肝叶切除的围手术期处理教学课件

肝叶切除的围手术期处理幻灯片本课件PPT仅供大家学习使用学习完请自行删除，谢谢！本课件PPT仅供大家学习使用学习完请自行删除，谢谢！肝叶切除的围手术期处理幻灯片本课件PPT仅供大家学习1术前评估术前准备术后处理术前评估2肝功能术前评估肝功能、生化指标：ALT、AST、r-GT、AKP、胆红素、白蛋白、前白蛋白及PT等肝功能综合评分系统：Child—Pugh评分系统、MELD评分系统等肝细胞储藏功能的测定：吲哚靛青绿(ICG)试验、胰高血糖素负荷试验，利多卡因代谢试验肝脏体积：肝脏物理体积和功能性肝体积计算肝功能术前评估肝功能、生化指标：ALT、AST、r-GT、A3术前准备应纠正凝血酶原时间延长:补充维生素K凝血酶原复合物或新鲜血浆，也可输入纤维蛋白制品备有足够的鲜血提高血浆白蛋白水平：白蛋白>30g／L贫血:少量屡次输血，血红蛋白>100g/L术前准备应纠正凝血酶原时间延长:补充维生素K4腹水：利尿药物/白蛋白预防肝性脑病：降低血氨，限制氨摄入；通便高热量富含维生素饮食抗生素应用：首选对肝肾损害较小抗生素肝脏损害伴内科疾病者，术前要积极设法纠正腹水：利尿药物/白蛋白5术后处理肝功能衰竭的防治感染消化道出血肾功能维护营养支持术后处理肝功能衰竭的防治6肝功能衰竭的预防危险因素手术打击术中大量失血、低血压缺氧术后感染等因素术前评估缺乏肝功能衰竭的预防危险因素7表现术后2～3d出现黄疸或原有黄疸加深胆汁稀薄、淡，即使引流量很多，黄疸反而加重也可为引流的胆汁量逐渐减少，甚至无胆汁流出血清胆红素、AKP、转氨酶等均增高意识障碍、嗜睡，进而开展为昏迷MODS，预后不良表现8防治术前准确评估术中减少出血，维持血压稳定术后加强药物护肝，维持水、电解质平衡，补充血容量积极抗感染防治9感染腹腔感染肺部感染感染腹腔感染10腹腔感染多因手术创面渗血、渗液、胆漏且引流不畅所致也与免疫功能受抑，肝脏去除肠源性内毒素能力下降等因素有关腹腔感染11防治术中彻底止血、肝缝合时防止留下残腔术后保持引流通畅及使用抗生素对于存在腹腔感染的患者，需延长引流管留置时间必要时在B超引导下穿刺抽液或重新放置引流管防治12肺部感染肺部感染是上腹部手术后的常见并发症术后疼痛影响患者咳嗽排痰术后膈肌功能改变、通气功能下降长时间卧床导致下肺不张术后留置胃管、腹水肺部感染13阻塞性肺病的患者，强调术前行肺功能检查〔尤其老年患者、长期吸烟〕通气储藏功能<70％时上腹部手术禁忌___呼吸衰竭的可能性增加阻塞性肺病的患者，强调术前行肺功能检查〔尤其老年患者、长期吸14防治术前肺功能评估术前肺功能锻炼术后防止低蛋白血症术后抗生素运用术后肺部理疗术后痰培养追查微生物防治15消化道出血发病率虽然在降低死亡率高达41.7%脾功能亢进肝功能衰竭手术失血>1000mL术后发生腹部并发症(胆瘘、肝断面出血和膈下或肝下脓肿)消化道出血发病率虽然在降低16防治术前尽量增加肝脏储藏功能充分改善患者的凝血功能和肝功能术中应精细施术减少失血术后预防腹部并发症的发生质子泵抑制剂(PPI)的常规/正规运用防治17肾功能维护“黄疸患者进展手术常常遇到三大危险：出血、血尿、肝功能衰竭〞——Walters&Parham,1922肾功能维护“黄疸患者进展手术常常遇到三大危险：出血、血尿、肝18肝脏手术后肾功能衰竭的机制缺血内毒素肝肾综合症乙肝病毒相关性肾炎肝脏