冠心病介入治疗课件

冠心病介入治疗冠心病介入治疗冠心病介入治疗冠心病定义：由于冠状动脉粥样硬化致管腔急、慢性狭窄或闭塞所引起的缺血性心脏病。诊断：治疗基础治疗：药物、PCI、CABG急救、常规和冠脉再通治疗

冠心病介入治疗冠心病介入治疗冠心病介入治疗冠心病1冠心病定义：由于冠状动脉粥样硬化致管腔急、慢性狭窄或闭塞所引起的缺血性心脏病。诊断：治疗基础治疗：药物、PCI、CABG急救、常规和冠脉再通治疗

冠心病2冠心病诊断（分以下五类）

原发心源性猝死心绞痛（劳力、自发、混合、变异、卧位、微血管性）心肌梗死（ST段上抬，非ST段上抬型；透壁、非透壁；Q波、非Q波）心力衰竭心律失常冠心病诊断3心绞痛（anginia）分型

WHO分型 Braunwald分型

初发（2月内）

劳力型稳定

稳定型（本质：冠脉病变稳定）

恶化

自发型

不稳定型（本质：病变不稳定）

混合型

变异型

变异型（冠脉痉挛性闭塞）

微血管型微血管型（X-Syndrom）心绞痛（anginia）分型4不稳定性心绞痛（unstableangina）

(Braunwald分类)

临床情况（Clinicalcircumstance）A(继发型)B(原发性)C(MI后<2周)

Ⅰ型：新(初)发(<2月)UAⅠAⅠBⅠC

无自发严重程度

Ⅱ型：亚急性(<1月)自发型ⅡAⅡBⅡC

(severity)

UA,48小时内无发作

Ⅲ型：急性(<48小时)自发型ⅢAⅢBⅢCUA

另：治疗强度（intensityoftreatment）1、未治疗或未标准治疗2、标准治疗3、加强治疗不稳定性心绞痛（unstableangina）5不稳定型AP（UA）(Braunwald与WHO对应)

ⅠB初发劳力型ⅡB自发型（亚急性）ⅢB自发型(急性)不稳定型AP（UA）6

急性冠脉综合症（ACS）

心原性猝死（SCD）不稳定性AP（uA）急性心肌梗死ST上抬型非ST上抬型

上述任何临床分型均为冠心病的“表象”关键要抓住其“本质”急性冠脉综合症（ACS）7CHD的病理生理（本质）

稳定斑块

冠脉慢性狭窄或闭塞

劳力性AP、心衰

（机械堵塞）

（70%-100%）冠脉粥样硬化（冠脉斑块）

不稳定斑块

斑块破裂

冠脉“急性”

ACS

（易损斑块）

（血栓形成）

狭窄或闭塞CHD的病理生理（本质）8ACS的病理生理（本质）

冠脉易损斑块

斑块破裂（脂核大内衬薄）（高血压、冠脉痉挛、剧裂运动）

血小板粘附

聚集、释放反应

冠脉“急性”痉挛

+

狭窄或闭塞

血栓形成

ACS（SCD，UA，AMI）

ACS的病理生理（本质）9CHD和ACS的发病本质CHD本质：冠脉“慢性”狭窄或闭塞稳定，低危

冠脉“急性”狭窄或闭塞不稳定，高危ACS本质：易损斑块破裂

冠脉“急性”狭窄或闭塞

SCD、UA、AMI

冠脉里“突发事件”

（高危！！！）抓住本质，CHD和ACS诊断和治疗中主要问题将会迎刃而解临床医师成长过程：就是学会“透过CHD的现象”，“抓住其本质”的过程。CHD和ACS的发病本质10泡沫细胞脂质条纹间质损害粥样斑块纤维化斑块多重损伤/破裂内皮功能障碍平滑肌和胶原从第一个10年从第三个10年从第四个10年进展主要由于：脂质聚集血栓形成,血肿AdaptedfromStaryHCetal.Circulation.1995;92:1355-1374.动脉粥样硬化病变进程泡沫脂质间质粥样纤维化多重损伤内皮功能障碍平滑肌和胶原从第一11外膜稳定型斑块（病变）纤维帽(平滑肌细胞和基质)脂质核内皮细胞内膜平滑肌细胞

(修复型)中层平滑肌细胞(可伸缩型)外膜稳定型斑块（病变）纤维帽脂质核内皮细胞中层平滑肌细胞12外膜lipidcore脂质核不稳定型斑块（病变）发生在破裂/侵蚀口的血小板凝聚外膜lipidcore脂质核不稳定型斑块（病变）发生在破裂13不稳定型心绞痛/非Q波急性心梗稳定型斑块不稳定斑块斑块破裂BraunwaldEetal.JAmCollCardiol2000;36:970–1062.不稳定型心绞痛/非Q波急性心梗稳定型斑块不稳定斑块斑块破14ModifiedfromBraunwaldHeartDisease5thedition,1997.休息时缺血表现不稳定型心绞痛急性冠脉综合征分类心电图ST抬高无心电图ST抬高非Q波急性心梗*Q波急性心梗*ACS：急性冠脉综合征*

血清心脏标记酶阳性ModifiedfromBraunwaldHeart15诊断

劳力型心绞痛

均由劳力因素（运动、负重或用力）而诱发；

心绞痛症状多样,但呈‘

一过性’。

轻：“

一过性”胸闷不适，或胃部不适感；

中：“

一过性”胸痛、胸憋、咽堵感、胸骨后发重：心前区疼痛，压迫感，并向左上肢尺侧放射，一般不伴有恶心、呕吐、出汗、面色苍白（AMI）。停止用力或含TNG1-2#后能迅速（3-5’）缓解；诊断劳力型心绞痛16持续时间3-10分钟（一过性），不>30’，否则AMI或非心绞痛；临床特点是“

