呼吸系统疾病(同名213)课件

儿科学教研室

周瑞

1小儿呼吸系统疾病·

儿科学教研室1小儿呼吸系统疾病·DisordersofRespiratorySystem第十二章呼吸系统疾病授课内容小儿呼吸系统解剖生理特点和检查方法毛细支气管炎(第五节)肺炎的分类(第七节)支气管肺炎(第八节)几种不同病原体所致肺炎特点(第九节)授课对象

本科2小儿呼吸系统疾病·DisordersofRespiratorySyste概述

小儿呼吸系统疾病上、下呼吸道急性炎症上、下呼吸道慢性炎症呼吸道变态反应性疾病呼吸道异物胸膜疾病肺部肿瘤先天畸形3小儿呼吸系统疾病·概述小儿呼吸上、下呼吸道急性炎症上、下呼吸道慢性炎症呼吸道全球每年仍有1600万左右5岁以下儿童死亡,死因多为常见病、可治愈疾病和营养不良70%以上死亡是因为下列六种疾病肺炎(19%)；腹泻(18%)；新生儿肺部感染、败血症(10%)；疟疾(8%)；早产儿(8%)和生后窒息(8%)数据来源于2007年雅典世界儿科大会概述

4小儿呼吸系统疾病·全球每年仍有1600万左右5岁以下儿童死亡,死因多为常见病、第一节小儿呼吸系统解剖生理

特点和检查方法5小儿呼吸系统疾病·第一节小儿呼吸系统解剖生理

特点和检查方法5小儿呼解剖特点-上呼吸道

婴幼儿鼻粘膜柔嫩并富于血管鼻窦粘膜与鼻腔粘膜相连续，鼻窦口相对大婴儿咽鼓管较宽，且直而短，呈水平位上呼吸道6小儿呼吸系统疾病·解剖特点-上呼吸道婴幼儿鼻粘膜柔嫩并富于血管上呼吸道6小儿扁桃体：包括咽扁桃体及腭扁桃体，前者6个月时已发育，后者1岁末才逐渐增大，4～10岁发育达高峰喉粘膜柔嫩且富有血管及淋巴组织解剖特点-上呼吸道

7小儿呼吸系统疾病·扁桃体：包括咽扁桃体及腭扁桃体，前者6个月时已发育，后者1岁解剖特点-下呼吸道气管、支气管：左支气管细长，右支气管短而粗，为气管直接延伸肺：肺泡数量少，弹力纤维发育较差，血管丰富，间质发育旺盛8小儿呼吸系统疾病·解剖特点-下呼吸道气管、支气管：左支气管细长，右支气管短而粗生理特点----呼吸频率不同年龄者呼吸次数的平均值年龄呼吸次数（次/分）年龄呼吸次数（次/分）新生儿40~444~7y221m~1y308~14y201~3y24成人18~209小儿呼吸系统疾病·生理特点----呼吸频率不同年龄者呼吸次数的平均值9小儿呼生理特点----呼吸节律婴儿期呼吸中枢调节能力差，易出现节律不整早产儿还会出现呼吸暂停现象10小儿呼吸系统疾病·生理特点----呼吸节律婴儿期呼吸中枢调节能力差，易10小生理特点呼吸型婴幼儿呼吸肌发育不全，呈腹膈式呼吸呼吸功能特点：1.肺活量：小儿肺活量约为50～70ml/kg，呼吸功能储备较低2.潮气量：年龄越小，潮气量越小3.气道阻力：气道管径细小，小儿气道阻力大于成人11小儿呼吸系统疾病·生理特点呼吸型11小儿呼吸系统疾病·免疫特点非特异性免疫功能↓特异性免疫功能↓12小儿呼吸系统疾病·免疫特点非特异性免疫功能↓12小儿呼吸系统疾病·体格检查

呼吸频率改变：呼吸频率增快是呼吸困难的第一征象发绀：周围性发绀：肢端发绀中心性发绀：舌、粘膜发绀三凹征：上呼吸道梗阻时，胸骨上下、锁骨上窝及肋间隙软组织凹陷其他13小儿呼吸系统疾病·体格检查13小儿呼吸系统疾病·体格检查吸气喘鸣和呼气喘鸣：①上呼吸道梗阻：吸气喘鸣伴吸气相延长②下呼吸道梗阻：呼气喘鸣伴呼气相延长肺部听诊：①呼气相哮鸣音，提示细小气管梗阻②吸气末固定细湿啰音，提示肺泡内存在分泌物，常见于肺泡炎14小儿呼吸系统疾病·体格检查吸气喘鸣和呼气喘鸣：14小儿呼吸系统疾病·辅助检查血气分析：PaO2＜50mmHg，PaCO2＞50mmHg，SaO2＜85%时为呼吸衰竭肺脏影像学：胸部平片；CT、HRCT、spiralCT纤维支气管镜肺功能检查15小儿呼吸系统疾病·辅助检查血气分析：PaO2＜50mmHg，PaCO2＞50m第五节毛细支气管炎毛细支气管16小儿呼吸系统疾病·第五节毛细支气管炎毛细支气管16小儿呼吸系统疾病·目的要求(purposeandrequirement)掌握毛细支气管炎的临床表现、辅助检查、鉴别诊断掌握毛细支气管炎的治疗原则熟悉毛细支气管炎的病因、发病机制和病理17小儿呼吸系统疾病·目的要求(purposeandrequirement)掌概述(overview)1～6个月的小婴儿多见该年龄支气管管腔易由粘性分泌物堵塞；易于发生水肿和肌收缩，导致细支气管梗阻本病由多种病原体感染引起RSV常见以喘憋、三凹征和气促为主要临床特点，国内又称为喘憋性肺炎18小儿呼吸系统疾病·概述(overview)1～6个月的小婴儿多见18小儿呼吸系病因(etiology)呼吸道合胞病毒(RSV)(respiratorysyncytialvirus)副流感病毒鼻病毒人类偏肺病毒腺病毒肺炎支原体19小儿呼吸系统疾病·病因(etiology)呼吸道合胞病毒(RSV)19小儿呼吸发病机制(pathogenesis)变态反应性疾病，免疫学机制参与其中与自身支气管的解剖学特点有关目前认为过敏体质者，感染RSV易于发生毛细支气管炎。毛细支气管炎反复发作，可形成哮喘，但机制不明20小儿呼吸系统疾病·发病机制(pathogenesis)变态反应性疾病，免疫学机病理(pathology)上皮细胞坏死和周围淋巴细胞浸润，黏膜下充血、水肿和腺体增生、粘液分泌增多管腔狭窄甚至堵塞，导致肺气肿和肺不张肺泡、肺泡壁及肺间质炎症致通气和换气障碍21小儿呼吸系统疾病·病理(pathology)上皮细胞坏死和周围淋巴细胞浸润，临床表现(clinicmanifestation)特点：咳嗽、喘憋同时发生突出表现：喘憋和肺部哮鸣音呼气性呼吸困难，呼气相延长伴喘鸣全身中毒症状较轻肺部体征：主要为哮鸣音。叩诊鼓音。病程一般为1～2周22小儿呼吸系统疾病·临床表现(clinicmanifestation)特点：咳辅助检查(auxiliaryexamination)白细胞总数及分类多在正常范围内鼻咽拭子或分泌物病原学检查X线检查：全肺有不同程度的梗阻性肺气肿或肺不张，支气管周围炎及肺纹理增粗血气分析23小儿呼吸系统疾病·辅助检查(auxiliaryexamination)白细胞诊断(Diagnosis)

