院感防控经验分享课件

院感防控经验分享1院感防控经验分享1医院感染管理科是什么样的科室？医院感染管理专职人员职责是什么？医院感染管理专职人员应该具备什么样的能力？医院感染管理专职人员应该怎么做？?2医院感染管理科是什么样的科室？?2医院感染主要预防哪些？

导管相关感染VAP、CLABSI、CAUTI手术相关感染SSI、术后肺炎多重耐药菌MRSA、PDR-AB/PA、CRE

血源性感染HBV、HCV、HIV其他重要或特殊病原体引起的感染流感V、SARS-CoV、诺如V、艰难梭菌、TB、曲霉3医院感染主要预防哪些？导管相关感染3观念能力沟通艺术郭燕红局长指出中国感控专业人员面临三方面挑战基础感控能力：消毒灭菌、隔离技术、医疗废物处理等感染风险评估能力实施循证感染防控能力感控数据的收集与处理分析能力医院感染暴发的识别与处置能力临床微生物（标本采集、结果解读等）知识运用能力领导力、组织管理和协调能力抗菌药物知识和合作参与抗菌药物管理能力管理工具（如PDCA、品管圈等）在感控实践中的应用能力多重耐药菌防控能力员工培训能力…………→4郭燕红局长指出中国感控专业人员面临三方面挑战基础感控能力：消医院感染管理现状

有医院就有医院感染,医院感染原因比较复杂，外源性（交叉）的通过采取有效措施可以预防，但内源性（自身）的就较难预防。

目前，医学技术和医疗手段不断地推陈出新，各种导管、插管、内镜等侵袭性操作逐渐增加，一方面标志着医疗水平不断提高，但同时也给医院感染管理带来诸多难题。质量是医院永恒的主题，院感防控则是保证医疗质量和患者安全的重要措施之一。

5如此大规模的医院、如此多的患者，医院感染如何防控？质疑质疑5医院感染管理现状有医院6加大基础设施投入加强各级院感管理加强感控知识的培训与宣传加强重点科室、重点环节院感管理加强医院感染监测工作主要内容66加大基础设施投入主要内容61、院领导重视，加大基础设施投入，为重点科室的医院感染管理提供硬件支持全自动化器械清洗消毒设备先进的内镜清洗设备国内一流的杂交手术室771、院领导重视，加大基础设施投入，为重点科室的医院感染管理提2、各级管理常抓不懈①健全机构、完善制度、明确职责②医院感染管理科加强院感防控日常督导和监管③充分发挥科室感控小组职能作用882、各级管理常抓不懈①健全机构、完善制度、明确职责88“医院感染管理委员会-医院感染管理科-科室医院感染管理小组”三级医院感染管理组织架构健全医院感染管理委员会每半年召开一次会议，讨论院感防控热点和难点问题每日晨间例行会议，院长对院感防控工作都会提出要求和指示①健全机构、完善制度、明确职责99“医院感染管理委员会-医院感染管理科-科室医院感染管理小组”院领导经常深入临床一线督导查房1010院领导经常深入临床一线督导查房1010运用PDCA循环管理模式，加强院感管理的质量控制工作确立标准：《医院感染管理质量控制标准》分工明确：院感科每名专职人员均划分有责任科室分级管理：每月对临床科室医院感染风险开展动态评估，将科室风险由低至高分为一至四级，有针对性进行院感防控。按计划实施：制订“月度工作计划”，将工作细化分工到每日，开展有针对性的督导检查。11②加强院感防控日常督导和知识培训11运用PDCA循环管理模式，加强院感管理的质量控制工作确立标准追踪与持续改进专职人员每天深入临床科室进行检查，记录各科室院感管理情况，将存在问题及时反馈科室和相关部门，并持续追踪，观察、评价改进效果。1212追踪与持续改进专职人员每天深入临床科室进行检查，记录各科院感专职人员深入临床查房，了解感染患者情况并针对性地对临床医生进行培训1313院感专职人员深入临床查房，了解感染患者情况并针对性地对③充分发挥科室感控小组职能作用14院感管理小组充分发挥临床一线引领作用,防控措施率先垂范，对本科室院感管理质量及时评价、定期分析、制定措施并进行效果追踪。14③充分发挥科室感控小组职能作用14院感管理小组充分发挥临床一153、加强感控知识培训教育，提高全院全员感染防控意识15153、加强感控知识培训教育，提高全院全员感染防控意识15大型授课和科室层面培训相结合，提高全院医务人员医院感染防控知识水平。每月组织监控医师和监控护士开展院感管理知识培训院感科专职人员深入临床开展培训16规范标本采集专题讲座16大型授课和科室层面培训相结合，提高全院医务人员医院感染防控知4、加强重点科室、重点环节院感管理①重点科室医院感染管理制度、流程②手卫生管理③职业防护④静脉输液⑤外科护理⑥消毒、灭菌和抗菌剂⑦人工机械通气⑧手术室空气和物体表面感染控制17174、加强重点科室、重点环节院感管理①重点科室医院感染管理制度①完善重点科室医院感染管理制度、流程重症监护病房（ICU）手术室新生儿室血液透析室内镜诊疗中心（室）消毒供应中心治疗室健全规章制度细化工作规范落实各项措施

