国际性医学会

NUMPAGES3737-国际性医学会（InternationalSocietyofSexualMedicine，ISSM）的早泄诊断和治疗指南更新

摘要

前言.2009年，国际性医学会(InternationalSocietyofSexualMedicine,ISSM)召集了精选的专家小组为原发性早泄患者制定循证医学系列指南。那次文件综述了早泄定义、病因、对患者及其伴侣的影响、评价、药物治疗、心理治疗以及联合治疗。ISSM早泄诊治指南通过不断综述临床研究进展得出结论、随后推荐指南综述，每4年修订1次。为了与推荐相一致，2013年4月，在印度班加罗尔,ISSM组织了第二次多学科专家小组的2天会议。本手稿更新了先前的指南和专家小组推荐的报告。

目的.本研究目的是为家庭医疗医生（familypracticeclinicians）和性医学专家制定措辞清楚、实用的、循证医学的早泄诊断和治疗推荐。

方法.回顾了广泛的文献。

结果.本文包含第二次ISSM早泄指南委员会报告。本文提出了新的统一的早泄定义，更新了先前的治疗推荐。描述了简明的评估过程，综述了有效的的诊断和治疗问卷。最后，呈献给对早泄熟悉和不熟悉的临床医生最好的实践治疗推荐，引导他们，促进其患者治疗。

结论.指南的制定是进化过程，要不断回顾资料，合并最新研究。我们希望未来的研究将会对早泄病理生理学有更全面的理解、出现早泄新的有效的、安全的治疗。我们再次建议这些指南在4年内将被ISSM再评价和更新。前言

2009年，国际性医学会(InternationalSocietyofSexualMedicine,ISSM)召集了精选的专家小组为原发性早泄（lifelongprematureejaculation，LPE)患者制定循证医学系列指南[1]。那次文件综述了早泄定义、病因、对患者及其伴侣的影响、评价、药物治疗、心理治疗和联合治疗。ISSM早泄诊治指南通过不断综述临床研究进展得出结论、随后推荐指南综述，每4年修订1次。

为了与推荐相一致，2013年4月，在印度班加罗尔,ISSM组织了第二次多学科专家小组的2天会议。为确保学科多样性，平衡意见、知识、性别和地区，精选了委员会成员。委员会成员共20人，包括9个泌尿科专家、3个精神病学专家、3个心理专家、1个家庭医疗医师、1个内分泌科专家、1个性医学专家、1个放射肿瘤专家、1个药理学专家。委员会主席是ChrisMcMahon,M.D。

在此次会议之前，委员会成员收到了广泛的文献综述，要求委员会成员批判性地评价先前的指南。成员都分配有专门的主题，写作委员会负责写该文件。证据质量和推荐强度分级使用牛津大学循证医学中心系统[2]。

会议由达泊西汀生产厂商Johnson和Johnson(新不伦瑞克，新泽西，美国)全程赞助。ISSM要求任何时候从工业中完全独立；无工业代表参会，没有因工业企图影响写作过程。要求成员事先声明任何利益冲突。早泄定义（PrematureEjaculation，PE)

几个专业组织或专家已经起草了几个早泄定义[4–11]（看表1），大多数包括原发性和继发性（一段时间正常射精功能之后早泄症状开始出现）两个亚型。

现存早泄定义的主要批评包括缺少循证医学证据、缺乏特异性操作标准、过度含糊以及依靠诊断医生的主观判断[12]。然而，三个常见元素构成大多数早泄定义的基础：(i)射精潜伏期短；(ii)感知的控制缺乏或不能延迟射精，二者都和较广泛的感知的自我效能概念相关；3）患者和/或其伴侣的（与射精障碍相关的）苦恼以及人际关系障碍[12]。

因为对现存早泄定义的不满意和来自监管机构关于这些定义不足的压力，ISSM于2007年、2013年分别召集了专家会议制定了一个以明确可下定义的科学标准为基础的定义[12]。委员会仔细回顾文献后提出了一个原发性早泄（LPE）和继发性早泄（acquiredPE，APE)的统一定义：

早泄“是一种性功能障碍，具有如下特征：

?自初次性经历起，射精总是或几乎总是发生在阴道插入前或插入大约1分钟之内（原发性早泄，LPE），

或临床上潜伏期显著减少，经常到大约3分钟或更少（继发性早泄）；

?所有或几乎所有阴道插入不能延迟射精；且

?消极的个人后果，如痛苦、烦恼、挫折和/或避免性亲密。”(证据水平1a)

该定义适用于原发性和继发性早泄，但由于性交潜伏期、口交潜伏期、手淫潜伏期之间的相互关系不是始终如一地高，所以该定义限制为阴道内性活动。此外，该定义没有定义男同性恋早泄。委员会得出可获得的资料不足以将该定义扩展到上述其他情形或群体的结论。（证据水平5d)。表1委员会和/或专业组织的一致意见制定的早泄定义定义来源早泄是一种男性性功能障碍，同时具有以下3个特征：i.以总是或几乎总是在阴道插入之前或阴道插入1分钟之内射精，或者从第一次性经历开始就存在或射精潜伏期发生了新的令人焦虑的改变之后;ii.所有或几乎所有阴道插入不能延迟射精;iii.个人的消极后果，如痛苦、烦恼、挫折和/或避免性亲密。2013年国际性医学会A.在伴侣的性生活中，插入阴道后大约1分钟之内射精以及个体不希望射精前就射精，这种情况持续存在或反复发生（虽然早泄的诊断可用于非阴道性生活，但是还没有制定非阴道性生活的特殊持续时间标准）。

B.标准A的症状一定要存在至少6个月，在几乎所有或所有（大约75%-100%)性活动场合（在特定环境或在所有环境）。

C.标准A的症状在临床上造成明显的个体痛苦。

D.用非性的精神障碍、严重的关系痛苦以及其他显著压力不能更好地解释性功能障碍，且性功能障碍不是物质/药物或另一种疾病的作用所致。2013年DSM-5在插入前、插入时或插入后不久，个人希望射精之前，用最小性刺激就射精，这种情况持续或反复存在。这种情况也造成明显痛苦或人际关系困难，且不能唯一归因于物质的直接作用。2000年DSM-IV-TR满足性功能障碍一般标准的个体，为了双方享受性生活不能充分控制射精。这可被如下两种情况之一证明：①插入前或开始插入后很快射精（如果需要时间限制：插入前或开始插入15秒内）。②缺乏能性交的足够勃起即射精。该问题不是性活动长久缺乏的结果。1994年国际疾病统计分类第10版阴道插入前不能将射精控制在足够长的时间，阴道内射精时不造成生育的任何损害。2001年欧洲泌尿科学会射精障碍指南插入前、插入时或插入后不久，个体不希望射精之前用最小刺激就射精，这种情况持续存在或反复存在，患者很少或不能随意控制射精，造成患者和/或其伴侣烦恼或痛苦。2004年国际泌尿系统疾病咨询在希望射精之前较早就射精，或插入前或插入后不久就射精，造成患者和/或其伴侣痛苦。2004年美国泌尿协会早泄药物处理指南经《精神疾病诊断和统计手册》第五版许可，再版了DSM-5定义,(版权©2013)。美国精神病学协会。版权所有。2013年出版的《精神疾病诊断和统计手册》第五版(DSM-5)[13]早泄定义与ISSM定义一致，包括大约1分钟IELT标准，也包括痛苦。它也要求临床医生详细说明原发性早泄和继发性早泄亚型、广义性（generalized）早泄或境遇性（situational）早泄以及早泄严重性。

门前早泄（插入前早泄，Anteportalejaculation）这个词适用于插入阴道前就射精的男性，是早泄最严重的形式。门前早泄男性或夫妇典型地存在生育困难。估计有5%-20%原发性早泄患者有门前早泄[14]。委员会认为一些自我诊断为早泄的男性其目前治疗不符合ISSM早泄标准。Waldinger提出了不满足早泄诊断标准的另外两个亚型。他将其命名为变异性早泄（VariablePE，VPE)和主观性早泄（SubjectivePE，SPE)[10,15]。这些亚型要被考虑为暂时性的；然而，我们相信这些类型有助于医疗保健专业人员（healthcareprofessionals，HCPs)解决不符合早泄诊断但正在寻求帮助的男性关切的事。变异性早泄具有如下特征：不规则、不一致地发生射精潜伏期短，主观感觉射精控制降低。该亚型不是一种性功能障碍，而是一种性生活的正常变异。主观性早泄具有如下特征的一项或更多：(i)一致或不一致IELT短的主观感觉；(ii)想象射精潜伏期短或缺乏控制射精时间的偏见；(iii)实际IELT在正常范围或甚至更长（例如射精发生在5分钟以后）；(iv)不能控制射精（例如，在迫切射精时刻阻止射精），射精减少或缺乏；5)用另一种精神障碍不能更好地解释这种偏见。(LOE5d)流行病学