1～6个月的小婴儿多见具有典型的喘憋及肺部喘鸣音24小儿呼吸系统疾病·诊断(Diagnosis)1～6个月的小婴儿多见24小儿呼鉴别诊断(Differentialdiagnosis)

儿童哮喘原发型肺结核其他如纵膈占位等25小儿呼吸系统疾病·鉴别诊断(Differentialdiagnosis)儿治疗(Treatment)氧疗

控制喘憋

病原治疗

免疫疗法

其他对症治疗26小儿呼吸系统疾病·治疗(Treatment)氧疗26小儿呼吸系统疾病·第六节肺炎的分类(classificationofpneumonia)27小儿呼吸系统疾病·第六节肺炎的分类(classificationofp目的要求(purposeandrequirement)掌握肺炎的定义、主要临床表现熟悉肺炎分类方法，其中掌握按病因、病程、病情三种分类方法28小儿呼吸系统疾病·目的要求(purposeandrequirement)掌BackgroundsPneumoniaisasignificantcauseofmortalityinchildhoodthroughouttheworld,particularlyindevelopingcountries.Itcausesapproximately4milliondeathsamongchildrenworldwide.IntheUnitedStatesfrom1939to1996,mortalitycausedbypneumoniainchildrendeclinedby97%.Itishypothesizedthatthisdeclineisattributabletotheintroductionofantibioticsandtheexpansionofmedicalinsurancecoverageforchildren.29小儿呼吸系统疾病·BackgroundsPneumoniaisasign背景在世界范围内，尤其在发展中国家，肺炎是引起小儿死亡的主要原因。全球每年因肺炎死亡的小儿高达400万，从1939年－1996年，因小儿肺炎导致的死亡率在美国下降了97%，其原因可能与抗生素的广泛使用以及儿童医疗保险的普遍推广有关30小儿呼吸系统疾病·背景在世界范围内，尤其在发展中国家，肺炎是引起小儿死亡的主要小儿四病防治之首肺炎是婴儿时期重要的常见病，是我国住院小儿死亡的第一位原因，被卫生部列为小儿四病(肺炎、贫血、佝偻病、腹泻病)防治之首31小儿呼吸系统疾病·小儿四病防治之首肺炎是婴儿时期重要的常见病，是我国住院小儿死定义(definition)肺炎(pneumonia)是指各种因素所引起的肺部炎症主要临床表现为发热、咳嗽、气促、呼吸困难和肺部固定中、细湿啰音重症患者可累及循环、神经及消化等系统，如心力衰竭、中毒性脑病及中毒性肠麻痹32小儿呼吸系统疾病·定义(definition)肺炎(pneumonia)是指各分类(classification)目前无统一的分类方法首选按病因分类，否则按病理分类33小儿呼吸系统疾病·分类(classification)目前无统一的分类方法33病理分类(pathology)按病变累及的部位：大叶性肺炎支气管肺炎

最常见间质性肺炎34小儿呼吸系统疾病·病理分类(pathology)按病变累及的部位：34小儿呼吸病因分类(etiology)①病毒性肺炎：目前国内外以呼吸道合胞病毒(respiratorysyncytialvirus，RSV)最常见②细菌性肺炎：肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、肺炎杆菌、流感嗜血杆菌、大肠杆菌、军团菌③支原体肺炎：由肺炎支原体(Mycoplasmapneumoniae，MP)所致④衣原体肺炎：由沙眼衣原体(CT)、肺炎衣原体(CP)、和鹦鹉热衣原体引起，以CT多见35小儿呼吸系统疾病·病因分类(etiology)①病毒性肺炎：目前国内外以呼吸⑤原虫性肺炎：卡氏肺囊虫(卡氏肺孢子虫)肺炎，免疫缺陷病患者、白血病患者为易感人群⑥真菌性肺炎：白色念珠菌、肺曲菌、组织胞浆菌、毛霉菌，多见于免疫缺陷病及长期使用抗生素者⑦非感染病因引起的肺炎：如吸入性肺炎（食管气管瘘吸入食物、胎儿娩出吸入羊水、吸入异物等）、坠积性肺炎(昏迷病人)、嗜酸细胞性肺炎(过敏性肺炎)36小儿呼吸系统疾病·⑤原虫性肺炎：卡氏肺囊虫(卡氏肺孢子虫)肺炎，免疫缺陷病患病程分类(duration)急性肺炎病程<1个月迁延性肺炎病程1～3个月慢性肺炎病程>3个月37小儿呼吸系统疾病·病程分类(duration)急性肺炎病程<1个月病情分类(pathogeneticcondition)轻症肺炎除呼吸系统外，其他系统几乎不受影响，无全身中毒症状重症肺炎除呼吸系统外，其他系统亦受累，并出现相应的表现，全身中毒症状明显，发生生命体征危险38小儿呼吸系统疾病·病情分类(pathogeneticcondition)轻症按临床表现典型与否分类典型性肺炎肺炎链球菌、金葡菌、肺炎杆菌等引起的肺炎非典型性肺炎如肺炎支原体肺炎、衣原体肺炎、病毒性肺炎等。严重急性呼吸道综合征(SARS)，病原体为新型冠状病毒，以肺间质病变为主39小儿呼吸系统疾病·按临床表现典型与否分类典型性肺炎肺炎链球菌、金葡菌、肺炎按肺炎发生的地区分类社区获得性肺炎(CAP):(communityacquiredpneumonia)指无明显免疫抑制的患儿在院外发生的肺炎或住院48h以内发生的肺炎院内获得性肺炎(HAP):(hospitalacquiredpneumonia)指住院48h后发生的肺炎40小儿呼吸系统疾病·按肺炎发生的地区分类社区获得性肺炎(CAP):40小儿呼吸系第七节支气管肺炎(bronchopneumonia)41小儿呼吸系统疾病·第七节支气管肺炎(bronchopneumonia)41目的要求(purposeandrequirement)掌握支气管肺炎的病理生理、临床表现、并发症、辅助检查掌握支气管肺炎的治疗熟悉支气管肺炎的病因、病理熟悉支气管肺炎的鉴别诊断42小儿呼吸系统疾病·目的要求(purposeandrequirement)掌概述(overview)支气管肺炎(bronchopneumonia)是小儿时期最常见的肺炎，2岁以内儿童多发，一年四季均可发病。室内居住拥挤、通风不良、空气污浊，致病微生物较多，易发生肺炎。此外，营养不良、VitD缺乏性佝偻病、先天性心脏病及低出生体重儿、免疫缺陷者均易发生肺炎43小儿呼吸系统疾病·概述(overview)支气管肺炎(bronchopneum病因(etiology)最常见为细菌和病毒，也可由细菌、病毒混合感染近年来，肺炎支原体、衣原体和流感嗜血杆菌有增加趋势44小儿呼吸系统疾病·病因(etiology)最常见为细菌和病毒，也可由细菌、病毒病理(pathology)以肺组织充血、水肿、炎性细胞浸润为主，肺泡内炎性渗出物经Kohn孔向周围组织蔓延，呈点片状炎性病灶细菌性肺炎以肺实质受累为主，病毒性肺炎则以肺间质受累为主，亦可累及肺泡。临床上支气管肺炎与间质性肺炎常同时并存45小儿呼吸系统疾病·病理(pathology)以肺组织充血、水肿、炎性细胞浸润为细菌性肺炎以肺泡炎症为主病毒性肺炎以间质受累为主临床上二者常同时并存病理46小儿呼吸系统疾病·细菌性肺炎以肺泡炎症为主病理46小儿呼吸系统疾病·病理生理(Pathophysiology)47小儿呼吸系统疾病·病理生理47小儿呼吸系统疾病·病原体上呼吸道炎支气管炎肺炎肺组织充血渗出支气管粘膜充血水肿换气障碍通气障碍低氧血症(hypoxemia)高碳酸血症(hypercapnia)毒血症气促紫绀中细湿啰音发热咳嗽48小儿呼吸系统疾病·病原体上呼吸道炎支气管炎肺炎肺组织充血渗出支气管粘膜充血水肿上呼吸道炎肺炎肺组织充血渗出支气管粘膜充血水肿换气障碍通气障碍低氧血症高碳酸血症肺动脉高压心力衰竭循环系统胃肠功能紊乱中毒性心肌炎肺动脉反射性收缩酸碱失衡电解质紊乱呼吸衰竭毒血症神经系统支气管炎病原体49小儿呼吸系统疾病·上呼吸道炎肺炎肺组织充血渗出支气管粘膜充血水肿换气障碍通气障肺炎的基本病理生理低氧血症（最最基本的改变）1.管腔狭窄，使进出交换的气体量↓2.炎症时呼吸膜增厚，导致气体弥散障碍3.有效进行气体交换的肺泡数下降，通气/血流比值<0.8高碳酸血症

