慢病健康指导档案

9附录附件1健康信息记录表A一般项目姓名：性别：①男②女出生日期：联系电话：工作单位：详细通信地址：民族：①汉族③回族③满族④其他（请注明）您目前的职业是：①农林牧渔劳动者②工人③专业技术人员④公司人员⑤服务性工作人员（6）行政及管理人员（7）家务（8）离退休人员（9）其他婚姻状况：①未婚②已婚③丧偶④离异文化程度：①文盲②小学③初中④高中及中专⑤大专及以上B目前健康状况及家庭史一、目前健康状况1．您目前患有以下何种疾病？2．（1）慢性支气管炎（2）肺气肿（3）哮喘（4）高血压（5）脑出血（6）脑血栓（7）冠心病（8）高血压性心脏病（9）肺心病（10）先天性心脏病（11）其它心脏病（12）1型糖尿病（13）2型糖尿病（14）乳腺癌（15）前列腺癌（16）肺癌（17）乳腺增生（18）其它慢性疾病（请注明）3．心电图诊断（1）房颤：a是b否（2）左心室肥大：a是b否4．如果您是女性，请回答以下问题：（1）您的初潮年龄是（岁）？（2）您是否已经绝经？a是b否（3）如已经绝经是在多大年龄（岁）？（4）您是多大年龄结婚的？（5）您一共生了几个孩子？（如果没有孩子，请填０）（6）您生每个孩子时年龄是多大？（7）乳腺癌家族史：a您的母亲及姐妹中有多少人曾患乳腺癌？（没有请填0）b您的祖母，外祖母、姑嫂、侄女、外甥女平是否有人曾患乳腺癌？①是②否③不知道；c您的表姐妹中是否有人曾患乳腺癌？①是②否③不知道（8）您做过于宫切除术吗？①是②否（9）您多长时间做一次乳腺自我检查？①每月②每隔数月③每年④很少或从未做过（10）距上一次医生或护士给您检查乳腺有多长时间了？①少于１年②l年前③2年前④3年前⑤从不做过（11）您是否在服用雌激素类的药物？①是②否如是，服用多长时间了（年）？5．如果您是男性，请回答以下问题：（1）距上一次医生给您做前列腺检查有多长时间了？①少于1年②1年前③２年前④3年前⑤从未做过（2）前列腺癌家族史：a您的父亲、兄弟及儿子中是否有人曾患前列腺癌？①是②否③不知道；b您的祖父，外祖父、叔舅、侄子、外甥中是否有人曾患前列腺癌①是②否③不知道；c您的表兄弟中是否有人曾患前列腺癌？①是②否③不知道二、家族史1．糖尿病（1）您的父母，兄弟姐妹及子女中是否有人曾患糖尿病？①是②否③不知道（2）如是，是否有人在40岁以前患病？①是②否③不知道（3）您的祖父母，外祖父母、叔舅、姑姨、侄子（女）、外甥（女）中是否有人患糖尿病？①是②否③不知道（4）您的表兄妹中是否有人曾患糖尿病？①是②否③不知道２．心脏病（1）您的父母是否有人曾患心脏病？①是③否③不知道（2）如是，是否有人在50岁之前患病？①是②否③不知道３．中风（1）您的父母是否有人曾患中风？①是②否③不知道（2）如是，是否有人在60岁之前患病？①是②否③不知道４．高血压（1）您的父母，兄弟姐妹及子女中是否有人曾患高血压？①是②否③不知道（2）您的祖父母，外祖父母、叔舅、姑姨、侄子（女）、外甥（女）及其他亲属中是否有人曾患高血压？①是②否③不知道５．骨折（1）您的父母及（外）祖父母中是否有人曾经有过非外力性的骨折？①是②否③不知道６．肺癌（1）您的父母，兄弟姐妹及子女中是否有人曾患肺癌？①是②否③不知道（2）您的祖父母、外祖父母、叔舅、姑姨、侄子（女）、外甥（女）及其他亲属中是否有人曾患肺癌？①是②否③不知道Ｃ膳食请回忆一下您在过去一年中的食物消费情况，请根据您的实际情况，在每种食物后填写食用次数及平均每次食用量。如果您不吃某种食物请在平均每次食用量一栏内填“0”。