1818①完善重点科室医院感染管理制度、流程重症监护病房（ICU）手②手卫生管理

根据《医务人员手卫生规范》，制定我院手卫生规范,对全院医务人员进行培训和标准洗手考核,每月对重点科室和部分其他科室医务人员、保洁人员手表面进行菌落数培养监测,来提高医务人员执行卫生洗手的依从性。1919②手卫生管理根据《医务人员手卫生规范》，制定我院手完备的手卫生设施20七步洗手法和洗手五时机20完备的手卫生设施20七步洗手法和洗手五时机20加强医务人员手卫生管理日常查房时，利用“ATP生物荧光快速检测仪”进行手卫生培训教育，有效地促进了医务人员实施手卫生2121加强医务人员手卫生管理2121多措并举，医务人员手卫生依从性不断提高22%22多措并举，医务人员手卫生依从性不断提高22%225、医院感染监测得到加强医院感染监测是医院感染管理工作的核心与重点，监测结果是院感控制方向与改进感控措施的科学依据，也是衡量感控工作落实与否的重要指标。

①开展目标性监测②加强消毒灭菌效果监测③医院感染病例监测④多重耐药菌监测

⑤整理分析监测数据23235、医院感染监测得到加强医院感染监测是医院感染管理工①开展目标性监测

ICU为医院感染监控重点科室，开展医院感染病例的目标性监测，了解ICU住院患者医院感染的危险因素，及时发现问题，采取控制措施，达到有效控制感染的目的。2424①开展目标性监测ICU为医院感染监控重点科室，开展医2013年第一至四季度重症医学科医院感染率比较在EICU、SICU、GICU、RICU、CCU、PICU、NICU、神经内科ICU，开展重症医学科医院感染目标性监测结果显示，2013年ICU患者医院感染率整体呈下降趋势；但SICU和EICU感染率相对较高，认真查找并分析原因，根据2个科室情况制定出具体的院感防控措施并实施，随后持续跟进观察改进效果。25252013年第一至四季度重症医学科医院感染率比较在EICU、S案例分享

发现问题

EICU和SICU医院感染发病率较其他ICU偏高。原因分析（1）上述科室主动监测的积极性不高，未规范开展自查工作，对存在问题的总结分析不到位，无有效的改进措施。（2）院感管理小组对院感病例目标性监测方法掌握不佳。

（3）标本采集欠规范。

2626案例分享发现问题2626

Plan-计划（1）科室院感管理小组增强责任意识，规范自查工作。（2）医院感染管理科加大对上述科室的培训和监管力度。

Do-实施

（1）EICU和SICU重新调整院感管理小组成员，明确责任分工；依据《重点部门医院感染质量控制标准》规范开展自查。

（2）院感科到科室督导的频率增加为每周2次；对可能的高危因素加大关注力度。

（3）院感科加强对《重点部门医院感染监测方案》的培训，以及医院感染实时监控管理系统软件的使用。

2727Plan-计划2727

Check-检查

1.上述科室的自查工作逐步规范，每季度能够对存在问题进行总结、分析，提出有效改进措施并落实。28SICU院感管理小组利用鱼骨图分析发生医院感染的原因2.院感管理专职人员通过对高危因素的筛查，将院感病例的发现关口前移，及时对疑似病例进行预警。28Check-检查28SICU院感管理小组利用鱼骨图分析发3.与2013年第四季度相比，2014年第一季度EICU和SICU的医院感染发病率均有所下降。