心绞痛症状”呈一过性；是由于冠脉固定狭窄（>70%）所致；发作时可有ECGST段，缓解后ST段迅速恢复等电位线，这有确诊价值；无心绞痛发作时，ECG多正常，这不能除外劳力性心绞痛的诊断。心肌酶（-），TnT（-）；运动ECG和/或同位素试验多（＋），即可确诊。持续时间3-10分钟（一过性），不>30’，否则AMI或非心17加拿大心血管学会（CCS）对劳力型心绞痛的分级分级标准I一般日常活动不引起心绞痛，只有走路快、费力、骑车方诱发；II日常体力活动稍受限，饱餐后、遇冷、情绪激动时受限更明显；III日常体力活动明显受限，一般速度步行1里路或上一层楼即可引起发作；IIII轻微活动即可引起心绞痛，甚至休息时亦有。反应了冠脉储备受损的程度，或能反应冠脉狭窄病变的严重和弥漫程度

加拿大心血管学会（CCS）对劳力型心绞痛的分级分级18自发型心绞痛心绞痛发作与劳力（运动、剧烈活动、用力）因素无关；常在静息情况下发作心绞痛或夜间发作痛醒；症状同劳力型心绞痛，症状重些；需含NTG方可缓解，也可自行缓解；可出汗、面色苍白；持续时间长短不等（5-15分钟），不>30分钟，呈一过性；心绞痛发作时，ECG有ST段下移，缓解后多数迅速回到等电位线，少数可遗留ST-T改变；自发型心绞痛心绞痛发作与劳力（运动、剧烈活动、用力）因素无关19无心绞痛发作时，ECG多正常，也可有ST-T改变；心肌酶学一般不高，但TnT可（＋）。由于冠脉固定狭窄不重（<50％）的基础上发生了斑块破裂；导致血小板聚集、血栓形成和血管痉挛，引起冠脉供血减少所致；属不稳定性心绞痛，易致AMI；ECG、同位素运动试验可以阴性，这不能否定自发性心绞痛的存在；典型的心绞痛发作症状伴ECGST段一过性下移即可确诊。无心绞痛发作时，ECG多正常，也可有ST-T改变；20变异型心绞痛（Prizmetal’sVariantAngina）是一种特殊类型的自发型心绞痛；多在凌晨（3-6点）发作，也有到7-8点发作者；心绞痛症状重，可有出汗、面色苍白、恶心、呕吐，甚至濒死感；需含NTG可缓解，也可自行缓解；持续时间10-20’，不>30’，也呈“一过性”否则AMI；发作时伴ECG相应导联一过性ST段上抬，胸痛缓解后ST段迅速回至等电位线，即有确诊价值；变异型心绞痛（Prizmetal’sVariantAn21部分患者胸痛缓解后有再灌注心律失常（VT甚至Vf）产生晕厥；ECG监测或Holter若发现一过性ST段上抬，方能诊断为变异型心绞痛；由于冠脉有或无固定性狭窄的基础上，发生了冠脉痉挛所致；若以后发生AMI，则部位与以往ST段上抬的部位一致；心肌酶一般不高，严重时可升高，TnT可以（＋）；ECG、同位素运动试验一般均为（-），可有少数为（＋）。部分患者胸痛缓解后有再灌注心律失常（VT甚至Vf）产生晕厥；22微血管型心绞痛（x综合征）典型的劳力型心绞痛发作特点伴ECGST段一过性下移；

运动ECG（＋）；冠脉造影正常、麦角新碱激发试验（-）（除外冠脉痉挛）；同位素运动试验可以（-），也可（＋），前者居多；可能是微血管痉挛或功能失调所致；临床预后好。微血管型心绞痛（x综合征）典型的劳力型心绞痛发23混合型心绞痛（劳力＋自发型心绞痛）在有劳力型心绞痛病史的基础上，又有自发发作；并有劳力和自发型心绞痛发作特点；由于冠脉固定狭窄病变的基础上斑块破裂，致血小板聚集、血栓形成和痉挛所致；或固定狭窄严重，张力稍增加即濒临闭塞而引起心绞痛发作；也可由于一支冠脉固定狭窄的基础上，另一支冠脉斑块破裂致血小板聚集、血栓形成和痉挛所致；属于不稳定性心绞痛。混合型心绞痛（劳力＋自发型心绞痛）在有劳力型心绞痛病史的基础24稳定劳力型心绞痛稳定：发作诱因、频度、程度、持续时间等均在一段时间内（如数月）相对稳定，如剧烈运动则诱发，不做该运动不发作；劳力型：典型劳力型心绞痛发作特点；多为单支或多支病变固定狭窄和稳定斑块；治疗效果好，突发为AMI少；稳定是相对的。可长期稳定，也可变化成恶化劳力型心绞痛，产生AMI。稳定劳力型心绞痛25初发劳力型心绞痛病史在一月内（多在2周内）；典型劳力型心绞痛发作特点；多由冠脉斑块破裂所致；属不稳定性心绞痛；极易发生AMI。初发劳力型心绞痛病史在一月内（多在2周内）；26恶化劳力型心绞痛原有劳力型心绞痛的基础；近期恶化、即发作频繁、程度重、持续时间长；由于冠脉固定狭窄基础上并发斑块破裂所致伴狭窄突然加重；或一支冠脉固定狭窄的基础上，另一支冠脉斑块破裂所致；不稳定性心绞痛。恶化劳力型心绞痛原有劳力型心绞痛的基础；27卧位型心绞痛平卧位时即发生心绞痛（包括中午、夜间）；心绞痛发作时需坐起、甚至站起即可减轻或缓解；过去有多年劳力性心绞痛病史（>10年），并有冠状动脉储备受损加重的过程，最终发展到严重受损，冠脉病变多为多支和严重狭窄病变；机制：由冠脉供血严重减少和左室收缩功能相对好，这一矛盾所决定，冠脉储备极低，故在平卧后，回心血量增加即可引起心脏作功增加，而诱发心绞痛；也与舒张功能异常有关。这是劳力型心绞痛中的“

