呼吸机儿科临床应用课件

呼吸机儿科临床应用呼吸机儿科临床应用1呼吸机工作根本原理

PICU呼吸机—电子打气筒！人工制造肺内与外界的气压差呼吸机工作根本原理

2供气控制方式

PICU根据吸气转换成呼气的方式不同，可分为以下几种类型：1.容量控制(VCV):VolumeControl预设输出气体的潮气量,当气量到达预设值时,送气停顿转呼气特点：潮气量稳定,压力变化2.压力控制(PCV):Pressurecontrol预设输出气体的峰压值,当压力到达预设值时,送气停顿转呼气特点：压力限制,容量不定

3.压力调节容量控制(PRVC):Pressureregulatedvolumecontrol自动调节吸气相的供气流速来维持通气压力和容量的相对稳定特点：可根据顺应性,调整压力,容量稳定(理想模式)

供气控制方式

3

呼吸模式

PICU

按通气功能分类1.完全控制通气辅助/控制型(A/C:Assist/Control;IPPV/CMV)2.局部控制通气半自主型:IMV;SIMV3.辅助通气自主型(Spontaneous)

呼吸模式

4完全控制通气1—间歇正压通气(IPPV/CMV)

PICU

吸气相：产生正压，将气体压入肺内呼气相：胸、肺组织弹性回缩，气体排出气道压力：呼气末气道内压力为零，在吸气和呼气的过程中气道内正压间歇出现。应用：无呼吸或呼吸较弱，呼吸机按预置的压力或容量等参数进展工作，提供完全通气支持

完全控制通气1—间歇正压通气(IPPV/CMV)5完全控制通气2—辅助/控制模式(A/C)

PICU临床应用：病人没有自主呼吸或呼吸较弱呼吸机根据设定参数供气：潮气量或压力流速和流速波形，或吸气时间呼吸频率可由机器启动或病人触发通气PressureTime完全控制通气2—辅助/控制模式(A/C)

6完全控制通气2—辅助/控制模式(A/C)

PICU

优势可提供完全的通气支持可控制呼吸频率缺点设置值有时不能满足病人的通气需求当辅助呼吸增加时，分钟通气量可能会增加可引起过度通气需设定高呼吸频率和分钟通气量报警完全控制通气2—辅助/控制模式(A/C)

7局部控制通气—SIMV〔同步间歇指令通气〕

PICU●临床应用：病人有一定频率的自主呼吸●由呼吸机强制通气和自主呼吸组合而成（间隔一定时间进行IPPV）●强制通气是由机器启动或病人触发而成。触发窗内无自主呼吸时，机器自动给予强制呼吸，触发窗内出现自主呼吸则触发机器给予强制呼吸。触发窗为IPPV周期的25%●在自主呼吸时，病人决定VT和f局部控制通气—SIMV〔同步间歇指令通气〕

8局部控制通气—SIMV〔同步间歇指令通气〕

PICU

优势同步呼吸可改善病人的舒适性可减少病人和呼吸机之间的对抗相比A/C模式，可减少过度通气的发生缺点如果设定频率或潮气量太低，对病人的支持就会不足

窒息通气低潮气量报警局部控制通气—SIMV〔同步间歇指令通气〕

9自主呼吸/辅助1—持续气道正压〔CPAP〕

PICU定义：病人通过持续正压气流系统进展自主呼吸正压气流＞吸气气流呼气时系统给予一定的阻力吸气相和呼气相气道压均高于大气压功能：吸气相恒定正压气流＞吸气气流，使TV增大，吸气省力，减少做功，自觉舒服；呼气相气道内正压，起PEEP的作用，防止小气道和肺泡萎陷，增加FRC，减少肺泡内液体渗出。应用：有自主呼吸，气道通气无障碍。常用于呼吸暂停、RDS、肺水肿、肺不张及撤离呼吸机。自主呼吸/辅助1—持续气道正压〔CPAP〕10自主呼吸/辅助2—压力支持通气〔PSV〕

