急性缺血性脑卒中诊治课件

急性缺血性脑卒中诊治

急性缺血性脑卒中诊治

2流行病学卒中已经成为我国居民的第一位死亡原因!每年死于卒中患者约130万每21秒就有一人死于卒中每12秒钟就有一人发生卒中每年新发卒中患者约270万每年8.7%的速度增加占财政支出最高的医保慢病《中国脑卒中防治报告（2015）》中国卒中大会2015.5中国卒中协会2015.10首次发布《中国卒中流行报告》死亡率2流行病学卒中已经成为我国居民的第一位死亡原因!《中国脑卒中3房颤抗凝率高血压降脂治疗率高血压患病知晓率﹤40%管理率﹤25%欧美38.7%我国0.8%欧洲84%我国4%诊治现状发病率全球最高，缺血性卒中占到约70%卒中诊治和预防面临严重的挑战——

亟待开展卒中的规范诊治与防控3房颤抗凝率高血压降脂治疗率高血压患病知晓率﹤40%欧美384院前处理急诊科处理急性期诊断治疗Text主要内容4院前处理急诊科处理急性期Text主要内容www.theme5患者突然出现以下症状应考虑脑卒中可能：

(1)一侧肢体(伴或不伴面部)无力或麻木；

(2)一侧面部麻木或口角歪斜；

(3)说话不清或理解语言困难；

(4)双眼向一侧凝视；

(5)一侧或双眼视力丧失或模糊；

(6)眩晕伴呕吐；

(7)既往少见的严重头痛、呕吐；

(8)意识障碍或抽搐。对突然出现症状疑似脑卒中的患者，应进行简要评估和急救处理并尽快送往就近有条件的医院（Ⅰ级推荐，C级证据）。院前处理5患者突然出现以下症状应考虑脑卒中可能：对突然出现症状疑似脑6急诊科处理流程对疑似患者依次快速诊断，尽可能在到达急诊室后60min内完成脑CT等基本评估并做出治疗决定（Ⅰ级推荐）。溶栓评估是否

卒中？溶栓指征缺血性？出血性？无溶栓指征6急诊科处理流程对疑似患者依次快速诊断，尽可能在到达急诊室后7

病史采集（问诊、查体）

适应症、禁忌症头颅CT或MRI是否为脑卒中脑卒中严重程度是否为缺血性脑卒中

病因分型?院内诊断流程能否进行溶栓治疗

美国国立卫生院脑卒中量表(NIHSS)TOAST分型1.对所有疑似脑卒中患者应进行头颅平扫CT或MRI检查(1级推荐)2、在溶栓等治疗前，应进行头颅平扫CT检查(1级推荐)3、根据上述规范的诊断流程进行诊断(1级推荐)指南推荐？7病史采集（问诊、查体）适应症、禁忌症头颅CT或MRI是81、脑CT或MRI；2、血糖、血脂肝肾功能和电解质；3、心电图和心肌缺血标志物；4、血常规、凝血；5、血氧饱和度血管检查：颈动脉双功超声、TCD、MRA、CTA、DSA---起病6h内者可酌情推后检查时间避免延误溶栓时机

1、毒理学筛查；2、血液酒精水平；3、妊娠试验；4、动脉血气分析(若怀疑缺氧)5、腰穿(怀疑蛛网膜下腔出血而CT未显示或怀疑脑卒中继发于感染性疾病)；6、脑电图(怀疑痫性发作)；7、胸部X线检查院内检查选择选做必做81、脑CT或MRI；2、血糖、血脂肝肾功能和电解质；3、心9急性缺血性卒中诊断标准局灶神经功能缺损过去对脑梗死与短暂性脑缺血发作（TIA）的鉴别主要是依赖症状、体征出现的时间，TIA一般会在短时间很快完全恢复，而脑梗死症状多为持续性。