早泄作为一种综合征被认识已经有100多年了[16]。尽管历史悠久，但早泄患病率仍不清楚。这种不清楚大部分源于临床相关早泄的定义困难。没有具体操作标准的含糊定义、不同的抽样模式以及非标准化的数据采集导致了估计的患病率巨大的变异[1,12,17–19]。早泄的敏感性性质进一步妨碍了流行病学研究的可靠性；愿意回答关于性生活问题的男性占小部分，这小部分男性人群不代表较大的男性人群[20,21]。此外，由于担心社会耻辱，一些真正射精快的男性不愿意报告早泄主诉[22]。相反，健康个体因为研究者提供的鼓励、参与调查他们将受益[22]这种信念以及真实性接触中对典型射精潜伏期的误解报告了早泄[8]。除了定义困难和抽样外，在男性个体和跨文化之间有与射精过早相关痛苦的显著变异[8]。当问一些男性关于流行病学调查的一个单项问题时，这些男性没有经过证明医学注意的足够麻烦就报告射精过早是可能的。在痛苦缺乏基础上这些男性不满足目前早泄标准[12,23]。

在2013年3月之前出版的同行审查的关于早泄患病率的研究总结见表2[26,27,29,30,33–35,37–41,43–46,48–59]。这些研究中大多数使用DSM-IV-TR定义，且早泄是最常见的男性性功能障碍，其患病率为20-30%[20–22]。由于DSM-IV-TR定义缺乏客观诊断标准，这些调查中有许多调查报告了高的早泄患病率，高的早泄患病率是进行争论的源泉。然而以目前治疗早泄的相对低数量男性为基础，早泄患病率高达20-30%是不太可能的[21,54,57]。DSM=精神障碍诊断和统计手册;EED=早射精障碍;GSSAB=性观念及性行为的全球研究;HIV=人免疫缺陷病毒;IELT=阴道内射精潜伏期;ISSM=国际性医学会;IPE=早泄指数;MSM=男同;NA=北美;NHSLS=国家健康和社会生活调查;PE=早泄;PEDT=早泄诊断工具;PEPA=早泄患病率和态度

两个在线调查，一个是中东讲阿拉伯语的男性，其中82.6%报告有一定程度早泄，另一个是美国男性，其中78%报告有一定程度早泄[43,49]。包括VPE或SPE能最好地解释早泄的高患病率。

在中东研究中仅有15.3%男性报告自己总是在希望射精之前射精，而46%男性报告自己有时在希望射精之前射精，21%男性报告自己大多在希望射精之前射精。在美国研究中，78%的男性确认自己有一定程度早泄，当联合“总是”或“大多数”组时该数字减少到14.4%。两个五国(土耳其,美国,英国,荷兰和西班牙)一般人群男性的IELT研究中，中位数IELT分别是5.4分钟（范围0.55–44.1分钟）、6分钟（范围0.1-52.7分钟）[8,56]。这些样本中有2.5%男性为IELT少于1分钟的早泄患者，6%男性为IELT少于2分钟的早泄患者[1,8,56]。这些百分比不必等同于原发性早泄患病率，原因是没有评估痛苦或慢性[8,56]。

在这些资料基础上，ISSM和DSM-5早泄定义是按照IELT大约1分钟，一般人群的原发性早泄患病率不可能超过4%。(LOE3b)。

Serefoglu等首次报告了四种早泄亚型的患病率[40,58,59]，正如Waldinger和Schweitzer描述的[10,15,23]。一项2010年研究报告了土耳其泌尿科门诊的早泄病人的早泄亚型分布，而随后的一项2011年研究报告了在土耳其按照邮政编码通过比例抽样方法随机选取的一般男性人群的早泄亚型患病率[40,58]。Zhang等[53]和Gao等[50]在中国人群中重复了这个研究设计。在这些研究中，有相对高比例男性(土耳其20.0%、中国25.8%)承认有射精太快问题，这与先前报告的早泄患病率研究一致[21]。使用Waldinger’s定义，两个国家的一般男性人群的原发性早泄患病率分别是2.3和3%，而继发性早泄患病率分别是3.9%和4.8%[40,50]。在土耳其变异性早泄和主观性早泄患病率分别是8.5和5.1%，在中国变异性早泄和主观性早泄患病率分别是11和7%[40,50]。

一般人群中继发性早泄和原发性早泄患病率大约5%，这和流行病学资料提示的大约5%人群的射精潜伏期少于2分钟一致.(LOE3b)

因为大多数早泄患者没有寻求治疗，所以在一般人群和诊所场合之间早泄患病率有明显的差异。寻求治疗的病人中有36%-63%为原发性早泄，16%-28%为继发性早泄[53,58]。在这些门诊病人中土耳其的变异性早泄患病率和主观性早泄患病率分别是14.5和6.9%，中国的变异性早泄患病率和主观性早泄患病率分别是12.7和23.5%[53,58]。因

早期的早泄研究者不常区分继发性早泄和原发性早泄，一般而言，也没有什么是早泄的客观标准[4,6]。随着ISSM定义[12]和两个新早泄综合征VPE和SPE[15,57]的制定，在病因研究中弄清楚解决哪一个综合征越来越重要。

历史的、模糊的早泄定义导致了可能的和确定的病因因素的种种列表[1]。传统上，认为早泄以心理或人际关系为基础，大部分归因于焦虑或以匆忙的早期性经历为基础的对快速射精的条件作用[6,60]。

在过去二十多年里，已经假设了早射精的躯体病因和神经生物学病因。为解释早泄提出了种种生物因素，包括：龟头过于敏感[61]、强健的阴部神经皮层代表区[62]、中枢血清素能性的神经传递障碍[63,64]，勃起困难和其他的性并存病[65,66]、前列腺炎[67]、处方药的解毒作用[68,69]、休闲类药物[70]、慢性盆腔疼痛综合征（chronicpelvicpainsyndrome，CPPS)[71]以及甲状腺疾病[72,73]。值得注意的是这些病因没有一个在大规模研究中被证实。早泄的的神经生物学

5-羟色胺是射精控制中最感兴趣的神经递质，在动物和人类模型拥有最坚定的数据。Waldinger假设用5-HT2C受体低敏感性和/或5-HT1A受体超敏感性解释人类原发性早泄[19]。由于5-羟色胺倾向于延迟射精，所以低5-HT神经传递和/或5-HT2C受体低敏感性男性本质上有较低的射精阈值。(LOE3b)

5-羟色胺调节失调作为原发性早泄病因假设仅能解释一小部分百分比(2-5%)有早泄主诉的一般人群[74]。(LOE2a)

多巴胺和催产素在射精中也起重要作用；这些和射精相关的神经递质的生物学的很好研究更少，但在动物研究中二者对射精有刺激作用[75,76]。(LOE3b)。

在脊髓，腰部的脊髓丘脑神经元对大鼠射精反射很重要[77–80]，构成脊髓射精发生器[81]。(LOE2a)。也有初步证据表明人类也存在这样的神经组织[82]。这些发现与早泄关联性还不明显，但是这依旧是进一步开发研究的多产的区域。早泄的遗传学

已经提出遗传变异造成和早泄相关的神经生物学因素差异。1943年在家庭患病率研究基础上首次假设了早泄遗传原因[60]。Waldinger等通过调查14个男性家庭成员均有终生IELT少于1分钟证实了这个发现。通过面谈（n=11）或“家族史”（n=6）获得这些男性亲戚的射精潜伏期资料。原发性早泄患者的一级男性亲戚有88%其终生IELT少于1分钟[83]。