气道阻塞→CO2排出↓→血中CO2↑→高碳酸血症毒血症

病原体毒素入血→毒血症→表现出感染中毒症状50小儿呼吸系统疾病·肺炎的基本病理生理低氧血症（最最基本的改变）50小儿呼吸系统临床表现-症状(symptom)发热：热型不定，多为不规则发热咳嗽：早期为刺激性干咳，极期咳嗽反而减轻，恢复期咳嗽有痰气促：多在发热、咳嗽之后出现全身症状：精神不振，食欲减退，烦躁不安，轻度腹泻或呕吐51小儿呼吸系统疾病·临床表现-症状(symptom)发热：热型不定，多为不规则发临床表现-体征(sign)呼吸增快：40～80次/min，鼻翼扇动和三凹征(为代偿缺氧，加深呼吸深度，辅助呼吸肌参与活动)WHO儿童急性呼吸道感染防治规划特别强调呼吸增快是肺炎的主要表现。呼吸急促指：<2月，呼吸≥60次/min；2～12月，呼吸≥50次/min；1～5岁，呼吸≥40次/min52小儿呼吸系统疾病·临床表现-体征(sign)呼吸增快：40～80次/min，鼻临床表现-体征(sign)发绀：口周、甲床、鼻唇沟发绀肺部啰音：固定中、细湿啰音，于吸气末明显。病灶融合时，可出现实变体征(触诊语颤增强，叩诊浊音，听诊呼吸音减弱或有管状呼吸音)叩诊浊音或/呼吸音减弱、消失，应考虑有无合并胸腔积液或脓胸。叩诊过清音或/呼吸音减弱、消失，应考虑合并气胸53小儿呼吸系统疾病·临床表现-体征(sign)发绀：口周、甲床、鼻唇沟发绀53小Finecrackles细湿啰音Thesesoundsresemblethesoundthatiscreatedwhenapieceofhairisheldclosetotheearandrubbedbetweenfingers.Theyareheardattheendofinspirationanddonotdisappearwithcough.Finecracklesareheardwithpulmonaryedema,pneumoniaandpulmonaryfibrosis.54小儿呼吸系统疾病·Finecrackles细湿啰音Thesesounds重症肺炎的表现

循环系统：脉搏加速，心音低钝或闻及奔马律;肝脏显增大，面色苍白，口唇发绀，或颜面、四肢浮肿、尿少，则为充血性心力衰竭的征象55小儿呼吸系统疾病·重症肺炎的表现循环系统：脉搏加速，心音低钝或闻及奔马律神经系统：烦躁、嗜睡或两者交替出现;婴幼儿易发生惊厥;并发中枢神经系统病变如脑膜脑炎、中毒性脑病或缺氧性脑病消化系统：重症肺炎时常伴有食欲减退、呕吐、腹泻,中毒性肠麻痹(腹胀，肠鸣音消失，膈肌抬高，压迫肺，加重呼吸困难)并发DIC：血压下降、四肢厥冷、脉搏细速、皮肤、粘膜及胃肠道出血56小儿呼吸系统疾病·神经系统：烦躁、嗜睡或两者交替出现;婴幼儿易发生惊厥;并发中抗利尿激素分泌异常综合征(syndromeofinappropriateADHsecretion，SIADH)：表现为全身性浮肿，指压可凹陷性，血钠<130mmol/L，血浆渗透压<270mOsm/L；肾脏排钠增加；无血容量不足表现；肾功能正常；ADH升高；肾上腺皮质功能正常57小儿呼吸系统疾病·抗利尿激素分泌异常综合征(syndromeofinapp并发症脓胸(empyema)：常由金葡菌引起，革兰氏阴性杆菌次之。临床表现为高热、呼吸困难加重望诊：患侧呼吸运动受限，肋间隙饱满触诊：语颤减弱，气管健侧移位叩诊：浊音听诊：患侧呼吸音减弱胸部正位片：纵膈、气管向健侧移位，患侧肋膈角变钝，或呈反抛物线阴影胸腔穿刺：可抽出脓液58小儿呼吸系统疾病·并发症脓胸(empyema)：常由金葡菌引起，革兰氏阴性杆5脓胸(empyema)左侧肋膈角消失，呈外髙内低的弧形阴影（反抛物线阴影）59小儿呼吸系统疾病·脓胸(empyema)左侧肋膈角消失，呈外髙内低的弧形阴影（并发症

脓气胸(pyopneumothorax)：肺脏边缘的脓肿破裂。表现为突然出现呼吸困难加剧，剧烈咳嗽，烦躁不安，面色发绀望诊：患侧呼吸运动受限，肋间隙饱满，患侧胸廓饱满触诊：语颤减弱叩诊：积液上方呈鼓音或清音听诊：呼吸音减弱或消失胸部正位片：可见气液平面若支气管破裂处形成活瓣，气体只进不出，形成张力性气胸，必须立即胸腔穿刺放气60小儿呼吸系统疾病·并发症脓气胸(pyopneumothorax)：肺脏边脓气胸(pyopneumothorax)61小儿呼吸系统疾病·脓气胸(pyopneumothorax)61小儿呼吸系统疾病并发症肺大泡(pneumatocele)：细支气管形成活瓣性部分阻塞，气体进的多，出的少或只进不出，肺泡扩大，破裂形成肺大泡。体积大的肺大泡可引起呼吸困难胸部正位片：薄壁空洞62小儿呼吸系统疾病·并发症肺大泡(pneumatocele)：细支气管形成活瓣性肺大泡(pneumatocele)63小儿呼吸系统疾病·肺大泡(pneumatocele)63小儿呼吸系统疾病·辅助检查(auxiliaryexamination)外周血检查：细菌性肺炎，白细胞计数升高，中性粒细胞增多，核左移，胞浆中毒颗粒C反应蛋白(C-reactiveprotein，CRP)：细菌感染时CRP↑(15～35g/L)，阳性率可高达96%，且不受其他因素的影响，即使反应低下、常规检查正常的患儿，CRP亦可呈阳性，并随感染的加重而升高。CRP有助于细菌、病毒感染的鉴别64小儿呼吸系统疾病·辅助检查(auxiliaryexamination)外周血病原学检查：①细菌培养和涂片：采取气管吸取物、肺泡灌洗液、胸水、脓液和血标本作细菌培养和鉴定是明确细菌性致病菌最标准的方法②病毒学检查：病毒分离和血清学试验；检测病毒抗原、抗体、或PCR扩增病毒核酸片断等快速诊断方法③其他：肺炎支原体肺炎，特异性IgM抗体检查65小儿呼吸系统疾病·病原学检查：65小儿呼吸系统疾病·X线检查早期肺纹理增强，透光度减低;两肺下野、中内带出现大小不等的点状或小片状阴影，或融合成片状阴影,可波及节段可有肺气肿、肺不张可有并发症脓胸、脓气胸、肺大泡的相应表现66小儿呼吸系统疾病·X线检查早期肺纹理增强，透光度减低;66小儿呼吸系统疾病·正常胸片支气管肺炎67小儿呼吸系统疾病·正常胸片支气管肺炎67小儿呼吸系统疾病·脓气胸正常胸片68小儿呼吸系统疾病·脓气胸正常胸片68小儿呼吸系统疾病·诊断(diagnosis)确诊典型支气管肺炎特点发热、咳嗽、呼吸急促，肺部固定中、细湿啰音，X线改变病因尽可能明确病原体。若为反复发作者，应尽可能明确导致反复感染的原发疾病或诱因病情辨别病情轻重，有无并发症69小儿呼吸系统疾病·诊断(diagnosis)确诊典型支气管肺炎特点发热、鉴别诊断(Differentialdiagnosis)急性支气管炎

