机械通气-课件(同名135)

机械通气机械通气1呼吸机基本概念什么是机械通气？机械通气是借助呼吸机建立气道口与肺泡间的压力差，给呼吸功能不全的病人以呼吸支持，即利用机械装置来代替、控制或改变自主呼吸运动的一种通气方式。呼吸机—电子打气筒！闭环控制系统(监测->反馈控制)=>安全、准确呼吸机基本概念什么是机械通气？呼吸机—电子打气筒！闭环控2呼吸机系统简图呼吸机系统简图3人工气道的建立上人工气道经口气管插管

经鼻气管插管

逆行气管插管术

气管切开

人工气道的建立上人工气道4气管切开优点管腔较大、导管较短，因而气道阻力及通气死腔较小，有助于气道分泌物的清除对会厌及声带功能影响少可进口进食耐受性好可长期留置气管切开优点管腔较大、导管较短，因而气道阻力及通气死腔较小，5气管切开缺点手术损伤遗留气道狭窄、疤痕等影响再次人工气道的建立手术操作需要时间，影响紧急抢救。气管切开缺点手术损伤6气管切开时机“能不切开的，尽量不切开；迟早要切的，迟切不如早切”1989年美国胸科医师协会建议：若预期机械通气时间在10天以内者优先选择气管插管，而超过21天者则优先选择气管切开术，在10至21天之间者则应每天对患者进行评估气管切开时机“能不切开的，尽量不切开；迟早要切的，迟切不如早7气管切开适应症预期或需要较长时间机械通气治疗[危及生命的低氧血症（PaO2<50mmHgPaO2/FiO2<200mmHg）PaCO2进行性升高伴严重的酸中毒（PH≤7.20）]上呼吸道梗阻所致呼吸困难，如双侧声带麻痹、有颈部手术史、颈部放疗史反复误吸或下呼吸道分泌较多，患者气道清除能力差减少通气死腔，利于机械通气支持

气管切开适应症预期或需要较长时间机械通气治疗[危及生命的低8气管切开禁忌症切开部位的感染或化脓切开部位肿物，如巨大甲状腺肿、气管肿瘤等严重凝血功能障碍，如弥漫性血管内凝血、特发性血小板减少症等。气管切开禁忌症切开部位的感染或化脓9机械通气的相对禁忌证：１．严重肺气肿，有肺大泡或气道梗阻者.２．失血性休克血容量严重不足未补充血容量之前.３．急性心肌梗塞合并严重心源性休克或心律紊乱者.４.DIC有出血倾向、大咯血呼吸道积血时机械通气的相对禁忌证：10三呼吸模式呼吸模式： 辅助/控制型(A/C;CMV) 半自主型:同步间歇指令呼吸SIMV 自主型(Spontaneous)控制呼吸方式：容量控制方式(VCV)压力控制方式(PCV)自主呼吸方式：持续正压呼吸:CPAP压力支持(PSV)三呼吸模式呼吸模式：11辅助/控制模式(A/C):机控呼吸

临床应用：病人基本没有自主呼吸呼吸机根据设定参数供气：潮气量或压力流速和流速波形，或吸气时间呼吸频率由机器启动，也可由病人同步触发通气TimePressure辅助/控制模式(A/C):机控呼吸临床应用：病人基本没有自12优点可提供完全的通气支持可控制呼吸频率缺点设置值有时可能不能满足病人的通气需求需检查血气指标(Po2、Pco2)当辅助呼吸增加时，分钟通气量可能会增加可引起过度通气需设定高呼吸频率、潮气量和分钟通气量上限报警辅助/控制模式(A/C):机控呼吸

优点辅助/控制模式(A/C):机控呼吸13

半自主型:同步间隙指令通气(SIMV)临床应用：病人有一定频率的自主呼吸由呼吸机强制通气和自主呼吸组合而成强制通气是由机器启动(IMV)或病人触发(SIMV)在自主呼吸时，病人决定潮气量和呼吸频率TimePressure病人触发的强制通气病人触发自主呼吸机器启动的强制通气半自主型:同步间隙指令通气(SIMV)临床应14自主呼吸压力支持(PSV)压力-时间曲线流量-时间曲线1.由病人触发呼吸:压力触发，流速触发2.吸气压力固定根据病人情况设定吸气流速:递减波病人决定呼吸频率、峰流速