手术后肾功能衰竭的机制19低血压(肾脏缺血)收缩压<90mmHg，肾脏灌注明显减少，肾小管细胞缺血坏死，肾小管阻塞低血压(肾脏缺血)20内毒素50-75%的梗阻性黄疸患者术前可以检测到内毒素导致肾小管坏死导致小血管平滑肌收缩，加重肾脏缺血管型堵塞肾小管内毒素21肝肾综合症〔hepatorenalsyndrome〕重症肝病患者无肾脏原发病变发生的进展性功能性肾功能衰竭肝肾综合症〔hepatorenalsyndrome〕22乙肝病毒相关性肾炎乙肝病毒抗原抗体结合物沉积于肾小球激活补体系统破坏肾小球使肾脏对缺血、缺氧的耐受力减弱乙肝病毒相关性肾炎23防治防止延迟评估肾功治疗感染纠正肾灌注缺乏——术中血压防止肾损害药物Mannitol和saline防治24肝叶切除营养支持的特殊方面术后早期〔6h内〕，防止高糖和胰岛素的摄入肝叶切除后由于肝细胞再生，代谢发生一定改变肝细胞线粒体的氧化复原反响底物由葡萄糖转向脂肪高糖血症及高胰岛素血症抑制脂肪细胞脂肪酸的释放肝叶切除营养支持的特殊方面术后早期〔6h内〕，防止高糖和胰岛25适当的脂肪供能术后以中长链脂乳提供30%的热量有利于刺激肝细胞的再生减少脂质的过氧化适当的脂肪供能26氨基酸丙氨酸、丝氨酸、甲硫氨酸〔A类氨基酸转运体转运〕促进肝细胞再生肠道葡萄糖的摄入可刺激A类氨基酸转运体的合成氨基酸丙氨酸、丝氨酸、甲硫氨酸〔A类氨基酸转运体转运〕促进肝27原那么正常饮食>肠内营养>TPN总热量：30kal/kg/天蛋白质：1-1.5g/kg/天葡萄糖输注速度：≤5mg/kg/min脂肪热量：30%原那么正常饮食>肠内营养>TPN28TPN还是PPN前提是提供充足的蛋白质和热量热量尽快由TPN过渡到经肠道营养摄入TPN的副作用：抑制肝细胞再生、白蛋白合成，导致肝细胞水平瘀胆剩余肝脏Kupffer细胞数量减少，同时肠道细菌和内毒素移位导致感染发生率增加TPN还是PPN前提是提供充足的蛋白质和热量29谢谢!谢谢!30肝叶切除的围手术期处理幻灯片本课件PPT仅供大家学习使用学习完请自行删除，谢谢！本课件PPT仅供大家学习使用学习完请自行删除，谢谢！肝叶切除的围手术期处理幻灯片本课件PPT仅供大家学习31术前评估术前准备术后处理术前评估32肝功能术前评估肝功能、生化指标：ALT、AST、r-GT、AKP、胆红素、白蛋白、前白蛋白及PT等肝功能综合评分系统：Child—Pugh评分系统、MELD评分系统等肝细胞储藏功能的测定：吲哚靛青绿(ICG)试验、胰高血糖素负荷试验，利多卡因代谢试验肝脏体积：肝脏物理体积和功能性肝体积计算肝功能术前评估肝功能、生化指标：ALT、AST、r-GT、A33术前准备应纠正凝血酶原时间延长:补充维生素K凝血酶原复合物或新鲜血浆，也可输入纤维蛋白制品备有足够的鲜血提高血浆白蛋白水平：白蛋白>30g／L贫血:少量屡次输血，血红蛋白>100g/L术前准备应纠正凝血酶原时间延长:补充维生素K34腹水：利尿药物/白蛋白预防肝性脑病：降低血氨，限制氨摄入；通便高热量富含维生素饮食抗生素应用：首选对肝肾损害较小抗生素肝脏损害伴内科疾病者，术前要积极设法纠正腹水：利尿药物/白蛋白35术后处理肝功能衰竭的防治感染消化道出血肾功能维护营养支持术后处理肝功能衰竭的防治36肝功能衰竭的预防危险因素手术打击术中大量失血、低血压缺氧术后感染等因素术前评估缺乏肝功能衰竭的预防危险因素