在2007年，Jern等报告了1,196例芬兰双胞胎射精障碍的遗传和环境风险因素[84]。早泄病因建模（以主观症状量表为基础）表明了对早泄倾向的中等累积遗传影响；然而，大部分早泄频率方差是与非共有的环境方差有关，表明遗传影响能造成早泄素质或造成对早泄具有易感性，而不是直接的原因-效应关系[84]。

与同龄组心理和身体健康的荷兰高加索人相比，Janssen等在89例原发性早泄（被秒表IELT证实）荷兰患者中做了首次以DNA为基础的早泄研究[85]。该评估目标是5-羟色胺转运蛋白（serotonintransporterprotein，5-HTTLPR)基因多肽性。这个多态性有长(long，L)和短(short，S)等位基因变异；长的等位基因导致较大的转录活性，因此使突触的5-羟色胺减少。在原发性早泄组，L等位基因纯合子男性的射精潜伏期是SL或SS基因型男性的一半。L等位基因导致突触的5-羟色胺减少这一发现与我们目前5-羟色胺对射精潜伏期影响的理解一致[85]。然而，与荷兰男性一般人群的LL、SL和SS基因型患病率相比，原发性早泄患者的LL、SL和SS基因型患病率没有差异，这表明该多态性不能单独解释早泄[85]。

综合来自其他研究者的相同基因座的随访研究得到的报告与Janssen等的发现一致，另一项研究报告了5-HTTLPR等位基因类型和早泄之间没有相关性[87]，另一个研究发现了射精潜伏期和携带L对S等位基因之间的正相反关系[88]。

作为射精潜伏期调节器的多巴胺转运蛋白基因（dopaminetransportergene，DAT-1)的串联重复序列新的研究体系已经出现[89–91]。具有较长串联重复长度的男性其转运蛋白有较大的转录，因此突触的多巴胺活性较少[89]。Santilla等报告了拥有较长串联重复的男性更可能具有与早泄一致的症状[89]。几个研究，主要是一般男性双胞胎研究，已经研究了5-羟色胺、催产素和/或加压素受体多态性[92]。初步的发现还没有表明在有早泄症状男性中任何一个遗传多态性具有明显优势[92–94]。

目前的证据体系表明个体的遗传多态性对射精潜伏期即便有任何影响也只是有较小影响。虽然有很多遗传变异的男性易患早泄，但是仍旧缺乏资料，且仍旧有争论(LOE2a)特殊患者人群

甲状腺激素

来自动物研究的资料表明大脑多巴胺系统、5-羟色胺系统与下丘脑-垂体甲状腺轴之间有解剖和生理的相互作用[95–97]。Corona等和Carani等报告了在男科和性科患者中继发性早泄与促甲状腺激素受抑制、甲状腺激素值高之间有明显相关性[72,73]。男性甲亢患者甲状腺功能正常后，继发性早泄的患病率从50%降到15%[72]。其他几个报告已经证实了这些数据[72,98–101]。然而，在大的原发性早泄人群中没有发现状腺激素和早泄之间的联系[102]。

甲亢（一个获得的情况）对原发性早泄没有作用，发现在极少数病人中甲亢和继发性早泄相关[103]。(LOE2a)

其他激素

虽然公认男性生育和性欲由激素调控，但是射精反射的内分泌控制仍旧不完全清楚。最近大量人口的研究表明在射精功能控制中包含内分泌系统，且催乳素(prolactin，PRL)和睾酮起独立作用[100]。尤其是在一系列连续的2，531例咨询性功能障碍的门诊病人中，PRL在最低四分位数水平与继发性早泄和焦虑症状相关[104]。此外，较高睾酮水平和早泄相关，而较低的男性化和延迟射精相关[105]。

不把低泌乳素血症和相对高的睾酮水平二者作为继发性早泄的病因。这些激素异常和早泄之间的关系尚不清楚。(LOE2a)前列腺炎

26%-77%慢性前列腺炎（chronicprostatitis，CP)或慢性盆腔疼痛综合征(CPPS)患者有早泄[71,106,107]。在继发性早泄患者中前列腺发炎和慢性细菌性前列腺炎常见[67,108]。考虑前列腺在射精机制中的作用，少数继发性早泄发病机制中局部炎症的直接影响似乎是可能的[109]。

慢性前列腺炎和早泄的联系机制尚处未知，且现存资料有一些方法学局限性。而对于有射精痛或CP/CPPS男性，推荐行前列腺体检和前列腺液微生物学检查，证据尚不足以支持对早泄患者进行这种情况的常规筛选。(LOE3a)勃起功能障碍

病人可能贴错标签或混淆早泄和勃起功能障碍（erectiledysfunction，ED)症状。例子包括因为他们射精后不能快速获得第二次勃起而说自己有ED的病人。相似地，因为一些ED患者怕勃起消失赶快性交，因此射精迅速，这些ED患者可能自我报告有PE。与ED相关的高水平操作焦虑的存在造成患者怕勃起消失赶快性交而射精迅速，这会加重过早射精。

一些男性可能同时有PE和ED[66]。在来自29个国家的11，205例男性的全球研究中，Laumann等报告了“有时”或“经常”经历达到和维持勃起困难的病史可独立预测在过去一年内“有时”或“经常”经历早泄。这种关系在各个地区发生，比值比范围为3.7-11.9[20]。来自一般人群和门诊人群的较小研究也报告了这种自我报告PE和自我报告ED之间的相关性[31,35,43,45,110–112]，正如ED和PE病人报告结果(patient-reportedoutcomes，PROs)所确定[41,45,48]。相反地，一些人群研究没有发现ED和PE之间有相关性[30,32,44,46,113]。

在达泊西汀治疗PE(DSM标准、IELT<2分钟)的两个双盲安慰剂对照试验的整合分析中，继发性早泄患者的ED患病率较高，为24%，而原发性早泄患者的ED患病率为15%[114]。与没有ED的原发性早泄患者相比，轻度ED患者的射精控制较少[114]。这种关系在轻度ED的原发性早泄患者最明显。

早泄和ED共存与更严重早泄症状相关。在一项78例原发性早泄患者的秒表研究中，McMahon报告了与提示有ED的异常性健康清单（SexualHealthInventoryforMen，SHIM，评估ED风险的一项测量）男性相比，正常SHIM男性的IELT几何均数较大（18秒：11秒）[115]。

正如在早泄研究的其他许多领域，如此多的其他区域PE研究，由于不同的早泄定义以及评估早泄的不同方法，使对ED和早泄之间的相关性的资料解读有限。

而ED不太可能作为原发性早泄的共病或原发性早泄的病因因素，有资料支持继发性早泄和ED有关[114,116–119](LOE3b)。在这些病例中，男性可能在阴茎胀大消失之前，由于操作焦虑或由于故意增强刺激以完成射精而经历快速射精(LOE5)。

同时有ED和早泄的患者可能ED和早泄都有更严重的变异；而且，这些男性可能经历较低的性满意以及对早泄治疗的反应减低[114]。(LOE2a)

男男性交早泄。男男性交(MSM)的早泄患病率资料相对稀少。现有研究表明相当比例的MSM报告了早泄和与性相关的烦恼。在一些病例中，MSM的射精障碍与高危性行为和/或社会指责相关[120]。大多数当代研究表明与仅和女性有性交的男性(MSW)相比，MSM有相似的早泄患病率[44]。一些较老研究表明与MSW相比，MSM的射精问题痛苦的患病率较低[121]。然而，这些传说的差异可能由关系和性活动的差异所致[122]。

没有关注射精或不关注射精的MSM的射精潜伏期的秒表研究。而没有令人信服的证据表明MSM经历射精障碍与他们的MSW不同，这需要更多的研究。心理因素

心理因素和人际关系因素能导致早泄或加重早泄。这些因素可能是发育性的（例如，**待、童年期被压制的性态度）、个体的心理因素（例如身体形象、抑郁、操作焦虑、述情障碍）和/或关系因素（例如，亲密减少、伴侣矛盾）[123–125]。有关因果性研究有限；大多数是横断面研究，因此仅报告相关性。显然发育变量可能早于临床早泄，但是继发于发育史的中间因素介导早泄发展是可能的。

心理因素导致早泄，或反之亦然，这是合理的。对许多男性来说，心理因素泄和早泄的关系是相互的，或者早泄加重心理因素或者心理因素加重早泄。例如，操作焦虑可导致早泄，然后早泄进一步加重起初的操作焦虑。(LOE5d)伴侣的重要性和早泄对伴侣性功能的影响