目前国际上已经达成共识，即有神经影像学显示责任缺血病灶时，无论症状/体征持续时间长短都可诊断为脑梗死，但在无法得到影像学责任病灶证据时，仍以症状/体征持续超过24H为时间界限诊断脑梗死。但应注意多数TIA患者症状不超过0.5-1H。溶栓患者的选择应对照后面相应的适应症和禁忌症进行。急性起病症状或体征持续时间不限（当影像学显示有责任缺血性病灶时），或持续24H以上（当缺乏影像学责任病灶时）排除非血管性病因脑CT/MRI排除脑出血9急性缺血性卒中诊断标准局灶神经功能缺损过去对脑梗死10急性缺血性卒中的治疗10急性缺血性卒中的治疗www.themegallery.c11必要时吸氧，应维持氧饱和度>94%。气道功能严重障碍着应给予气道支持（气管插管或切开）及辅助呼吸呼吸与吸氧.心脏检测与心脏病变处理体温控制

一般处理（一）24H应常规进行心电图检查，有条件时进行持续心电监护24H或以上；避免或慎用增加心脏负担的药物对体温升高的患者应寻找和处理发热原因，如存在感染应给予抗生素治疗。体温＞38℃的患者应给予退热措施。11必要时吸氧，应维持氧饱和度>94%。呼吸与吸氧.心脏检12一般处理（二）123卒中后若病情稳定，可于起病后恢复使用发病前服用的降压药物或开始启动降压治疗血压控制中国急性缺血性脑卒中降压实验观察了4071例48H内发病的缺血性卒中急性期（入院24H）患者接受强化降压治疗对14D内、出院时3个月的死亡和严重残疾的影响，结果提示强化降压组无明显获益，但可能是安全的。准备溶栓者，血压应控制在收缩压<180mmHg，舒张压<100mmHg缺血性脑卒中后24H后血压升高的患者应谨慎处理，应先处理紧张焦虑、疼痛、恶心呕吐及颅内压登高等情况。卒中后低血压的患者应积极寻找和处理原因，必要时可采用扩容升压措施。可静脉输注0.9%氯化钠溶液纠正低血容量，处理可能引起心输出量减少的心脏问题12一般处理（二）123卒中后若病情稳定，可于起病后恢复使用13一般处理（三）血糖控制营养支持1、血糖超过10mmol/L时可给予胰岛素治疗。应加强血糖监测，血糖值可控制在7.7-10mmol/L2、血糖低于3.3mmol/L时，可给予10-20%葡萄糖口服或注射治疗。目标是达到正常血糖。卒中后由于呕吐、吞咽困难可引起脱水及营养不良，可导致神经功能恢复减慢。应重视卒中后液体及营养状况评估，必要时给予补液和营养支持。13一般处理（三）血糖控制营养支持1、血糖超过10mmol/14

指针对缺血损伤病理生理机制中某一特定环节进行的干预。

特异性治疗神经保护中医中药其他疗法改善脑血循环14指针对缺血损伤病理生理机制中某一特定环节进行的干特15改善脑血循环降纤其他抗凝扩血管抗血小板静脉溶栓血管内介入扩容特异性治疗（一）15改善脑降纤其他抗凝扩血管抗血静脉溶栓血管扩容特异性治疗（16.特异性治疗--静脉溶栓16.特异性治疗--静脉溶栓17尿激酶对缺血性脑卒中发病3h内(I级推荐，A级证据)和3～4．5h(I级推荐，B级证据)的患者，应按照适应证和禁忌证严格筛选患者，尽快静脉给予rtPA溶栓治疗。rtPA0.9mg/kg（最大剂量为90mg）静脉滴注，其中10%在最初1分钟内静脉推注，其余持续滴注lh，用药期间及用药24h内应严密监护患者（Ⅰ级推荐，A级证据）如没有条件使用rtPA，且发病在6h内，可严格选择患者考虑静脉给予尿激酶。尿激酶100万-150万IU，溶于生理盐水100-200ml，持续静脉滴注30分钟，用药期间应如严密监护患者。(Ⅱ级推荐,B级证据)使用方法指南推荐目前认为静脉溶栓是血管再通的首选方法(I级推荐，A级证据)。rtPA和尿激酶是我国目前使用的主要溶栓药，现认为有效抢救半暗带组织的时间窗为4.5h内或6h内。特异性治疗--静脉溶栓rt-PA指南推荐使用方法17尿激酶对缺血性脑卒中发病3h内(I级推荐，18特异性治疗--轻型卒中的静脉脉溶栓Steffenhagen等回顾分析发现轻型卒中溶栓（NIHSS评分≤5）较其他卒中（NIHSS＞5）患者相比，其症状性颅内出血的发生率、90天良好结局率、死亡率都有显著差异。研究发现轻型卒中患者可以像重型卒中一样获益于溶栓治疗。NINDS（2005）常因NIHSS评分低、症状轻微，多不选择溶栓事实上预后并不如想象的那么好，90d累积复发率很高，约20%，且多引起永久性残疾12治疗现状

