诊断学与内科学基本技能规范

PAGEPAGE73目录第一部分诊断学基本诊疗规范……………（1）一、常见症状…………………（1）二、问诊………………………（10）三、检体诊断…………………（13）（一）基本检查法………………………（13）（二）一般检查…………（15）（三）头颈部……………（18）（四）胸廓及肺部检查…………………（20）（五）心脏、血管检查…………………（22）（六）腹部检查…………（27）（七）生殖器、肛门、直肠……………（33）（八）脊柱与四肢………………………（34）（九）神经系统检查……………………（36）（十）全身体格检查……………………（39）（十一）临床见习与实习时要求能见到的体征………（42）四、实验室检查………………（44）五、心电图检查………………（46）六、病历书写…………………（48）七、诊断疾病的步骤和临床思维方法………（51）第二部分内科学基本技能…………………（54）（一）静脉穿刺术………………………（54）（二）胸腔穿刺术………………………（56）（三）腹腔穿刺术………………………（58）（四）骨髓穿刺术………………………（60）（五）血片、骨髓片制备………………（62）（六）腰椎穿刺术………………………（63）（七）经鼻胃管置入术…………………（65）（八）鼻饲………………（67）（九）导尿及留置尿管术………………（68）（十）肛门直肠检查……………………（70）（十一）胸膜腔闭式引流术……………（71）第一部分诊断学基本诊疗规范一、常见症状[目的要求](一)掌握常见症状的病因、发生机理、临床特点及伴随症状，并了解各症状的鉴别诊断。(二)掌握分析症状的一般方法及规律。[教学内容](一)发热1、发热的概念与机理：正常人的体温受体温调节中枢所调控，并通过神经、体液因素使产热和散热过程呈动态平衡，保持体温在相对恒定的范围内。当机体在致热源作用下或各种原因引起体温调节中枢的功能障碍时，体温升高超出正常范围，即称为发热。致热源分为外源性致热源和内源性致热源。，2、发热的病因与分类(1)感染性发热(2)非感染性发热3、发热的临床表现(1)体温上升期：产热大于散热，临床上表现为疲乏、不适感、肌肉酸痛、皮肤苍白、干燥无汗、畏寒，有时伴寒战等症状。体温分为骤升型(几小时内达39-40℃或以上，常伴有寒战，见于大叶性肺炎、疟疾、败血症、输液反应等)和缓升型(体温缓慢上升，在数日内达高峰，一般不伴有寒战。见于伤寒、结核病等)。(2)高热期：产热与散热在较高的水平上趋于平衡。体温维持在较高的状态。临床表现为皮肤潮红而灼热，呼吸、心率增快。此期持续时间因病情和治疗效果而异，可为数小时、数天、甚至数周不等。(3)体温下降期：由于病因的消除或药物的应用，使散热大于产热，体温恢复正常。临床表现为病人大量出汗和皮肤温度降低。4、发热的分率：根据腋窝温度分为下列四种程度：①低热(37～38℃)；②中等度热：(38～39℃)；③高热(39-41~℃)；④超高热(>41℃)。脉搏和呼吸通常随体温升高而加快。体温升高1℃，脉搏每分钟增加10次左右，呼吸每分钟增加约3-4次。5、常见热型：发热病人体温曲线的形态称为热型，是将病人每天不同时间测得的体温数值描记在体温单上，用蓝线连接起来形成的体温曲线。临床上常见的热型如下：(1)稽留热：体温持续于39-40℃，24小时内波动范围不超过1℃，可达数天或数周。见于大叶性肺炎、伤寒等。(2)弛张热：体粒在39℃以上，24小时内波动范围达2℃以上，体温最低时仍高于正常水平。见于败血症、重症肺结核、风湿热等。(3)间歇热：体温骤升达39℃以上，持续数小时后又骤然降至正常水平，经过数小时或数天后又突然升高，如此高热期与无热期反复交替出现，见于疟疾、急性肾盂肾炎等。