PICU

定义：压力限制、时间转换的压力控制模式。预先设置气道压和吸气时间，吸气开场时气流速度很快进入肺内，到达预置压力水平，然后转向呼气。优点：病人控制呼吸频率呼吸机保证自主呼吸时的潮气量病人感到舒适减少做功，减少人机对抗缺点应用：有自主呼吸，呼吸功能减弱者；撤机过程。缺点—如果病人状况改变时，会发生通气支持缺乏增加胸内压

自主呼吸/辅助2—压力支持通气〔PSV〕

11自主/辅助呼吸3—呼气末正压通气〔PEEP〕

PICU定义：呼气完毕时气道内压力大于大气压，〔CPAP时吸气和呼气相均为正压〕功能：增加功能残气量FRC；防止肺泡萎陷，促进肺液吸收，增强氧合。缺点：胸内压影响静脉血回流，减少心输出量。应用：可联合用于控制呼吸和辅助呼吸自主/辅助呼吸3—呼气末正压通气〔PEEP〕

12使用呼吸机根本步骤

PICU①.确定是否有机械通气指征②.判断是否有机械通气的相对禁忌症，进展必要的处理③.机械通气前准备，包括呼吸机电源检查、呼吸机气源检查、呼吸机管道回路检查、加温湿化装置的检查、呼吸机功能状态的检查、确认气管插管位置正常④.确定呼吸模式⑤.呼吸机参数预调使用呼吸机根本步骤

13小儿呼吸机的性能要求

PICU◆具有良好的湿化、温化装置；◆机械死腔量小；◆呼吸频率、吸气流速、吸气时间、吸气峰压、氧浓度、PEEP/CPAP准确可调；◆自主触发灵敏度和报警敏感度高；◆检测参数准确◆有持续恒流供气小儿呼吸机的性能要求

14呼吸机主要参数

PICU

氧浓度(FiO2)

吸气峰压(PIP)

潮气量(VT)

呼吸频率(RR)

吸呼比(I/E)

呼气末正压(PEEP)

流速(FR)呼吸机主要参数

15呼吸机参数的调节

PICU参数的设置原那么一般应按3N2L原那么

▼正常呼吸频率RR，正常潮气量VT，正常吸呼时间比I/E。▼低压力PIP，低氧浓度FiO2。呼吸机参数的调节

16呼吸机参数的调节

PICU吸氧浓度〔FiO2〕

▼呼吸机可调范围为0.21-1.0，常用0.3-0.6。一般呼吸系统病变<40%,呼吸系统病变40%-80%▼原那么：以最低的FiO2维持血气正常,PaO2:60-90mmHg(新生儿),婴幼儿98mmHg(最高限值).通常100%不超过30min，80%不超过12h，低于55%可长期.▼注意高氧肺损伤和早产儿ROP的发生。呼吸机参数的调节

17呼吸机参数的调节吸气峰压〔PIP〕▼根据肺部病变和顺应性调整，▼原那么：是以最低PIP维持正常通气和血气。呼吸系统无病变10-20cmH2O,轻度病变20-25cmH2O，中度病变25-30cmH2O，重度病变大于30cmH2O。新生儿肺部无病变者10-20cmH2O。▼调节PIP时注意观察胸廓起伏、实际PIP、血气分析等情况。呼吸机参数的调节吸气峰18呼吸机参数的调节

PICU潮气量〔VT〕▼采用定容型机械通气时需调。▼生理情况下VT为6~8ml/kg,既往多采用10~15ml/kg。肺保护性通气研究证明，小潮气量不影响通气效果，并能减少呼吸机相关性肺损伤〔VALI〕。

呼吸机参数的调节19呼吸机参数的调节呼吸频率〔RR〕▼一般情况下，不同年龄患儿机械通气频率可选择同龄生理呼吸频率，以后依据血气调整。▼肺内情况好转后及时调整，防止过度通气。新生儿一般为30~40次/分，婴幼儿20-30次/分,根据血气再调。▼过快需注意内源性PEEP的产生。呼吸机参数的调节呼吸频率〔RR〕20呼吸机参数的调节