根据您食用频率的多少，每种食物只选择每天、每周、每月、每年中的一项，填写出在选择的时间范围内，能代表您饮食习惯的食用次数。食物名称平均食用次数（请选择适当周期填写）平均每次食用量每天每周每月每年大米两面粉两其它粮谷两猪肉两牛羊肉两禽肉两鱼虾肉两蛋类个奶及奶制品杯干豆类两豆制品两新鲜蔬菜两新鲜水果两咸菜两糖两白酒两啤酒杯果酒两您们家有多少人在一起吃饭？（）人您们全家每月吃多少斤植物油？（）斤您们全家每月吃多少斤动物油？（）斤您们全家每月吃多少斤盐？（）斤您们全家每月吃多少斤酱油？（）斤您自己认为您的口味是：1轻2适中3重（）说明：帮助填写食物频率调查表的医生，应给接受调查者显示杯子的大小，用于牛奶、啤酒等液体食物的调查，并在调查完成后将一杯相当于多少毫升填写出来。Ｄ生活方式一、吸烟1．您现在吸烟吗？①是②否③不知道如果是，请继续回答第２至５题；如果否，请直接回答第９和10题；如果戒烟，请直接回答第4至10题。2．您平均每天抽多少支香烟？3．您平均每月抽烟叶或自制卷烟的量是多少（两／月）？4．您是多大年龄开始吸烟的？5．您已经吸烟多少年了？6．如果戒烟，您是多大年龄戒的烟？7．戒烟前2年，您平均每天抽多少支香烟？8．戒烟前2年，您平均每月抽烟叶或自制卷烟的量是多少（两／月）？9．和您一起工作的同事或一起生活的家人中是否有人吸烟？①是②否10．如果是，您平均每周和他们呆在一起的时间是：①1－2天②3－6天③7天二、体力活动及锻炼1．您的职业性体力运动是以下哪项，请选择，并请注明工种不太活动（如办公室等）轻度活动（如流水线工作等）中度活动（如安装工等）重度活动（如炼钢、农业等）极重度活动（如铸造、伐木等）工种2．您的工作时间（1）您平均每周工作多少天？（2）您平均每天工作多少小时？3．出行方式（1）一般情况下，您的出行方式是：①步行②自行车②公共汽车④摩托车⑤其它车⑥基本呆在家中（2）一般情况下，您外出所用的时间大概是多长（分钟）？4．体育锻炼（1）您参加体育锻炼吗？①是②否（2）如果是，您平均每周锻炼多少次？（3）您最常用的锻炼方式是什么？①走路②跑步③游泳④球类运动⑤气功⑥其他（4）您平均每次的锻炼时间是多少分钟？三、精神及社会因素l．在上一年中，您经历了哪些不愉快或不幸的事情吗？（如失业、致残、离婚、亲属死亡等）①是②否2．和一年前比较，您认为自己现在的健康状况如何？①比一年前好多了②比一年前有所好转③和一年前一样④不如一年前⑤比一年前差多了3．在过去一年里，由于您的情绪问题（如感觉紧张或急躁），在工作或其它活动中是否出现了以下问题？①减少了您工作或其它活动的时间②没有完成您预期要完成的工作或活动③没有能够象过去那样认真地工作或参加其他活动④没有影响Ｅ体格检查1．身高（厘米）：2．体重（公斤）：3．腰围（厘米）：4．臀围（厘米）：5．血压（mmHg）：体检医生：体检日期：Ｆ实验室检查检测指标检验方法检测结果单位空腹血糖糖化血红蛋白胰岛素尿酸尿素氮肌酐钠钾钙总蛋白白蛋白球蛋白血红蛋白总胆固醇甘油三脂高密度脂蛋白胆固醇低密度脂蛋白胆固醇极低密度脂蛋白胆固醇纤维蛋白原脂蛋白前列腺特异性抗原实验室医生：检查日期年月日附件2个人保健计划流程表健康指导姓名：编号：出生年月：年份年龄（代码）项目（代码）项目（1）吸烟（7）计划生育（2）饮酒（8）职业卫生（3）营养与饮食（9）心理卫生（4）运动（10）吸毒（5）损伤（）（6）性行为（）日期项目代码日期项目代码日期项目代码日期项目代码检查与试验（项目）（频率）日期结果代码○○○○○○○○○体检每3年1次，<50；每年1次，≥50日期结果代码○○○○○○○○○血压每两年1次日期结果代码○○