在治疗过程中包含伴侣是治疗成功的重要因素，但不是强制性因素[118,126]。一些病人可能不理解为什么临床医生希望在治疗过程中包含伴侣，一些伴侣可能不愿意参加病人的治疗。然而，如果伴侣没参加治疗，那么伴侣可能反对改变性交。合作的伴侣能增加治疗的力量，进而可能导致夫妻性关系以及他们关系的更广泛方面的改善。没有关于在早泄治疗中包含伴侣的影响的对照研究。然而，一篇ED治疗研究综述证明包括注重人际关系因素对成功治疗有重要作用[127]。

早泄患者比没有早泄男性有更多的人际关系困难，且早泄患者的伴侣比没有早泄男性的伴侣报告了较高水平的关系问题[59,128,129]。早泄患者由于有早泄而觉得他们正在使伴侣失望，早泄患者觉得如果他们没有早泄，他们关系的质量将改善[31]。

Rosen和Althof综述了从1997年到2007年的11个观察性、非介入研究，这些研究报告了早泄对患者及其伴侣以及夫妻关系的心理社会和生活质量的影响[130]。这些研究使用了不同方法和观察指标，包括定性和定量研究。所有研究一致证实了早泄患者和其女性伴侣报告了高水平的个人痛苦。早泄患者的自我尊重和自信评分比非早泄男性明显偏低，1/3早泄患者报告了和性生活相关的焦虑[131]。因为早泄作为寻找和卷入新关系的一个障碍，所以对单个早泄患者的消极影响比对关系中男性的消极影响可能更大[132]。

有早泄对女性伴侣性欲消极影响的证据。几个流行病学研究已经证实了早泄对女性伴侣性欲有消极影响。在几个流行病学研究中发现了早泄和全部女性性功能障碍(femalesexualdysfunction,FSD，)相关，FSD如性并非愉悦、性欲问题、性唤起问题和高潮问题以及性满意度低、性痛苦[128,129,131,133–139]。FSD也增加伴侣患早泄风险。例如，Dogan和Dogan[140]发现阴道痉挛女性的伴侣有50%有早泄，但是不可能决定早泄实际上是否是阴道痉挛的后果。

男性及其伴侣都证明了与早泄相关的消极影响和人际关系困难，使他们的生活质量全面降低。(LOE1a-3a)早泄评估

病史

病人希望临床医生询问他们的性健康[141]。在HCP办公室中病人经常是太尴尬、害羞和/或不确定开始讨论他们的性主诉[142]。HCP对性健康的询问给患者讨论性担忧的权限，也筛选相关的健康风险（例如心血管风险和ED）。

表3列出要问主诉早泄病人的推荐和可选问题[1]。推荐问题确立诊断和直接治疗考虑，可选问题为实现治疗收集详情。最终，委员会推荐HCP要采集病史和心理社会史。(LOE5d)

图1是Rowland等设计的流程图，列举了早泄患者的评估和治疗选项[143]。表3确立早泄诊断和直接治疗的推荐和可选问题推荐的诊断问题在插入和射精之间时间有多长（累积）？你能延迟射精吗？你因为早泄而感到烦恼、懊恼和/或挫折吗？区分原发性早泄和继发性早泄的可选问题你第一次经历早泄是什么时候？自从第一次性经历以来你每次/几乎每次和每个性伴侣都有早泄吗？评估勃起功能的可选问题你的勃起能达到足够插入的硬度吗？在插入期间直到射精维持你的勃起有困难吗？为防止勃起消退你曾经匆忙插入吗？评估关系影响的可选问题因为早泄，你的伴侣如何不高兴？你的伴侣避免性交吗？早泄影响你所有关系吗？先前治疗的可选问题先前你接受过任何早泄治疗吗？对生活质量影响的可选问题因为尴尬你避免性交吗？因为早泄你感到焦虑、抑郁或尴尬吗？

图1：早泄处理计划（征得D.Rowland同意）。ED=勃起功能障碍；PE=早泄。体格检查

对原发性早泄患者建议进行体格检查，但非强制性的。一些病人发现医生动手体格检查具有安慰性。对于继发性早泄患者建议进行靶向体格检查，但非强制性的。对继发性早泄病人进行靶向体格检查的目的是评价并存病、风险因素和病因。

射精潜伏期(IELT)的秒表评估

在早泄临床试验和观察性研究中广泛使用IELT的秒表测量，但在早泄日常临床处理中尚未推荐使用IELT的秒表测量[144]。尽管秒表测量有客观测量的潜在优势，但是秒表测量有遭到打扰以及潜在地分散了性的愉悦或自然性的缺点[145]。几个研究表明病人或伴侣自我报告的射精潜伏期与客观秒表潜伏期有相对好的相关性，可作为IELT取代物使用[146–148]。

因为病人自我报告是寻求治疗寻求和满意度的决定因素，所以推荐病人和伴侣自我估计的射精潜伏期作为在临床实践中决定IELT的方法(LOE2b)

评估工具的使用

早泄标准评估测量包括使用有效问卷，加上射精潜伏期的秒表测量[149]。所有这些测量相对新，最初制定这些测量用作研究工具。然而，这些测量可作为临床筛选和评估的有价值附属物。

文献已经描述了几个评估原发性和继发性亚型的早泄问卷[150–155]，虽然仅有小数目的问卷进行了广泛心理测验和验证。迄今为止发展并出版了5个有效问卷。目前，有广泛数据库的问卷有两个，这两个问卷满足测验制定和验证的大多数标准：早泄分析(PrematureEjaculationProfile,PEP)和早泄指数（IndexofPrematureEjaculation，IPE)[150,152]。第三个简单诊断测量(早泄诊断工具[PrematureEjaculationDiagnosticTool，PEDT])PEDT)也已经发展了，拥有中等数据库，可获得为临床使用[154]。另外两个测量（阿拉伯和中国早泄问卷）有最低限度的验证或可获得的临床试验资料[151,155]。后面的这些测量不推荐为临床使用。表4按照问题数目、区域和心理测验性质列举了这些工具。附录1中有IPE,PEP和PEDT。

依赖特殊需要，PEP或IPE继续成为评估原发性或继发性早泄亚型的首选问卷测量，尤其是监测治疗反应性时。

所有这些测量可作为有用的附属物，但不应当代替合格临床医生询问的详细性生活史。(LOE2b)。

表4推荐的早泄病人报告结果名称问题数目区域名称信度研究效度研究优点局限性早泄分析表(PEP)41.感知的射精控制

2.性交满意度

3.与射精相关的个人痛苦

4.和射精相关的人际关系障碍。是是评估了结果

简明、易于执行

评估了主观成分和临床相关成分区域缺乏验证的截止分数

每个区域仅一个问题早泄指数(IPE)101.控制

2.性满意度

3.痛苦是是评估了结果

相对简明，易于执行

评估了主观和临床相关区域缺乏常模和诊断截止值早泄诊断工具(PEDT)5没有是是具有截止分数的筛选问卷

简明、易于执行使用最频繁的行为治疗是挤压或动-停技术[6,162]。设计这些治疗的目的都是通过开始用自我刺激，继续到伴侣手刺激，然后到插入不动，最终到动/停插入的一系列渐进性练习，帮助男性识别中等水平范围的兴奋水平。

这个过程逐渐导致IELT增加，性自信增加和自我尊重增加；虽然支持这个主张的对照研究少。

较早的挤压技术非对照研究报告了治疗后立即失败率为2.2%，5年随访失败率为2.7%[6]。这些结果还没有人重复；其他研究发现成功率在60%-90%之间[163]。。DeCarufe和Trudel证明了与等待-列表（wait-list）对照情况相比，用行为技术治疗的男性IELT增加8倍[164]。一项先前研究发现与对照组相比，用和不用电话联系的读书疗法以及性治疗（3个独立的组）经历了IELT增加6倍[165]。3个月随访时维持有治疗受益。有一些证据支持早泄心理和行为治疗的有效性(LOE2b)。未来需要关于心理治疗有效性的设计良好的研究。

要教育VPE患者（不规律和不一致快速射精、射精控制的主观感觉减少），使其消除疑虑。SPE患者（其IELT在正常范围，但因射精控制而心事重重）可能需要转诊为心理治疗[10]。为更好解释对这些暂时亚型的消除疑虑、教育和心理治疗的有效性，需要更多研究。

