精浊病 慢性前列腺炎 临床路径

男性科2015版中医诊疗方案PAGEPAGE5PAGE5精浊病(慢性前列腺炎)中医诊疗方案一、诊断（一）疾病诊断：1.中医诊断：精浊病参照《中华人民共和国中医药行业标准—中医病证诊断疗效标准》（国家中医药管理局）、《24个专业105个病种中医诊疗方案（试行）》（国家中医药管理局医政司，2011年）。（1）表现为不同程度的尿频、尿急、尿不尽感，尿道灼热，尿道滴白，会阴部、外生殖区、下腹部、腰骶等部位坠胀、疼痛不适。（2）好发于青壮年，易于复发。2.西医诊断：慢性前列腺炎参照《吴阶平泌尿外科学》（山东科学技术出版社，2004年）、《前列腺炎诊断治疗指南（试行版）》（中华医学会泌尿外科分会，2006年）《慢性前列腺炎中西医结合诊疗指南（试行版）》（中国中西医结合学会，2007年）。（1）表现为不同程度的尿频、尿急、尿不尽感，尿道灼热，尿道滴白，会阴部、外生殖区、下腹部、腰骶等部位坠胀、疼痛不适。（2）前列腺触诊：腺体饱满，或软硬不均，或有炎性结节，或质地较韧，可有局限性压痛。（3）国际NIH-CPSI评分。（4）好发于青壮年，易于复发。（5）EPS检查白细胞》10/HP，或正常（Ⅲb型）（二）证候诊断：1、湿热下注证：小便灼热涩痛，尿频、尿急。伴尿黄短赤、尿不尽、滴白、阴囊潮湿等。舌苔黄腻，脉滑实或弦数。2、湿热瘀阻证：尿频、尿急、尿痛，或伴尿等待、尿不尽、尿黄、尿道灼热感。会阴区不适或疼痛，阴囊潮湿。舌红，苔黄腻，脉弦数或弦滑。3、气滞血瘀证：下腹部、或耻骨上区、或外生殖器区、或会阴部、或腰骶及肛周坠胀疼痛。伴尿无力、尿不尽、尿道刺痛。舌质暗或有瘀点、瘀斑，脉弦涩。4、肝气郁结证：情志抑郁，胸闷善太息，性情急躁焦虑，疑病恐病，少腹、腰骶、会阴、睾丸坠胀不适，或似痛非痛，伴尿不尽等。苔淡红，脉弦。5、肾阳亏虚证：畏寒怕冷，腰膝酸软或酸痛，精神不振，性欲或性功能低下，伴尿不尽、尿无力。舌淡苔薄白，脉沉迟或无力。6、肝肾阴虚证：五心烦热、失眠多梦、腰膝酸软或酸痛。伴尿道滴白或短赤。舌红少苔，脉细数。二、治疗方案辩证选择口服中药汤剂、中成药或中药注射剂。（1）湿热下注证治法：清热利湿方药：四妙丸和萆薢分清饮加减。苍术12g黄柏12g车前子15g牛膝10g萆薢10g石菖蒲10g茯苓10g白术10g莲子心10g生薏仁24g丹参10g泽兰10g。中成药：肾安胶囊、五苓胶囊、前列欣胶囊、二妙丸、龙胆泻肝丸等。中药注射剂：苦碟子注射液、蟾酥注射液等。（2）湿热瘀阻证治法：清热化瘀方药：自拟“通关散”加减。当归12g贝母9g苦参15g炙附片6g生薏仁15g败酱草24g皂刺12g白芷12g桃仁12g桂枝12g丹皮15g炙地龙15g。中成药：前列通瘀胶囊、肾安胶囊、五苓散胶囊、龙血竭胶囊等。中药注射剂：苦碟子注射液、蟾酥注射液等。（3）气滞血瘀证治法：理气活血化瘀方药：少腹逐瘀汤。当归10g川芎10g赤芍10g蒲黄10g五灵脂10g没药6g延胡索12g川楝子12g醋柴胡12g醋青皮12g炙甘草6g中成药：前列通瘀胶囊、元胡止痛滴丸.龙血竭胶囊、桂枝茯苓丸、大黄蛰虫丸等。中药注射剂：灯盏花素注射液等。（4）肝气郁结证治法：疏肝解郁，佐以安神。方药：自拟“加减归元散”。当归12g元胡10g川楝子9g醋柴胡12g白芍15g炒枳实12g酸枣仁15g川芎9g知母12g茯神15g夜交藤30g醋香附12g炙甘草6g中成药：疏肝解郁胶囊、逍遥丸、舒肝丸等。中药注射剂：柴胡注射液等。（5）肾阳亏虚证治法：温肾壮阳。方药：金匮肾气丸加减。炙附片6g肉桂3g熟地15g山药15g山萸肉15g茯苓12g泽泻15g丹皮12g车前子30g菟丝子15g枸杞子15g牛膝15g中成药：右归胶囊、五苓散胶囊、金匮肾气丸等。中药注射剂：参附注射液等。（6）肝肾阴虚证治法：滋补肝肾。方药：一贯煎合二至丸加减。沙参15g麦冬15g当归12g生地24g枸杞子15g川楝子12g延胡索12g女贞子15g旱莲草15g中成药：大补阴丸、左归丸、六味地黄丸等。