(4)不规则热：发热的体温曲线无一定规律。见于结核病、风湿热、渗出性胸膜炎、癌性发热等。6、伴随症状(1)发热伴寒战见于大叶性肺炎、败血症、胆囊炎、流行性脑脊髓膜炎、疟疾等。(2)发热伴结膜充血：见于麻疹、流行性出血热、钩端螺旋体病、斑疹伤寒等。(3)发热伴单纯疱疹：见于大叶性肺炎、疟疾、流行性脑脊髓膜炎等。(4)发热伴皮疹：见于麻疹、风疹、水痘、猩红热、药物热、风湿热等。(5)发热伴皮肤粘膜出血：见于流行性出血热、败血症、急性白血病、急性再生障碍性贫血等急性传染病和血液病。(6)发热伴淋巴结肿大：见于传染性单核细胞增多症、淋巴结结核、局灶性化脓性感染、白血病、转移癌等。(7)发热伴肝脾肿大：见于病毒性肝炎、肝及胆道感染、疟疾、急性血吸虫病、白血病、恶性淋巴瘤等。(8)发热伴关节肿痛：见于风湿热、败血症、猩红热、痛风等。(二)头痛是指额、顶、颞及枕部的疼痛。头痛是临床上常见的症状之一。既可由头部病变引起，又可因全身或内脏器官疾病造成。头痛可以是器质性病变引起的，如颅内肿瘤，也可以发生于功能性改变，如偏头痛。1、病因：(1)颅脑病变：如感染性疾病(流行性脑脊髓膜炎、结核性脑膜炎、流行性乙型脑炎等)、血管性疾病(脑出血、蛛网膜下腔出血、脑血栓形成、脑供血不足、高血压脑病等)、颅内肿瘤、颅脑损伤、偏头痛、头痛型癫痫、腰椎穿刺及腰椎麻醉后头痛等。(2)颅外病变：如颅骨肿瘤、颅骨骨折、神经痛、眼源性头痛(远视、近视、散光)、耳源性头痛(中耳炎)、鼻源性头痛(鼻炎、鼻窦炎、鼻咽癌)、齿源性头痛(牙龈炎、龋齿)。(3)全身性病变：如急性感染、心血管疾病(高血压、充血性心力衰竭、风湿热等)、中毒(铅、汞、酒精、一氧化碳、有机磷农药、阿托品、毒蕈等)。2、临床表现(1)发病情况：急性头痛伴发热多为感染性疾病；剧烈头痛持续不减并有意识障碍提示蛛网摸下腔出血；慢性进行性头痛伴有颅内高压表现应警惕颅内占位性病变；长期反复发作的头痛和搏动性头痛多为偏头痛或神经官能症；因情绪焦虑紧张而引起的慢性头痛多为肌紧张性头痛。(2)头痛部位：头痛可表现为单侧、双侧、前额、枕部、局部或弥漫性疼痛。急性感染性疾病多呈全头痛；偏头痛或颅神经痛出现一侧头痛；流行性脑脊髓膜炎、蛛网膜下腔出血引起的头痛多在颈枕部；高血压引起的头痛多在前额或整个头部。(3)头痛性质：有搏动性头痛或跳痛、阵发性电击样或撕裂样疼痛、头部重压感、紧箍感等。(4)头痛的程度：头痛一般分为轻、中、重度，但与病变的轻重并无平行关系。(5)头痛发生时间与持续时间：有规律的晨间头痛见于鼻窦炎；长时间阅读后发生的头痛为眼源性头痛；脑肿瘤的头痛多为持续性和晨间加剧。(6)头痛的影响因素：转头、低头、咳嗽常使脑肿瘤、脑膜炎的头痛加剧；压迫颈总动脉可使偏头痛或高血压性头痛减轻。3、伴随症状(1)伴发热：见于全身感染性疾病或颅内感染。(2)伴剧烈呕吐：提示颅内压升高，见于脑膜炎、脑炎、颅内肿瘤等。(3)伴剧烈眩晕：见于小脑肿瘤、椎一基底动脉供血不足等。(4)伴脑膜刺激征：提示脑膜炎或蛛网膜下腔出血。(5)伴视力障碍：见于青光眼或脑肿瘤。(6)伴失眠、多梦、注意力不集中：多见于神经官能症。(三)水肿1、水肿概念：人体组织间隙有过多的液体积聚使组织肿胀称为水肿；过多的液体积聚在体腔内称为积液。水肿按部位分为全身性水肿和局部性水肿，按性质分为凹陷性水肿与非凹陷性水肿。一般情况下，水肿这一术语不包括内脏器官的局部水肿，如脑水肿、肺水肿等。2、发生机理：(1)钠和水的异常潴留如继发性醛固酮增多症等。(2)毛细血管滤过压升高如右心功能不全等。(3)血浆胶体渗透压降低如肾病综合征、严重肝病等导致的低蛋白血症。(4)毛细血管壁通透性增高如急性肾炎。(5)淋巴回流受阻如血栓性静脉炎、丝虫病等。