吸气时间和潮气量自主呼吸压力支持(PSV)压力-时间曲线流量-时间曲线1.15低的PSV设定值5-10cmH2OPSV可减少病人克服气管插管和人工气道的阻力所作的功可作为脱机的最后支持水平高的PSV设定值PSV可增加自主呼吸的吸气作功能力可满足病人几乎总的通气要求自主呼吸－压力支持(PSV)低的PSV设定值自主呼吸－压力支持(PSV)16三呼吸模式呼吸模式：辅助/控制型(A/C;CMV)半自主型:同步间歇指令呼吸SIMV自主型(Spontaneous)控制呼吸方式：容量控制方式(VCV)压力控制方式(PCV)自主呼吸方式：持续正压呼吸:CPAP压力支持(PSV)三呼吸模式呼吸模式：17控制呼吸

容量控制(VCV)压力-时间曲线流量-时间曲线吸气流速波形：1.方波2.智能容量递减波

降低峰值压力减少气压伤和心肺对抗潮气量固定按病人理想公斤体重设定:7-10ml/1kg,从低潮气量开始(肺保护性通气)设定：潮气量、吸气流速和波形、呼吸频率压力：随病人顺应性和气道阻力变化控制呼吸

容量控制(VCV)压力-时间曲线流量-时间曲线吸气18优点可控制潮气量、呼吸频率，以满足病人通气需求缺点吸气峰压可能会很高(特别是气道阻力较大时),容易引起气压伤和心肺对抗控制呼吸-容量控制(VCV)优点控制呼吸-容量控制(VCV)19控制呼吸

压力控制(PCV)设定：吸气压力、吸气时间、呼吸频率流速波形：递减波，随气道阻力而变化潮气量：随病人顺应性变化压力-时间曲线流量-时间曲线监测潮气量是否满足病人需求:根据病人理想公斤体重7-10ml/kg

控制呼吸

压力控制(PCV)设定：吸气压力、吸气时间、呼吸频20优点可减少气压伤的发生率可使塌陷或过度膨胀的肺泡恢复改善气体分布缺点当病人顺应性发生变化时，潮气量随着改变(如ARDS、肺水肿病人)如吸气时间延长(适当的吸气时间延长以保证潮气量)控制呼吸-压力控制(PCV)优点控制呼吸-压力控制(PCV)21三呼吸模式呼吸模式：辅助/控制型(A/C;CMV)半自主型:同步间歇指令呼吸SIMV自主型(Spontaneous)控制呼吸方式：容量控制方式(VCV)压力控制方式(PCV)自主呼吸方式：持续正压呼吸:CPAP压力支持(PSV)三呼吸模式呼吸模式：22自主型：持续气道正压(CPAP)临床应用：病人有足够的自主呼吸频率定义要求有主动的自主呼吸驱动力连续气道正压(CPAP)：恒定的正压作用于整个自主呼吸过程中可提供或不提供吸气支持(PSV)自主型：持续气道正压(CPAP)临床应用：病人有足够的自主呼23自主呼吸:CPAP(持续气道正压呼吸)压力-时间曲线流量-时间曲线吸气触发灵敏度呼气灵敏度自主呼吸:CPAP(持续气道正压呼吸)压力-时间曲线流量-24呼吸机监测一次呼吸开始到下一次呼吸开始的时间

如果这个时间超过了操作者设定的窒息通气间隔时间(默认值：20秒)，窒息通气开始按照预设值（压力控制或容量控制方式）工作

当呼吸机监测到病人有二次连续的自主呼吸，窒息通气自动停止，按原模式通气窒息通气双向转换(ApneaVentilation)呼吸机监测一次呼吸开始到下一次呼吸开始的时间窒息通气双向转25PEEP(呼气末正压)增加功能残气量(FRC),并可改善氧合使塌陷的肺泡复原扩张已打开的肺泡使肺泡分布至肺毛细血管周围空间可用于所有呼吸模式5cmH2OPEEPPEEP(呼气末正压)增加功能残气量(FRC),并可改善氧合26四、重要呼吸参数压力-时间曲线流速-时间曲线平台压力(IPP）:气体均匀扩散后，反应肺部的顺应性峰值压力(PIP)潜在危害：气压伤、心肺对抗呼气末压力(PEEP)吸气流速呼气末流速呼出潮气量密闭系统：吸入潮气量=呼出潮气量平均气道压(MAP）：反应胸腔内压力吸入潮气量四、重要呼吸参数压力-时间曲线流速-时间曲线平台压力(IPP27同步触发方式压力触发(Press.Trigger)流速触发(FlowTrigger)同步触发方式压力触发(Press.Trigger)28触发灵敏度触发灵敏度：病人的努力程度达到触发灵敏度时，呼吸机将触发供气触发可选择压力或流速触发触发灵敏度触发灵敏度：病人的努力程度达到触发灵敏度时，呼吸机29压力触发封闭回路：吸气阀和呼气阀关闭病人横膈收缩，开始吸气动作病人作功使呼吸机回路系统内产生负压