支气管异物

支气管哮喘

肺结核

70小儿呼吸系统疾病·鉴别诊断(Differentialdiagnosis)急性治疗（treatment）71小儿呼吸系统疾病·治疗（treatment）71小儿呼吸系统疾病·治疗原则(therapeuticprinciple)采用综合治疗控制感染改善通气对症治疗防治并发症72小儿呼吸系统疾病·治疗原则(therapeuticprinciple)采用综一般治疗(generaltreatment)室内空气流通饮食-营养丰富经常变换体位防治交叉感染注意水电平衡73小儿呼吸系统疾病·一般治疗(generaltreatment)室内空气流通7病原治疗(etiologicaltreatment)抗生素治疗原则：根据病原菌选用敏感药物选用的药物在肺组织中应有较高的浓度早期用药联合用药足量、足疗程重症患儿宜静脉联合用药74小儿呼吸系统疾病·病原治疗(etiologicaltreatment)抗生素病原治疗(etiologicaltreatment)根据病原选用抗生素：肺炎链球菌：青霉素、阿莫西林金黄色葡萄球菌：苯唑西林、万古霉素流感嗜血杆菌：阿莫西林克拉维酸大肠杆菌和肺炎杆菌：头孢曲松支原体和衣原体：大环内酯类75小儿呼吸系统疾病·病原治疗(etiologicaltreatment)根据病病原治疗(etiologicaltreatment)抗生素用药时间：一般应持续至体温正常后5～7天，症状、体征消失后3天停药支原体肺炎2～3周葡萄球菌肺炎一般总疗程≥6周76小儿呼吸系统疾病·病原治疗(etiologicaltreatment)抗生素病原治疗(etiologicaltreatment)抗病毒治疗：病毒唑干扰素77小儿呼吸系统疾病·病原治疗(etiologicaltreatment)抗病毒糖皮质激素(glucocorticosteroid)作用：减少炎症渗出，解除支气管痉挛，改善血管通透性和微循环，降低颅内压使用指征：严重喘憋或呼吸衰竭；全身中毒症状明显；合并感染性休克；脑水肿常用药物：琥珀酸氢化可的松、地塞米松78小儿呼吸系统疾病·糖皮质激素(glucocorticosteroid)作用：减对症治疗(Symptomatictreatment)氧疗(Oxygentreatment)保持呼吸道通畅腹胀：低钾者补充钾盐。中毒性肠麻痹时，应禁食和胃肠减压，使用酚妥拉明(Regitine)0.3～0.5mg/(kg·次)，加5%GS20ml静脉滴注高热可用物理降温烦躁者可用亚冬眠疗法79小儿呼吸系统疾病·对症治疗(Symptomatictreatment)氧疗(心力衰竭治疗(treatment)吸氧鼻导管、面罩镇静水合氯醛利尿呋塞米强心西地兰血管活性药物酚妥拉明80小儿呼吸系统疾病·心力衰竭治疗(treatment)吸氧鼻导管、面中毒性脑病治疗(treatment)脱水甘露醇改善通气水合氯醛扩血管药物酚妥拉明、654-2止惊地西泮、人工冬眠激素地塞米松营养脑细胞81小儿呼吸系统疾病·中毒性脑病治疗(treatment)脱水SIADH治疗(treatment)限制入水量补充高渗盐82小儿呼吸系统疾病·SIADH治疗(treatment)限制入水量82小儿呼吸系脓胸、脓气胸治疗(treatment)穿刺引流胸腔闭式引流83小儿呼吸系统疾病·脓胸、脓气胸治疗(treatment)穿刺引流83小儿呼吸系免疫疗法(immunotherapy)静脉注射大剂量丙种球蛋白(IVIG)具有广谱抗病毒、抗细菌和其他病原体的作用，发挥免疫替代和免疫调节的双重作用用法：400mg/kg，静滴，qd，连用5天。缺点：代价昂贵，不宜作常规治疗手段84小儿呼吸系统疾病·免疫疗法(immunotherapy)静脉注射大剂量丙种球蛋第八节几种不同病原体