3、水肿的病因分类(1)全身性水肿①心源性水肿(多见于右心衰竭)；②肾源性水肿(见于各型肾炎和肾病)；③肝源性水肿(见于肝硬化失代偿期)；④营养不良性水肿(见于慢性消耗性疾病、长期营养缺乏、蛋白丢失性胃肠病、严重烧伤等)。临床表现①心源性水肿：水肿特点是上行性水肿，水肿首先发生于身体下垂部位，水肿在劳累后明显，休息后减轻。随着心力衰竭的加重，水肿逐渐向上扩展，严重时可并发腹腔积液和胸腔积液。②肾源性水肿：水肿特点是下行性水肿；急性肾小球肾炎早期于清晨起床出现眼睑与颜面浮肿，以后可发展为全身性水肿；肾病综合征以全身高度水肿、大量蛋白尿、高胆固醇血症、严重低蛋白血症为特征，即“三高一低”，其水肿的分布与体位关系不大。③肝源性水肿：主要表现为腹水，也可首先出现踝部水肿，逐渐向上蔓延，发生缓慢，头面部及上肢常无水肿。④营养不良性水肿：主要因血浆蛋白减少而引起血浆胶体渗透压降低，水肿特点是先有体重减轻和消瘦，后出现水肿。水肿为上行性。⑤其他：粘液性水肿、经前期紧张综合征等：(2)局部性水肿①局部炎症水肿：见于急性蜂窝织炎、丹毒、痈等，水肿局部红、肿、热、痛。②局部静脉回流受阻：见于上腔静脉阻塞综合征、肢体静脉血栓形成、血栓性静脉炎下肢静脉曲张等。③局部淋巴回流受阻：见于丝虫病、水肿多发生在下肢与阴囊外，形状如象皮，按压无凹陷。④血管神经性水肿：为某些药物或食物过敏引起的局部性水肿。其特点是水肿突然发生，水肿部位无疼痛，多见于面部、舌、唇处，消失较快：若水肿侵及喉头、声门时，可危及病人生命。4、水肿的伴随症状(1)水肿伴呼吸困难和发绀：见于右心衰竭等；(2)水肿伴肝脏肿大：见于右心衰竭、肝硬化等：(3)水肿伴高血压：见于急性肾炎、妊娠高血压综合征等(4)水肿伴蛋白尿：见于肾炎、肾病综合征等：(四)咳嗽与咯痰咳嗽是机体的一种保护性反射动作。通过咳嗽可将呼吸道内的异物、分泌物、渗出物及坏死组织排出体外，起到排出异物和清洁呼吸道的作用。咳痰是借助咳嗽动作将呼吸道内分泌物排出口腔外的现象。1、病因咽喉疾病、气管、支气管疾病、肺部疾病、胸膜疾病心血管疾病(左心功能不全)、中枢精神因素(习惯性咳嗽、癔病等)。2、临床表现(1)咳嗽的性质①干性咳嗽指咳嗽无痰或痰量甚少，即刺激性咳嗽。见于急性咽喉炎、急性支气管炎初期、胸膜炎、轻症肺结眩、肺癌、肺炎支原体肺炎等。②湿性咳嗽指咳嗽伴有痰液。见于慢性支气管炎、细菌性肺炎、支气管扩张、肺脓肿等。(2)咳嗽的时间①长期慢性咳嗽见于慢性支气管炎、支气管哮喘、支气管扩张、慢性肺脓肿等。②阵发性咳嗽见于呼吸道异物、百日咳、支气管淋巴结结核、支气管肺癌等。③定时咳嗽指咳嗽的出现和加剧有一定时间规律。如晨起或夜间变动体位时咳嗽加剧，见于慢性支气管炎、支气管扩张、肺脓肿等；夜间咳嗽频繁，见于左心功能不全和肺结核等。(3)咳嗽的音色①咳嗽声音嘶哑：见于声带炎、喉炎、喉结核、喉癌等。②犬吠样咳嗽：见于会厌、喉头疾患或气管受压。③金属样咳嗽：见于纵膈肿瘤、主动脉瘤、支气管肺癌等直接压迫气管。④阵发性痉咳伴鸡鸣样回声：见于百日咳。⑤短促轻咳：见于干性胸膜炎、胸部外伤等胸痛的病人。(4)痰的性状与量：痰的性状分为粘液性、浆液性、脓性、粘液脓性、血性等。急性上呼吸道炎症，痰量较少；支气管扩张、肺脓肿等，痰量较多；白色或无色粘液痰见于急、慢性支气管炎等；黄色脓痰见于呼吸道化脓性感染；铁锈色痰见于大叶性肺炎；粉红色泡沫样痰见于二尖瓣狭窄左心衰竭所致急性肺水肿；大量脓臭痰见于肺脓肿。3、伴随症状(1)咳嗽伴发热：见于呼吸道感染、肺炎、肺结核等。(2)咳嗽伴胸痛：见于胸膜炎、自发性气胸、支气管肺癌等。(3)咳嗽伴呼吸困难：见于重症心肺疾病、大量胸腔积液、气胸等。(4)咳嗽伴咯血：见于肺结核、支气管扩张、支气管肺癌等。