PICU呼气末正压〔PEEP〕▼一般FiO2为50%，血氧分压低于50mmHg，SaO2低于90%，开场引用PEEP，▼起始2~3cmH2O(低水平),4~7cmH2O(中水平),8~15cmH2O(高水平)。新生儿机械通气时即应给予2~3cmH2OPEEP.拔管前推荐最低2cmH2O▼一般肺部病变时用3~5cmH2O，一些疾病如HMD和肺出血等需要更高PEEP。有血液动力学不稳定不能承受较高PEEP.呼吸机参数的调节21呼吸机参数的调节吸/呼比〔I/E〕▼正常婴儿自主呼吸时，I/E为1:1.5~2.0,吸气时间〔TI〕:新生儿为0.5~0.6s,婴幼儿0.7~0.8s,年长儿1.0~1.2s。肺部病变以功能残气量FRC减少，顺应性降低为主而气道阻力增加不明显时，可提高I/E，改善氧合。▼该比值调节,要考虑呼吸和循环两方面,既要使吸气在肺内分布均匀,肺泡气能充分排出,又不增加心脏循环的负担。呼吸机参数的调节吸/呼比〔I/E〕22呼吸机参数的调节

PICU流速〔FR〕

▼婴儿应为分钟通气量的2倍，一般为4~10L/min，过低使压力达不到预调的峰压，不能保证足够潮气量；过高使肺泡和气道压力迅速上升，易气压伤。呼吸机参数的调节23

呼吸机参数的复调

PICU血气分析是调节呼吸机机参数的主要依据。呼吸机稳定通气20~30分钟后或病情变化时，应查血气分析。血气分析检查初期4h一次，病情稳定后延长至6、8、12h一次，根据血气结果断定参数的调整。

呼吸机参数的复调24呼吸机参数的复调

PICU提高PaO2：可考虑提高PIP、VT、FiO2、

RR、

PEEP、TI；降低PCO2：提高PIP、VT、RR，降低PEEP；每次调整1~2个对患儿影响最大的参数，同时调节参数大于2个易造成血气波动过大。调整范围：PIP1~3cmH2O，RR5~10次/分，PEEP1~2cmH2O，FiO20.05，TI0.1~0.3秒。呼吸机参数的复调25呼吸机参数的复调

PICUPaO2低：PIPFiO2RRFLITPaCO2过高：PIPRRFLPEEPFiO2PaO2低伴PaCO2过高：PIPRRFiO2FLPEEP恰当I/EPaO2过高/PaCO2过低：参数过高或病情恢复，应调节PaO2及PaCO2正常：参数恰当，连续血气稳定应下调调节失败，PaO2仍低：可能存在肺内或心内分流呼吸机参数的复调26保护性通气

PICU是预防呼吸机相关性肺损伤〔VALD〕的重要措施主要内容：小潮气量通气允许性高碳酸血症最正确PEEP选择等。

保护性通气

271、改善通气功能2、改善换气功能3、减少呼吸功治疗作用1、改善通气功能治疗作用28适应证1、严重通气不足2、严重换气障碍3、神经肌肉麻痹4、窒息、心肺复苏5、颅内压增高需要过度通气降颅压时6、新生儿破伤风使用大剂量镇静剂呼吸支持时，可应用呼吸机7、新生儿持续胎儿循环，需过度通气治疗时8、心脏手术后9、任何原因呼吸停止或即将停止都是应用呼吸机的绝对指征

适应证1、严重通气不足29禁忌证

没有绝对禁忌证。呼吸道内压可使病情加重的疾患慎用，但绝不是禁忌证。

禁忌证没有绝对禁忌证。呼吸道内压可使病情加重的疾患慎30湿化问题湿化的方法1、加温湿化2、雾化器3、人工鼻4、气管内直接注入或滴入湿化问题湿化的方法31意外问题1、脱管2、堵管3、呼吸机故障4、气源和电池故障意外问题1、脱管32并发症1、呼吸机相关性肺炎2、通气不足3、通气过度4、压力损伤5、循环障碍6、肺不张7、气管插管和气管切开分别可造成喉损伤和气管损伤并发症1、呼吸机相关性肺炎33撤离