所致肺炎特点85小儿呼吸系统疾病·第八节几种不同病原体

所致肺炎特点85小目的要求(purposeandequirement)熟悉常见的病毒性肺炎的特点熟悉常见的细菌性肺炎的特点熟悉肺炎支原体肺炎的特点86小儿呼吸系统疾病·目的要求(purposeandequirement)熟悉呼吸道合胞病毒肺炎respiratorysyncytialvirus（RSV）87小儿呼吸系统疾病·呼吸道合胞病毒肺炎respiratorysyncytial呼吸道合胞病毒(RSV)肺炎最常见的病毒性肺炎，多见于1岁以内的小儿。可能是RSV对肺的直接侵害，而非变态反应所致，与RSV毛细支气管炎不同临床表现：发热、咳嗽、呼吸困难，严重的出现喘憋、唇绀、鼻扇及三凹征阳性。肺部听诊有中、细湿啰音X线表现：两肺小点片状、斑片状阴影，部分患儿有不同程度肺气肿周围血像：白细胞总数大多正常88小儿呼吸系统疾病·呼吸道合胞病毒(RSV)肺炎最常见的病毒性肺炎，多见于1岁以腺病毒肺炎adenovirusADV89小儿呼吸系统疾病·腺病毒肺炎adenovirusADV89小儿呼吸系统疾病概述(overview)腺病毒(ADV)肺炎曾是我国小儿患病率和死亡率最高的病毒性肺炎本病多见于6个月～2岁的小儿临床特点是起病急骤，持续高热，中毒症状重，肺部啰音出现晚，X线改变较肺部体征出现早易致多器官功能障碍90小儿呼吸系统疾病·概述(overview)腺病毒(ADV)肺炎曾是我国小儿患病临床特点发热：39℃以上，呈稽留热或弛张热，热程长，可持续2～3周中毒症状重：面色苍白或发灰，精神不振，嗜睡与烦躁交替呼吸道症状：咳嗽频繁，阵发性喘憋消化系统症状：腹泻、呕吐、消化道出血中枢神经系统症状：脑水肿，嗜睡、昏迷甚至惊厥发作91小儿呼吸系统疾病·临床特点发热：39℃以上，呈稽留热或弛张热，热程长，可持续2体征肺部啰音出现晚，多于高热3～7天后才出现，肺部病变融合时可出现实变体征肝脾肿大麻疹样皮疹多器官功能障碍表现92小儿呼吸系统疾病·体征92小儿呼吸系统疾病·X线特点肺部影像学改变早大小不等的片状阴影或融合病灶吸收较慢，需数周至数月93小儿呼吸系统疾病·X线特点93小儿呼吸系统疾病·金黄色葡萄球菌肺炎新生儿、婴幼儿发病率髙感染途径：呼吸道入侵或血行播散入肺病理改变：肺组织广泛出血坏死和多发性小脓肿形成容易发生各种并发症，如肺脓肿、脓胸、脓气胸、肺大泡、皮下气肿、纵隔气肿，继发败血症和其他器官的迁徙性化脓灶临床特点：起病急，病情重，进展快，全身中毒症状明显，各型皮疹，如猩红热样皮疹肺部体征：出现早，两肺散在中、细湿啰音94小儿呼吸系统疾病·金黄色葡萄球菌肺炎新生儿、婴幼儿发病率髙94小儿呼吸系统疾病X线特点小片状阴影，发展迅速，数小时内可出现小脓肿、肺大泡或胸腔积液病灶吸收较慢，需数周至数月95小儿呼吸系统疾病·X线特点小片状阴影，发展迅速，数小时内可出现小脓肿、肺大泡或Lungabscess96小儿呼吸系统疾病·Lungabscess96小儿呼吸系统疾病·革兰氏阴性杆菌肺炎病原菌以流感嗜血杆菌和肺炎杆菌多见，伴有免疫缺陷者常发生绿脓杆菌肺炎，新生儿时期易患大肠杆菌肺炎病情重，治疗困难，预后较差病理改变：以肺内浸润、实变、出血性坏死为主全身中毒症状明显，发热，精神萎靡，嗜睡，咳嗽，呼吸困难，甚至感染性休克肺部体征：闻及湿啰音，病变融合有实变体征97小儿呼吸系统疾病·革兰氏阴性杆菌肺炎病原菌以流感嗜血杆菌和肺炎杆菌多见，伴有免肺炎支原体肺炎98小儿呼吸系统疾病·肺炎支原体肺炎98小儿呼吸系统疾病·什么是支原体支原体是一类无细胞壁，形态上呈多形性、可通过除菌滤器，能在无生命的培养基中生长繁殖的最小的原核细胞型微生物，介于细菌和病毒之间99小儿呼吸系统疾病·什么是支原体支原体是一类无细胞壁，形态上呈多形性、可通过除菌肺炎支原体感染的流行病学肺炎支原体(MP)感染在小儿肺炎中占10~20%最常见于5岁以上的儿童和青少年，近年来国内报道，MP感染的发病年龄有提前起病缓慢，2~3周潜伏期100小儿呼吸系统疾病·肺炎支原体感染的流行病学肺炎支原体(MP)感染在小儿肺炎中占MP肺炎特点咳嗽突出症状，常有粘稠痰液，肺部体征多不明显，少数有干、湿性啰音，但很快消失。因此，体征与剧咳及发热等临床表现不一致，为本病特点之一婴幼儿起病急，病程长，病情重易发生肺外合并症肺部X线改变：多样化，支气管肺炎样改变；间质性肺炎；肺门阴影增大、增脓；胸腔积液101小儿呼吸系统疾病·MP肺炎特点咳嗽突出症状，常有粘稠痰液，肺部体征多不明显，思考题支气管肺炎最常见的病原？支气管肺炎病原学检查？典型支气管肺炎的临床表现？如何判断肺炎有无脓胸并发症出现？金黄色葡萄球菌肺炎的临床特点？毛细支气管炎的临床特点？102小儿呼吸系统疾病·思考题支气管肺炎最常见的病原？102小儿呼吸系统疾病·Thanksall103小儿呼吸系统疾病·Thanksall103小儿呼吸系统疾病·

儿科学教研室

周瑞

104小儿呼吸系统疾病·

儿科学教研室1小儿呼吸系统疾病·DisordersofRespiratorySystem第十二章呼吸系统疾病授课内容小儿呼吸系统解剖生理特点和检查方法毛细支气管炎(第五节)肺炎的分类(第七节)支气管肺炎(第八节)几种不同病原体所致肺炎特点(第九节)授课对象

本科105小儿呼吸系统疾病·DisordersofRespiratorySyste概述

小儿呼吸系统疾病上、下呼吸道急性炎症上、下呼吸道慢性炎症呼吸道变态反应性疾病呼吸道异物胸膜疾病肺部肿瘤先天畸形106小儿呼吸系统疾病·概述小儿呼吸上、下呼吸道急性炎症上、下呼吸道慢性炎症呼吸道全球每年仍有1600万左右5岁以下儿童死亡,死因多为常见病、可治愈疾病和营养不良70%以上死亡是因为下列六种疾病肺炎(19%)；腹泻(18%)；新生儿肺部感染、败血症(10%)；疟疾(8%)；早产儿(8%)和生后窒息(8%)数据来源于2007年雅典世界儿科大会概述

107小儿呼吸系统疾病·全球每年仍有1600万左右5岁以下儿童死亡,死因多为常见病、第一节小儿呼吸系统解剖生理

特点和检查方法108小儿呼吸系统疾病·第一节小儿呼吸系统解剖生理

特点和检查方法5小儿呼解剖特点-上呼吸道

婴幼儿鼻粘膜柔嫩并富于血管鼻窦粘膜与鼻腔粘膜相连续，鼻窦口相对大婴儿咽鼓管较宽，且直而短，呈水平位上呼吸道109小儿呼吸系统疾病·解剖特点-上呼吸道婴幼儿鼻粘膜柔嫩并富于血管上呼吸道6小儿扁桃体：包括咽扁桃体及腭扁桃体，前者6个月时已发育，后者1岁末才逐渐增大，4～10岁发育达高峰喉粘膜柔嫩且富有血管及淋巴组织解剖特点-上呼吸道

110小儿呼吸系统疾病·扁桃体：包括咽扁桃体及腭扁桃体，前者6个月时已发育，后者1岁解剖特点-下呼吸道气管、支气管：左支气管细长，右支气管短而粗，为气管直接延伸肺：肺泡数量少，弹力纤维发育较差，血管丰富，间质发育旺盛111小儿呼吸系统疾病·解剖特点-下呼吸道气管、支气管：左支气管细长，右支气管短而粗生理特点----呼吸频率不同年龄者呼吸次数的平均值年龄呼吸次数（次/分）年龄呼吸次数（次/分）新生儿40~444~7y221m~1y308~14y201~3y24成人18~20112小儿呼吸系统疾病·生理特点----呼吸频率不同年龄者呼吸次数的平均值9小儿呼生理特点----呼吸节律婴儿期呼吸中枢调节能力差，易出现节律不整早产儿还会出现呼吸暂停现象113小儿呼吸系统疾病·生理特点----呼吸节律婴儿期呼吸中枢调节能力差，易10小生理特点呼吸型婴幼儿呼吸肌发育不全，呈腹膈式呼吸呼吸功能特点：1.肺活量：小儿肺活量约为50～70ml/kg，呼吸功能储备较低2.潮气量：年龄越小，潮气量越小3.气道阻力：气道管径细小，小儿气道阻力大于成人114小儿呼吸系统疾病·生理特点呼吸型11小儿呼吸系统疾病·免疫特点非特异性免疫功能↓特异性免疫功能↓115小儿呼吸系统疾病·免疫特点非特异性免疫功能↓12小儿呼吸系统疾病·体格检查