轻型卒中的概念，至今仍没有一致的定义，目前轻型卒中较为广泛接受的定义为“基线NIHSS评分≤3分的急性缺血性脑卒中。溶栓？2013天坛会议：“轻型卒中患者静脉溶栓出血风险小，神经功能结局良好，对于症状较轻但合并重要功能障碍的患者，无论基线NIHSS评分多少，应给予溶栓治疗。”CASES（2009）18特异性治疗--轻型卒中的静脉脉溶栓Steffenhage19改善脑血循环降纤它其扩血管抗血小板静脉溶栓血管内介入扩容动脉溶栓桥接机械取栓血管成型支架术特异性治疗（一）19改善脑降纤它其扩血管抗血静脉血管内介入扩容动脉溶栓桥接机2058%14%15%14%动脉溶栓组再通率安慰剂组再通率动脉溶栓组颅内症状性出血发生率安慰剂组颅内症状性出血发生率特异性治疗--动脉溶栓PROACT试验：随机、双盲大脑中动脉闭塞6h内脑梗死经动脉局部注射6mg重组尿激酶原（r-proUK）或安慰剂2058%14%15%14%动脉溶栓组再通率特异性治疗--动21AB

对于发病6~24h内由后循环动脉闭塞引起的严重脑梗死患者，经过严格评估和筛选可尝试动脉溶栓（Ⅲ/C）动脉溶栓药物可选用rt-PA或尿激酶（Ⅱ/C）特异性治疗--动脉溶栓动脉溶栓治疗应当在能够快速开展血管造影和有神经血管介入条件的医疗机构开展（Ⅰ/C）对不宜行静脉溶栓的患者，动脉溶栓是一个可供选择的方法（Ⅱ/C）动脉溶栓适合于6h以内经过选择的大动脉闭塞引起的脑梗死患者（Ⅰ/B）指南推荐21AB对于发病6~24h内由后循环动脉闭塞引起22特异性治疗--血管内机械开通机械取栓血管成形桥接

机械取栓在严格选择患者的情况下单用或药物溶栓合用可能对血管再通有效（Ⅱ级推荐，B级证据）。但临床效果还需更多随机对照试验验证。对静脉溶栓禁忌的部分患者使用机械取栓可能是合理的（Ⅱ级推荐，C级证据）。支架