(五)呼吸困难呼吸困难是指病人主观上感觉空气不足、呼吸费力，客观上表现为用力呼吸，严重时出现鼻翼扇动、张口耸肩、发绀，可伴有呼吸频率、节律和深度的改变。(1)肺源性呼吸困难：由呼吸系统疾病引起的呼吸困难统称为肺源性呼吸困难。疾病造成通气、换气功能障碍，导致缺氧和(或)二氧化碳潴留。常由于气道阻塞(急性喉炎、喉水肿、气管或支气管异物、慢性支气管炎、支气管哮喘等)、肺部疾病(慢性阻塞性肺气肿、肺炎、肺结核、肺水肿、肺梗死、肺转移瘤、广泛性肺纤维化等)、胸廓及腹部疾病(胸廓畸形、肋骨骨折、腹腔内巨大肿瘤、大量腹水、急性腹膜炎等引起)；临床分为三型：①吸气性呼吸困难：由喉、气管、主支气管的狭窄或梗阻引起。其特点是吸气特别费力，吸气时间明显延长，吸气时胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙明显凹陷(三凹征)。见于喉、气管或主支气管的炎症、水肿、异物、肿瘤等。②呼气性呼吸困难：由肺组织弹性减弱或小支气管狭窄阻塞引起，见于支气管哮喘、喘息型慢性支气管炎、慢性阻塞性肺气肿等。③混合性呼吸困难：由于广泛肺部病变或肺组织受压，呼吸面积减少，影响换气功能所致。见于重症肺炎、广泛性肺纤维化、大片肺不张、大量胸腔积液、气胸等。(2)心源性呼吸困难：病因与发病机理由左心衰竭或(和)右心衰竭引起。左心衰竭所致呼吸困难较为严重。左心衰竭所致呼吸困难的机理是肺淤血、肺泡张力增高、弹性降低，影响气体交换并通过神经反射刺激呼吸中枢发生呼吸困难。(3)中毒性呼吸困难：药物和化学物品中毒见于吗啡、巴比妥类及亚硝酸盐、氰化物中毒等。其发病机理是呼吸中枢受抑制、红细胞携氧能力降低或阻断氧的利用，发生呼吸困难。代谢产物中毒见于糖尿病酮症酸中毒和慢性肾功能衰竭尿毒症期。(4)血源性呼吸困难：因重度贫血、高铁血红蛋白症等引起。其发病机理是因血红蛋白减少或结构异常，红细胞携氧量减少，血氧含量降低。表现为呼吸加速、心率加快。(5)神经精神性呼吸困难：见于脑炎、急性脑血管疾病、脑肿瘤、颅脑外伤等。上述病因中，以肺源性呼吸困难和心源性呼吸困难在临床上常见。2、伴随症状(1)伴发热：见于肺炎、肺脓肿、胸膜炎、中枢神经系统炎症等。(2)伴窒息感：见于支气管哮喘、心源性哮喘、癔病、喉水肿、气管内异物等。(3)伴咯血：见于支气管扩张、肺结核、慢性肺脓肿、二尖瓣狭窄等。(4)伴昏迷：见于脑炎、脑出血、脑膜炎、肺性脑病、急性中毒等。(六)呕区血与便血呕血是上消化道疾病(包括食管、胃、十二指肠、肝、胆、胰腺疾病)或全身性疾病所致的急性上消化道出血，血液经口腔呕出。便血是指消化道出血，血液经肛门排出。在确定呕血前，应排除鼻咽部、口腔、咽喉部出血吞咽后再呕出，同时排除咯血。1、病因(1)上消化道疾病①食管疾病见于食管静脉曲张破裂、食管炎、食管癌、食管异物损伤等。大量呕血主要由门静脉高压引起的食管静脉曲张破裂或异物损伤大动脉造成，常危及性命。②胃与十二指肠疾病最常见于消化性溃疡(胃、十二指肠溃疡)，其次为急性胃炎、慢性胃炎、胃癌、胃粘膜脱垂症、十二指肠炎、钩虫病等。③肝、胆道、胰腺疾病见于肝硬化门脉高压症、肝癌、肝脓肿、胆石症、胆道感染、胆管癌、胰头癌等。(2)下消化道疾病①小肠疾病：见于肠结核、肠伤寒、急性出血坏死性小肠炎、小儿肠套叠、小肠血管瘤等。②结肠疾病：见于结肠癌、结肠息肉、溃疡性结肠炎、细菌性痢疾、阿米巴痢疾等。③直肠肛管疾病：见于直肠癌、直肠息肉、痔、肛裂、肛瘘等。(3)其他疾病①急性传染病：见于流行性出血热、钩端螺旋体病、重症肝炎等。②血液病：见于白血病、再生障碍性贫血、血小板减少性紫癜、血友病等。③维生素缺乏：维生素C和维生素K缺乏症等。2、发病机理(1)血管破裂：胃底、食管的曲张静脉破裂，痔破裂，溃疡病小动脉被腐蚀破裂等。(2)毛细血管壁功能异常：过敏，急性感染,维生素C缺乏等使毛细血管壁受损或通透性增高。