食管曲张静脉出血：曲张静脉套扎（EVL）、硬化剂注射（EIS）首次EVL后间隔10～14d可行第2次套扎治疗；每次EIS间隔时间为1周，一般需要3～5次最佳目标：静脉曲张消失或基本消失胃底静脉曲张出血：组织粘合剂“三明治”夹心法总量根据胃底曲张静脉的大小估计，最好一次将曲张静脉闭塞急性活动性出血治疗—内镜肝硬化出血学习交流220食管曲张静脉出血：曲张静脉套扎（EVL）、硬化剂注射（EIS内镜下曲张静脉套扎肝硬化出血学习交流221内镜下曲张静脉套扎肝硬化出血学习交流221内镜下曲张静脉硬化剂注射肝硬化出血学习交流222内镜下曲张静脉硬化剂注射肝硬化出血学习交流222经颈静脉肝内门体静脉分流术（TIPS），可适用于肝功能为ChildB级和C级高危再出血患者急性活动性出血治疗—介入肝硬化出血学习交流223经颈静脉肝内门体静脉分流术（TIPS），可适用于肝功能为Ch部分脾栓塞术（PSE）：选择性插管至脾动脉的脾支，注入栓塞材料致使部分脾梗塞，达到“部分脾切除”的效果急性活动性出血治疗—介入肝硬化出血学习交流224部分脾栓塞术（PSE）：选择性插管至脾动脉的脾支，注入栓塞材规范内科治疗无效者应进行手术治疗，可考虑施行断流术或分流术约20％患者：静脉曲张破裂出血常不能被控制，或出血停止后24h内再度出血急性活动性出血治疗—手术肝硬化出血学习交流225规范内科治疗无效者应进行手术治疗，可考虑施行断流术或分流术急门静脉高压症急性出血治疗流程肝硬化出血学习交流226门静脉高压症急性出血治疗流程肝硬化出血学习交流226预防再次出血至关重要首次静脉曲张破裂出血停止后，1-2年内再出血发生率为60％～70％，死亡率高达33％二级预防肝硬化出血学习交流227预防再次出血至关重要二级预防肝硬化出血学习交流227对于未接受一级预防者，建议使用非选择性β受体阻滞剂，EVL、EIS或药物与内镜联合应用一级预防用药物者，二级预防建议加行EVL或EIS治疗时机：曲张静脉破裂出血控制后1周内实施二级预防—药物、内镜肝硬化出血学习交流228对于未接受一级预防者，建议使用非选择性β受体阻滞剂，EVL、TIPS术后1年通畅率>80％，同时行胃冠状静脉栓塞能够显著提高治疗效果（预防复发出血6个月内有效率85-90%，1年内70-85%，2年内45-70%）TIPS术后肝性脑病发生率较高，总体生存率未明显改善球囊阻塞胃肾分流、逆行注入硬化剂适用于胃底静脉曲张大出血二级预防—介入肝硬化出血学习交流229TIPS术后1年通畅率>80％，同时行胃冠状静脉栓塞能够显著门奇静脉断流术：阻断门奇静脉间的反常血流，以控制曲张静脉破裂出血腹腔镜下断流术：进一步降低出血和创伤，但风险大、技术难度高二级预防—断流术肝硬化出血学习交流230门奇静脉断流术：阻断门奇静脉间的反常血流，以控制曲张静脉破裂全门体分流适合门静脉成为流出道者部分性分流将压力降至恰好低于出血阈值：限制性门腔分流、肠腔分流、传统脾肾分流选择性分流只引流脾胃区血液：远端脾肾分流、远端脾腔分流、冠腔分流二级预防—分流术肝硬化出血学习交流231全门体分流二级预防—分流术肝硬化出血学习交流231分流+断流：结合分流、断流手术特点既保持一定的门静脉压力及门静脉向肝血流，又疏通门静脉系统的高血流状态创伤、技术难度较大，对肝功能要求高二级预防—联合手术肝硬化出血学习交流232分流+断流：结合分流、断流手术特点二级预防—联合手术肝硬化出治愈肝硬化门静脉高压症的唯一方法适应证：伴有静脉曲张出血的终末期肝病患者二级预防—肝移植肝硬化出血学习交流233治愈肝硬化门静脉高压症的唯一方法二级预防—肝移植肝硬化出血学谢谢肝硬化出血学习交流234谢谢肝硬化出血学习交流234内八科冯玉娥2019.7.11肝硬化门静脉高压症食管胃底静脉曲张破裂出血肝硬化出血学习交流235内八科冯玉娥肝硬化门静脉高压症食管胃底肝硬化出血学习交流21肝静脉压力梯度（HVPG）：对食管胃静脉曲张的进展、破裂出血风险以及非曲张静脉并发症发生和死亡有预测价值