对于静脉溶栓无效的大动脉闭塞患者，进行补救性动脉溶栓或机械取栓（发病8h内）可能是合理的（Ⅱ级推荐，B级证据）。紧急动脉支架和血管成型术的获益尚未证实，应限于临床试验的环境下使用（Ⅲ级推荐，C级证据）。22特异性治疗--血管内机械开通机械血管桥接机械取23其他特异性治疗抗血小板1抗凝2降纤3扩容4扩血管523其他特异性治疗抗血小板1抗凝2降纤3扩容4扩血管5www24.急性缺血性卒中其他治疗神经保护剂的疗效与安全性尚需开展更多高质量临床试验进一步证实（Ⅰ级推荐，B级证据）缺血性脑卒中起病前已服用他汀的患者，可继续使用他汀（Ⅱ级推荐，B级证据）神经保护治疗中医中药高压氧和亚低温的疗效和安全性还需开展高质量的随机对照试验证实。中成药和针刺治疗急性脑梗死的疗效尚需更多高质量随机对照试验进一步证实。建议根据具体情况结合患者意愿决定是否选用针刺（Ⅱ级推荐，B级证据）或中成药治疗（Ⅲ级推荐，C级证据）24.急性缺血性卒中其他治疗神经保护剂的疗效与安全性尚需开展25梗死后出血停用或调整抗栓、抗凝治疗吞咽困难早期评估，必要时鼻胃管、胃造瘘排尿障碍与尿路感染非必要不导尿、不预防使用抗生素脑水肿卧床、脱水、手术.癫痫不预防使用，孤立发作不长期使用肺炎及时治疗、不预防使用抗生素深静脉血栓和肺栓塞预防、抗凝、溶栓并发症的治疗25梗死后出血吞咽困难排尿障碍与尿路感染脑水肿癫痫肺炎深静脉26,脑卒中早期开始康复治疗

早期开始二级预防

其他治疗26,脑卒中早期开始早期开始其他治疗www.themega27主要参考《中国急性期缺血性脑卒中诊治指南2014》《中国缺血性脑血管病血管内介入诊疗指南2015》27主要参考《中国急性期缺血性脑卒中诊治指南2014》wwwThankYou!YourBusinessCompanysloganinhereThankYou!YourBusinessCompa急性缺血性脑卒中诊治

急性缺血性脑卒中诊治

30流行病学卒中已经成为我国居民的第一位死亡原因!每年死于卒中患者约130万每21秒就有一人死于卒中每12秒钟就有一人发生卒中每年新发卒中患者约270万每年8.7%的速度增加占财政支出最高的医保慢病《中国脑卒中防治报告（2015）》中国卒中大会2015.5中国卒中协会2015.10首次发布《中国卒中流行报告》死亡率2流行病学卒中已经成为我国居民的第一位死亡原因!《中国脑卒中31房颤抗凝率高血压降脂治疗率高血压患病知晓率﹤40%管理率﹤25%欧美38.7%我国0.8%欧洲84%我国4%诊治现状发病率全球最高，缺血性卒中占到约70%卒中诊治和预防面临严重的挑战——

亟待开展卒中的规范诊治与防控3房颤抗凝率高血压降脂治疗率高血压患病知晓率﹤40%欧美3832院前处理急诊科处理急性期诊断治疗Text主要内容4院前处理急诊科处理急性期Text主要内容www.theme33患者突然出现以下症状应考虑脑卒中可能：

(1)一侧肢体(伴或不伴面部)无力或麻木；

(2)一侧面部麻木或口角歪斜；

(3)说话不清或理解语言困难；

(4)双眼向一侧凝视；

(5)一侧或双眼视力丧失或模糊；

(6)眩晕伴呕吐；

(7)既往少见的严重头痛、呕吐；

(8)意识障碍或抽搐。对突然出现症状疑似脑卒中的患者，应进行简要评估和急救处理并尽快送往就近有条件的医院（Ⅰ级推荐，C级证据）。院前处理5患者突然出现以下症状应考虑脑卒中可能：对突然出现症状疑似脑34急诊科处理流程对疑似患者依次快速诊断，尽可能在到达急诊室后60min内完成脑CT等基本评估并做出治疗决定（Ⅰ级推荐）。溶栓评估是否

卒中？溶栓指征缺血性？出血性？无溶栓指征6急诊科处理流程对疑似患者依次快速诊断，尽可能在到达急诊室后35

病史采集（问诊、查体）

适应症、禁忌症头颅CT或MRI是否为脑卒中脑卒中严重程度是否为缺血性脑卒中

病因分型?院内诊断流程能否进行溶栓治疗

美国国立卫生院脑卒中量表(NIHSS)TOAST分型1.对所有疑似脑卒中患者应进行头颅平扫CT或MRI检查(1级推荐)2、在溶栓等治疗前，应进行头颅平扫CT检查(1级推荐)3、根据上述规范的诊断流程进行诊断(1级推荐)指南推荐？7病史采集（问诊、查体）适应症、禁忌症头颅CT或MRI是361、脑CT或MRI；2、血糖、血脂肝肾功能和电解质；3、心电图和心肌缺血标志物；4、血常规、凝血；5、血氧饱和度血管检查：颈动脉双功超声、TCD、MRA、CTA、DSA---起病6h内者可酌情推后检查时间避免延误溶栓时机