极型”即极度劳力型心绞痛。卧位型心绞痛平卧位时即发生心绞痛（包括中午、夜间）；28冠心病的非介入治疗稳定性心绞痛不稳定性心绞痛AMI：STEMI ACSNSTEMIPCI中的药物治疗冠心病的非介入治疗29心绞痛的治疗急救治疗

控制发作常规治疗

预防复发冠脉再通治疗－－彻底根治心绞痛的治疗急救治疗控制发作30心绞痛的急救处理临床上不同类型的心绞痛的病理生理基础不同，但缓解心绞痛的急救措施则相似。程序如下：心绞痛发作

除去诱因

立即含服NTG、硝苯地平

NTGIV

监护

吗啡IV

吸氧

不缓解（>30’）

考虑AMI心绞痛的急救处理临床上不同类型的心绞痛的病理生理基础不同，但31去除诱因若心绞痛由于劳力（剧烈活动、运动、用力）因素诱发，则去除劳力诱因后，心绞痛能随之迅速缓解。口含NTG：NTG0.6-1.2mg(1-2#）S.LISDN5mgS.LISND口腔喷雾剂（如易顺脉等），口喷2-4次5分钟后可重复使用绝大多数心绞痛均能在3-5’左右缓解去除诱因32NTG缓解心绞痛的作用机制：

扩张V左心前负荷室壁张力心肌耗氧量（心内膜下供血）

扩张A左室后负荷

扩张冠状动脉和侧枝循环心肌供血NTG缓解心绞痛的作用机制：33口含钙拮抗剂硝苯地平5mgS.L可重复2-3次；对NTGSL反应欠佳、或伴BP、或冠脉痉挛为主的心绞痛一般都能凑效；机制：扩冠增加冠脉供血；降血压使左室后负荷心肌耗氧量。口含钙拮抗剂34吗啡：对上述处理仍未缓解的心绞痛提示心肌缺血严重而广泛（CAD病史长，冠脉病变严重，ST段0.2mv）；若长时间缺血（>30’）多会产生严重的结果（AMI、低血压或心源性休克，甚至死亡）；应建立V通道，给予NTGIV10-20g/min可渐加量（每3-5’递增5g/min），至SBP降低10-20mmHg；立即给予吗啡3-5mgIV,3-5’可重复，总量10mg;多数患者在3-5’后会明显减轻，10-15’左右会完全缓解伴ECG缺血减轻或渐消失的证据（ST段渐回到基础状态）吗啡：对上述处理仍未缓解的心绞痛35吗啡是目前缓解心绞痛和心肌缺血的最有效、作用最强的药物；机制不清楚，可能与中枢性交感神经传出抑制，扩张了外周小A、小V，降低心肌耗氧量，以及镇痛、镇静等综合作用；同时应给予吸氧，持续心电监测。密切观察病情变化（胸痛、HR、BP、ECGST段）。吗啡是目前缓解心绞痛和心肌缺血的最有效、作用最强的药物；36心绞痛发作一旦控制，应预防复发--见常规治疗；心绞痛发作经上述处理仍不能缓解，特别已>30’时，应考虑有AMI的可能；治疗应按AMI处理，并检查心肌酶以确诊，或应注意其鉴别诊断，除外心绞痛的诊断。心绞痛发作一旦控制，应预防复发--见常规治疗；37心绞痛的常规治疗－预防复发－

原则：降低心肌耗氧量＋增加冠脉供血+稳定斑块－心肌耗氧量的决定因素：

HRSBp

心肌收缩力

室壁张力心绞痛的常规治疗－预防复发－原则：降低心肌耗氧量＋增加冠脉38劳力型（稳定）心绞痛重要是：使心肌耗氧量

，

使HR、SBP和心肌收缩力、室壁张力

用药：硝酸酯＋-受体阻滞剂

目标：HR控制在60次/min左右，

血压控制在110/70mmHg左右。劳力型（稳定）心绞痛39ACS的治疗

UASTEMINSTEMIACS的治疗401.

降胆固醇、稳定斑块:

抗炎症(hs-CRP)、感染(他汀类)2.

抗血小板粘附/激活作用/聚集反应:

(ASA,抵克力得，氯吡格雷，IIb/IIIa抑制剂)3.

抗凝血酶:

(肝素/低份子肝素)4.抗心肌缺血、减少坏死面积:

受体阻滞剂、硝酸盐类等血小板IIb/IIIa受体人纤维蛋白原凝血酶纤维蛋白凝块ACS的药物治疗及其

药理作用机制1.降胆固醇、稳定斑块:2.抗血小板粘附/激活作41自发型心绞痛主要是稳定斑块＋增加冠脉供血抗血小板：ASA、抵克力得，波力ei抗凝：肝素、低分子肝素抗痉挛（增加冠脉供血）：硝酸酯＋钙拮抗剂混合型心绞痛治则降低心肌耗氧量＋稳定斑块＋增加冠脉供血措施：抗血小板、抗凝加上硝酸酯＋-受体阻滞剂＋钙拮抗剂自发型心绞痛42变异型心绞痛治则：抗痉挛＋稳定斑块用药：硝酸酯＋钙拮抗剂+他丁类卧位型心绞痛治则：降低心肌耗氧量＋增加冠脉供血用药：联合应用硝酸酯＋-受体阻滞剂＋钙拮抗剂微血管型心绞痛按劳力型心绞痛处理初发劳力、恶化劳力型心绞痛降低心肌耗氧量＋稳定斑块。抗血小板、抗凝，硝酸酯＋-受体阻滞剂+他丁类变异型心绞痛43NSTEMI的治疗抗血小板：阿司匹林，氯吡格雷，2b/3a受体拮抗剂抗凝：低分子肝素（LMWH）优于普通肝素抗血管痉挛：硝酸盐，钙拮抗剂抗心肌缺血：硝酸盐、β受体阻滞剂稳定斑块：他丁类NSTEMI的治疗抗血小板：阿司匹林，氯吡格雷，2b/3a受44AMI（STEMI）的治疗诊断鉴别诊断治疗AMI（STEMI）的治疗45AMI的诊断诊断：典型的临床表现ECG动态演变有任何2个均可确诊心肌酶异常持续胸痛：>30