呼吸频率改变：呼吸频率增快是呼吸困难的第一征象发绀：周围性发绀：肢端发绀中心性发绀：舌、粘膜发绀三凹征：上呼吸道梗阻时，胸骨上下、锁骨上窝及肋间隙软组织凹陷其他116小儿呼吸系统疾病·体格检查13小儿呼吸系统疾病·体格检查吸气喘鸣和呼气喘鸣：①上呼吸道梗阻：吸气喘鸣伴吸气相延长②下呼吸道梗阻：呼气喘鸣伴呼气相延长肺部听诊：①呼气相哮鸣音，提示细小气管梗阻②吸气末固定细湿啰音，提示肺泡内存在分泌物，常见于肺泡炎117小儿呼吸系统疾病·体格检查吸气喘鸣和呼气喘鸣：14小儿呼吸系统疾病·辅助检查血气分析：PaO2＜50mmHg，PaCO2＞50mmHg，SaO2＜85%时为呼吸衰竭肺脏影像学：胸部平片；CT、HRCT、spiralCT纤维支气管镜肺功能检查118小儿呼吸系统疾病·辅助检查血气分析：PaO2＜50mmHg，PaCO2＞50m第五节毛细支气管炎毛细支气管119小儿呼吸系统疾病·第五节毛细支气管炎毛细支气管16小儿呼吸系统疾病·目的要求(purposeandrequirement)掌握毛细支气管炎的临床表现、辅助检查、鉴别诊断掌握毛细支气管炎的治疗原则熟悉毛细支气管炎的病因、发病机制和病理120小儿呼吸系统疾病·目的要求(purposeandrequirement)掌概述(overview)1～6个月的小婴儿多见该年龄支气管管腔易由粘性分泌物堵塞；易于发生水肿和肌收缩，导致细支气管梗阻本病由多种病原体感染引起RSV常见以喘憋、三凹征和气促为主要临床特点，国内又称为喘憋性肺炎121小儿呼吸系统疾病·概述(overview)1～6个月的小婴儿多见18小儿呼吸系病因(etiology)呼吸道合胞病毒(RSV)(respiratorysyncytialvirus)副流感病毒鼻病毒人类偏肺病毒腺病毒肺炎支原体122小儿呼吸系统疾病·病因(etiology)呼吸道合胞病毒(RSV)19小儿呼吸发病机制(pathogenesis)变态反应性疾病，免疫学机制参与其中与自身支气管的解剖学特点有关目前认为过敏体质者，感染RSV易于发生毛细支气管炎。毛细支气管炎反复发作，可形成哮喘，但机制不明123小儿呼吸系统疾病·发病机制(pathogenesis)变态反应性疾病，免疫学机病理(pathology)上皮细胞坏死和周围淋巴细胞浸润，黏膜下充血、水肿和腺体增生、粘液分泌增多管腔狭窄甚至堵塞，导致肺气肿和肺不张肺泡、肺泡壁及肺间质炎症致通气和换气障碍124小儿呼吸系统疾病·病理(pathology)上皮细胞坏死和周围淋巴细胞浸润，临床表现(clinicmanifestation)特点：咳嗽、喘憋同时发生突出表现：喘憋和肺部哮鸣音呼气性呼吸困难，呼气相延长伴喘鸣全身中毒症状较轻肺部体征：主要为哮鸣音。叩诊鼓音。病程一般为1～2周125小儿呼吸系统疾病·临床表现(clinicmanifestation)特点：咳辅助检查(auxiliaryexamination)白细胞总数及分类多在正常范围内鼻咽拭子或分泌物病原学检查X线检查：全肺有不同程度的梗阻性肺气肿或肺不张，支气管周围炎及肺纹理增粗血气分析126小儿呼吸系统疾病·辅助检查(auxiliaryexamination)白细胞诊断(Diagnosis)

1～6个月的小婴儿多见具有典型的喘憋及肺部喘鸣音127小儿呼吸系统疾病·诊断(Diagnosis)1～6个月的小婴儿多见24小儿呼鉴别诊断(Differentialdiagnosis)

儿童哮喘原发型肺结核其他如纵膈占位等128小儿呼吸系统疾病·鉴别诊断(Differentialdiagnosis)儿治疗(Treatment)氧疗

控制喘憋

病原治疗

免疫疗法

其他对症治疗129小儿呼吸系统疾病·治疗(Treatment)氧疗26小儿呼吸系统疾病·第六节肺炎的分类(classificationofpneumonia)130小儿呼吸系统疾病·第六节肺炎的分类(classificationofp目的要求(purposeandrequirement)掌握肺炎的定义、主要临床表现熟悉肺炎分类方法，其中掌握按病因、病程、病情三种分类方法131小儿呼吸系统疾病·目的要求(purposeandrequirement)掌BackgroundsPneumoniaisasignificantcauseofmortalityinchildhoodthroughouttheworld,particularlyindevelopingcountries.Itcausesapproximately4milliondeathsamongchildrenworldwide.IntheUnitedStatesfrom1939to1996,mortalitycausedbypneumoniainchildrendeclinedby97%.Itishypothesizedthatthisdeclineisattributabletotheintroductionofantibioticsandtheexpansionofmedicalinsurancecoverageforchildren.132小儿呼吸系统疾病·BackgroundsPneumoniaisasign背景在世界范围内，尤其在发展中国家，肺炎是引起小儿死亡的主要原因。全球每年因肺炎死亡的小儿高达400万，从1939年－1996年，因小儿肺炎导致的死亡率在美国下降了97%，其原因可能与抗生素的广泛使用以及儿童医疗保险的普遍推广有关133小儿呼吸系统疾病·背景在世界范围内，尤其在发展中国家，肺炎是引起小儿死亡的主要小儿四病防治之首肺炎是婴儿时期重要的常见病，是我国住院小儿死亡的第一位原因，被卫生部列为小儿四病(肺炎、贫血、佝偻病、腹泻病)防治之首134小儿呼吸系统疾病·小儿四病防治之首肺炎是婴儿时期重要的常见病，是我国住院小儿死定义(definition)肺炎(pneumonia)是指各种因素所引起的肺部炎症主要临床表现为发热、咳嗽、气促、呼吸困难和肺部固定中、细湿啰音重症患者可累及循环、神经及消化等系统，如心力衰竭、中毒性脑病及中毒性肠麻痹135小儿呼吸系统疾病·定义(definition)肺炎(pneumonia)是指各分类(classification)目前无统一的分类方法首选按病因分类，否则按病理分类136小儿呼吸系统疾病·分类(classification)目前无统一的分类方法33病理分类(pathology)按病变累及的部位：大叶性肺炎支气管肺炎