1、毒理学筛查；2、血液酒精水平；3、妊娠试验；4、动脉血气分析(若怀疑缺氧)5、腰穿(怀疑蛛网膜下腔出血而CT未显示或怀疑脑卒中继发于感染性疾病)；6、脑电图(怀疑痫性发作)；7、胸部X线检查院内检查选择选做必做81、脑CT或MRI；2、血糖、血脂肝肾功能和电解质；3、心37急性缺血性卒中诊断标准局灶神经功能缺损过去对脑梗死与短暂性脑缺血发作（TIA）的鉴别主要是依赖症状、体征出现的时间，TIA一般会在短时间很快完全恢复，而脑梗死症状多为持续性。

目前国际上已经达成共识，即有神经影像学显示责任缺血病灶时，无论症状/体征持续时间长短都可诊断为脑梗死，但在无法得到影像学责任病灶证据时，仍以症状/体征持续超过24H为时间界限诊断脑梗死。但应注意多数TIA患者症状不超过0.5-1H。溶栓患者的选择应对照后面相应的适应症和禁忌症进行。急性起病症状或体征持续时间不限（当影像学显示有责任缺血性病灶时），或持续24H以上（当缺乏影像学责任病灶时）排除非血管性病因脑CT/MRI排除脑出血9急性缺血性卒中诊断标准局灶神经功能缺损过去对脑梗死38急性缺血性卒中的治疗10急性缺血性卒中的治疗www.themegallery.c39必要时吸氧，应维持氧饱和度>94%。气道功能严重障碍着应给予气道支持（气管插管或切开）及辅助呼吸呼吸与吸氧.心脏检测与心脏病变处理体温控制

一般处理（一）24H应常规进行心电图检查，有条件时进行持续心电监护24H或以上；避免或慎用增加心脏负担的药物对体温升高的患者应寻找和处理发热原因，如存在感染应给予抗生素治疗。体温＞38℃的患者应给予退热措施。11必要时吸氧，应维持氧饱和度>94%。呼吸与吸氧.心脏检40一般处理（二）123卒中后若病情稳定，可于起病后恢复使用发病前服用的降压药物或开始启动降压治疗血压控制中国急性缺血性脑卒中降压实验观察了4071例48H内发病的缺血性卒中急性期（入院24H）患者接受强化降压治疗对14D内、出院时3个月的死亡和严重残疾的影响，结果提示强化降压组无明显获益，但可能是安全的。准备溶栓者，血压应控制在收缩压<180mmHg，舒张压<100mmHg缺血性脑卒中后24H后血压升高的患者应谨慎处理，应先处理紧张焦虑、疼痛、恶心呕吐及颅内压登高等情况。卒中后低血压的患者应积极寻找和处理原因，必要时可采用扩容升压措施。可静脉输注0.9%氯化钠溶液纠正低血容量，处理可能引起心输出量减少的心脏问题12一般处理（二）123卒中后若病情稳定，可于起病后恢复使用41一般处理（三）血糖控制营养支持1、血糖超过10mmol/L时可给予胰岛素治疗。应加强血糖监测，血糖值可控制在7.7-10mmol/L2、血糖低于3.3mmol/L时，可给予10-20%葡萄糖口服或注射治疗。目标是达到正常血糖。卒中后由于呕吐、吞咽困难可引起脱水及营养不良，可导致神经功能恢复减慢。应重视卒中后液体及营养状况评估，必要时给予补液和营养支持。13一般处理（三）血糖控制营养支持1、血糖超过10mmol/42