HCPs和心理健康专家对早泄治疗的兴趣和培训有不同水平。一般而言，所有临床医生要能诊断、提供支持和建议行为训练。当情况复杂和/或病人对最初治疗无反应时，临床医生要考虑将其转诊到性健康专家。在线治疗计划

男性和女性性功能障碍心理治疗的最近发展已经适应了使用在线治疗包面对面治疗的策略。McCabe等[169]评价了他们的6节ED在线治疗，发现在线治疗对ED有效，在线治疗是面对面治疗的合适替代。以互联网为基础的FSD治疗获得了相似的发现[170]。虽然目前没有可获得的以互联网为基础的专门为早泄的计划，这些其他计划能作为模型发展这样的在线治疗。至于其他性功能障碍，在线治疗将是一个极有用的早泄治疗的未来发展。药物治疗

早泄药物治疗有几种形式[171]。这些包括表面局部麻醉药（localanesthetics，LA)[172]、选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(selective

serotoninreuptakeinhibitors，SSRIs)[57,174]、曲马多[175]、5型磷酸二酯酶抑制剂(phosphodiesterasetype5inhibitors，PDE5i)和a肾上腺素阻滞剂[177]的使用。减少龟头敏感性的表面局部麻醉药(LA)的使用，例如利多卡因、丙胺卡因或苯佐卡因，单独或联合应用，是已知最古老的早泄药物治疗[60]。

选择性5-羟色胺再摄取抑制剂帕罗西汀、舍曲林、氟西汀、西酞普兰和三环抗忧郁药(tricyclicantidepressant，TCA)氯米帕明的引进已经彻底改变了早泄治疗。这些药物通过5-HT转运蛋白阻断轴突从中枢5-羟色胺能神经元的突触间隙再摄取5-羟色胺，导致5-HT神经传递增强并刺激突触后膜5-HT受体。选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRIs)和三环抗抑郁剂（TCAs)治疗

如达泊西汀或超药品说明书使用的氯米帕明、帕罗西汀、舍曲林和氟西汀的SSRIs按需治疗或超药品说明书的帕罗西汀、氯米帕明、舍曲林、氟西汀或西酞普兰按计划治疗（每日使用）均能治疗早泄[63,178–187]。

达泊西汀

世界上有50多个国家批准了达泊西汀用于早泄治疗。SSRI中的达泊西汀药代动力学类型是速效、半衰期短，支持作为按需治疗早泄的作用[181,182,184,188,189]。没有报告过和达泊西汀有关的药物-药物之间的相互作用，包括磷酸二酯酶抑制剂[190]。

在随机对照试验（randomizedcontrolledtrials，RCTs)），与安慰剂相比，性交前1-2小时首剂服用达泊西汀30mg或60mg更有效，导致IELT分别增加2.5倍和3.0倍，增加了射精控制，减少了痛苦，增加了满意度。达泊西汀对原发性早泄和继发性早泄同等有效[114,184,191]，对于用5型磷酸二酯酶抑制药治疗的早泄合并ED患者来说，达泊西汀具有相似疗效和很好的耐受性[192]。治疗相关副作用不常见，为剂量依赖性，包括恶心、腹泻、头痛、头晕[184,189]。有4%（30mg）和10%（60mg）受试者因副作用而停药。没有自杀观念或自杀企图风险增加的迹象，没有突然停用达泊西汀的戒断症状迹象[193]。

有1a水平证据支持达泊西汀按需治疗原发性早泄和继发性早泄的有效性和安全性。(LOE1a)超药品说明书选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs)和三环抗抑郁药(TCAs)

超药品说明书的帕罗西汀10-40mg、氯米帕明12.5-50mg、舍曲林50-200mg、氟西汀20-40mg、西酞普兰20-40mg每日治疗通常对延迟射精有效[178–180,183,186,194]。对已出版资料的一篇meta-分析表明帕罗西汀射精延迟作用最强，使IELT在基线上大约增加8.8倍[195]。

射精延迟通常发生在开始治疗5-10天内，但是全部疗效需要2-3周治疗且通常在长期使用中维持[196]。副作用通常较少，在第一周治疗开始出现副作用，在2-3周之内可逐渐消失。副作用包括疲乏、呵欠、轻度恶心、腹泻或出汗。有一些无对照报告了与SSRIs治疗抑郁男性相比，SSRIs治疗的非抑郁早泄患者性欲降低和ED不常见[197]。要告知希望伴侣怀孕的男性SSRIs可影响精子活动性，因此不要开始用SSRI治疗，或如果已经SSRI开始治疗的要逐渐停止服用[198]。少数病人可有神经认知功能的不良影响，包括明显兴奋和轻躁狂，有双相抑郁症病史男性要避免使用SSRIs治疗[199]。

抑郁症和/或焦虑症病人的抗抑郁药(SSRIs和其他药物种类)的随机对照试验系统分析表明青年人（但不是在成年人）的自杀观念或自杀企图风险有小的增加[200–202]。相反，在SSRIs治疗非抑郁早泄患者试验中没有发现这样的自杀观念风险[200–202]。给年龄18岁或18岁以下青少年早泄患者、合并抑郁症早泄患者开SSRIs处方要慎重，特别是和自杀观念有关时[200]。每天按计划服用SSRIs时，要告知病人避免突然停药或快速减少剂量，以防SSRIs戒断症状[203]。

在性交前3-6小时按需服用氯米帕明、帕罗西汀、舍曲林、氟西汀有温和效果、耐受性好，但是与大多数每天治疗研究相比，按需使用这些药物实际上与射精延迟较少相关[185,187,204,205]。按需治疗可与最初的每日试验治疗结合或伴随每日低剂量治疗[185]。

病人经常勉强开始超药品说明书使用SSRIs治疗早泄。Salonia等报告了30%病人拒绝开始治疗(帕罗西汀，10mg，1次/日，共21天，然后20mg按需)，另有30%开始治疗的病人停药了[206]。相似地，Mondaini等报告了在一个诊所人群中90%受试者或拒绝开始治疗或在达泊西汀开始治疗12个月内停药[207]。拒绝开始治疗或停药原因包括：不想服抗抑郁药、治疗效果达不到期望值以及成本。

有1a证据支持超药品说明书的SSRIs(帕罗西汀、舍曲林、西酞普兰、氟西汀)和血清素能性的三环类（氯米帕明）按计划治疗的有效性和安全性。有1a证据支持超药品说明书的氯米帕明、帕罗西汀、舍曲林按需治疗原发性早泄和继发性早泄的有效性和安全性。(LOE1a)

决定使用批准的达泊西汀按需治疗或超药品说明书SSRIs的按计划治疗早泄要以治疗医生对个体病人的需求评估为基础。虽然性交稀少的许多早泄患者更喜欢按需治疗，但是伴侣关系明确的许多男性更喜欢每日服药的方便[208]。设计良好的偏好试验将提供额外按需治疗作用的知识。

在一些国家，当监管部门强烈反对按未被许可或批准的药物适应症开处方时，超药品说明书开处方对医生可能构成困难。在没有被批准的药物以及监管部门强烈反对超药品说明书开处方的国家，显而易见这会使早泄治疗复杂。表面局部麻醉剂

表面局部麻醉剂(LA)如利多卡因和/或丙胺卡因作为乳膏、凝胶或喷雾剂使用是公认的，具有中等程度的延迟射精作用[172,173,209–211]。资料表明缩小龟头敏感度可抑制脊髓射精反射弧[212]。Dinsmore等报告了目前在临床试验中使用一种利多卡因-丙胺卡因喷剂PSD502，至少在性交前5分钟将PSD502喷到阴茎。治疗组报告了IELT增加6.3倍，控制和性满意度的PRO测量有相关改善[172]。Carson等在第二次3期随机对照试验中报告了相似结果。有阴茎处于低麻醉情况的最小报告，由于这种混合物的独特成分，麻醉作用传递到伴侣[172]。其他局部麻醉剂与明显的阴茎低麻醉情况和可能经阴道吸收相关，导致阴道麻木和女性性快感缺失，除非使用避孕套[210]。