Action-处置降低EICU和SICU院感发病率的改进措施有效，可继续实施。293.与2013年第四季度相比，2014年第一季度EICU和S

以“医院感染预防与控制能力建设项目”为依托，进一步规范医院感染监测工作；提升院感管理水平和科研能力。3030以“医院感染预防与控制能力建设项目”为依托，进一步规范医院31通过开展项目研究，以急诊ICU、神经内科ICU、肛肠外科、胃肠外科、血液净化中心为示范，将规范、先进的病例监测方法和理念逐步向全院推广。项目名称住院人日数监测人数院内感染人数器械使用率感染率呼吸机相关肺炎855-332.57%3.51‰中心静脉导管相关感染1306-049.75%0.00‰导尿管相关感染2293-1587.35%6.54‰多重耐药菌感染262538910-2.57%手术部位感染-1632-1.23%血液透析事件-283315-0.53%2013年11月-2014年4月院感项目监测部分结果3131通过开展项目研究，以急诊ICU、神经内科ICU、②加强消毒灭菌效果监测

采用院感科监测和科室自测相结合的方法，定期对全院手术室、产房、重点部门的治疗室、处置室等室内空气、物体表面、医务人员手、使用中消毒剂、灭菌剂等进行采样监测。监测项目标本总数合格数不合格数合格率（%）环境空气3413023988.56物体表面5352198.11医疗用品3937294.87手卫生137131695.62透析液监测8584198.82使用中消毒剂、灭菌剂4240295.242014年第一季度消毒灭菌效果及环境卫生学监测结果3232②加强消毒灭菌效果监测采用院感科监测和科室自2013年~2014年第一季度环境空气消毒效果监测结果案例分享

发现问题2013年第一至第四季度环境空气监测数据合格率均在92%以上，而2014年第一季度合格率有所下降，仅为88.56%。33332013年~2014年第一季度环境空气消毒效果监测结果案例分

分析现状空气处理机组和新风机组没有严格按照“医院空气净化管理规范”维护与保养，粗效滤网和回风口不清洁

原因分析3434分析现状原因分析3434

Plan-计划（1）医院感染管理科与相关部门共同协调，加大监管力度（2）加强对空气净化系统的维护和保养

Do-实施

（1）后勤处又更换了一家负责任的公司，进行净化机房和终端的维护与保养。

（2）彻底清洁内部环境，并重新采样。

（3）医院感染管理科、后勤管理处、护理部加强日常监管力度，以保证净化空气质量。

3535Plan-计划3535

Check-检查通过一系列整改措施的落实，2014年4月环境空气消毒效果监测合格率较前明显提升，达到97.78%。

Action-处置针对空气消毒效果监测和空气净化系统的维护制定的改进措施有效，应继续实施。3636Check-检查通过一系列整改措施的落实，2014年4月③医院感染病例监测利用“医院感染实时监控管理系统”，对全院住院患者，尤其是具有感染危险因素如发热、使用免疫抑制剂、具有侵入性操作、大量使用抗菌药物的患者，进行监测并实时预警，及时发现院感疑似病例以及多重耐药菌感染或定植患者，追踪调查医院感染原因，采取有效的防范措施，从而杜绝医院感染暴发的发生。3737③医院感染病例监测利用“医院感染实时监控管理系统”，对④多重耐药菌监测利用信息化联网手段，将检验科细菌培养及耐药检测结果，实时反馈到医院感染管理科和相应临床科室，从而实现检验科、院感科、临床科室一体化的多重耐药菌管理机制。3838④多重耐药菌监测利用信息化联网手段，将检验科细菌培养针对临床科室多重耐药菌管理情况，主管院长主持召开专题会议，讨论有关防控措施。医院感染管理科、医务处、护理部、药学部及临床科室开展多部门联合查房和督导。3939针对临床科室多重耐药菌管理情况，主管院长主持召开专题会议，讨以多重耐药菌监测规范临床抗菌药物的使用40以耐药监测促进抗菌药物合理应用和科学管理培训班40以多重耐药菌监测规范临床抗菌药物的使用40以耐药监测促进抗菌41细菌药敏情况标本来源构成比（%）2014年第一季度ICU多重耐药菌感染类型分布（%）社区感染，80.22%院内感染，16.53%定植，3.25%4141细菌药敏情况标本来源构成比（%）2014年第一季度ICU2014第一、二季度重点部门多重耐药菌检出总例数和千日感染例次率比较效果评价培训各临床科室标本的正确采集方法制定了血标本、痰标本的采集流程检验科对临床送检标本进行严格的质控临床科室规范采集标本并送检422014第一、二季度重点部门多重耐药菌检出总例数和千日感染例2014年1-3月数据较2013年同比下降；住院患者抗菌药物使用率呈下降趋势，且低于“卫生部抗菌药物临床应用监测网”平均值（60%）。43效果评价432014年1-3月数据较2013年同比下降；43效果评价43⑤整理分析监测数据每月对监测数据进行汇总分析，存在的问题反馈到科室并帮助其分析原因，共同讨论解决方案。通过干预措施的实施，减少医院感染的发生。44每季度向全院公布医院感染监控信息44⑤整理分析监测数据每月对监测数据进行汇总分析，存在的