HVPG正常范围是3～5mmHg；HVPG≥12mmHg是形成静脉曲张和出血的阈值重复性、可信性良好门静脉压力评估肝硬化出血学习交流236肝静脉压力梯度（HVPG）：对食管胃静脉曲张的进展、破裂出血HVPG=肝静脉楔人压（WHVP）-自由肝静脉压（FHVP）FHVP：经腔静脉将导管送至肝静脉开口处，证实导管前端位于肝静脉后，测量压力WHVP：将导管再深入插至肝静脉终末端，造影可见肝实质及小分支显影，复测压力HVPG测量方法肝硬化出血学习交流237HVPG=肝静脉楔人压（WHVP）-自由肝静脉压（FHVP）最常见部位：食管下段2～5cm

此处浅静脉缺乏周围组织的支持，易发生破裂出血50%患者可出现曲张，其程度与肝功能损害程度有关Child-Pugh分级A级患者仅40%有静脉曲张，ChildC级患者则为85%食管、胃底静脉曲张出血与预测肝硬化出血学习交流238最常见部位：食管下段2～5cm食管、胃底静脉曲张出血与预测肝无曲张或曲张静脉小的患者每年以8％速度出现曲张或发展成大的曲张静脉曲张出血发生率为5％～15％出血最重要的预测因子是曲张静脉的大小40％的食管静脉曲张出血可自行停止，但6周内死亡率仍高达20％胃底静脉曲张比食管静脉曲张少见，仅见于5％～33％的门静脉高压症患者食管、胃底静脉曲张出血与预测肝硬化出血学习交流239无曲张或曲张静脉小的患者每年以8％速度出现曲张或发展成大的曲按照食管静脉曲张形态及出血危险程度可分为轻、中、重3级轻度：食管静脉曲张，呈直线形或略有迂曲，无红色征中度：食管静脉曲张，呈直线形或略有迂曲，有红色征或食管静脉曲张呈蛇形迂曲隆起但无红色征重度：食管静脉曲张，呈蛇形迂曲隆起，且有红色征或食管静脉曲张呈串珠状、结节状或瘤样（不论是否有红色征）食管静脉曲张分级肝硬化出血学习交流240按照食管静脉曲张形态及出血危险程度可分为轻、中、重3级食管静食管静脉曲张分级肝硬化出血学习交流241食管静脉曲张分级肝硬化出血学习交流27食管静脉曲张分级肝硬化出血学习交流242食管静脉曲张分级肝硬化出血学习交流28食管静脉曲张分级肝硬化出血学习交流243食管静脉曲张分级肝硬化出血学习交流29根据胃底静脉曲张与食管静脉曲张的关系及其在胃内的位置分型Ⅰ型：最常见，表现为连续并沿胃小弯伸展至胃食管交界处以下2～5cmⅡ型：沿胃底大弯延伸，超过胃食管结合部，通常更长、更迂曲或贲门部结节样隆起Ⅲ型：既向小弯侧延伸，又向胃底延伸孤立胃静脉曲张（IGV）不伴有食管静脉曲张，可分为2型Ⅰ型：位于胃底，迂曲交织，呈串珠样、瘤样和结节样等Ⅱ型：罕见．常位于胃体、胃窦或者幽门周围胃底静脉曲张分型肝硬化出血学习交流244根据胃底静脉曲张与食管静脉曲张的关系及其在胃内的位置分型胃底肝脏和门静脉系统解剖学以及血流动力学状况的评估有助于指导手术方式的选择CTA、MRA：肝硬化程度（包括肝体积），肝动脉、脾动脉、门静脉、脾静脉，侧支血管的部位、大小、范围门静脉系统评估肝硬化出血学习交流245肝脏和门静脉系统解剖学以及血流动力学状况的评估有助于指导手术消化内镜（出血48h内）显示以下情况之一，诊断即可成立静脉曲张有活动性出血静脉曲张上敷“白色乳头”静脉曲张上敷血凝块或无其他潜在出血原因的静脉曲张曲张静脉破裂出血诊断肝硬化出血学习交流246消化内镜（出血48h内）显示以下情况之一，诊断即可成立曲张静旨在预防曲张静脉的进展和破裂出血血无食管、胃底静脉曲张者不推荐使用非选择性β受体阻滞剂治疗轻度静脉曲张者仅在有出血风险较大时(红色征阳性)推荐使用非选择性β受体阻滞剂治疗中、重度静脉曲张的患者推荐使用非选择性β受体阻滞剂治疗出现红色征则应行内镜下套扎预防首次静脉曲张出血一级预防肝硬化出血学习交流247旨在预防曲张静脉的进展和破裂出血血一级预防肝硬化出血学习交流起始剂量10mg，Q8H，渐增至最大耐受剂量治疗达到以下标准时可有效预防静脉曲张破裂出血HVPG下降至12mmHg以下，或较基线水平下降>20％静息心率下降到基础心率的75％，或静息心率达50～60次/min禁忌症：窦缓、支气管哮喘、COPD、心衰、低血压、房室传导阻滞、肝功能Child-Pug分级C级等。