有1a证据支持超药品说明书按需使用局部麻醉剂治疗原发性早泄的有效性和安全性。(LOE1a)型磷酸二酯酶抑制剂

西地那非、他达拉非、伐地那非5型磷酸二酯酶抑制剂(PDE5i)治疗ED有效。几个作者报告了PDE5i单独使用或PDE5i与SSRIs联用治疗早泄[176,213–215]。虽然多项研究的系统综述未能提供强有力的证据支持除了早泄患者伴有ED之外，PDE5i在早泄治疗中的作用[216,217]，最近设计良好的研究的确支持这些药物的可能作用，建议需要进一步的循证医学研究[176,216]。

有一些证据支持超药品说明书按需或每日使用PDE5i治疗有正常勃起功能的原发性早泄患者的疗效和安全性(LOE4d)。不推荐用PDE5i治疗有正常勃起功能的原发性早泄患者，鼓励进一步的循证医学研究来理解矛盾的资料。

表5是早泄药物治疗的推荐总结。表5早泄药物治疗的推荐总结药物每日剂量/按需剂量IELT

增加倍数副作用地位证据水平口服治疗达泊西汀[184]按需30-60mg2.5-3恶心、腹泻、头痛、头晕在一些国家被批准1a帕罗西汀[186]每日剂量10-40mg8疲乏、呵欠、恶心、腹泻

、出汗、性欲降低、ED超药品说明书1a氯米帕明[178,180]每日剂量12.5-50mg6超药品说明书1a舍曲林[183]每日剂量50-200mg5超药品说明书1a氟西汀[194]每日剂量20-40mg5超药品说明书1a西酞普兰[179]每日剂量20-40mg2超药品说明书1a帕罗西汀[185]每日剂量30天然后按需10-40mg11.6超药品说明书1a帕罗西汀[185]按需10-40mg1.4超药品说明书1a氯米帕明[187]按需12.5-50mg4超药品说明书1a局部治疗利多卡因/丙胺卡因[210]按需25

mg/gm

利多卡因

25

mg/gm

丙胺卡因4-6.3阴茎麻木、伴侣生殖器麻木、皮肤刺激、ED超药品说明书1b,其他药物治疗

曲马多（Tramadol）

研究了曲马多作为一个潜在的超药品说明书治疗早泄，有几个研究证实有效。主要的代谢产物M1与μ-阿片类受体的亲和力增加了200倍，这可能解释其达到的镇痛作用[218]。因为曲马多和M1代谢产物的半衰期相对长（曲马多6小时、M1代谢产物半衰期9小时），所以与其他μ-阿片类受体激动剂相比，病人发展成成瘾性的风险可能降低。这些药物代谢动力学性质需要对肝脏或肾脏损害病人进行剂量调整。虽然还没有完全描述曲马多作用机制，但是曲马多疗效可能继发于镇痛作用和麻醉样作用以及通过抑制5-羟色胺和去甲肾上腺素重吸收经由中枢神经系统调节[218–220]。

几个研究已经证实曲马多每日或按需的变化剂量治疗改善了IELT。曲马多按需治疗早泄的第一个报告在盲法、随机试验中评价了64例病人。在预期性生活前2小时服用曲马多50mg或安慰剂达8周以上[219]。结果证明了IELT从治疗前19-21秒绝对增加到治疗后243秒（治疗后安慰剂组IELT为34秒，p<0.001)。与安慰剂相比，曲马多治疗满意度有相似改善，正如勃起功能国际指数（InternationalIndexofErectileFunction，IIEF）问卷的满意度区域所测量的(14比10，p<0.05)。随后的3项研究评估了使用盲法、交叉、安慰剂对照研究设计的曲马多按需使用[175,221,222]。曲马多25-50mg服用8-12周后，与安慰剂组IELT增加1.7-1.8倍相比，病人经历了IELT从基线增加4-7.3倍（从36-70秒到155-442秒的绝对变化）[175,222]。Alghobary和同事进一步研究了治疗的暂时受益，报告了疗效随时间轻微衰减[221]。结果证明曲马多50mg服6周时IELT增加7.2倍（治疗前18秒到130秒），曲马多50mg服12周时IELT减少到增加5.7倍（102秒）(p=0.02在时间点之间)。与帕罗西汀疗效比较，病人接受每日帕罗西汀IELT获得11.1倍改善（6周），IELT进一步增加到22.1倍改善（12周）。这些发现表明需要进一步长期和对比评价来评估曲马多随时间的疗效以及需要替代治疗。在迄今为止最大、盲法、安慰剂对照随机试验中，Bar-Or和同事评估了在预期性交两分钟内使用曲马多口腔崩解片（62和89mg）的疗效[223]。604例治疗12周以上病人结果证实了IELT虽然有统计学显著改善(安慰剂组、62mg组和89mg组IELT分别增加1.6倍、2.4倍和2.5倍对)(所有比较p<0.001)，但是临床改善小。更近的一项研究将300例病人随机分到\o"查看\“盐酸曲马多胶囊\”说明书"盐酸曲马多胶囊25mg组、50mg组或100mg组，对其评估，证实了剂量-反应效果[224]。报告的IELT从治疗前平均174秒增加到790秒(25mg)、1，405秒(50mg)和2，189秒(100mg)，等于分别增加4.5倍、8.1倍和12.6。

虽然与其他同时代研究相比，IELT绝对增加明显升高，但是IELT绝对增加明显升高可能继发于研究人群较高基线的IELT(平均174秒，标准差54秒)。表6总结了可获得的评估曲马多超药品说明书按需治疗早泄的疗效研究。

曲马多可能是有效治疗早泄的选项。然而，因为曲马多成瘾风险和副作用，当其他治疗失败时可考虑使用曲马多。因为血清素综合征（潜在地致命性结局）风险，所以不要将曲马多与SSRI联用。需要进一步好的对照研究来评估曲马多治疗早泄病人的疗效和安全性。(LOE2)

表6评价曲马多治疗早泄疗效的研究总结表研究N设计剂量（mg）持续时间（周）治疗前IELT（秒）治疗后IELT（秒）平均改变增加倍数Safarinejad(2006)[219]64RCT、安慰剂、盲法5081924322413Salem(2008)[222]60交叉、安慰剂、盲法258704423726.3Alghobary(2010)[221]35交叉、比较（

帕罗西汀)501236180，133144，977.3，5.7Kaynar(2012)[175]60交叉、安慰剂、盲法258391551164Bar-Or(2012)[223]604RCT、安慰剂、盲法62、

891258134、15176、

932.4，2.5Eassa(2013)[224]300随机、剂量响应25、

50、

10024174790、

1405、

2189616、

1231、

20154.5,8.1,

12.6RCT=随机对照试验；tx=治疗

缩宫素（Oxytocin）

已经发现当将缩宫素注入进雄性大鼠大脑室时，缩宫素能缩短射精潜伏期和射精后不应期，当缩宫素脑室内给药时，缩宫素能增加交配潜伏期和插入次数[226,227]。与中枢给药相似，证明了性活跃雄性大鼠缩宫素全身给药能缩短射精潜伏期和射精后间隔期[226,227]。

这些发现表明抗缩宫素药物在早泄治疗中可能有作用。

Argiolas等证明了在雄性大鼠选择性缩宫素受体拮抗剂中枢给药能抑制性行为，包括射精[228]。Clement等证实了缩宫素拮抗剂心室内给药呈剂量依赖性抑制性反应，然而他们也发现缩宫素拮抗剂全身给药没有产生明显改变[229]。同样组的最近一项研究证实了当外周和中枢给药时，高选择、非肽缩宫素拮抗剂(GSK557296)均能抑制射精[75]。作者们得出结论，用高选择拮抗剂靶向作用中枢缩宫素受体可能是一种有希望的早泄治疗方法。

一种选择性缩宫素受体拮抗剂epelsiban的一项双盲、安慰剂对照研究，与安慰剂对比，未能显示早泄患者IELT临床差异或IELT统计学上的差异[230]。

在一项努力研究缩宫素和血管加压素受体基因多态现象对射精功能影响中，Jern等没有发现任何明确的能揭露射精障碍的基因变异，并得出缩宫素受体基因不太可能成为未来治疗早泄药物的靶点结论[92]。

在动物研究中缩宫素拮抗剂心室内给药能抑制性行为；然而在人类研究中缩宫素拮抗剂临床上或统计学上均未能改善IELT。需要进一步的人类研究。(LOE4)