(3)血小板异常与凝血机制障碍：白血病、血小板减少性紫癜、维生素C缺乏等。3、临床表现：呕血前有上腹部不适、恶心，随后吐出血性胃内容物，腹痛、黑便等。(1)出血部位与颜色：血液的颜色主要取决于出血量及其在胃内或肠内停留的时间。①上消化道出血：呕血量多且在胃内停留的车间短则血色鲜红或暗红；呕血量小或在胃内停留时间长，则因血红蛋白与胃酸作用形成酸化正铁血红蛋白，呕出物为咖啡喳样棕褐色。上消化道或小肠的出血因在肠道停留时间长，红细胞破坏后释放出血红蛋白，与食物中的硫化物结合形成硫化亚铁使粪便转为黑色，由于粘液附着使黑便表面发亮,似柏油状，故又称柏油样便。②下消化道出血：便血的颜色可呈鲜红、暗红或黑色：出血部位越低，出血量越大、排出越快，则便血颜色越鲜红；若停留时间较长则为暗红色。痔、肛裂、直肠癌引起的出血颜色鲜红且不与粪便混合。幽门以下部位出血一般无呕血而仅有黑便；幽门以上部位出血一般既有呕血又有黑便。因此，有黑便的病人可无呕血，而呕血的病人几乎都有黑便。(2)急性失血与休克：上消化道出血的表现取决于出血量的多小，出现黑便提示上消化道出血量达60ml以上，出现呕血说明胃内积血量达250ml～300ml。除表现为呕血和黑便外，一次出血量<400ml，不引起全身症状；出血量800～1000ml，有头晕、乏力、出汗，面色苍白，四肢厥冷+心慌、脉搏增快等急性失血表现；出血量>1000ml，出现急性循环衰竭的表现，血压下降，脉搏细弱，呼吸急促等休克表现。临床上将数小时内出血量超过1000ml，或出血量达循环血量20％的上消化道出血称为上消化道大出血。(2)发热与血液检查：大出血后，多数病人在24小时内出现发热，一般体温在38℃左右，持续3～5天。大出血早期，血液检查无改变，其后由于组织液的渗出，血液被稀释，红细胞计数和血红蛋白含量降低。因此大出血早期不能根据红细胞数和血红蛋白量来判断有无出血。(4)呕血与咯血的鉴别：咯血呕血病因肺结核、肺癌、支气管扩张、肺炎、肺癌、心脏病等消化性溃疡、肝硬化、胃炎、胃癌等出血先兆喉痒、咳嗽、胸闷上腹部不适、恶心、呕吐出血方式咯出呕出血色颜色多鲜红多棕黑、暗红，有时为鲜红血中混有物气泡及痰食物残渣与胃液酸碱反应碱性酸性出血后情况无黑便，除非有血液咽下有柏油样便，呕血停止后仍持续数日出血后痰性状有血痰数日无痰4、伴随症状(1)呕血与黑便伴节律性上腹疼痛见于消化性溃疡。(2)呕血与黑便伴肝脾肿大、腹壁静脉曲张见于肝硬化所致食道静脉曲张破裂出血(3)鲜血便伴排便时肛门剧痛见于肛裂等。(4)血便伴里急后重见于细菌性痢疾、直肠炎、直肠癌等。(5)呕血与血便伴皮肤粘膜出血见于血液病、严重肝病等。(七)腹泻正常人一般每天排便1-2次，为黄褐色成形软便；不含异常成分。腹泻指排便次数增多，粪便稀薄，或带有粘液、脓血或未消化的食物。腹泻分为急性腹泻和慢性腹泻两大类。急性腹泻起病急,病程在两个月以内；慢性腹泻病程超过两个月，呈持续或反复发作。1、病因(1)急性腹泻①急性肠道感染：各种细菌、病毒、寄生虫等引起的感染，如细菌性肠炎、病毒性肠炎、霍乱、急性细菌性痢疾、急性阿米巴痢疾等。②细菌性食物中毒：服食被沙门菌、金黄色葡萄球菌等污染的食物而引起。③急性中毒：服食毒蕈、河豚、鱼胆、发芽马铃薯、桐油、有机磷农药、砷、汞等。④全身性感染：如败血症、伤寒、钩端螺旋体病等。⑤其他：饮食不当，进食生冷、油腻食物引起腹泻；过敏性肠炎、腹型过敏性紫癜、药物副作用：如利血平、新斯的明等。(2)慢性腹泻①消化系统疾病：①肠道感染(结核、慢性细菌性痢疾、慢性阿米巴痢疾、血吸虫病等)；②胃部疾病(胃大部切除术后、胃酸缺乏等)；③肠道肿瘤(结肠癌、直肠癌、小肠恶性淋巴瘤等)；④肠道非感染性疾病(局限性肠炎、溃疡性结肠炎、吸收不良综合征等)；⑤胰腺疾病(慢性胰腺炎、胰腺癌等)；⑥肝胆疾病(肝硬化、慢性胆囊炎、胆汁淤积性黄疸等)②全身性疾病内分泌代谢障碍疾病：见于甲状腺机能亢进症、尿毒症、糖尿病性肠病等。