医院感染管理科、检验科、临床科室通力协作，使院感防控工作有理有据科学认知循证实践

45医院感染管理科、检验科、临床科室通力协作，使院感取得成效46

河南省卫生监督局专家检查消毒供应中心工作动态考核评价年底评优46取得成效46河南省卫生监督局专家动态考核评价年路漫漫其修远兮路漫漫其修远兮47路漫漫其修远兮路漫漫其修远兮47Thankyou!Thankyou!院感防控经验分享49院感防控经验分享1医院感染管理科是什么样的科室？医院感染管理专职人员职责是什么？医院感染管理专职人员应该具备什么样的能力？医院感染管理专职人员应该怎么做？?50医院感染管理科是什么样的科室？?2医院感染主要预防哪些？

导管相关感染VAP、CLABSI、CAUTI手术相关感染SSI、术后肺炎多重耐药菌MRSA、PDR-AB/PA、CRE

血源性感染HBV、HCV、HIV其他重要或特殊病原体引起的感染流感V、SARS-CoV、诺如V、艰难梭菌、TB、曲霉51医院感染主要预防哪些？导管相关感染3观念能力沟通艺术郭燕红局长指出中国感控专业人员面临三方面挑战基础感控能力：消毒灭菌、隔离技术、医疗废物处理等感染风险评估能力实施循证感染防控能力感控数据的收集与处理分析能力医院感染暴发的识别与处置能力临床微生物（标本采集、结果解读等）知识运用能力领导力、组织管理和协调能力抗菌药物知识和合作参与抗菌药物管理能力管理工具（如PDCA、品管圈等）在感控实践中的应用能力多重耐药菌防控能力员工培训能力…………→52郭燕红局长指出中国感控专业人员面临三方面挑战基础感控能力：消医院感染管理现状

有医院就有医院感染,医院感染原因比较复杂，外源性（交叉）的通过采取有效措施可以预防，但内源性（自身）的就较难预防。

目前，医学技术和医疗手段不断地推陈出新，各种导管、插管、内镜等侵袭性操作逐渐增加，一方面标志着医疗水平不断提高，但同时也给医院感染管理带来诸多难题。质量是医院永恒的主题，院感防控则是保证医疗质量和患者安全的重要措施之一。