阴茎背神经的冷冻消融术和神经调节

阴茎背神经是阴茎主要的躯体感觉传入通路[231]，已经表明阴茎背神经的消融和调节是早泄有效的治疗选项[232,233]。Prologo等[232]报告了24例早泄患者行CT引导下单侧阴茎背神经经皮冷冻消融术对IELT和PEP结果影响。平均基线IELT显著增加(在第一年结束时，IELT从54.7±7.8到140.9±83.6P<0.001)，PEP结果也有改善。作者们注意到大多数受试者说他们愿意再次做冷冻消融术。在另一项研究中，Basal等[233]研究了15例原发性早泄患者临床应用双侧阴茎背神经经皮脉冲射频消融。作者们描述了经皮脉冲射频消融后3周平均IELT有明显增加(18.5±17.9秒比139.9±55.1秒)、PRO测量改善。然而，推荐这样的方式治疗早泄之前需要进一步扩大临床试验。

阴茎背神经的神经调节是一种侵袭性和不可逆性操作，阴茎背神经的神经调节操作和IELT增加相关。然而，推荐这种治疗方式治疗早泄病人之前，需要确定该治疗方式的安全性。(LOE4)

早泄的海绵体内注射治疗

海绵体内血管活性药物注射治疗早泄的有效性有有限。在一项包括8例早泄病人的研究中，甲磺酸酚妥拉明(1.0mg/mL)和盐酸罂粟碱(30mg/mL)混合物行海绵体内注射。所有病人报告了对这种治疗结果满意，但没有客观测量射精延迟[234]。

不推荐海绵体内血管活性药物注射治疗早泄。(LOE4)针灸

一项随机安慰剂对照临床研究比较了安慰剂(假针灸)、帕罗西汀(20mg/日)、针灸（一周2次）治疗早泄的有效性[235]。作者们包括90例早泄病人，证实了与安慰剂相比，针灸有明显较强的射精延迟作用(65.7比33.1秒),虽然针灸疗效比每日帕罗西汀疗效(82.7秒)更少(p=0.001)。相似地，针灸组和帕罗西汀组的PRO测量有改善。

关于针灸治疗的有效性有有限的阳性资料。(LOE3b)早泄临床前试验

在治疗早泄动物模型中已经研究了几种药剂。在对氯苯异丙胺（parachloroamphetamine）和元氯苯基哌嗪（meta-chlorophenylpiperazine）介导的射精大鼠模型中，一种潜在的SSRI(DA-8031)口服和静脉内给药后明显抑制射精[236]。

在另一项使用大鼠模型研究中，DA-8031给药导致通过球海绵体肌活动性调节抑制射精过程的射精阶段和通过阻止精囊压力上升损害射精过程的泄精阶段[237]。

莫达非尼（Modafinil）（二苯甲基亚磺酰-2-乙酰胺）是一种治疗发作性睡病的药物。在行为大鼠模型，Marson等[238]证实了莫达非尼(30mg/kg和100mg/kg)能产生明显射精延迟。该射精延迟伴随着插入次数增加，在交配或插入潜伏期中没有任何改变。

因为球海绵体肌在射精过程的射精阶段起关键作用，注射肉毒毒素能减少球海绵体肌收缩活性，对治疗早泄可能有益[239]。Serefoglu等[240]在动物模型中证实了将A型肉毒毒素(0.5–1U/ml)注射进入雄性大鼠双侧球海绵体肌能明显增加射精潜伏期。联合心理治疗和药物治疗

心理问题和人际关系问题可突然出现或维持早泄症状，当解决了心理问题和人际关系问题，联合药物和心理治疗能利用这两个治疗力量提供给病人快速改善症状[143,157,241,242]。有3项关于联合药物和行为治疗治疗早泄的研究报告[243–245]和1项关于行为治疗后接着药物治疗的连续治疗研究报告[246]。每项研究使用一种不同药物-西地那非、西酞普兰、氯米帕明或帕罗西汀（在连续研究中）。药物治疗与行为治疗联用并与单独药物治疗相比。在所有3项研究中，联合治疗组的IELT和/或中国IPE优于单独药物治疗组。

对于ED，也发现联合治疗比单独药物治疗或单独心理治疗更有效[167,247,248]。

要注意单独药物治疗不能解决的因素例如：(i)病人因素(操作性焦虑、自信)；(ii)伴侣因素(伴侣性功能障碍)；(iii)关系因素(冲突、缺乏沟通)；(iv)关系中的性因素(性脚本、性满意)；和(v)环境因素（生活压力）。

联合药物和心理方法对有明显心理社会问题的继发性早泄患者或对个体或夫妇问题妨碍药物治疗、妨碍成功治疗的原发性早泄患者可能特别有用。相似地，联合治疗对早泄患者合并ED的也可能有助于处理这些性功能障碍的心理社会方面问题。(LOE2a)教育和辅导作用

早泄教育（或辅导）可能对注意到药物没有治疗的早泄方面有用[157,241,242,249]。提供早泄患病率教育和一般人群IELT教育可能有助于消除神话。此外，教育可能有助于早泄患者不避免性生活，有助于与伴侣讨论问题或有助于限制他们的性剧目。

设计教育或辅导策略以给男性尝试药物治疗的自信，减少操作性焦虑，修改早泄患者不适合的性脚本。(LOE5d)原发性早泄

由于原发性早泄可能有器质性病因，所以最初治疗时推荐基础的心理教育和药物治疗[10,250]。

如果早泄导致了心理和关系问题，病人分级水平和夫妇咨询、指导和/或关系治疗可能作为药物治疗的附属治疗有用。(LOE1a)

继发性早泄

推荐HCPs使用联合药物和当地可行的心理方法[251]。男性想要立即的治疗效果；因此药物治疗和例如ED等相关疾病因素的改善将是极有帮助的。

有助于男性通过行为训练改善射精控制、解决有限/狭窄的性行为模式、解决人际关系问题的早泄性质教育可能对继发性早泄患者有明显帮助。一旦改善男性自信和控制感觉，然后可能减少药物治疗或停止药物治疗。(LOE5d)临床初级保健医师的作用

包括性问题诊断和处理的卫生保健制度使初级保健提供者（Primarycareproviders，PCP)通常第一线接触病人。这种作用包括：(i)任何未诊断的体征、症状或健康忧虑的最初识别和评价（“未鉴别”的病人）；(ii)卫生促进包括疾病防治、保健、咨询、病人教育、慢性疾病处理和患者维权；和(iii)协调护理促进和病人有效沟通，鼓励病人成为健康的合作伙伴[252]。这种护理模式不受问题起源、器官系统或诊断的限制。

初级保健提供者之所以是帮助性困难患者理想的组，包括几个原因：(i)与患者纵向关系和个人关系的价值；(ii)围绕多面手医生能适当评价的性问题的多因素内容；和(iii)在初级保健中，长期随访惯例非常适合于确定解决性功能障碍。PCP主要责任是识别早泄，在初级保健环境中或通过有效转诊帮助患者，病人得到帮助能感到舒服。PCPs能使性担忧的问诊标准化和一般化，然后使用筛选问题鉴别早泄。有有效性功能沟通技巧和有第一线治疗知识的PCPs能开始诊断检查和治疗计划。

当病人有困难或复杂问题、生殖器解剖问题、前列腺炎或下尿路症状、ED或由于结构情况例如包茎而导致的性交疼痛时，可请泌尿科医生帮助。有性功能障碍合并激素和代谢异常情况时可请内分泌科医生帮助。性问题方面有经验的心理健康专家能与临床医生共同工作，通过：(i)解决性困难；(ii)梳理出重要病史；(iii)教育病人和伴侣；(iv)建议性增强技术；和5）(v)帮助夫妇解决个体以及关系问题。

当处理早泄患者时，在不同时间将患者转诊到心理学家或性健康专家或与心理学家或性健康专家合作是合适的。当需要咨询时，决定的主要因素包括(i)初级保健临床医师在讨论早泄和处理治疗选项中感到舒适；(ii)涉及到的心理社会内容和性内容的深度；和(iii)PCPs最初努力干预的成功或失败。经常需要亚专科协助的特殊情况包括(i)治疗失败；(ii)解剖问题或复杂的激素问题；(iii)围绕性和/或伴侣关系的复杂问题；(iv)严重心理问题；或(v)治疗医生感觉到需要帮助的任何时候。