③药源性腹泻：如利血平、甲状腺素、洋地黄类药物等。神经功能紊乱；神经功能性腹泻、肠易激综合征等。其他：如尿毒症、系统性红斑狼疮、放射性肠炎等。在上述病因中，肠道感染是腹泻最常见的原因。2、发病机理(1)分泌性腹泻：胃肠粘膜分泌过多的液体而引起。(2)渗透性腹泻：肠内容物渗透压增高，阻碍肠内水分与电解质的吸收而引起。(3)渗出性腹泻：因粘膜炎症、溃疡、浸润性病变使血浆、粘液脓血渗出而引起。(4)动力性腹泻：肠蠕动过快致肠内食物未被充分吸收而引起。(5)吸收不良性：腹泻因肠粘膜吸收面积减少或吸收障碍而引起。临床具体病例往往不是单一的致病机制，可与几种原因有关。3、临床表现(1)急性腹泻①起病急骤，排便次数多(每天可达10次以上)粪便稀薄、常含致病性微生物、红细胞、脓细胞、脱落的上皮细胞、粘液等病理成分；②腹泻时常伴有肠鸣音、肠绞痛或里急后重③大量腹泻可引起脱水、电解质紊乱、代谢性酸中毒、病程较短，多为感染或食物中毒。(2)慢性腹泻①起病缓慢，病程超过2个月；②每日排便数次，也可为腹泻与便秘交替，可为薄粪便，亦可含粘液、脓细胞、红细胞等病理成分；③长期腹泻导致营养障碍，体重减轻,营养不良性水肿；④慢性腹泻急性发作时表现特点与急性基本相同。(3)腹泻与粪便：腹泻时粪便的性状对病因的诊断很有帮助，如：细菌性食物中毒粪便呈糊状或水样；急性细菌性痢疾、溃疡性结肠炎粪便呈脓血样；霍乱或副霍乱粪便呈米泔样；阿米巴痢疾粪便呈果酱样且有特殊腥臭味；急性出血坏死性小肠炎，粪便呈洗肉水样且有特殊腥臭味；胰腺炎或吸收不良综合征粪便量多，含大量脂防及泡沫、气多而臭；肠易激综合征粪便带粘液而无病理成分。(4)腹泻与腹痛急性腹泻常伴有腹痛，尤其是感染性腹泻；小肠疾病腹痛多在脐周，排便后腹痛无明显缓解；结肠疾病腹痛多在下腹部，排便后腹痛常可缓解；分泌性腹泻多无明显腹痛。3、伴随症状(1)腹泻伴发热见于急性细菌性痢疾、病毒性肠炎、肠结核、伤寒等。(2)腹泻伴重度脱水见于霍乱或副霍乱、细菌性食物中毒、急性细菌性痢疾等。(3)腹泻伴急后重见于急性细菌性痢疾、溃疡性结肠炎、直肠癌等。(4)腹泻伴明显消瘦见于胃肠道恶性肿瘤、甲状腺功能亢进症、吸收不良综合征等。(5)腹泻伴皮疹见于过敏性紫癜、食物过敏等。(八)意识障碍意识是高级神经中枢功能活动(意识、感觉、运动)的综合表现，意识障碍是指人对周围环境及自身状态的识别和觉察能力出现障碍。正常人意识清醒：意识持续中断或丧失称为昏迷，昏迷是最严重的意识障碍。l、病因(1)颅脑疾病①颅内感染性疾病：见于流行性脑脊髓膜炎、流行性乙型脑炎、病毒性脑炎、脑脓肿等。②颅内肿瘤：包括脑肿瘤和颅内转移癌。常见的脑肿瘤有：神经胶质瘤、脑膜瘤、垂体腺瘤、神经纤维瘤等。颅内转移癌常见于肺癌和鼻咽癌，③脑血管疾病：见于脑出血、蛛网膜下腔出血、脑血栓形成等。④颅脑损伤：见于脑震荡、脑挫裂伤、颅内血肿、颅骨骨折等。⑤神经系统疾病：见于癫痫。(2)全身性疾病①重度急性感染：见于中毒性肺炎、中毒性细菌性痢疾、伤寒、败血症、流行性出血热等。②内分泌及代谢障碍疾病：见于糖尿病昏迷、尿毒症、肝性脑病、肺性脑病、低血糖、甲状腺危象等。③心血管疾病：见于心肌梗死、心律失常引起的心源性休克(阿一斯综合征)、严重休克等。④中毒：见于一氧化碳及眠药、有机磷农药、吗啡等中毒。⑤物理性损伤：见于中暑、触电、淹溺等。2、发病机理：各种因素如炎症、外伤、肿瘤、缺血、缺氧、葡萄糖供给不足、电解质及酸碱平衡紊乱、神经传导介质异常等，造成脑干网状上行激动系统和大脑皮质广泛而严重的损害或功能严重低下时，即出现昏迷。