○○○○○○○胆固醇每5年1次，35-60日期结果代码○○○○○○○○○大便隐血试验每年1次，<50日期结果代码○○○○○○○○○听力每两年1次，≥65日期结果代码○○○○○○○○○乳房检查每3年1次，<40每年1次，≥40日期结果代码○○○○○○○○○乳腺X线拍片每年1次，≥50日期结果代码○○○○○○○○○巴氏涂片每3年1次，18-65日期结果代码○○○○○○○○○日期结果代码○○○○○○○○○日期结果代码○○○○○○○○○日期结果代码○○○○○○○○○结果代码说明：N—正常；A—异常；R—拒绝；E—在其他地方巳做；把日期右上角“○”涂成“●”—下次检查的时间免疫接种（项目）（频率）日期厂商与批号○○○○○○○○○日期厂商与批号○○○○○○○○○日期厂商与批号○○○○○○○○○填表说明：个人保健计划流程表除了有编号、年份、年龄外，主要内容包括三部分：第一部分是健康指导。最左边一栏列出了一些常接触的危险因素，医生根据病人的具体情况，确定要指导的项目，然而圈上。右边的空栏是医生在具体实施过程中填写的，包括日期和健康指导项目的代码。第二部分是疾病筛查。左边两栏是筛检的项目和按照不同年龄组确定检查的频率。右边的空栏是医生在具体实施过程中填写的。医生在确定哪一年需要检查后，则在日期栏右上方的空白小圆圈内图黑。检查后，则填上日期和结果的代码。第三部分是免疫接种。左边两栏是免疫接种的项目和按照不同年龄组确定接种的频率。右边的空栏是医生在具体实施过程中填写的。医生在确定需要在哪一年接种后，则在日期栏右上方的空白小圆圈内图黑。接种完成后，则填上日期和疫苗的生产商及产品编号。每一部分都留有空白的项目，以便医生根据病人的具体情况确定其他需要开展的项目做记录。表的最下一栏是为上级检查时做记录时所用的。在具体操作时，医生因根据病人的特征与需求来增删项目，并讲明注意事项，从而使流程表体现个体化。已建成的流程表也允许医生在病人的随访中根据病人的需要而改变病人的实施状况。附件3个人预防记录表预防保健类型填日期、结果和其他信息体重日期每月/年测一次目标：kg血压日期每月/年测一次目标：/mmHg胆固醇日期每月/年测一次目标：mg/dl牙科随访日期每月/年测一次破伤风接种日期每10年一次肺炎球菌接种日期65岁1次流感日期每1年/一次65岁其他预防保健日期每年/一次（以下由妇女填写）乳房检查日期每年/一次乳房X线摄片日期每年/一次巴氏试验日期每年/一次填表说明：个人预防记录表将有助于你保持良好的预防保健行为，并在今后得到健康的回报。在你医生的指导下，记下你多久需要一次各类预防保健。对于某些预防措施，你应该填上目标。写下你每次接受预防保健的时间。你可以用余下的空格记录其他信息（如检查结果、医生姓名和检查单位）。附件41世界卫生组织提出的“健康的10条标准”a．精力充沛，能从容不迫地担负日常繁重的工作；b．处世乐观，态度积极乐于承担责任，事无巨细不挑剔；c．善于休息，睡眠良好；d．应变能力强，能适应环境的各种变化；e．能抵抗一般的感冒和传染病；f．体重适中，身体匀称，站立时头、肩、臀位置协调；g．眼睛明亮，反应敏捷、眼和眼睑不发炎；h．牙齿清洁，无龋齿，不疼痛，齿龈颜色正常，无出血现象；i．头发有光泽，无头屑；j．肌肉丰满，皮肤有弹性。2人类健康的四大基石合理膳食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡3世界卫生组织五星级医生的标准a．医疗保健提供者：提供高质量、综合的、持续的和个体化的保健；b．保健方案决策者：要能够选择经费效益比好的措施；c．