步骤：逐渐降低吸氧浓度，PEEP逐渐降至3～4cmH2O。将IPPV改为IMV（或SIWV）或压力支持，逐渐减少IMV频率或支持压力，最后过渡到CPAP或完全撤离呼吸机。拔管指征：自主呼吸与咳嗽有力，吞咽功能良好，血气分析结果基本正常，无喉梗阻，可考虑拔管。撤离步骤：逐渐降低吸氧浓度，PEEP逐渐降至34失败原因1、原发病严重，病情不可逆。2、使用呼吸机过晚。3、使用呼吸机参数不当，造成通气不足或通气过度。4、当患儿肺顺应性很小时选用管道及气囊顺应性过大的呼吸机，使通气不能保证。5、肺内分流致严重低氧血症而未用PEEP或没有给足够的PEEP，低氧血症未能纠正。6、平均气道压不恰当地过大引起循环衰竭。7、湿化不足，吸痰不充分致通气欠佳，最终死于气道梗阻。8、脱管、管道堵塞、漏气、呼吸机故障、电源气源故障等意外发生和处理不及时。9、各种并发症，包括应用呼吸机的并发症及气管插管和气管切开的一些并发症（如导管打折、套管口移位等）可造成死亡。失败原因1、原发病严重，病情不可逆。35

谢谢！呼吸机儿科临床应用课件36

呼吸机儿科临床应用呼吸机儿科临床应用37呼吸机工作根本原理

PICU呼吸机—电子打气筒！人工制造肺内与外界的气压差呼吸机工作根本原理

38供气控制方式

PICU根据吸气转换成呼气的方式不同，可分为以下几种类型：1.容量控制(VCV):VolumeControl预设输出气体的潮气量,当气量到达预设值时,送气停顿转呼气特点：潮气量稳定,压力变化2.压力控制(PCV):Pressurecontrol预设输出气体的峰压值,当压力到达预设值时,送气停顿转呼气特点：压力限制,容量不定

3.压力调节容量控制(PRVC):Pressureregulatedvolumecontrol自动调节吸气相的供气流速来维持通气压力和容量的相对稳定特点：可根据顺应性,调整压力,容量稳定(理想模式)

供气控制方式

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呼吸模式

PICU

按通气功能分类1.完全控制通气辅助/控制型(A/C:Assist/Control;IPPV/CMV)2.局部控制通气半自主型:IMV;SIMV3.辅助通气自主型(Spontaneous)

呼吸模式

40完全控制通气1—间歇正压通气(IPPV/CMV)

PICU

吸气相：产生正压，将气体压入肺内呼气相：胸、肺组织弹性回缩，气体排出气道压力：呼气末气道内压力为零，在吸气和呼气的过程中气道内正压间歇出现。应用：无呼吸或呼吸较弱，呼吸机按预置的压力或容量等参数进展工作，提供完全通气支持

完全控制通气1—间歇正压通气(IPPV/CMV)41完全控制通气2—辅助/控制模式(A/C)

PICU临床应用：病人没有自主呼吸或呼吸较弱呼吸机根据设定参数供气：潮气量或压力流速和流速波形，或吸气时间呼吸频率可由机器启动或病人触发通气PressureTime完全控制通气2—辅助/控制模式(A/C)

42完全控制通气2—辅助/控制模式(A/C)

PICU

优势可提供完全的通气支持可控制呼吸频率缺点设置值有时不能满足病人的通气需求当辅助呼吸增加时，分钟通气量可能会增加可引起过度通气需设定高呼吸频率和分钟通气量报警完全控制通气2—辅助/控制模式(A/C)