X

X压力触发封闭回路：吸气阀和呼气阀关闭XX30压力触发当压力下降至所设定的灵敏度时，呼吸机将触发呼吸气道漏气时(如小儿无囊气切、气插)无法应用

Trigger--（-2cmH2O)Pressure压力触发当压力下降至所设定的灵敏度时，呼吸机将触发呼吸Tr31压力触发压力触发灵敏度设定在-2cmH2O图中，前二次病人作功达到压力灵敏度；呼吸机触发呼吸通气第三次病人没有达到灵敏度；呼吸机不能触发通气-2cmH2O压力触发压力触发灵敏度设定在-2cmH2O-2cm32流速触发开放系统：吸气阀和呼气阀打开呼气末，呼吸机提供一个低水平的连续气流（基础流速）进入病人呼吸回路DeliveredflowReturnedflowNopatienteffortBaseFlow无触发:吸入端流速=呼出端流速流速触发开放系统：吸气阀和呼气阀打开Deliveredfl33流速触发病人横膈收缩，吸气作功开始当病人开始吸气，一些连续气流转移至病人处，呼吸机将触发呼吸DeliveredflowLessflowreturned病人触发:吸入端流速-呼出端流速〉触发灵敏度流速触发病人横膈收缩，吸气作功开始Deliveredflo34报警项目常见原因处理方法气道压下限①通气回路脱接②气道导管套囊破裂或充气不足迅速接好脱接管道套囊适量充气或更换导管气道压上限①呼吸道分泌物增加②通气回路、气管导管曲折③胸肺顺应性降低④人机对抗⑤叹息通气时无菌吸痰调整导管位置调整报警上限药物对症处理气源报警压缩空气和氧气压力不对称（压缩泵不工作或氧气压力下降）对因处理

电源报警外接电源故障或蓄电池电力不足对因处理TV或MV低限①气道漏气②机械辅助通气不足③自主呼吸减弱对因处理增加机械通气量增加机械通气量或兴奋呼吸

TV或MV高限①自主呼吸增强②报警限调节不适当适当降低机械通气量调整报警限气道温度过高①湿化器内液体过少②体温过高适当加蒸馏水对症对因治疗吸入氧浓度气源故障（压缩泵或氧气）调整Fio2不当，过高或过低对因处理

呼吸机常见报警原因及处理报警项目常见原因处理方法气道压下限①通气回路脱接迅速接好35呼吸机发出警报的处理有呼吸窘迫時:.断开呼吸机,使用人工球囊.检察管路+呼吸机参数监测.吸痰.若为气胸或气道阻塞,需要立即解决无呼吸窘迫時:

找出警报的讯息呼吸机发出警报的处理有呼吸窘迫時:36使用呼吸机时的护理呼吸机管道连接正确连接，可靠衔接固定温化、湿化、雾化功能良好保持呼吸道通畅清理冷凝水动脉血气气囊内充气使用呼吸机时的护理呼吸机管道连接正确连接，可靠衔接37脱机训练条件基础疾病好转、呼吸循环稳定、呼吸道自洁能力时间白天呼吸机依赖者，白天间断脱机，夜间机械通气，延长脱机时间，至完全脱机护理：心理护理脱机后30min复查动脉血气脱机训练条件38谢谢谢谢39机械通气机械通气40呼吸机基本概念什么是机械通气？机械通气是借助呼吸机建立气道口与肺泡间的压力差，给呼吸功能不全的病人以呼吸支持，即利用机械装置来代替、控制或改变自主呼吸运动的一种通气方式。呼吸机—电子打气筒！闭环控制系统(监测->反馈控制)=>安全、准确呼吸机基本概念什么是机械通气？呼吸机—电子打气筒！闭环控41呼吸机系统简图呼吸机系统简图42人工气道的建立上人工气道经口气管插管