最常见间质性肺炎137小儿呼吸系统疾病·病理分类(pathology)按病变累及的部位：34小儿呼吸病因分类(etiology)①病毒性肺炎：目前国内外以呼吸道合胞病毒(respiratorysyncytialvirus，RSV)最常见②细菌性肺炎：肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、肺炎杆菌、流感嗜血杆菌、大肠杆菌、军团菌③支原体肺炎：由肺炎支原体(Mycoplasmapneumoniae，MP)所致④衣原体肺炎：由沙眼衣原体(CT)、肺炎衣原体(CP)、和鹦鹉热衣原体引起，以CT多见138小儿呼吸系统疾病·病因分类(etiology)①病毒性肺炎：目前国内外以呼吸⑤原虫性肺炎：卡氏肺囊虫(卡氏肺孢子虫)肺炎，免疫缺陷病患者、白血病患者为易感人群⑥真菌性肺炎：白色念珠菌、肺曲菌、组织胞浆菌、毛霉菌，多见于免疫缺陷病及长期使用抗生素者⑦非感染病因引起的肺炎：如吸入性肺炎（食管气管瘘吸入食物、胎儿娩出吸入羊水、吸入异物等）、坠积性肺炎(昏迷病人)、嗜酸细胞性肺炎(过敏性肺炎)139小儿呼吸系统疾病·⑤原虫性肺炎：卡氏肺囊虫(卡氏肺孢子虫)肺炎，免疫缺陷病患病程分类(duration)急性肺炎病程<1个月迁延性肺炎病程1～3个月慢性肺炎病程>3个月140小儿呼吸系统疾病·病程分类(duration)急性肺炎病程<1个月病情分类(pathogeneticcondition)轻症肺炎除呼吸系统外，其他系统几乎不受影响，无全身中毒症状重症肺炎除呼吸系统外，其他系统亦受累，并出现相应的表现，全身中毒症状明显，发生生命体征危险141小儿呼吸系统疾病·病情分类(pathogeneticcondition)轻症按临床表现典型与否分类典型性肺炎肺炎链球菌、金葡菌、肺炎杆菌等引起的肺炎非典型性肺炎如肺炎支原体肺炎、衣原体肺炎、病毒性肺炎等。严重急性呼吸道综合征(SARS)，病原体为新型冠状病毒，以肺间质病变为主142小儿呼吸系统疾病·按临床表现典型与否分类典型性肺炎肺炎链球菌、金葡菌、肺炎按肺炎发生的地区分类社区获得性肺炎(CAP):(communityacquiredpneumonia)指无明显免疫抑制的患儿在院外发生的肺炎或住院48h以内发生的肺炎院内获得性肺炎(HAP):(hospitalacquiredpneumonia)指住院48h后发生的肺炎143小儿呼吸系统疾病·按肺炎发生的地区分类社区获得性肺炎(CAP):40小儿呼吸系第七节支气管肺炎(bronchopneumonia)144小儿呼吸系统疾病·第七节支气管肺炎(bronchopneumonia)41目的要求(purposeandrequirement)掌握支气管肺炎的病理生理、临床表现、并发症、辅助检查掌握支气管肺炎的治疗熟悉支气管肺炎的病因、病理熟悉支气管肺炎的鉴别诊断145小儿呼吸系统疾病·目的要求(purposeandrequirement)掌概述(overview)支气管肺炎(bronchopneumonia)是小儿时期最常见的肺炎，2岁以内儿童多发，一年四季均可发病。室内居住拥挤、通风不良、空气污浊，致病微生物较多，易发生肺炎。此外，营养不良、VitD缺乏性佝偻病、先天性心脏病及低出生体重儿、免疫缺陷者均易发生肺炎146小儿呼吸系统疾病·概述(overview)支气管肺炎(bronchopneum病因(etiology)最常见为细菌和病毒，也可由细菌、病毒混合感染近年来，肺炎支原体、衣原体和流感嗜血杆菌有增加趋势147小儿呼吸系统疾病·病因(etiology)最常见为细菌和病毒，也可由细菌、病毒病理(pathology)以肺组织充血、水肿、炎性细胞浸润为主，肺泡内炎性渗出物经Kohn孔向周围组织蔓延，呈点片状炎性病灶细菌性肺炎以肺实质受累为主，病毒性肺炎则以肺间质受累为主，亦可累及肺泡。临床上支气管肺炎与间质性肺炎常同时并存148小儿呼吸系统疾病·病理(pathology)以肺组织充血、水肿、炎性细胞浸润为细菌性肺炎以肺泡炎症为主病毒性肺炎以间质受累为主临床上二者常同时并存病理149小儿呼吸系统疾病·细菌性肺炎以肺泡炎症为主病理46小儿呼吸系统疾病·病理生理(Pathophysiology)150小儿呼吸系统疾病·病理生理47小儿呼吸系统疾病·病原体上呼吸道炎支气管炎肺炎肺组织充血渗出支气管粘膜充血水肿换气障碍通气障碍低氧血症(hypoxemia)高碳酸血症(hypercapnia)毒血症气促紫绀中细湿啰音发热咳嗽151小儿呼吸系统疾病·病原体上呼吸道炎支气管炎肺炎肺组织充血渗出支气管粘膜充血水肿上呼吸道炎肺炎肺组织充血渗出支气管粘膜充血水肿换气障碍通气障碍低氧血症高碳酸血症肺动脉高压心力衰竭循环系统胃肠功能紊乱中毒性心肌炎肺动脉反射性收缩酸碱失衡电解质紊乱呼吸衰竭毒血症神经系统支气管炎病原体152小儿呼吸系统疾病·上呼吸道炎肺炎肺组织充血渗出支气管粘膜充血水肿换气障碍通气障肺炎的基本病理生理低氧血症（最最基本的改变）1.管腔狭窄，使进出交换的气体量↓2.炎症时呼吸膜增厚，导致气体弥散障碍3.有效进行气体交换的肺泡数下降，通气/血流比值<0.8高碳酸血症

气道阻塞→CO2排出↓→血中CO2↑→高碳酸血症毒血症

病原体毒素入血→毒血症→表现出感染中毒症状153小儿呼吸系统疾病·肺炎的基本病理生理低氧血症（最最基本的改变）50小儿呼吸系统临床表现-症状(symptom)发热：热型不定，多为不规则发热咳嗽：早期为刺激性干咳，极期咳嗽反而减轻，恢复期咳嗽有痰气促：多在发热、咳嗽之后出现全身症状：精神不振，食欲减退，烦躁不安，轻度腹泻或呕吐154小儿呼吸系统疾病·临床表现-症状(symptom)发热：热型不定，多为不规则发临床表现-体征(sign)呼吸增快：40～80次/min，鼻翼扇动和三凹征(为代偿缺氧，加深呼吸深度，辅助呼吸肌参与活动)WHO儿童急性呼吸道感染防治规划特别强调呼吸增快是肺炎的主要表现。呼吸急促指：<2月，呼吸≥60次/min；2～12月，呼吸≥50次/min；1～5岁，呼吸≥40次/min155小儿呼吸系统疾病·临床表现-体征(sign)呼吸增快：40～80次/min，鼻临床表现-体征(sign)发绀：口周、甲床、鼻唇沟发绀肺部啰音：固定中、细湿啰音，于吸气末明显。病灶融合时，可出现实变体征(触诊语颤增强，叩诊浊音，听诊呼吸音减弱或有管状呼吸音)叩诊浊音或/呼吸音减弱、消失，应考虑有无合并胸腔积液或脓胸。叩诊过清音或/呼吸音减弱、消失，应考虑合并气胸156小儿呼吸系统疾病·临床表现-体征(sign)发绀：口周、甲床、鼻唇沟发绀53小Finecrackles细湿啰音Thesesoundsresemblethesoundthatiscreatedwhenapieceofhairisheldclosetotheearandrubbedbetweenfingers.Theyareheardattheendofinspirationanddonotdisappearwithcough.Finecracklesareheardwithpulmonaryedema,pneumoniaandpulmonaryfibrosis.157小儿呼吸系统疾病·Finecrackles细湿啰音Thesesounds重症肺炎的表现