43局部控制通气—SIMV〔同步间歇指令通气〕

PICU●临床应用：病人有一定频率的自主呼吸●由呼吸机强制通气和自主呼吸组合而成（间隔一定时间进行IPPV）●强制通气是由机器启动或病人触发而成。触发窗内无自主呼吸时，机器自动给予强制呼吸，触发窗内出现自主呼吸则触发机器给予强制呼吸。触发窗为IPPV周期的25%●在自主呼吸时，病人决定VT和f局部控制通气—SIMV〔同步间歇指令通气〕

44局部控制通气—SIMV〔同步间歇指令通气〕

PICU

优势同步呼吸可改善病人的舒适性可减少病人和呼吸机之间的对抗相比A/C模式，可减少过度通气的发生缺点如果设定频率或潮气量太低，对病人的支持就会不足

窒息通气低潮气量报警局部控制通气—SIMV〔同步间歇指令通气〕

45自主呼吸/辅助1—持续气道正压〔CPAP〕

PICU定义：病人通过持续正压气流系统进展自主呼吸正压气流＞吸气气流呼气时系统给予一定的阻力吸气相和呼气相气道压均高于大气压功能：吸气相恒定正压气流＞吸气气流，使TV增大，吸气省力，减少做功，自觉舒服；呼气相气道内正压，起PEEP的作用，防止小气道和肺泡萎陷，增加FRC，减少肺泡内液体渗出。应用：有自主呼吸，气道通气无障碍。常用于呼吸暂停、RDS、肺水肿、肺不张及撤离呼吸机。自主呼吸/辅助1—持续气道正压〔CPAP〕46自主呼吸/辅助2—压力支持通气〔PSV〕

PICU

定义：压力限制、时间转换的压力控制模式。预先设置气道压和吸气时间，吸气开场时气流速度很快进入肺内，到达预置压力水平，然后转向呼气。优点：病人控制呼吸频率呼吸机保证自主呼吸时的潮气量病人感到舒适减少做功，减少人机对抗缺点应用：有自主呼吸，呼吸功能减弱者；撤机过程。缺点—如果病人状况改变时，会发生通气支持缺乏增加胸内压

自主呼吸/辅助2—压力支持通气〔PSV〕

47自主/辅助呼吸3—呼气末正压通气〔PEEP〕

PICU定义：呼气完毕时气道内压力大于大气压，〔CPAP时吸气和呼气相均为正压〕功能：增加功能残气量FRC；防止肺泡萎陷，促进肺液吸收，增强氧合。缺点：胸内压影响静脉血回流，减少心输出量。应用：可联合用于控制呼吸和辅助呼吸自主/辅助呼吸3—呼气末正压通气〔PEEP〕

48使用呼吸机根本步骤

PICU①.确定是否有机械通气指征②.判断是否有机械通气的相对禁忌症，进展必要的处理③.机械通气前准备，包括呼吸机电源检查、呼吸机气源检查、呼吸机管道回路检查、加温湿化装置的检查、呼吸机功能状态的检查、确认气管插管位置正常④.确定呼吸模式⑤.呼吸机参数预调使用呼吸机根本步骤

49小儿呼吸机的性能要求

PICU◆具有良好的湿化、温化装置；◆机械死腔量小；◆呼吸频率、吸气流速、吸气时间、吸气峰压、氧浓度、PEEP/CPAP准确可调；◆自主触发灵敏度和报警敏感度高；◆检测参数准确◆有持续恒流供气小儿呼吸机的性能要求

50呼吸机主要参数

PICU

氧浓度(FiO2)

吸气峰压(PIP)

潮气量(VT)

呼吸频率(RR)

吸呼比(I/E)

呼气末正压(PEEP)