中药注射剂：刺五加注射液、参麦注射液等。3．外治法（选择性治疗）（1）栓剂塞肛：前列安栓、野菊花栓。（2）中药塌渍治疗：自拟“通络散结膏”作用于下腹部。（3）中药熏洗。（4）中药超声电导。附：通络散结膏协定方：红藤10g白芷10g皂刺10g生大黄10g路路通10g桃仁10g红花10g川牛膝10g土茯苓10g。4．针灸治疗：包括体针（感应电刺激）、耳针、灸疗（穴位贴敷+药饼灸）、穴位注射。穴位选择：气海、关元、中极、肾俞、阴陵泉、阳陵泉、足三里、三阴交、次髎等。5．前列腺按摩。6．物理治疗：深部热疗、前列腺微波治疗、负压吸引+水疗。7．健康教育（调护措施）：忌酒、辛辣等刺激性食品及海鲜发物，多食苹果、番茄等水果蔬菜，忌久坐、憋尿，规律排精、戒除手淫习惯，坚持适当提肛运动．正确认识前列腺疾病，消除顾虑，积极正规治疗．8．心理和行为辅导。三、难点分析1.参照《慢性前列腺炎中西医结合诊疗指南（试行版）》及《前列腺炎诊断治疗指南（试行版）》，该病种中医脉因证治较为困难，且统一性不高，个体化治疗特点较为突出，解决方法为以我科学术带头人王利军副主任医师所提出的围绕前列腺脏腑定位的“子胞理论”及临床经验，参考经方，设定以“通关散”“加减归元散”“通络散结膏”为内外治基本方，辩证加减施治，作为本病中医治疗思路和方法。2.本病大多患者病史较长，有不规范使用抗生素，部分已产生耐药菌株，中医体质辩证多属损伤正气，可选用药物有限，治疗效果不佳，解决方法是发挥中医药优势，辩证施治同时佐以益气扶正，以加强疗效。3.本病以症状多样、病程缠绵、容易反复发作为特征，给患者身心健康带来较大危害，有些患者伴有明显焦虑、抑郁或合并性功能障碍或不育症，精神上的痛苦超过疾病本身的痛苦，依从性较差，为治疗带来困难。解决方法，适当给予心理疏导，使用疏肝解郁中药或中成药联合治疗。四、疗效评价（一）评价标准1．中医证候疗效判定标准：临床治愈：中医临床症状消失，体征消失或基本消失，证候积分减少》95%。显效：中医临床症状、体征明显改善，证候积分减少》70%。有效：中医临床症状、体征均有好转，证候积分减少》30%。无效：中医临床症状、体征均无明显改善，甚或加重，证候积分减少《30%。2．NIH-CPSI评分临床控制：症状消失，EPS检查白细胞《5/HP。显效：NIH-CPSI分值减少》16分。有效：NIH-CPSI分值减少5-15分。无效：NIH-CPSI分值减少《5分。（二）评价方法入选患者分别在治疗前及治疗后第8日进行2次评分，纳入病历。1.中医证候评分标准临床症状等级与计分值无偶有时有经常有小便频急0分2分4分6分尿道灼热0分2分4分6分尿后余沥不尽0分2分4分6分少腹疼痛或不适0分2分4分6分会阴疼痛或不适0分2分4分6分腰骶部疼痛或不适0分2分4分6分阴囊潮湿0分1分2分3分尿后滴白0分1分2分3分睾丸疼痛0分1分2分3分注：舌、脉详细记录，不计分注：计算公式（尼莫地平法）为：积分=[（治疗前积分-治疗后积分）÷治疗前积分]*100%2.美国国立卫生研究院慢性前列腺炎症积分指数（NIH-CPSI）NIH-CPSI(NIH--ChronicProstatitisSymptomIndex)评分标准：症状问题疼痛不适近一周你经历了下列部位疼痛或不适？是（1分）否（0分）a.会阴部□□b.睾丸□□c.耻骨或膀胱□□d.腰部以下□□2.近一周你经历了是（1分）否（0分）a.排尿时疼痛或不适？□□b.性高潮时或之后射精疼痛或不适？□□3.你有多少时候有任何部位的疼痛或不适？（前面序号为分值）0从没有□1很少□2有时□3经常□4通常□5总是□4.近一周，下列那个数字最好描述你这些日子平均疼痛或不适？无疼痛0□1□2□3□4□5□6□7□8□9□10□你能想象的坏的疼痛排尿问题0分1分2分3分4分5分6分5.近一周，在排尿后有多少次排尿不尽？没有□少于1/5□少于一半□大约一