经鼻气管插管

逆行气管插管术

气管切开

人工气道的建立上人工气道43气管切开优点管腔较大、导管较短，因而气道阻力及通气死腔较小，有助于气道分泌物的清除对会厌及声带功能影响少可进口进食耐受性好可长期留置气管切开优点管腔较大、导管较短，因而气道阻力及通气死腔较小，44气管切开缺点手术损伤遗留气道狭窄、疤痕等影响再次人工气道的建立手术操作需要时间，影响紧急抢救。气管切开缺点手术损伤45气管切开时机“能不切开的，尽量不切开；迟早要切的，迟切不如早切”1989年美国胸科医师协会建议：若预期机械通气时间在10天以内者优先选择气管插管，而超过21天者则优先选择气管切开术，在10至21天之间者则应每天对患者进行评估气管切开时机“能不切开的，尽量不切开；迟早要切的，迟切不如早46气管切开适应症预期或需要较长时间机械通气治疗[危及生命的低氧血症（PaO2<50mmHgPaO2/FiO2<200mmHg）PaCO2进行性升高伴严重的酸中毒（PH≤7.20）]上呼吸道梗阻所致呼吸困难，如双侧声带麻痹、有颈部手术史、颈部放疗史反复误吸或下呼吸道分泌较多，患者气道清除能力差减少通气死腔，利于机械通气支持

气管切开适应症预期或需要较长时间机械通气治疗[危及生命的低47气管切开禁忌症切开部位的感染或化脓切开部位肿物，如巨大甲状腺肿、气管肿瘤等严重凝血功能障碍，如弥漫性血管内凝血、特发性血小板减少症等。气管切开禁忌症切开部位的感染或化脓48机械通气的相对禁忌证：１．严重肺气肿，有肺大泡或气道梗阻者.２．失血性休克血容量严重不足未补充血容量之前.３．急性心肌梗塞合并严重心源性休克或心律紊乱者.４.DIC有出血倾向、大咯血呼吸道积血时机械通气的相对禁忌证：49三呼吸模式呼吸模式： 辅助/控制型(A/C;CMV) 半自主型:同步间歇指令呼吸SIMV 自主型(Spontaneous)控制呼吸方式：容量控制方式(VCV)压力控制方式(PCV)自主呼吸方式：持续正压呼吸:CPAP压力支持(PSV)三呼吸模式呼吸模式：50辅助/控制模式(A/C):机控呼吸

临床应用：病人基本没有自主呼吸呼吸机根据设定参数供气：潮气量或压力流速和流速波形，或吸气时间呼吸频率由机器启动，也可由病人同步触发通气TimePressure辅助/控制模式(A/C):机控呼吸临床应用：病人基本没有自51优点可提供完全的通气支持可控制呼吸频率缺点设置值有时可能不能满足病人的通气需求需检查血气指标(Po2、Pco2)当辅助呼吸增加时，分钟通气量可能会增加可引起过度通气需设定高呼吸频率、潮气量和分钟通气量上限报警辅助/控制模式(A/C):机控呼吸

优点辅助/控制模式(A/C):机控呼吸52

半自主型:同步间隙指令通气(SIMV)临床应用：病人有一定频率的自主呼吸由呼吸机强制通气和自主呼吸组合而成强制通气是由机器启动(IMV)或病人触发(SIMV)在自主呼吸时，病人决定潮气量和呼吸频率TimePressure病人触发的强制通气病人触发自主呼吸机器启动的强制通气半自主型:同步间隙指令通气(SIMV)临床应53自主呼吸压力支持(PSV)压力-时间曲线流量-时间曲线1.由病人触发呼吸:压力触发，流速触发2.吸气压力固定根据病人情况设定吸气流速:递减波病人决定呼吸频率、峰流速

吸气时间和潮气量自主呼吸压力支持(PSV)压力-时间曲线流量-时间曲线1.54低的PSV设定值5-10cmH2OPSV可减少病人克服气管插管和人工气道的阻力所作的功可作为脱机的最后支持水平高的PSV设定值PSV可增加自主呼吸的吸气作功能力可满足病人几乎总的通气要求自主呼吸－压力支持(PSV)低的PSV设定值自主呼吸－压力支持(PSV)55三呼吸模式呼吸模式：辅助/控制型(A/C;CMV)半自主型:同步间歇指令呼吸SIMV自主型(Spontaneous)控制呼吸方式：容量控制方式(VCV)压力控制方式(PCV)自主呼吸方式：持续正压呼吸:CPAP压力支持(PSV)三呼吸模式呼吸模式：56控制呼吸

容量控制(VCV)压力-时间曲线流量-时间曲线吸气流速波形：1.方波2.智能容量递减波

降低峰值压力减少气压伤和心肺对抗潮气量固定按病人理想公斤体重设定:7-10ml/1kg,从低潮气量开始(肺保护性通气)设定：潮气量、吸气流速和波形、呼吸频率压力：随病人顺应性和气道阻力变化控制呼吸