53如此大规模的医院、如此多的患者，医院感染如何防控？质疑质疑53医院感染管理现状有医院54加大基础设施投入加强各级院感管理加强感控知识的培训与宣传加强重点科室、重点环节院感管理加强医院感染监测工作主要内容546加大基础设施投入主要内容61、院领导重视，加大基础设施投入，为重点科室的医院感染管理提供硬件支持全自动化器械清洗消毒设备先进的内镜清洗设备国内一流的杂交手术室55551、院领导重视，加大基础设施投入，为重点科室的医院感染管理提2、各级管理常抓不懈①健全机构、完善制度、明确职责②医院感染管理科加强院感防控日常督导和监管③充分发挥科室感控小组职能作用56562、各级管理常抓不懈①健全机构、完善制度、明确职责88“医院感染管理委员会-医院感染管理科-科室医院感染管理小组”三级医院感染管理组织架构健全医院感染管理委员会每半年召开一次会议，讨论院感防控热点和难点问题每日晨间例行会议，院长对院感防控工作都会提出要求和指示①健全机构、完善制度、明确职责5757“医院感染管理委员会-医院感染管理科-科室医院感染管理小组”院领导经常深入临床一线督导查房5858院领导经常深入临床一线督导查房1010运用PDCA循环管理模式，加强院感管理的质量控制工作确立标准：《医院感染管理质量控制标准》分工明确：院感科每名专职人员均划分有责任科室分级管理：每月对临床科室医院感染风险开展动态评估，将科室风险由低至高分为一至四级，有针对性进行院感防控。按计划实施：制订“月度工作计划”，将工作细化分工到每日，开展有针对性的督导检查。59②加强院感防控日常督导和知识培训59运用PDCA循环管理模式，加强院感管理的质量控制工作确立标准追踪与持续改进专职人员每天深入临床科室进行检查，记录各科室院感管理情况，将存在问题及时反馈科室和相关部门，并持续追踪，观察、评价改进效果。6060追踪与持续改进专职人员每天深入临床科室进行检查，记录各科院感专职人员深入临床查房，了解感染患者情况并针对性地对临床医生进行培训6161院感专职人员深入临床查房，了解感染患者情况并针对性地对③充分发挥科室感控小组职能作用62院感管理小组充分发挥临床一线引领作用,防控措施率先垂范，对本科室院感管理质量及时评价、定期分析、制定措施并进行效果追踪。62③充分发挥科室感控小组职能作用14院感管理小组充分发挥临床一633、加强感控知识培训教育，提高全院全员感染防控意识63153、加强感控知识培训教育，提高全院全员感染防控意识15大型授课和科室层面培训相结合，提高全院医务人员医院感染防控知识水平。每月组织监控医师和监控护士开展院感管理知识培训院感科专职人员深入临床开展培训64规范标本采集专题讲座64大型授课和科室层面培训相结合，提高全院医务人员医院感染防控知4、加强重点科室、重点环节院感管理①重点科室医院感染管理制度、流程②手卫生管理③职业防护④静脉输液⑤外科护理⑥消毒、灭菌和抗菌剂⑦人工机械通气⑧手术室空气和物体表面感染控制65654、加强重点科室、重点环节院感管理①重点科室医院感染管理制度①完善重点科室医院感染管理制度、流程重症监护病房（ICU）手术室新生儿室血液透析室内镜诊疗中心（室）消毒供应中心治疗室健全规章制度细化工作规范落实各项措施

6666①完善重点科室医院感染管理制度、流程重症监护病房（ICU）手②手卫生管理

根据《医务人员手卫生规范》，制定我院手卫生规范,对全院医务人员进行培训和标准洗手考核,每月对重点科室和部分其他科室医务人员、保洁人员手表面进行菌落数培养监测,来提高医务人员执行卫生洗手的依从性。6767②手卫生管理根据《医务人员手卫生规范》，制定我院手完备的手卫生设施68七步洗手法和洗手五时机68完备的手卫生设施20七步洗手法和洗手五时机20加强医务人员手卫生管理日常查房时，利用“ATP生物荧光快速检测仪”进行手卫生培训教育，有效地促进了医务人员实施手卫生6969加强医务人员手卫生管理2121多措并举，医务人员手卫生依从性不断提高70%70多措并举，医务人员手卫生依从性不断提高22%225、医院感染监测得到加强医院感染监测是医院感染管理工作的核心与重点，监测结果是院感控制方向与改进感控措施的科学依据，也是衡量感控工作落实与否的重要指标。

①开展目标性监测②加强消毒灭菌效果监测③医院感染病例监测④多重耐药菌监测

⑤整理分析监测数据71715、医院感染监测得到加强医院感染监测是医院感染管理工①开展目标性监测

ICU为医院感染监控重点科室，开展医院感染病例的目标性监测，了解ICU住院患者医院感染的危险因素，及时发现问题，采取控制措施，达到有效控制感染的目的。7272①开展目标性监测ICU为医院感染监控重点科室，开展医2013年第一至四季度重症医学科医院感染率比较在EICU、SICU、GICU、RICU、CCU、PICU、NICU、神经内科ICU，开展重症医学科医院感染目标性监测结果显示，2013年ICU患者医院感染率整体呈下降趋势；但SICU和EICU感染率相对较高，认真查找并分析原因，根据2个科室情况制定出具体的院感防控措施并实施，随后持续跟进观察改进效果。73732013年第一至四季度重症医学科医院感染率比较在EICU、S案例分享