健康知识传播者：通过有效的解释和劝告，开展健康教育；d．社区健康倡导者：满足个体和社区的卫生需求，并代表社区倡导健康促进活动；e．健康资源管理者：利用卫生资料，在卫生系统内外与个体或组织一起工作，满足病人和社区的要求。附件5中国居民膳食指南1．健康人群膳食指南a．食物多样，谷类为主；b．多吃蔬菜、水果和薯类；c．常吃奶类、豆类及其制品；d．经常吃适量鱼、禽、蛋、瘦肉，少吃肥肉和荤油；e．食量、体力活动要平衡，保持适宜体重；f．吃清淡少盐的膳食；g．如饮酒应限量；h．吃清洁卫生、不变质的食物。2.特殊人群膳食指南a．婴幼儿·鼓励母乳喂养·母乳喂养4个月后逐步添加辅助食品b．幼儿和学龄前儿童·每日饮奶·养成不挑食、不偏食的良好饮食习惯c．学龄儿童·保证吃好早餐·少吃零食，饮用清淡饮料，控制食糖摄入·重视户外活动d．青少年·多吃谷类，供给充足的能量·保证鱼、肉、蛋、奶、豆类和蔬菜的摄入·参加体力活动，避免盲目节食e．孕妇·自妊娠第4个月起，保证充足的能量·妊娠后期保持体重的正常增长·增加鱼、肉、蛋、奶和海产品的摄入f．乳母·保证供给充足的能量·增加鱼、肉、蛋、奶、海产品的摄入g．老年人·食物要粗细搭配，易于消化·积极参加适度的体力活动，保持能量平衡附件6平衡膳食宝塔图附件7平衡膳食宝塔同类食物互换表食物种类食物名称重量（g）食物名称重量（g）谷类食物大米、糯米、小米100面包10-140（相当于100克米、富强粉、标准粉100窝头140面的谷类食物）玉米面100烙饼150挂面100馒头、花卷160饼干100红薯、马铃薯500面条（切面）120鲜玉米（市品）750-800豆类食物腐竹35豆腐干、熏干、豆腐泡80（相当于40克大豆的豆类食物）大豆（黄豆）40素肝尖、素鸡、素火腿80豆粉40素什锦100青豆、黑豆40北豆腐120-160蚕豆（炸、烤）50南豆腐200-240五香、豆豉、千张、豆腐丝（油）60内酯豆腐（盒装）280豌豆、绿豆、云豆65豆奶、酸豆奶600-640红小豆70豆浆640-800乳类奶酪12蒸发蛋奶50（相当于100克速溶全脂奶粉13-15鲜牛奶100鲜牛奶的乳类食物）速溶脱脂奶粉13-15酸奶100炼乳（罐头、甜）40乳饮料300肉类牛肉干45酱鸭100（相当于100克生肉猪肉松50盐水鸭100的肉类食物）叉烧肉80兔肉100香肠85鸡肉100瘦猪肉100白条鸡150瘦牛肉100鸡翅160瘦羊肉100猪排骨160-170鸭肉100小红肠170附件8食品交换表1个交换单位的食物重量及营养素含量食品交换表1单位重量能量（千克）蛋白质（克）脂肪（克）碳水化合物（克）谷物、薯类25克902/20蔬菜类500克904/18水果类200克901/20豆类25克90954奶类150毫升90457肉、禽、蛋类50克9096/油脂、硬果类10克（1汤勺）90/10/使用说明1．食品的分类把经常吃的食物，按其所含的主要营养素，分成7类，分别列于7个表中，分别成为谷物薯类、蔬菜类、水果类、豆制品、鱼肉蛋类、油脂类，这7个表格成为食品交换表。同一表中的食物所含的营养素种类大致相同，不同表中的食物，所含营养素的种类不同。2．关于食品交换表中的单位食品交换表中含90千卡能量的食品重量成为1个单位。食品交换表中每一种食品1单位的重量及营养素含量都已经注明，见食物交换表。3．食物交换表的使用方法（1）关于食品的交换同一表中的食品1单位所含的营养素大致相同，所以可以按相同单位数相互交换；但是不同表中的食品，由于所含的营养素的种类和数量差别较大，不能相互交换。