非选择性β受体阻滞剂—心得安肝硬化出血学习交流248起始剂量10mg，Q8H，渐增至最大耐受剂量非选择性β受体阻紧急评估：意识、气道、呼吸、血流动力学状态紧急处置：吸氧、监护、建立静脉通路（药物治疗）二次评估：症状a.病情严重程度（休克指数）

体征b.活动性出血的评估辅检c.出血预后评估（Rockall、Blatchford、

Child-Pugh）急性活动性出血肝硬化出血学习交流249紧急评估：意识、气道、呼吸、血流动力学状态急性活动性出血肝硬急性活动性出血病情严重程度评估肝硬化出血学习交流250急性活动性出血病情严重程度评估肝硬化出血学习交流216急性活动性出血预后评估肝硬化出血学习交流251急性活动性出血预后评估肝硬化出血学习交流217补充血容量收缩压稳定在90～120mmHg；脉搏<100次/min；尿量>40mL/h，血Na<140mmol/L；神志清楚或好转，无明显脱水征（大量失血的患者输血达到HGB80g/L、HCT25-30%为宜，不可过度，过度输血或输液科能导致继续或再出血）生长抑素及其类似物：十四肽（施他宁）和八肽（奥曲肽、善宁）血管加压素及其类似物：特利加压素抗生素预防感染急性活动性出血治疗—药物肝硬化出血学习交流252补充血容量急性活动性出血治疗—药物肝硬化出血学习交流218可有效控制出血，但再出血率较高8～24h放气囊一次，放气后观察24h无活动性出血即可拔管急性活动性出血治疗—三腔两囊管肝硬化出血学习交流253可有效控制出血，但再出血率较高急性活动性出血治疗—三腔两囊管食管曲张静脉出血：曲张静脉套扎（EVL）、硬化剂注射（EIS）首次EVL后间隔10～14d可行第2次套扎治疗；每次EIS间隔时间为1周，一般需要3～5次最佳目标：静脉曲张消失或基本消失胃底静脉曲张出血：组织粘合剂“三明治”夹心法总量根据胃底曲张静脉的大小估计，最好一次将曲张静脉闭塞急性活动性出血治疗—内镜肝硬化出血学习交流254食管曲张静脉出血：曲张静脉套扎（EVL）、硬化剂注射（EIS内镜下曲张静脉套扎肝硬化出血学习交流255内镜下曲张静脉套扎肝硬化出血学习交流221内镜下曲张静脉硬化剂注射肝硬化出血学习交流256内镜下曲张静脉硬化剂注射肝硬化出血学习交流222经颈静脉肝内门体静脉分流术（TIPS），可适用于肝功能为ChildB级和C级高危再出血患者急性活动性出血治疗—介入肝硬化出血学习交流257经颈静脉肝内门体静脉分流术（TIPS），可适用于肝功能为Ch部分脾栓塞术（PSE）：选择性插管至脾动脉的脾支，注入栓塞材料致使部分脾梗塞，达到“部分脾切除”的效果急性活动性出血治疗—介入肝硬化出血学习交流258部分脾栓塞术（PSE）：选择性插管至脾动脉的脾支，注入栓塞材规范内科治疗无效者应进行手术治疗，可考虑施行断流术或分流术约20％患者：静脉曲张破裂出血常不能被控制，或出血停止后24h内再度出血急性活动性出血治疗—手术肝硬化出血学习交流259规范内科治疗无效者应进行手术治疗，可考虑施行断流术或分流术急门静脉高压症急性出血治疗流程肝硬化出血学习交流260门静脉高压症急性出血治疗流程肝硬化出血学习交流226预防再次出血至关重要首次静脉曲张破裂出血停止后，1-2年内再出血发生率为60％～70％，死亡率高达33％二级预