37表现术后2～3d出现黄疸或原有黄疸加深胆汁稀薄、淡，即使引流量很多，黄疸反而加重也可为引流的胆汁量逐渐减少，甚至无胆汁流出血清胆红素、AKP、转氨酶等均增高意识障碍、嗜睡，进而开展为昏迷MODS，预后不良表现38防治术前准确评估术中减少出血，维持血压稳定术后加强药物护肝，维持水、电解质平衡，补充血容量积极抗感染防治39感染腹腔感染肺部感染感染腹腔感染40腹腔感染多因手术创面渗血、渗液、胆漏且引流不畅所致也与免疫功能受抑，肝脏去除肠源性内毒素能力下降等因素有关腹腔感染41防治术中彻底止血、肝缝合时防止留下残腔术后保持引流通畅及使用抗生素对于存在腹腔感染的患者，需延长引流管留置时间必要时在B超引导下穿刺抽液或重新放置引流管防治42肺部感染肺部感染是上腹部手术后的常见并发症术后疼痛影响患者咳嗽排痰术后膈肌功能改变、通气功能下降长时间卧床导致下肺不张术后留置胃管、腹水肺部感染43阻塞性肺病的患者，强调术前行肺功能检查〔尤其老年患者、长期吸烟〕通气储藏功能<70％时上腹部手术禁忌___呼吸衰竭的可能性增加阻塞性肺病的患者，强调术前行肺功能检查〔尤其老年患者、长期吸44防治术前肺功能评估术前肺功能锻炼术后防止低蛋白血症术后抗生素运用术后肺部理疗术后痰培养追查微生物防治45消化道出血发病率虽然在降低死亡率高达41.7%脾功能亢进肝功能衰竭手术失血>1000mL术后发生腹部并发症(胆瘘、肝断面出血和膈下或肝下脓肿)消化道出血发病率虽然在降低46防治术前尽量增加肝脏储藏功能充分改善患者的凝血功能和肝功能术中应精细施术减少失血术后预防腹部并发症的发生质子泵抑制剂(PPI)的常规/正规运用防治47肾功能维护“黄疸患者进展手术常常遇到三大危险：出血、血尿、肝功能衰竭〞——Walters&Parham,1922肾功能维护“黄疸患者进展手术常常遇到三大危险：出血、血尿、肝48肝脏手术后肾功能衰竭的机制缺血内毒素肝肾综合症乙肝病毒相关性肾炎肝脏手术后肾功能衰竭的机制49低血压(肾脏缺血)收缩压<90mmHg，肾脏灌注明显减少，肾小管细胞缺血坏死，肾小管阻塞低血压(肾脏缺血)50内毒素50-75%的梗阻性黄疸患者术前可以检测到内毒素导致肾小管坏死导致小血管平滑肌收缩，加重肾脏缺血管型堵塞肾小管内毒素51肝肾综合症〔hepatorenalsyndrome〕重症肝病患者无肾脏原发病变发生的进展性功能性肾功能衰竭肝肾综合症〔hepatorenalsyndrome〕52乙肝病毒相关性肾炎乙肝病毒抗原抗体结合物沉积于肾小球激活补体系统破坏肾小球使肾脏对缺血、缺氧的耐受力减弱乙肝病毒相关性肾炎53防治防止延迟评估肾功治疗感染纠正肾灌注缺乏——术中血压防止肾损害药物Mannitol和saline防治54肝叶切除营养支持的特殊方面术后早期〔6h内〕，防止高糖和胰岛素的摄入肝叶切除后由于肝细胞再生，代谢发生一定改变肝细胞线粒体的氧化复原反响底物由葡萄糖转向脂肪高糖血症及高胰岛素血症抑制脂肪细胞脂肪酸的释放肝叶切除营养支持的特殊方面术后早期〔6h内〕，防止高糖和胰岛55适当的脂肪供能术后以中长链脂乳提供30%的热量有利于刺激肝细胞的再生减少脂质的过氧化适当的脂肪供能56氨基酸丙氨酸、丝氨酸、甲硫氨酸〔A类氨基酸转运体转运〕促进肝细胞再生肠道葡萄糖的摄入可刺激A类氨基酸转运体的合成氨基酸丙氨酸、丝氨酸、甲硫氨酸〔A类氨基酸转运体转运〕促进肝57