（2）食品交换表的使用方法通过所得糖尿病患者一天所需要的总能量计算出每日需要多少单位的食物，然后把总单位数分配到7个食品交换表中，可借助现成的“不同能量、总单位数在不同类别食物中的分配表“查出。（3）把各类食物分配到三餐中去的原则a．谷物、薯类，蔬菜类，肉类、鱼类、禽蛋类：均等地分配于三餐；b．油类和调味品，配合菜肴分配于三餐中；c．水果、乳品尽量分配于上午、下午和晚间加餐中。附件9现时体力活动水平评价表1与工作有关的体力活动问题回答评分工作中坐着的时间几乎全部0多于1/21约1/22少于1/23几乎没有4工作中行走的时间几乎全部0多于1/21约1/22少于1/23几乎没有4步行上下班没有或少于一个街区0100到200米1300到400米2500到900米31000到1900米42000到3000米5>3000米6抬举或搬运重物很少或没有0有时3经常6上下班的交通工具没有0轿车/公共汽车/火车/渡船1地铁2地铁+其它3每周工作小时数<25125-34235-40341-50451+5表2与工作有关的体力活动评分标准体力活动分级累计评分1.1-102.11-143.15-184.19-28表3工作以外的体力活动形式评分经常有时很少或没有天气好时外出步行210家庭修理和擦地、擦窗等家务劳动210周末郊游或登山210参加体育锻炼高尔夫球或保龄球以外的活跃的球类运动430其它320表4工作以外的体力活动评分标准体力活动分级累计评分1.0-12.2-33.4-54.6-10表5综合评价体力活动水平两项体力活动分级合计缺乏1-2较少2-4中等5-6较多7-8使用说明分别回答表1和表3的问题，并分别加和与工作有关和工作以外的体力活动计分。根据表2和表4的体力活动计分对应查到体力活动水平分级，再从表5查到两项体力活动分级合计的体力活动水平。附件10一个日常体力活动很少的人，在决定参加运动锻炼时需要回答的问题1．是否因心脏的某些疾患，有专科医生建议你限制体力活动的强度？2．活动时是否感到胸痛？3．在过去的一个月中，不活动时，是否有过胸痛？4．是否有过因头晕而失去平衡，甚至失去知觉的情况?5．有没有骨关节系统的疾患，运动是否加重病症?6．现在是否服用降压或治疗心脏病的药物？7．有没有其它身体健康的理由影响你参加运动锻炼?如任一问题你的回答为“是”，则应根据具体情况作进一步检查，必要时，请专科医生会诊，决定是否可以运动。如可以参加运动，应针对具体情况开具运动处方。附件11运动中不适症状和意外的预防、自我监测和处理1．胸部、上肢、颌骨或颈部疼痛、不适或沉重感，可能是心绞痛，应坐下休息，如疼痛继续时服用硝酸甘油，疼痛持续20分钟仍不缓解，应看医生。2．脉搏不规则：这是心律失常，建议请心脏康复医生检查是良性或有害的心律失常。3．头晕、头痛、冷汗、迷糊、不协调、面色苍白或晕厥：观察是否脑供血不足，应立即停止运动，躺平抬高足部。4．脉搏达到或超过自己目标心率的上限，停止运动后心率仍高：可能是运动过度所致，可在运动训练时经常测脉搏，一旦心率达到上限，要降低运动量。5．呼吸急促、困难或恶心、呕吐：常常是运动强度超过个体心肺功能或突然停止运动出现消化道供血不足，应减少运动强度和减少运动持续时间，做好充分的准备运动才能参加运动训练。6．运动后24小时仍感疲劳、睡眠困难：这是运动量大的表现。运动训练前充分的准备活动及减低运动量，可消除上述症状。7．小腿前侧或沿胫骨出现疼痛，运动时腓肠肌疼痛或痉挛：常因下肢循环不好、肌肉炎症或受刺激所致，应穿厚软底鞋或加厚软鞋垫，避免在水泥地上运动，如仍痉挛应去看运动医学医师。8．