发现问题

EICU和SICU医院感染发病率较其他ICU偏高。原因分析（1）上述科室主动监测的积极性不高，未规范开展自查工作，对存在问题的总结分析不到位，无有效的改进措施。（2）院感管理小组对院感病例目标性监测方法掌握不佳。

（3）标本采集欠规范。

7474案例分享发现问题2626

Plan-计划（1）科室院感管理小组增强责任意识，规范自查工作。（2）医院感染管理科加大对上述科室的培训和监管力度。

Do-实施

（1）EICU和SICU重新调整院感管理小组成员，明确责任分工；依据《重点部门医院感染质量控制标准》规范开展自查。

（2）院感科到科室督导的频率增加为每周2次；对可能的高危因素加大关注力度。

（3）院感科加强对《重点部门医院感染监测方案》的培训，以及医院感染实时监控管理系统软件的使用。

7575Plan-计划2727

Check-检查

1.上述科室的自查工作逐步规范，每季度能够对存在问题进行总结、分析，提出有效改进措施并落实。76SICU院感管理小组利用鱼骨图分析发生医院感染的原因2.院感管理专职人员通过对高危因素的筛查，将院感病例的发现关口前移，及时对疑似病例进行预警。76Check-检查28SICU院感管理小组利用鱼骨图分析发3.与2013年第四季度相比，2014年第一季度EICU和SICU的医院感染发病率均有所下降。

Action-处置降低EICU和SICU院感发病率的改进措施有效，可继续实施。773.与2013年第四季度相比，2014年第一季度EICU和S

以“医院感染预防与控制能力建设项目”为依托，进一步规范医院感染监测工作；提升院感管理水平和科研能力。7878以“医院感染预防与控制能力建设项目”为依托，进一步规范医院79通过开展项目研究，以急诊ICU、神经内科ICU、肛肠外科、胃肠外科、血液净化中心为示范，将规范、先进的病例监测方法和理念逐步向全院推广。项目名称住院人日数监测人数院内感染人数器械使用率感染率呼吸机相关肺炎855-332.57%3.51‰中心静脉导管相关感染1306-049.75%0.00‰导尿管相关感染2293-1587.35%6.54‰多重耐药菌感染262538910-2.57%手术部位感染-1632-1.23%血液透析事件-283315-0.53%2013年11月-2014年4月院感项目监测部分结果7931通过开展项目研究，以急诊ICU、神经内科ICU、②加强消毒灭菌效果监测

采用院感科监测和科室自测相结合的方法，定期对全院手术室、产房、重点部门的治疗室、处置室等室内空气、物体表面、医务人员手、使用中消毒剂、灭菌剂等进行采样监测。监测项目标本总数合格数不合格数合格率（%）环境空气3413023988.56物体表面5352198.11医疗用品3937294.87手卫生137131695.62透析液监测8584198.82使用中消毒剂、灭菌剂4240295.242014年第一季度消毒灭菌效果及环境卫生学监测结果8080②加强消毒灭菌效果监测采用院感科监测和科室自2013年~2014年第一季度环境空气消毒效果监测结果案例分享

发现问题2013年第一至第四季度环境空气监测数据合格率均在92%以上，而2014年第一季度合格率有所下降，仅为88.56%。81812013年~2014年第一季度环境空气消毒效果监测结果案例分

分析现状空气处理机组和新风机组没有严格按照“医院空气净化管理规范”维护与保养，粗效滤网和回风口不清洁

原因分析8282分析现状原因分析3434

Plan-计划（1）医院感染管理科与相关部门共同协调，加大监管力度（2）加强对空气净化系统的维护和保养

Do-实施

（1）后勤处又更换了一家负责任的公司，进行净化机房和终端的维护与保养。

（2）彻底清洁内部环境，并重新采样。

（3）医院感染管理科、后勤管理处、护理部加强日常监管力度，以保证净化空气质量。

8383Plan-计划3535

Check-检查通过一系列整改措施的落实，2014年4月环境空气消毒效果监测合格率较前明显提升，达到97.78%。

Action-处置针对