’,伴出汗、恶心、呕吐、面色苍白，含NTG1-2＃不缓解，ECG：前壁（V1-6）、下壁（II、III、AVF、V7-9）导联ST或CLBBB即可确诊。

不必等待酶学结果。只有临床症状不典型，或ECG改变难以判断时，方依赖酶学的支持来确诊。AMI的诊断诊断：典型的临床表现46AMI的特殊表现以心衰为首发表现－急性肺水肿（大缺血，小梗死）以晕厥为首发表现－AVB伴大汗、面色苍白、HR30－40bpm以心源性休克为首发表现－BP、HR↑，组织灌注不足以上腹痛为首发表现－伴恶心、呕吐、大汗淋漓AMI的特殊表现以心衰为首发表现－急性肺水肿（大缺血，小梗47AMI的鉴别诊断

主动脉夹层动脉瘤－胸痛剧烈，无ECG变化心绞痛－胸痛<30’急性肺栓塞－ECGSIQIIITIII气胸－CXR可鉴别心包炎、心肌炎－ECG广泛ST上抬急腹症－有腹部体征，ECG无变化AMI的鉴别诊断

主动脉夹层动脉瘤－胸痛剧烈，无ECG变化气48AMI的治疗--急救处理AMI的两大死因：心律失常（如Vf）和泵衰竭（心衰和休克）；过去30年来，AMI治疗取得了巨大进展和突破，包括CCU的建立（心电监测、除颤、血液动力学监测），药物治疗进展（-受体阻滞剂、硝酸酯、抗血小板制剂和ACEI），再灌注治疗进展（溶栓和PTCA）；30天病死率从CCU前期的30％CCU期的15％

再灌注时期的5％。AMI的治疗--急救处理49AMI的急救原则持续心电监测，及时发现和处理心律失常维持血液动力学稳定尽快给予再灌注治疗，使闭塞的IRCA迅速再通降低心肌耗氧量，保护缺血心肌。AMI的急救原则50AMI的治疗流程一般治疗：CCU、镇痛、吸氧；再灌注治疗溶栓（IV）--r-tPA

U.K

r.S.K

急诊PTCA药物治疗：硝酸酯、-受体阻滞剂、ACEI、抗血小板、抗凝剂；并发症治疗：心律失常低血压心力衰竭心源性休克机械并发症梗塞后心绞痛再梗塞梗塞恢复期（出院前）治疗－血运重建术（PTCA、CABG）

AMI的治疗流程一般治疗：CCU、镇痛、吸氧；51镇痛

吗啡3mgIV，首选，10-15’可重复，总量15mg。作用：镇痛＋抗心肌缺血副作用：呼吸抑制，恶心、呕吐

NTG

IV10-20g/min，根据血压调整剂量。作用：抗心肌缺血止痛降低LVEDP40%副作用：BP，RVMI时易发生

-受体阻滞剂：应早用，倍他乐克、氨酰心安，口服或IV作用：降低心肌耗氧量，止痛、缩小梗塞面积、阻滞儿茶酚胺的不良作用，抗心律失常，抑制重构。副作用：窦缓、AVB和诱发心衰。镇痛吗啡3mgIV，首选，10-15’可重复，52再灌注治疗（Reperfusiontherapy）能使急性闭塞的冠脉再通，恢复心肌血流和灌注；能挽救缺血心肌、缩小梗塞面积、改善血液动力学；能保护心功能，预防心室扩大和重塑，预防心衰发生；降低住院病死率，并改善长期预后；是Q波型AMI最最重要的急救措施，而且开始越早越好；主要包括溶栓治疗和急诊PTCA＋支架植入；CABG：国内条件不具备，国外也没有大量开展，目前，可试用于不能介入治疗的左主干闭塞引起的心源性休克。再灌注治疗（Reperfusiontherapy）53溶栓治疗优点：国内已普及和推广；方便，不需特殊的仪器设备和专业人员；基层医院也可开展；再通率可达60-80％。缺点：有禁忌症；TIMIIII级血流低，30-35％；再闭塞率高，约30％；出血并发症，颅内出血0.5-1.0%。溶栓治疗54适应症

AMI伴ECGST段上抬持续>30’,含NTG未恢复者；年龄<70岁；发病<12小时；无溶栓禁忌症者。适应症55禁忌症--怕出血并发症出血倾向和凝血功能障碍者；胃肠道、呼吸道和泌尿系有活动性出血者；不能控制的高血压（160/110mmHg）；半年内TIA或脑血管病发作史；两周内做过大手术、或长时间心肺复苏者；严重疾病如肿瘤，严重肝、肾功能损害者。禁忌症--怕出血并发症56溶栓剂r-tPA(基因重组组织型纤溶酶原激活物）U.K(尿激酶）S.K（链激酶）r.S.K（重组链激酶，上海）其它如APSAC（茴香酰化纤溶酶原链激酶激活剂复合物）溶栓剂57r-tPA（50mg）TUCC方案