两肋胀痛：多为膈肌或呼吸肌痉挛，可予以即时处理，令其往前傾斜坐，并揉两肋部。9．上、下肢或髋部肌肉疼痛或痉挛：可能与运动前未做充分的准备活动有关，采取伸展痉挛肌肉、按摩、洗热水浴等方法，可缓解症状。10．髋部、膝、踝、趾或肩关节炎或痛风发作：常因关节活动强度过大所致，需要休息或见专科医生，待关节消肿再运动。改变运动方式和穿运动鞋，从低强度开始运动可避免发生上述症状。11．充分的准备活动和整理活动：准备活动也叫热身运动，使心率逐渐加快，避免因心率骤然加快而增加心脏负担。整理活动使运动强度逐渐降低，防止骤然停止运动引起晕厥。附件12高血压、糖尿病、肥胖健康促进诊疗管理流程图附件13体格测量操作常规1．身高测量方法·被检查者脱鞋、帽、外衣。·背对测量尺，取立正姿势，两眼直视前方、挺胸收腹，双臂自然下垂，双足跟并拢，脚跟、骶部、两肩胛、枕部同时紧贴测量尺。·测量时将头发压平，测量板与颅顶部接触，然后准确读出测量数值(以cm为单位，计小数点后一位数)。2．体重的测量方法·测量前应校正体重计。体重计放在硬地面上，并使其平衡。·被调查者脱鞋、帽、外衣（只限穿单衣单裤）。·体重计稳定后再读数，读数时双眼直对指针（以kg为单位，计小数点后一位数）。3．腰围的测量方法·测量时受检查者应穿贴身单衣裤、直立、双手下垂、双足并拢。受检者持平静正常呼吸。·腰部肋下缘与髂骨上缘间中点(近似于受检者做侧弯腰折线)处水平测量。·使用服装软尺，量尺应松紧适宜，要特别注意保持测量时软尺前后在同一水平线上。·重复测两次，如果两次测量结果误差大于2cm，应再测量第三遍。（cm为单位，计小数点后一位数）4．臀围的测量方法·测量时受检查者应穿贴身单衣单裤、直立、双手下垂、双足并拢。·耻骨联合水平测量臀部最大径。·测量时使用软尺，量尺应松紧适宜，要特别注意保持测量时软尺前后在同一水平线上。·重复测两遍，如果两次测量结果误差大于2cm，应再测量第三遍（以cm为单位。计小数点后一位数）。5．血压规范测量·被测量者至少安静休息5分钟，在测量前30分钟内禁止吸烟和饮咖啡，排空膀胱。·被测量者取座位，最好坐靠椅背；裸露右上臂，肘部置于与心脏同一水平。若已有外周血管病，首次就诊时应测双臂血压。特殊情况下测量血压是可以取卧位或站立位；老人、糖尿病人及常出现体位性低血压情况者，应测立位血压。立位血压测量血压计应放在心脏水平。附件14健康促进诊疗管理常用表格1社区量化管理汇总表姓名年龄性别电话职业文化程度单位名称住址观察项目基线调查综合性治疗后情况观察时间饮食量（Kcal/日）运动量（Kcal/日）总消耗量（Kcal/日）身高（m）体重（Kg）BMI腰围（cm）臀围（cm）血压（mmHg）血糖mmol/L空腹血糖餐后血糖随机血糖糖化血红蛋白(%)血脂mmol/L总胆固醇甘油三酯高密度脂蛋白低密度脂蛋白尿微白蛋白（)B超用药情况(品种、剂量)1234中药保健品药费元/月保健品费用元/月诊疗、检验费元/月能量监测费元/月饮食、运动处方费元/月送疾控中心的检验费元/月其它费用元/月病情变化2健康促进诊疗管理基线调查表编号：姓名性别年龄文化程度职业月收入(元)地址联系电话邮编医疗制度：公费、劳保、保险、自费、其他、已参保、未参保1．判断：A、糖尿病B、高血压C、血脂异常(高血脂)D、肥胖E、其他2．治疗情况：A、药物为主B、饮食控制C、体育锻炼D、其他E、未治疗3．用药和保健品的情况：名称量/日名称量/日1．3．5．2．4．6．4．前3个月的月平均用药费（元）保健品费元/月检查费元/月前3个月的月平均因病间接费用(含旅差费、误工费、陪护费等)无、有元。5．