流速(FR)呼吸机主要参数

51呼吸机参数的调节

PICU参数的设置原那么一般应按3N2L原那么

▼正常呼吸频率RR，正常潮气量VT，正常吸呼时间比I/E。▼低压力PIP，低氧浓度FiO2。呼吸机参数的调节

52呼吸机参数的调节

PICU吸氧浓度〔FiO2〕

▼呼吸机可调范围为0.21-1.0，常用0.3-0.6。一般呼吸系统病变<40%,呼吸系统病变40%-80%▼原那么：以最低的FiO2维持血气正常,PaO2:60-90mmHg(新生儿),婴幼儿98mmHg(最高限值).通常100%不超过30min，80%不超过12h，低于55%可长期.▼注意高氧肺损伤和早产儿ROP的发生。呼吸机参数的调节

53呼吸机参数的调节吸气峰压〔PIP〕▼根据肺部病变和顺应性调整，▼原那么：是以最低PIP维持正常通气和血气。呼吸系统无病变10-20cmH2O,轻度病变20-25cmH2O，中度病变25-30cmH2O，重度病变大于30cmH2O。新生儿肺部无病变者10-20cmH2O。▼调节PIP时注意观察胸廓起伏、实际PIP、血气分析等情况。呼吸机参数的调节吸气峰54呼吸机参数的调节

PICU潮气量〔VT〕▼采用定容型机械通气时需调。▼生理情况下VT为6~8ml/kg,既往多采用10~15ml/kg。肺保护性通气研究证明，小潮气量不影响通气效果，并能减少呼吸机相关性肺损伤〔VALI〕。

呼吸机参数的调节55呼吸机参数的调节呼吸频率〔RR〕▼一般情况下，不同年龄患儿机械通气频率可选择同龄生理呼吸频率，以后依据血气调整。▼肺内情况好转后及时调整，防止过度通气。新生儿一般为30~40次/分，婴幼儿20-30次/分,根据血气再调。▼过快需注意内源性PEEP的产生。呼吸机参数的调节呼吸频率〔RR〕56呼吸机参数的调节

PICU呼气末正压〔PEEP〕▼一般FiO2为50%，血氧分压低于50mmHg，SaO2低于90%，开场引用PEEP，▼起始2~3cmH2O(低水平),4~7cmH2O(中水平),8~15cmH2O(高水平)。新生儿机械通气时即应给予2~3cmH2OPEEP.拔管前推荐最低2cmH2O▼一般肺部病变时用3~5cmH2O，一些疾病如HMD和肺出血等需要更高PEEP。有血液动力学不稳定不能承受较高PEEP.呼吸机参数的调节57呼吸机参数的调节吸/呼比〔I/E〕▼正常婴儿自主呼吸时，I/E为1:1.5~2.0,吸气时间〔TI〕:新生儿为0.5~0.6s,婴幼儿0.7~0.8s,年长儿1.0~1.2s。肺部病变以功能残气量FRC减少，顺应性降低为主而气道阻力增加不明显时，可提高I/E，改善氧合。▼该比值调节,要考虑呼吸和循环两方面,既要使吸气在肺内分布均匀,肺泡气能充分排出,又不增加心脏循环的负担。呼吸机参数的调节吸/呼比〔I/E〕58呼吸机参数的调节

PICU流速〔FR〕

▼婴儿应为分钟通气量的2倍，一般为4~10L/min，过低使压力达不到预调的峰压，不能保证足够潮气量；过高使肺泡和气道压力迅速上升，易气压伤。呼吸机参数的调节59

呼吸机参数的复调

PICU血气分析是调节呼吸机机参数的主要依据。呼吸机稳定通气20~30分钟后或病情变化时，应查血气分析。血气分析检查初期4h一次，病情稳定后延长至6、8、12h一次，根据血气结果断定参数的调整。

呼吸机参数的复调60呼吸机参数的复调

PICU提高PaO2：可考虑提高PIP、VT、FiO2、

RR、

PEEP、TI；降低PCO2：提高PIP、VT、RR，降低PEEP；每次调整1~2个对患儿影响最大的参数，同时调节参数大于2个易造成血气波动过大。调整范围：PIP1~3cmH2O，RR5~10次/分，PEEP1~2cmH2O，FiO20.05，TI0.1~0.3秒。呼吸机参数的复调61呼吸机参数的复调