指针对缺血损伤病理生理机制中某一特定环节进行的干预。

特异性治疗神经保护中医中药其他疗法改善脑血循环14指针对缺血损伤病理生理机制中某一特定环节进行的干特43改善脑血循环降纤其他抗凝扩血管抗血小板静脉溶栓血管内介入扩容特异性治疗（一）15改善脑降纤其他抗凝扩血管抗血静脉溶栓血管扩容特异性治疗（44.特异性治疗--静脉溶栓16.特异性治疗--静脉溶栓45尿激酶对缺血性脑卒中发病3h内(I级推荐，A级证据)和3～4．5h(I级推荐，B级证据)的患者，应按照适应证和禁忌证严格筛选患者，尽快静脉给予rtPA溶栓治疗。rtPA0.9mg/kg（最大剂量为90mg）静脉滴注，其中10%在最初1分钟内静脉推注，其余持续滴注lh，用药期间及用药24h内应严密监护患者（Ⅰ级推荐，A级证据）如没有条件使用rtPA，且发病在6h内，可严格选择患者考虑静脉给予尿激酶。尿激酶100万-150万IU，溶于生理盐水100-200ml，持续静脉滴注30分钟，用药期间应如严密监护患者。(Ⅱ级推荐,B级证据)使用方法指南推荐目前认为静脉溶栓是血管再通的首选方法(I级推荐，A级证据)。rtPA和尿激酶是我国目前使用的主要溶栓药，现认为有效抢救半暗带组织的时间窗为4.5h内或6h内。特异性治疗--静脉溶栓rt-PA指南推荐使用方法17尿激酶对缺血性脑卒中发病3h内(I级推荐，46特异性治疗--轻型卒中的静脉脉溶栓Steffenhagen等回顾分析发现轻型卒中溶栓（NIHSS评分≤5）较其他卒中（NIHSS＞5）患者相比，其症状性颅内出血的发生率、90天良好结局率、死亡率都有显著差异。研究发现轻型卒中患者可以像重型卒中一样获益于溶栓治疗。NINDS（2005）常因NIHSS评分低、症状轻微，多不选择溶栓事实上预后并不如想象的那么好，90d累积复发率很高，约20%，且多引起永久性残疾12治疗现状

轻型卒中的概念，至今仍没有一致的定义，目前轻型卒中较为广泛接受的定义为“基线NIHSS评分≤3分的急性缺血性脑卒中。溶栓？2013天坛会议：“轻型卒中患者静脉溶栓出血风险小，神经功能结局良好，对于症状较轻但合并重要功能障碍的患者，无论基线NIHSS评分多少，应给予溶栓治疗。”CASES（2009）18特异性治疗--轻型卒中的静脉脉溶栓Steffenhage47改善脑血循环降纤它其扩血管抗血小板静脉溶栓血管内介入扩容动脉溶栓桥接机械取栓血管成型支架术特异性治疗（一）19改善脑降纤它其扩血管抗血静脉血管内介入扩容动脉溶栓桥接机4858%14%15%14%动脉溶栓组再通率安慰剂组再通率动脉溶栓组颅内症状性出血发生率安慰剂组颅内症状性出血发生率特异性治疗--动脉溶栓PROACT试验：随机、双盲大脑中动脉闭塞6h内脑梗死经动脉局部注射6mg重组尿激酶原（r-proUK）或安慰剂2058%14%15%14%动脉溶栓组再通率特异性治疗--动49AB

对于发病6~24h内由后循环动脉闭塞引起的严重脑梗死患者，经过严格评估和筛选可尝试动脉溶栓（Ⅲ/C）动脉溶栓药物可选用rt-PA或尿激酶（Ⅱ/C）特异性治疗--动脉溶栓动脉溶栓治疗应当在能够快速开展血管造影和有神经血管介入条件的医疗机构开展（Ⅰ/C）对不宜行静脉溶栓的患者，动脉溶栓是一个可供选择的方法（Ⅱ/C）动脉溶栓适合于6h以内经过选择的大动脉闭塞引起的脑梗死患者（Ⅰ/B