容量控制(VCV)压力-时间曲线流量-时间曲线吸气57优点可控制潮气量、呼吸频率，以满足病人通气需求缺点吸气峰压可能会很高(特别是气道阻力较大时),容易引起气压伤和心肺对抗控制呼吸-容量控制(VCV)优点控制呼吸-容量控制(VCV)58控制呼吸

压力控制(PCV)设定：吸气压力、吸气时间、呼吸频率流速波形：递减波，随气道阻力而变化潮气量：随病人顺应性变化压力-时间曲线流量-时间曲线监测潮气量是否满足病人需求:根据病人理想公斤体重7-10ml/kg

控制呼吸

压力控制(PCV)设定：吸气压力、吸气时间、呼吸频59优点可减少气压伤的发生率可使塌陷或过度膨胀的肺泡恢复改善气体分布缺点当病人顺应性发生变化时，潮气量随着改变(如ARDS、肺水肿病人)如吸气时间延长(适当的吸气时间延长以保证潮气量)控制呼吸-压力控制(PCV)优点控制呼吸-压力控制(PCV)60三呼吸模式呼吸模式：辅助/控制型(A/C;CMV)半自主型:同步间歇指令呼吸SIMV自主型(Spontaneous)控制呼吸方式：容量控制方式(VCV)压力控制方式(PCV)自主呼吸方式：持续正压呼吸:CPAP压力支持(PSV)三呼吸模式呼吸模式：61自主型：持续气道正压(CPAP)临床应用：病人有足够的自主呼吸频率定义要求有主动的自主呼吸驱动力连续气道正压(CPAP)：恒定的正压作用于整个自主呼吸过程中可提供或不提供吸气支持(PSV)自主型：持续气道正压(CPAP)临床应用：病人有足够的自主呼62自主呼吸:CPAP(持续气道正压呼吸)压力-时间曲线流量-时间曲线吸气触发灵敏度呼气灵敏度自主呼吸:CPAP(持续气道正压呼吸)压力-时间曲线流量-63呼吸机监测一次呼吸开始到下一次呼吸开始的时间

如果这个时间超过了操作者设定的窒息通气间隔时间(默认值：20秒)，窒息通气开始按照预设值（压力控制或容量控制方式）工作

当呼吸机监测到病人有二次连续的自主呼吸，窒息通气自动停止，按原模式通气窒息通气双向转换(ApneaVentilation)呼吸机监测一次呼吸开始到下一次呼吸开始的时间窒息通气双向转64PEEP(呼气末正压)增加功能残气量(FRC),并可改善氧合使塌陷的肺泡复原扩张已打开的肺泡使肺泡分布至肺毛细血管周围空间可用于所有呼吸模式5cmH2OPEEPPEEP(呼气末正压)增加功能残气量(FRC),并可改善氧合65四、重要呼吸参数压力-时间曲线流速-时间曲线平台压力(IPP）:气体均匀扩散后，反应肺部的顺应性峰值压力(PIP)潜在危害：气压伤、心肺对抗呼气末压力(PEEP)吸气流速呼气末流速呼出潮气量密闭系统：吸入潮气量=呼出潮气量平均气道压(MAP）：反应胸腔内压力吸入潮气量四、重要呼吸参数压力-时间曲线流速-时间曲线平台压力(IPP66同步触发方式压力触发(Press.Trigger)流速触发(FlowTrigger)同步触发方式压力触发(Press.Trigger)67触发灵敏度触发灵敏度：病人的努力程度达到触发灵敏度时，呼吸机将触发供气触发可选择压力或流速触发触发灵敏度触发灵敏度：病人的努力程度达到触发灵敏度时，呼吸机68压力触发封闭回路：吸气阀和呼气阀关闭病人横膈收缩，开始吸气动作病人作功使呼吸机回路系统内产生负压

X

X压力触发封闭回路：吸气阀和呼气阀关闭XX69压力触发当压力下降至所设定的灵敏度时，呼吸机将触发呼吸气道漏气时(如小儿无囊气切、气插)无法应用

Trigger--（-2cmH2O)Pressure压力触发当压力下降至所设定的灵敏度时，呼吸机将触发呼吸Tr70压力触发压力触发灵敏度设定在-2cmH2O图中，前二次病人作功达到压力灵敏度；呼吸机触发呼吸通气第三次病人没有达到灵敏度；呼吸机不能触发通气-2cmH2O压力触发压力触发灵敏度设定在-2cmH2O-2cm71流速触发开放系统：吸气阀和呼气阀打开呼气末，呼吸机提供一个低水平的连续气流（基础流速）进入病人呼吸回路DeliveredflowReturnedflowNopatienteffortBaseFlow无触发:吸入端流速=呼出端流速流速触发