3、临床表现：昏迷在临床上表现为意识丧失，运动、感觉和反射等功能障碍，以及任何刺激均不能使病人苏醒，按其程度分为浅昏迷和深昏迷。(1)浅昏迷：意识大部丧失，无自主运动，对声、光刺激无反应，对剧烈的疼痛刺激可出现痛苦表情或肢体退缩等防御反应。生理反射(角膜反射、对光反射、眼球运动、吞咽反射)均存在。脉膊与血压无明显改变。(2)深昏迷：意识全部丧大，全身肌肉松弛，对各种刺激全无反应。深、浅反射均消失，病理征继续存在或消失。脉膊不规则，血压可下降，机体仅能维持最基本的功能。(3)昏迷与眩晕、晕厥的区别①眩晕：是病人感到自身或周围环境有旋转或摇动的一种主观感觉障碍，常伴有客观的平衡障碍，一般无意识障碍。②晕厥(昏厥)：是突然发生的短暂意识丧失状态，由于大脑—时性广泛性供血不足所致的短暂意识丧失状态，发作病人因肌张力消失不能保持正常姿势而倒地，一般可迅速恢复，少有后遗症；而昏迷的意识丧失，持续时间较长，恢复较难。4、伴随症状(1)伴发热：先发热后昏迷见于重症感染性疾病，如脑炎、脑膜炎、感染性休克等；先昏迷后发热见于脑出血、蛛网膜下腔出血、巴比妥类药物中毒等。(2)伴呼吸缓慢：是呼吸中枢受抑制的表现，见于吗啡、巴比妥类、有机磷杀虫药中毒或毒蛇咬伤。(3)伴瞳孔扩大：见于阿托晶、酒精、一氧化碳巾毒；癫痫大发作、低血糖等。(4)伴瞳孔缩小：见于吗啡、氯丙嗪、巴比妥类、有机磷杀虫药、毒蕈等中毒。(5)伴抽搐：见于癫痫大发作、高血压脑病、脑出血、脑肿瘤等。(6)伴高血压：见于高血压脑病等。(7)伴低血压：见于各种原因引起的休克。(8)伴脑膜刺激征阳性：见于脑膜炎、蛛网膜下腔出血等。(9)伴黄疸：见于肝性脑病等。(10)伴偏瘫：见于脑出血、脑梗死、颅内占位性病变。(九)黄疸黄疽是指血液中胆红素浓度升高，致使皮肤、粘膜、巩膜和体液发生黄染的现象。1、胆红素的正常代谢(1)胆红素的来源：血中胆红素主要来源于血红蛋白。正常情况下，衰老的红细胞被单核一巨噬细胞系统破坏，释放出血红蛋白并分解为胆红素、铁、珠蛋白。此时的胆红素为不溶于水的，非结合状态的胆红素，称为非结合胆红素或游离胆红素(UCB)，非结合胆红素随血流到达肝脏。(2)胆红素的肝内转变：游离胆红素在肝细胞内与葡萄糖醛酸结合形成葡萄糖醛酸胆红素，称为结合胆红素(CB)。结合胆红素进入毛细胆管。成为胆汁的一部分。(3)胆红素的胆道排泄：进入毛细胆管的结合胆红素随胆汁经胆道进入肠道在肠道细菌的作用下，还原为五色的尿胆原(又称粪胆原)。大部分粪胆原自粪便排出，遇空气氧化为粪胆素，是粪便为黄褐色的原因。小部分尿胆原在肠内被重吸收人血液，经门静脉回肝脏，大部分在肝细胞内再变成结合胆红素，随胆汁排人肠道，形成“胆红素的肝肠循环”；其中小部分回肝的尿胆原则经体循环由肾脏排出，遇空气被氧化为尿胆素，是尿液呈浅黄色的原因。2、伴随症状(1)伴发热：见于急性胆管炎、急性溶血、疟疾、钩端螺旋体病、败血症等。(2)伴腹痛：右上腹剧烈疼痛见于胆道结石梗阻、肝脓肿、胆道蛔虫病，若为持续性胀痛和钝痛见于病毒性肝炎、肝癌。(3)伴脾肿大：见于肝硬化、败血症、疟疾、钩端螺旋体病、溶血性贫血等。(4)伴恶病质：见于肝癌、胰头癌、胆总管癌、壶腹癌等。二、问诊[目的要求](一)了解问诊的重要性及在诊断疾病中的重要作用，明确问诊是了解病情及疾病全过程的最好方法。(二)掌握问诊的内容、方法及注意事项(三)了解特殊情况的问诊技巧。[教学内容]学习要点：问诊是诊断的第一步骤：医学生要明确问诊的重要性，掌握问诊的基本内容、方法技巧和注意事项；学会与病人交谈的方式,要尊重病人，耐心倾听；问诊内容要有的放矢、条理清楚、通俗易懂；对危重病人要简捷询问，对同诊内容要分析归纳。通过学习能了解临床工作的初步程序,掌握最基本的接诊本领，为临床诊断收集客观准确的病史资料。