（高润霖等，中华心血管病杂志1999；27（3）174-179）溶前一般准备同上，ASA300mgP.o+肝素5000IUIV；r-tPA8mgIVbolus，42mgivgtt90’；r-tPA输毕立即给肝素1000IU/min48小时（维持aPTT60Sec左右）；改皮下肝素7500IUQ12hr5天；术中注意事项和观察指标同上；溶后45’-1Hr多能再通，再通率达80-85％；用量小、效果好，必要时还可用100mg；对再闭者可再溶。r-tPA（50mg）TUCC方案58冠脉再通的判断胸痛明显减轻或缓解；ECG上抬的ST段在2hr内回复50％以上；出现再灌注心律失常（AW：PVCs,加速性室性自主心律，Vf；IPW：严重心动过缓、BP和AVB），经处理都能恢复；酶峰提前（MB-CK前移到14小时内）；冠脉再通的判断59并发症出血：皮肤、粘膜、穿刺点、血尿；有上消化道出血1-2％，颅内出血0.5-1%；过敏：SK常见，寒颤、发烧、支气管哮喘和皮疹；低血压：SK、rSK多见，也可能是下、后壁AMI的再灌注所致。并发症60溶栓治疗中的特殊问题时间窗：AMI>12hr，只要有胸痛，ST即应溶栓，因发病时间不一定是完全闭塞的时间；同部位再梗塞：只要胸痛＋ST，也要溶栓，因有大量存活心肌老年人溶栓（>70岁）：对高危患者（如广泛前壁、休克），也应试溶，否则死亡率太高，但有1-2％颅内出血的并发症，应让家属了解并签字溶栓剂的选择：根据病情高危与否，及费用情况来定。对年轻的高危患者，费用不是问题时，应首选r-tPA溶栓治疗中的特殊问题61溶栓治疗的存在问题再通率低，TIMIII/III级血流率60－80％TIMIIII级血流率40－50％禁忌症－适合溶栓者仅50％左右出血并发症－消化道出血1-2％，颅内出血0.5-1%溶栓治疗的存在问题再通率低，TIMIII/III级血流率662新型溶栓剂r-PA(Reteplase)tPA的缺失、变异体TNK-t-PA(Tenecteplase)n-PA(Lanoteplase)葡激酶(Staphylokinase)尿激酶原（Pro-UK）或称：重组单连尿激酶型纤溶酶原激活剂（Saruplase)新型溶栓剂63t-PA及其缺失变异体的结构特点t-PA及其缺失变异体的结构特点64新型溶栓剂的特点溶栓再通迅速，60’再通率高（80%对60%）60’TIMIIII级血流率高（50-55%对40－45％）90’再通率与rt-PA相当（80-85%）出血并发症与rt-PA相当目前，国内仅有葡激酶（国产），高院长组织做了大规模临床试验n-PA（国产）也正在准备做大规模临床试验新型溶栓剂的特点溶栓再通迅速，60’再通率高（80%对6065小剂量溶栓＋PTCA联合疗法结合溶栓和PTCA的优点，使再通率>90%,TIMIIII级血流率>80％PACT研究tPA50mg开通率60％Placebo(造影）34％＋挽救性PTCATIMIIII级77％直接PTCA血流率79％Speed研究：62％(n323)患者溶栓者行介入治疗，成功率88%小剂量溶栓＋PTCA联合疗法结合溶栓和PTCA的优点，使再通66急诊PTCA＋支架优点：

冠脉再通率高，约90％；TIMIIII级血流率高达85％；再闭率很低；无出血并发症；禁忌症很少。缺点：

需要一定条件设备和一组专业人员；难以普及到基层医院。急诊PTCA＋支架优点：67药物治疗

硝酸酯-受体阻滞剂无禁忌症者均必须使用ACEI、ARBS抗血小板、抗凝镁制剂、钙拮抗剂：必要时使用G-I-K：可用可不用，最好不用降脂药药物治疗68低血压多见于AMI早期，下壁MI多见；原因：迷走神经过度反射（Bezold-Jarisch反射）低血容量、药物过量、RVMI、心源性休克、气胸、肺栓塞等；急救：阿托品：0.5-1mgIV，5-10’可重复一次；多巴胺：3-5g/kg/minivgtt升压；血压很低者(<60/?mmHg）可先推多巴胺5-10mg，然后ivgtt；扩容：适用于IPW、RVMI伴低血压患者；用生理盐水、糖盐水和林格氏液等.治疗心源性休克或肺栓塞等症。低血压69心力衰竭是大面积MI后左室重构和扩大，或大面积心肌缺血的结果；原因是收缩功能衰竭，有舒张功能异常因素的参予；血液动力学属ForrestII型（CI>2.2L/min/m2,PCWP>18mmHg）；表现为呼吸困难，不能平卧，面色苍白、出汗和肺部干、湿罗音；床旁X线片：肺水肿征象；治疗原则PCWP，SV和CO；用药：利尿、扩血管、强心剂。心力衰竭70心衰的治疗措施取坐位，减少回心血量吸氧：高流量或面罩给氧，纠正低氧血症吗啡：为首选，3-5mgIV，5-10’可重复，总量<15mg，减轻肺水肿有特效机制：控张V容量血管，减少回心血量，减轻肺瘀血抑制呼吸，减轻胸腔的泵入血作用镇静利尿剂：首选速尿20-40mgIV或丁尿胺1-2mgIV；有排

尿即能降低PCWP和肺水肿心衰的治疗措施71血管扩张剂：扩V降低PCWP减轻肺水肿；扩A降低外周阻力SV、CO+PCWP硝普钠：10-20g/minivgtt，根据血压渐加量，使血压维持在100/60mmHg上、下为宜。NTG：10-50g/minivgtt。-受体阻滞剂。强心：用于上述仍不能控制的心衰，-受体激动剂多巴胺5-10g/kg/minivgtt；多巴酚丁胺5-10g/kg/minivgtt；洋地黄：西地兰0.4-0.8mgIV（分3-4次），作用弱些。

磷酸二酯酶抑制剂：氨力农、米力农可试用。血管扩张剂：扩V降低PCWP减轻肺水肿；72其它：严格控制入量（<1000ml/24hr）；

适当限盐；有哮喘时可用解痉药：氨茶碱、喘啶。气管插管辅助呼吸：对Pco2>50mmHg，Po2<50mmHg，或吸纯氧都不能纠正的低氧血症，提示肺水肿极重或ARDS，胸片可显示一侧或双侧“大白肺”，应给予气管插管和呼吸机辅助呼吸。血液超滤：对肾衰无尿者可使用。其它：严格控制入量（<1000ml/24hr）；73心源性休克多见于不同部位的第二次大面积AMI早期，或见于首次大面积MI发生心衰后发展而来，以及大面积缺血反复发作的结果；死亡率高达90％；原因是大面积心肌缺血或坏死，SV、CO