作为PLISSIT模型(允许、有限的信息、具体建议和强化治疗)[253]结果的处理算法“ALLOW”能有助于PCPs与他们的病人谈性健康问题，有助于适当时候PCPs转诊病人[254]。医师通过问（“Asking”）病人性生活开始和宣布（“Legitimizing”）重要性和性问题对患者的可能影响。医生然后考虑他的/（她的）关于处理性功能障碍的局限性有限性（“Limitations”），可能将病人转诊到性健康专家做进一步评估和处理。相反，如果医生感觉到处理病人问题舒服，他或她然后打开“Opens”问题做进一步讨论，医生和病人一起制定处理计划“Worktogethertodevelopamanagementplan.”。允许病人讨论性问题的这种系统的方法，可根据医生时间在短时间内或长时间内完成。

经验较少的PCP与适当的性健康专家一起共同处理是一种处理病人问题的极好方式，能增加PCPs对早泄的理解。临床医生之间的良好沟通能改善病人结果，改善对有计划的治疗的理解，改善监测措施。

PCP和性健康专家之间关于谁将要做什么的畅通理解能使共同处理达到最佳化。通过制定转诊同意（“referralagreements”）能确保这种交流，在转诊同意里有具体的转诊指南，并清楚写有每个临床医生的职责和活动[255]。结论

在2009年，ISSM召集了精选的专家小组制定了原发性早泄患者的循证医学系列指南[1]。ISSM早泄诊治指南通过不断综述临床研究进展得出结论、随后推荐指南综述，每4年修订1次。

按照该建议，于2013年4月ISSM召集了第二次多学科专家小组会议。本文总结了委员会综述和更新最初推荐的工作。表7列出了第二次早泄指南委员会发布的所有相关推荐，包括定义、患病率、亚型、病因、评估和治疗内容。

指南制定是一个发展过程，要不断综述资料和合并最新研究。我们希望未来研究能够达到对这种性功能障碍的病理生理学更完整的理解以及新的有效、安全的治疗。因此，强烈推荐在4年后再评价和更新这些指南。

最后，牢记早泄对患者、伴侣和夫妇能产生明显个人痛苦和人际关系痛苦很重要。我们希望这些指南有助于临床医生精确诊断和处理他们的早泄病人。表7早泄指南推荐总结主题推荐原发性早泄定义早泄是一种男性性功能障碍，同时具有以下3个特征：i.总是或几乎总是在阴道插入之前或阴道插入1分钟之内射精，或者从第一次性经历开始就存在或射精潜伏期发生了新的令人焦虑的改变之后;ii.所有或几乎所有阴道插入不能延迟射精;iii.个人的消极后果，如痛苦、烦恼、挫折和/或避免性亲密。早泄患病率在这些资料和按照IELT大约1分钟的ISSM和DSM-5早泄定义基础上，一般人群的原发性早泄患病率不可能超过4%。平均射精潜伏期在多国家研究中，IELT中位数是5.4分钟。在国家之间IELT中位数可能不同。生活质量早泄患者及其伴侣一贯报告了与早泄相关的对生活质量的消极影响和人际关系困难。病因早泄病因尚处未知。迄今为止，没有证明生物因素是大多数早泄病因。评估委员会同意在一般人群中或在任何亚群中推荐早泄筛选或发现早泄病例没有足够证据。然而，推荐ED患者要进行早泄筛选。推荐临床医生使用表3筛选问题，推荐临床医生采集病史和采集心理社会史。因为病人自我报告是寻求治疗和满意的决定因素，所以推荐临床实践中存在早泄时要常规评价早泄患者及伴侣自我估计的射精潜伏期。PEP或IPE是目前首选的评估早泄的问卷测量，尤其是在监测治疗反应的背景下。对于原发性早泄，高度建议进行体格检查，但非强制性，如果不是所有病人，要在大多数病人中进行体格检查。对继发性早泄，强制进行靶向体格检查以评估伴随疾病/病因疾病例如ED、甲状腺功能不全或前列腺炎。治疗有强有力的证据支持达泊西汀按需治疗原发性早泄和继发性早泄的有效性和安全性。一些国家已经批准了达泊西汀。有强有力的证据支持超药品说明书的SSRIs(帕罗西汀、舍曲林、西酞普兰、氟西汀)和血清素能性的三环类（氯米帕明）每日治疗的有效性和安全性。有强有力的证据支持超药品说明书的氯米帕明、帕罗西汀、舍曲林按需治疗原发性早泄和继发性早泄的有效性和安全性。有很好的证据支持超药品说明书的局部麻醉药按需治疗原发性早泄的有效性和安全性。有一些证据支持超药品说明书按需或每日使用PDE5is治疗有正常勃起功能的原发性早泄患者的有效性和安全性。不推荐用PDE5is治疗有正常勃起功能的原发性早泄患者，鼓励进一步的循证医学研究来理解矛盾的资料。曲马多可能是有效治疗早泄的选项。然而，因为曲马多成瘾风险和副作用，当其他治疗失败时可考虑使用曲马多。因为血清素综合征（潜在地致命性结局）风险，所以不要将曲马多与SSRI联用。需要进一步好的对照研究来评估曲马多治疗早泄病人的有效性和安全性。有适度的证据支持心理/行为治疗治疗早泄的有效性。联合药物和心理/行为治疗对有明显心理社会问题的继发性早泄患者或者个体或夫妇对早泄的反应可能妨碍药物治疗、妨碍最后的成功治疗的原发性早泄患者可能特别有用。相似地，联合治疗对早泄患者合并ED的也可能有助于处理这些性功能障碍的心理社会方面问题。有可靠证据支持ED药物治疗能治疗早泄患者合并ED。有3c水平证据支持ED药物治疗联合早泄药物治疗能治疗早泄患者合并ED。选择性背神经切断术或使用透明质酸凝胶龟头增大术可能与性功能永久性丧失相关，在早泄治疗中不推荐。结果治疗结果能在简单、简短、有效的称为临床总体印象变化（ClinicalGlobalImpressionofChange，CGIC)的问题中得到解决。问病人：“与开始治疗前相比，你愿意将你的早泄问题描述为：更糟糕、糟糕、略差、没有变化、稍微好一点、更好，或好多了？”DSM-5=《精神疾病诊断和统计手册》第五版；ED=勃起功能障碍；IELT=阴道内射精潜伏期；ISSM=国际性医学会；IPE=早泄指数；PDE5i=5型磷酸二酯酶抑制剂；PE=早泄；PEP=早泄分析表；SSRI=选择性5羟色胺再吸收抑制剂性爱，包括性与爱，是人类的一种正常行为，男女双方感受、给予、享受对方给予的情爱，通过性交完成。对于人类来说，性爱除了繁殖的目的之外，还伴随性欣快和性高潮，是人类体内最强的生理快感，这也是人类进化的一种结果，所以性爱的主要目的已经变成了寻求生理快乐的一个过程，是男女情感交流的重要方式，即“灵与肉结合”的极致体现，而生殖的目的则放在了从属地位。

其实性爱的真谛就是快乐，是寻求快乐的过程！

生理学研究显示，正常的性爱过程，主要受到植物神经系统的调控，而植物神经系统又包括交感神经系统和副交感神经系统，副交感神经系统作用如果增强，可表现为良好的阴茎勃起、射精潜伏期延长，是性爱过程中真正的“快乐”调节系统，其作用越强，越能够圆满的完成性爱。但是，副交感神经系统是相对无法主观控制的自主神经系统，只能通过心理状态间接影响，那么又该如何实现呢？放松，无疑是最好方法，本着快乐的心态投身性爱！

快乐的对待性爱，快乐的感知自己，快乐的感知对方，使自己快乐，是对方快乐！很多男性性功能障碍的患者，各种检查证实他们属于心理性的性功能障碍，常常会忽视性爱的真谛，紧张的对待性爱，紧张的感知自己，紧张的感知对方，而没有充分的调动副交感神经系统，当然无法获得自己的快乐，也无法使对方获得快乐。

性爱应该追求快乐，心态要快乐，交流要快乐，自己要快乐，对方要快乐，双方都要快乐！男女双方充分交流的过程中，都应该了解性爱快乐的真谛！性爱中既应该自私，也应该无私。自私是感知自己的快乐，获得自己的快乐；无私是应该感知对方的快乐，使对方获得快乐！但是心理性性功能