接受健康教育情况(包括各种媒体)：A、经常B、偶尔C、没有6．通过何种途径知道健康促进诊疗门诊的：A、医生B、亲朋C、社区D、单位E、媒体，进入门诊日期年月日7．来诊疗前的病情：症状，合并症A无B有，病名身高cm，体重kg，BMI，腰围cm,臀围cm，腰/臀血糖（mmol/L）空腹餐后2小时糖化血红蛋白(%)血压（mmHg），尿酸血脂（mmol/L）TGTCHDL－CLDL－C8．家庭史：糖尿病：无、有(父母、兄弟姐妹、子女、其他亲属)高血压：无、有(父母、兄弟姐妹、子女、其他亲属)高血脂：无、有(父母、兄弟姐妹、子女、其他亲属)冠心病：无、有(父母、兄弟姐妹、子女、其他亲属)脑卒中：无、有(父母、兄弟姐妹、子女、其他亲属)肥胖：无、有(父母、兄弟姐妹、子女、其他亲属)9．运动情况：方式时间/日，日均消耗量(Kcal)日均饮食摄入量(Kcal)，日均总消耗量(Kcal)10．饮食生活习惯：盐摄入量克/日(高血压者填)烟：A不吸B吸支/日年酒：（白、色、啤）A不喝B喝两/日年11．自我感觉：精神：A好B尚好C差，体力：A好B尚好C差调查者日期说明：此表在进入管理时填写3健康促进诊疗管理随访调查表姓名诊断编号目前病情：症状新发合并症：无，有病名血糖(mmol/L)：空腹餐后2小时糖化血红蛋白(%)血压(mmHg)，体重(kg)血脂(mmol/L)：TGTCHDL－CLDL－C2．复诊次数2/周1/周1/半月1/月1/3月1/6月＜1/6月第1个月第2个月第3个月第4～6个月6个月后3．用药和保健品情况名称量/日名称量/日13244．现在月均药费（元）月，保健品费月，检查费元，能报销比例%能量监测费（元）饮食、运动处方费送疾控中心的检验费三个月的间接费用（含旅差费、误工费、陪护费等）无、有元5．仪器使用：A、会B、基本会C、不会D、不用6．参加健康教育讲座次7．接受医生个体化指导次8．运动方式日运动量(Kcal)A.达到处方需求B.未达到处方需求9．饮食习惯改变：有，无；饮食结构合理：是，否；盐摄入量克/日(高血压患者填)；日饮食摄入量：A.达到处方需求B.未达到处方需求10．行为改变：烟：A不吸B吸支/日酒（白、色、啤）A不喝B喝两、瓶/次次/周11．自我感觉：精神：A好B尚好C差；体力：A好B尚好C差12．认知水平—对饮食、运动、平衡靠自己的理念：A、已掌握B、基本掌握C、尚模糊—对自己的健康问题以及应怎样做：A、胸中有数B、基本知道C、不清楚—对控制病情，改善健康状况：A、很有信心B、有信心C、信心不足—运动、饮食平衡的知识已扩散到：A、家庭B、亲朋C、群体D、没扩散13．服务收费：A、偏高B、合理C、偏低14．你对健康促进诊疗管理的模式满意吗？A.满意B.较满意C.不满意15．你认为健康促进诊疗管理服务：A、应推广B、尚需改进，那些方面调查者日期说明：⑴此表在随访时填写。⑵先把能在病历上抄录的内容抄下，然后再询问患者，可以节省询问的时间。⑶一个患者一个编号，诊初和诊后三月、六月、一年作比较。⑷随访调查表妥为保存，调查工作完毕后集中上交。4健康教育（讲座）总结表（供医生用）讲座时间：讲座地点：主讲人（所属单位、姓名）：讲课主要内容：听课人数：其中（初次参加）：人数患者反应（纪律、课后答疑、要求等）：医生小结：填表时间年月日5社区健康教育登记表医院年月日序号姓名性别年龄职业文化程度电话住址糖尿病高血压高血脂肥胖备注(月收入、月药费)1234567891011121314151617181920212223242526272829306膳食日记表（供患者用）姓名：档案号：年月日总消耗量：kcal