；血液动力学属ForrestIIII型，即CI<2.2L/min/m2，PCWP>18mmHg；治则是升压、CO和组织灌注和降低PCWP。心源性休克74用药升压药：多巴胺5-10g/kg/min维持血压，是维持生命的前提，必要时可静推5-10mg，可重复，偶而需要使用超大剂量如2000g/min（30g/kg/min），方能维持血压；扩血管：首选硝普钠，也可用NTG，应从小剂量开始，10-40g/min，可SV和CO，降低PCWP，增加组织灌注。临床上能观察到心源性休克患者用上硝普钠后，血压回升，脉搏变得有力，末梢微循环大大改善，酸中毒得以纠正；IABP可SV和CO10-20％，增加冠脉灌注，从而可改善或稳定血液动力学。一般用于CAA、PTCA或CABG手术前的辅助。本身不能改善心源性休克的预后。急诊PTCA或溶栓治疗若能使IRCA有效再通，可使病死率降低至40-50%。用药75机械并发症包括心室游离壁破裂、室间隔穿孔和乳头肌断裂；表现为突然严重心衰、甚至休克；或心衰突然加重，出现心源性休克；左室游离壁破裂者表现为突然死亡，伴ECG电－机械分离；可闻及新出现的心脏杂音；应在多巴胺＋IABP下行CABG＋修补术；MI后心绞痛系不稳定性心绞痛应按前述方案治疗和急救；再梗塞（或梗塞延展）

不管是原部位，还是非原部位，只要胸痛伴ST段，都应首先给予再灌注治疗包括溶栓治疗或急诊PTCA。机械并发症76AMI恢复期（出院前）治疗

冠脉＋左室造影（应当做，或必须做）血运重建治疗PTCA＋支架植入CABG，行室壁瘤切除或心室减容术降脂治疗AMI恢复期（出院前）治疗冠脉＋左室造影（应当做，或77左室＋冠脉造影必要性：了解冠脉解剖和心功能状态，为进一步治疗提供科学依据－冠脉狭窄60%，服药，降脂治疗－冠脉狭窄>70％，PTCA＋支架植入－左主干病变、多支病变（至少一支为100％，估计PTCA难以成功）－CABG－室壁瘤－手术切除心室减容左室＋冠脉造影必要性：了解冠脉解剖和心功能状态，为进一步治疗78冠脉血运重建(Revascularization)术患者得益－IRCA：AP、ReMI风险MI区功能恢复，预防心室重构和心衰闭塞病变成功率高达80％－非IRCA：消除隐患，降低ReMI产生心源性休克的风险－大室壁瘤：切除术后心室减容，预防心室重构和心衰冠脉血运重建(Revascularization)术患者得益79否则，患者有如下风险－IRCA严重狭窄：有心绞痛发作，ReMI－IRCA闭塞：梗塞区功能降低左室重构心脏扩大和心衰产生－非IRCA狭窄或闭塞ReMI、心源性休克、左室重构、扩大、心衰形成－LM：有猝死可能－大室壁瘤：心室重构心脏扩大、心衰产生因此，为了患者的彻底康复和减少心肌缺血和Re-MI甚至心源性休克或猝死的风险，AMI患者在恢复期，必须做CAA＋LVG，并行血运重建治疗（PTCA＋CABG）否则，患者有如下风险80冠心病的外科治疗—CABG+室壁瘤切除适应证： 冠脉多支病变，不能行PCI者（包括不耐受药物）。 冠脉多支病变，经济不能承受支架者。 冠脉多支病变，其中100%闭塞PCI未成功者。 冠脉多支病变，PCI高危者。 冠脉多支病变，PCI后再狭窄病变者。 冠脉多支病变，心功能差，需切除室壁瘤或心室减容者。冠心病的外科治疗81方法： CABG：停跳、不停跳 室壁瘤切除 二尖瓣成形or换瓣术方法：82PCI中无再流的紧急处理定义PTCA或支架植入后冠脉血流急剧减少甚至“无血流”（TIMI0-I级）原病变处无夹层、血栓、痉挛和严重残余狭窄若血流减慢（TIMIII级），则称为“慢血流”（slow-flow）因此，诊断不难PCI中无再流的紧急处理定义83“No-Reflow”，“Slow-flow”

——导管室经常发生的严重并发症发生率：10-30%，很高结果与冠脉急性闭塞相同，甚至更严重（侧支循环闭塞），需紧急处理但处理更复杂，机械开通无效，即刻疗效多不满意往往都会引起血流动力学不稳定，包括低血压、AVB，或Vf若不能及时迅速恢复血流，易导致“心血管崩溃”、心脏停搏而死术后并发AMI或心肌损伤，需转入CCU监测和治疗“No-Reflow”，“Slow-flow”发生率：184临床表现出现剧烈胸痛或原有胸痛加剧ECGST段上抬AVB、窦性停搏、Vf甚至心脏骤停BP↓甚至出现心原性休克病变血管粗大，或是开口处No-Reflow,可出现“CardiovascularCollapse”致死临床表现出现剧烈胸痛或原有胸痛加剧85产生机制不很清楚冠脉在微血管水平“急性闭塞”或“严重闭塞”所致具体机制为：微血管痉挛（为主？）微血管栓塞（血栓、斑块碎片、红血球、白细胞、空气）微血管内皮功能损伤（氧自由基介导再灌注损伤）心肌细胞/间质水肿伴出血产生机制不很清楚86ET-1与冠脉No-Reflow有关认为No-Reflow主要是由血管收缩所致假设在粥样斑块病变中含量很丰富的ET-1起重要作用先将粥样硬化血管匀浆，确定ET-1抗原存在再将含有6.9±4umol/mlET-1的人粥样斑块物质匀浆2ml，注入狗的RCA内5/6出现了No-Reflow，FFR↓(2.0→0.8，P=0.0045)2只猪，I.C.人ET-10.15ug/kg，也发生No-ReflowAdlbrechtC.EHJ.2002;23(suppl):488ET-1与冠脉No-Reflow有关认为No-Refl87处理原则迅速恢复微循环血流保持血流动力学稳定（维持血压、心率）处理原则迅速恢复微循环血流88治疗措施