循环系统：脉搏加速，心音低钝或闻及奔马律;肝脏显增大，面色苍白，口唇发绀，或颜面、四肢浮肿、尿少，则为充血性心力衰竭的征象158小儿呼吸系统疾病·重症肺炎的表现循环系统：脉搏加速，心音低钝或闻及奔马律神经系统：烦躁、嗜睡或两者交替出现;婴幼儿易发生惊厥;并发中枢神经系统病变如脑膜脑炎、中毒性脑病或缺氧性脑病消化系统：重症肺炎时常伴有食欲减退、呕吐、腹泻,中毒性肠麻痹(腹胀，肠鸣音消失，膈肌抬高，压迫肺，加重呼吸困难)并发DIC：血压下降、四肢厥冷、脉搏细速、皮肤、粘膜及胃肠道出血159小儿呼吸系统疾病·神经系统：烦躁、嗜睡或两者交替出现;婴幼儿易发生惊厥;并发中抗利尿激素分泌异常综合征(syndromeofinappropriateADHsecretion，SIADH)：表现为全身性浮肿，指压可凹陷性，血钠<130mmol/L，血浆渗透压<270mOsm/L；肾脏排钠增加；无血容量不足表现；肾功能正常；ADH升高；肾上腺皮质功能正常160小儿呼吸系统疾病·抗利尿激素分泌异常综合征(syndromeofinapp并发症脓胸(empyema)：常由金葡菌引起，革兰氏阴性杆菌次之。临床表现为高热、呼吸困难加重望诊：患侧呼吸运动受限，肋间隙饱满触诊：语颤减弱，气管健侧移位叩诊：浊音听诊：患侧呼吸音减弱胸部正位片：纵膈、气管向健侧移位，患侧肋膈角变钝，或呈反抛物线阴影胸腔穿刺：可抽出脓液161小儿呼吸系统疾病·并发症脓胸(empyema)：常由金葡菌引起，革兰氏阴性杆5脓胸(empyema)左侧肋膈角消失，呈外髙内低的弧形阴影（反抛物线阴影）162小儿呼吸系统疾病·脓胸(empyema)左侧肋膈角消失，呈外髙内低的弧形阴影（并发症

脓气胸(pyopneumothorax)：肺脏边缘的脓肿破裂。表现为突然出现呼吸困难加剧，剧烈咳嗽，烦躁不安，面色发绀望诊：患侧呼吸运动受限，肋间隙饱满，患侧胸廓饱满触诊：语颤减弱叩诊：积液上方呈鼓音或清音听诊：呼吸音减弱或消失胸部正位片：可见气液平面若支气管破裂处形成活瓣，气体只进不出，形成张力性气胸，必须立即胸腔穿刺放气163小儿呼吸系统疾病·并发症脓气胸(pyopneumothorax)：肺脏边脓气胸(pyopneumothorax)164小儿呼吸系统疾病·脓气胸(pyopneumothorax)61小儿呼吸系统疾病并发症肺大泡(pneumatocele)：细支气管形成活瓣性部分阻塞，气体进的多，出的少或只进不出，肺泡扩大，破裂形成肺大泡。体积大的肺大泡可引起呼吸困难胸部正位片：薄壁空洞165小儿呼吸系统疾病·并发症肺大泡(pneumatocele)：细支气管形成活瓣性肺大泡(pneumatocele)166小儿呼吸系统疾病·肺大泡(pneumatocele)63小儿呼吸系统疾病·辅助检查(auxiliaryexamination)外周血检查：细菌性肺炎，白细胞计数升高，中性粒细胞增多，核左移，胞浆中毒颗粒C反应蛋白(C-reactiveprotein，CRP)：细菌感染时CRP↑(15～35g/L)，阳性率可高达96%，且不受其他因素的影响，即使反应低下、常规检查正常的患儿，CRP亦可呈阳性，并随感染的加重而升高。CRP有助于细菌、病毒感染的鉴别167小儿呼吸系统疾病·辅助检查(auxiliaryexamination)外周血病原学检查：①细菌培养和涂片：采取气管吸取物、肺泡灌洗液、胸水、脓液和血标本作细菌培养和鉴定是明确细菌性致病菌最标准的方法②病毒学检查：病毒分离和血清学试验；检测病毒抗原、抗体、或PCR扩增病毒核酸片断等快速诊断方法③其他：肺炎支原体肺炎，特异性IgM抗体检查168小儿呼吸系统疾病·病原学检查：65小儿呼吸系统疾病·X线检查早期肺纹理增强，透光度减低;两肺下野、中内带出现大小不等的点状或小片状阴影，或融合成片状阴影,可波及节段可有肺气肿、肺不张可有并发症脓胸、脓气胸、肺大泡的相应表现169小儿呼吸系统疾病·X线检查早期肺纹理增强，透光度减低;66小儿呼吸系统疾病·正常胸片支气管肺炎170小儿呼吸系统疾病·正常胸片支气管肺炎67小儿呼吸系统疾病·脓气胸正常胸片171小儿呼吸系统疾病·脓气胸正常胸片68小儿呼吸系统疾病·诊断(diagnosis)确诊典型支气管肺炎特点发热、咳嗽、呼吸急促，肺部固定中、细湿啰音，X线改变病因尽可能明确病原体。若为反复发作者，应尽可能明确导致反复感染的原发疾病或诱因病情辨别病情轻重，有无并发症172小儿呼吸系统疾病·诊断(diagnosis)确诊典型支气管肺炎特点发热、鉴别诊断(Differentialdiagnosis)急性支气管炎

支气管异物

支气管哮喘

肺结核

173小儿呼吸系统疾病·鉴别诊断(Differentialdiagnosis)急性治疗（treatment）174小儿呼吸系统疾病·治疗（treatment）71小儿呼吸系统疾病·治疗原则(therapeuticprinciple)采用综合治疗控制感染改善通气对症治疗防治并发症175小儿呼吸系统疾病·治疗原则(therapeuticprinciple)采用综一般治疗(generaltreatment)室内空气流通饮食-营养丰富经常变换体位防治交叉感染注意水电平衡176小儿呼吸系统疾病·一般治疗(generaltreatment)室内空气流通7病原治疗(etiologicaltreatment)抗生素治疗原则：根据病原菌选用敏感药物选用的药物在肺组织中应有较高的浓度早期用药联合用药足量、足疗程重症患儿宜静脉联合用药177小儿呼吸系统疾病·病原治疗(etiologicaltreatment)抗生素病原治疗(etiologicaltreatment)根据病原选用抗生素：肺炎链球菌：青霉素、阿莫西林金黄色葡萄球菌：苯唑西林、万古霉素流感嗜血杆菌：阿莫西林克拉维酸大肠杆菌和肺炎杆菌：头孢曲松支原体和衣原体：大环内酯类178小儿呼吸系统疾病·病原治疗(etiologicaltreatment)根据病病原治疗(etiologicaltreatment)抗生素用药时间：一般应持续至体温正常后5～7天，症状、体征消失后3天停药支原体肺炎2～3周葡萄球菌肺炎一般总疗程≥6周179小儿呼吸系统疾病·病原治疗(etiologicaltreatment)抗生素病原治疗(etiologicaltreatment)抗病毒治疗：病毒唑干扰素180小儿呼吸系统疾病·病原治疗(etiologicaltreatment)抗病毒糖皮质激素(glucocorticosteroid)作用：减少炎症渗出，解除支气管痉挛，改善血管通透性和微循环，降低颅内压使用指征：严重喘憋或呼吸衰竭；全身中毒症状明显；合并感染性休克；脑水肿常用药物：琥珀酸氢化可的松、地塞米松181小儿呼吸系统疾病·糖皮质激素(glucocorticosteroid)作用：减对症治疗(Symptomatictreatment)氧疗(Oxygentreatment)保持呼吸道通畅腹胀：低钾者补充钾盐。中毒性肠麻痹时，应禁食和胃肠减压，使用酚妥拉明(Regitine)0.3～0.5mg/(kg·次)，加5%GS20ml静脉滴注高热可用物理降温烦躁者可用亚冬眠疗法182小儿呼吸系统疾病·对症治疗(Symptomatictreatment)氧疗(心力衰竭治疗(treatment)吸氧鼻导管、面罩镇静水合