恢复微循环血流I.C.NTG0.2mg×2I.C.Verapamil0.1-0.2mg×2I.C.Diltrazem0.5-2.5mg×2-3I.C.Adenosine(腺苷)10-20g×2I.C.NP10-20g×2血压低时也应当给治疗措施恢复微循环血流89

维持血流动力学稳定多巴胺5-10mgI.v.，300-1000g/minI.v.阿托品1mgI.v.阿拉明100-500g/minI.v.肾上腺素1mgI.v.，1-5g/minI.v.维持IABPPacemaker(来不及)维持血流动力学稳定90其他措施I.C.溶栓：只有在有明确大量血栓栓塞时才给U.K.50-80万u/30’rtPA10-20mg/30’GPIIb/IIIa受体拮抗剂：预防应用有效，治疗时无效I.C.推动脉血：对气栓有特效I.C.推生理盐水或造影剂：理论上可疏通微血管栓塞但要小心，可能是馊主意，有大害？其他措施91疗效评价

恢复血流

TIMII—II—III级临床稳定胸痛消失ECGST段回落AVB消失血流动力学相对稳定BP恢复——往往需继续使用升压药3—5天HR恢复疗效评价恢复血流92预测No-Reflow的因素临床因素：AMI、不稳定性AP病变因素：急性不稳定病变血栓病变斑块破裂病变溃疡性病变静脉桥病变AMI恢复期，不应太早做介入治疗，宜在2周后进行预测No-Reflow的因素临床因素：AMI、不稳定性AP93No-Reflow影响预后Wainstein(2001):

●135/4264(3.1%)

●No-Reflow使MACE↑4倍(18.1%vs.4.6%,P<0.001)

●No-Reflow当时恢复血流后，以后的预后仍不好Leopold(2000):

●134/2318(5.8%)TIMI≤II级●In-hospital死亡↑(1.5%vs.0.14%)●CK↑(14.9%vs.5.9%)●MACE↑(15.7%vs.7%)No-Reflow影响预后Wainstein(2001):94预防术前钙拮抗剂？术前GPIIb/IIIa受体拮抗剂PTCA或支架植入前的血管扩张剂术前内皮素拮抗剂预防术前钙拮抗剂？95谢谢！谢谢！96谢谢观赏谢谢观赏97冠心病介入治疗冠心病介入治疗冠心病介入治疗冠心病定义：由于冠状动脉粥样硬化致管腔急、慢性狭窄或闭塞所引起的缺血性心脏病。诊断：治疗基础治疗：药物、PCI、CABG急救、常规和冠脉再通治疗

冠心病介入治疗冠心病介入治疗冠心病介入治疗冠心病98冠心病定义：由于冠状动脉粥样硬化致管腔急、慢性狭窄或闭塞所引起的缺血性心脏病。诊断：治疗基础治疗：药物、PCI、CABG急救、常规和冠脉再通治疗

冠心病99冠心病诊断（分以下五类）

原发心源性猝死心绞痛（劳力、自发、混合、变异、卧位、微血管性）心肌梗死（ST段上抬，非ST段上抬型；透壁、非透壁；Q波、非Q波）心力衰竭心律失常冠心病诊断100心绞痛（anginia）分型

WHO分型 Braunwald分型

初发（2月内）

劳力型稳定

稳定型（本质：冠脉病变稳定）

恶化

自发型

不稳定型（本质：病变不稳定）

混合型

变异型

变异型（冠脉痉挛性闭塞）

微血管型微血管型（X-Syndrom）心绞痛（anginia）分型101不稳定性心绞痛（unstableangina）

(Braunwald分类)

临床情况（Clinicalcircumstance）A(继发型)B(原发性)C(MI后<2周)

Ⅰ型：新(初)发(<2月)UAⅠAⅠBⅠC

无自发严重程度

Ⅱ型：亚急性(<1月)自发型ⅡAⅡBⅡC

(severity)

UA,48小时内无发作

Ⅲ型：急性(<48小时)自发型ⅢAⅢBⅢCUA

另：治疗强度（intensityoftreatment）1、未治疗或未标准治疗2、标准治疗3、加强治疗不稳定性心绞痛（unstableangina）102不稳定型AP（UA）(Braunwald与WHO对应)

ⅠB初发劳力型ⅡB自发型（亚急性）ⅢB自发型(急性)不稳定型AP（UA）103

急性冠脉综合症（ACS）

心原性猝死（SCD）不稳定性AP（uA）急性心肌梗死ST上抬型非ST上抬型

上述任何临床分型均为冠心病的“表象”关键要抓住其“本质”急性冠脉综合症（ACS）104CHD的病理生理（本质）

稳定斑块

冠脉慢性狭窄或闭塞

劳力性AP、心衰

（机械堵塞）

（70%-100%）冠脉粥样硬化（冠脉斑块）

不稳定斑块

斑块破裂

冠脉“急性”

ACS

（易损斑块）

（血栓形成）

狭窄或闭塞CHD的病理生理（本质）105ACS的病理生理（本质）

冠脉易损斑块

斑块破裂（脂核大内衬薄）（高血压、冠脉痉挛、剧裂运动）

血小板粘附

聚集、释放反应

冠脉“急性”痉挛

+

狭窄或闭塞

血栓形成

ACS（SCD，UA，AMI）

ACS的病理生理（本质）106CHD和ACS的发病本质CHD本质：冠脉“慢性”狭窄或闭塞稳定，低危

冠脉“急性”狭窄或闭塞不稳定，高危ACS本质：易损斑块破裂

冠脉“急性”狭窄或闭塞

SCD、UA、AMI

冠脉里“突发事件”

（高危！！！）抓住本质，CHD和ACS诊断和治疗中主要问题将会迎刃而解临床医师成长过程：就是学会“透过CHD的现象”，“抓住其本质”的过程。CHD和ACS的发病本质107泡沫细胞脂质条纹间质损害粥样斑块纤维化斑块多重损伤/破裂内皮功能障碍平滑肌和胶原从第一个10年从第三个10年从第四个10年进展主要由于：脂质聚集血栓形成,血肿AdaptedfromStaryHCetal.Circulation.1995;92:1355-1374.动脉粥样硬化病变进程泡沫脂质间质粥样纤维化多重损伤内皮功能障碍平滑肌和胶原从第一108外膜稳定型斑块（病变）纤维帽(平滑肌细胞和基质)脂质核内皮细胞内膜平滑肌细胞

(修复型)中层平滑肌细胞(可伸缩型)外膜稳定型斑块（病变）纤维帽脂质核内皮细胞中层平滑肌细胞109外膜lipidcore脂质核不稳定型斑块（病变）发生在破裂/侵蚀口的血小板凝聚外膜lipidcore脂质核不稳定型斑块（病变）发生在破裂110不稳定型心绞痛/非Q波急性心梗稳定型斑块不稳定斑块斑块破裂BraunwaldEetal.JAmCollCardiol2000;36:970–1062.不稳定型心绞痛/非Q波急性心梗稳定型斑块不稳定斑块斑块破111ModifiedfromBraunwaldHeartDisease5thedition,1997.休息时缺血表现不稳定型心绞痛急性冠脉综合征分类心电图ST抬高无心电图ST抬高非Q波急性心梗*Q波急性心梗*ACS：急性冠脉综合征*

血清心脏标记酶阳性ModifiedfromBraunwaldHeart112诊断

劳力型心绞痛

均由劳力因素（运动、负重或用力）而诱发；

心绞痛症状多样,但呈‘

一过性’。

轻：“

一过性”胸闷不适，或胃部不适感；

中：“

一过性”胸痛、胸憋、咽堵感、胸骨后发重：心前区疼痛，压迫感，并向左上肢尺侧放射，一般不伴有恶心、呕吐、出汗、面色苍白（AMI）。停止用力或含TNG1-2#后能迅速（3-5’）缓解；诊断劳力型心绞痛113持续时间3-10分钟（一过性），不>30’，否则AMI或非心绞痛；临床特点是“

心绞痛症状”呈一过性；是由于冠脉固定狭窄（>70%）所致；发作时可有ECGST段，缓解后ST段迅速恢复等电位线，这有确诊价值；无心绞痛发作时，ECG多正常，这不能除外劳力性心绞痛的诊断。心肌酶（-），TnT（-）；运动ECG和/或同位素试验多（＋），即可确诊。持续时间3-10分钟（一过性），不>30’，否则AMI或非心114加拿大心血管学会（CCS）对劳力型心绞痛的分级分级标准I一般日常活动不引起心绞痛，只有走路快、费力、骑车方诱发；II日常体力活动稍受限，饱餐后、遇冷、情绪激动时受限更明显；III日常体力活动明显受限，一般速度步行1里路或上一层楼即可引起发作；IIII轻微活动即可引起心绞痛，甚至休息时亦有。反应了冠脉储备受损的程度，或能反应冠脉狭窄病变的严重和弥漫程度

加拿大心血管学会（CCS）对劳力型心绞痛的分级分级115自发型心绞痛心绞痛发作与劳力（运动、剧烈活动、用力）因素无关；常在静息情况下发作心绞痛或夜间发作痛醒；症状同劳力型心绞痛，症状重些；需含NTG方可缓解，也可自行缓解；可出汗、面色苍白；持续时间长短不等（5-15分钟），不>30分钟，呈一过性；心绞痛发作时，ECG有ST段下移，缓解后多数迅速回到等电位线，少数可遗留ST-T改变；自发型心绞痛心绞痛发作与劳力（运动、剧烈活动、用力）因素无关116无心绞痛发作时，ECG多正常，也可有ST-T改变；心肌酶学一般不高，但TnT可（＋）。由于冠脉固定狭窄不重（<50％）的基础上发生了斑块破裂；导致血小板聚集、血栓形成和血管痉挛，引起冠脉供血减少所致；属不稳定性心绞痛，易致AMI；ECG、同位素运动试验可以阴性，这不能否定自发性心绞痛的存在；典型的心绞痛发作症状伴ECGST段一过性下移即可确诊。无心绞痛发作时，ECG多正常，也可有ST-T改变；117变异型心绞痛（Prizmetal’sVariantAngina）是一种特殊类型的自发型心绞痛；多在凌晨（3-6点）发作，也有到7-8点发作者；心绞痛症状重，可有出汗、面色苍白、恶心、呕吐，甚至濒死感；需含NTG可缓解，也可自行缓解；持续时间10-20’，不>30’，也呈“一过性”否则AMI；发作时伴ECG相应导联一过性ST段上抬，胸痛缓解后ST段迅速回至等电位线，即有确诊价值；变异型心绞痛（Prizmetal’sVariantAn118部分患者胸痛缓解后有再灌注心律失常（VT甚至Vf）产生晕厥；ECG监测或Holter若发现一过性ST段上抬，方能诊断为变异型心绞痛；由于冠脉有或无固定性狭窄的基础上，发生了冠脉痉挛所致；若以后发生AMI，则部位与以往ST段上抬的部位一致；心肌酶一般不高，严重时可升高，TnT可以（＋）；ECG、同位素运动试验一般均为（-），可有少数为（＋）。部分患者胸痛缓解后有再灌注心律失常（VT甚至Vf）产生晕厥；119微血管型心绞痛（x综合征）典型的劳力型心绞痛发作特点伴ECGST段一过性下移；

运动ECG（＋）；冠脉造影正常、麦角新碱激发试验（-）（除