(一)了解问诊的重要性：问诊，又称病史采集，是医生通过向病人及有关人员系统询问病情，以获取临床资料的过程：通过问诊，了解疾病的发生、发展、现状、既往健康状况、有关生活经历等情况。将问诊所获得的资辑通过筛选整理，系统记录下来即成为病史。(二)掌握问诊的方法及注意事项：通过临床见习使同学们熟悉病史询问的内容、基本掌握三害的步骤和方法。1、创造与病人交谈的良好氛围：医生应同情和理解病人，用语言和表情使病人感到愿意为解除他的病痛尽自己所能。态度既要严肃认真，又要和蔼亲切。环境要清静。这样会很快缩短医患之间的距离，便于病人倾吐病情。医生要尊重病人的人格和感情，建立良好的合作关系：2、要循序渐进、全面了解、有的放矢：问诊一般从主诉开始，逐步深入进行有目的、有层次的询问。如先问：“你哪儿不舒服?”在根据病人的叙述深入提问，如“头痛能否自行缓解?”“有没有诱发因素?”等。全面了解是指对问诊的项目不要遗漏，如过去史、个人史等，以便为疾病的诊断收集完整的资料。有的放矢是指初步判定病变的原因或性质后，要在主要症状的深度及广度上下功夫。问诊要切人疾病的要点。3、要语言通俗、防止暗示性提问和逼问：同诊可以先从日常情况开始，以消除病人的紧张心理。如“今年多大啦?”“为什么来看病?”问诊语言应通俗易懂，避免使用医学术语，如“端坐呼吸、里急后重”等。如病人诉说肚子痛，医生问诊时，不直说：“你是右下腹痛还是肝区痛?”应该问：“你肚子哪儿痛，指一指痛的地方我看看?”问诊切忌暗示性套问或有意识地诱导病人提供合乎医生主观印象所要求的资料。4、注意分析病史的可靠性、及时核实可疑情况：问诊应尽量询问病人本人，如是小儿、昏迷患者可询问监护人或知情者。少数病人对自己的疾病疑虑重重，常常夸大其感觉或推想，或出于某种原因隐瞒病情。医生应根据病人当时所处的环境与心理状态，对所述内容仔细分析，判断真伪，进行取舍。5、对危重病人应重点询问、缩短检查时间：遇危重病人时不能按常规问诊进行，应在简明扼要询问和重点检查后立即进行抢救，或边抢救边询问。详细的病史待病情缓解或脱离危险后再补充询问。如病人不能支持过久的谈话，可将病史分几次询问。6、要尊重病人的隐私医生有责任对病人的病史、尤其是涉及病人隐私的内容进行保密。将病人不愿透露的病情和隐私随便告诉别人是医德和法律所不允许的。(三)问诊的内容包括：l、一般项目问诊的内容即住院病历所要求的内容，包括：(1)一般项目：包括姓名、性别、年龄、婚姻、籍贯、民族、职业(工种)、现住址、人院日期、记录日期、病史叙述者及可靠程度。记录年龄时要写实际年龄，婴儿要写月龄，不得用“儿童”或“成人”来代替。(2)主诉：是指病人感觉最痛苦或最明显的症状，也就是本次就诊最主要的原因。确切的主诉可初步反映病情的轻重和缓急，并提供某系统疾病的诊断线索和进一步检查的依据。主诉应用—两句话概括症状的性质、从发病到就诊的时间，使人一看即能明确初诊的方向。主诉若为几个症状，可按先后顺序排列。有时病人所述的主要症状不突出或含糊不清，医生应归纳整理、高度概括出疾病的主要方面作为主诉。(3)现在史：是指本次疾病自发病到就诊的发生、发展演变的全过程，是病史中的主体部分。如果是反复发作多年的慢性疾病，现又复发病而就诊，则应从第一次出现症状时开始描述。现病史包括：①起病情况与患病时间：主要症状包括主要症状的部位、性质、程度、持续时间、缓解和加重的原因等。如腹痛，应询问腹痛的部位、疼痛性质，是剧痛还是隐痛，是持续性还是间歇性，每次发作持续与间歇的时间、有无诱因等。主要症状的特点对临床的诊断与鉴别诊断十分重要。②伴随症状：在主要症状的基础上又同时出现一系列的其他症状，这些伴随症状常常是鉴别的依据。如机械上腹痛，原因可以很多，若患者同时伴有恶心、呕吐、发热，特别是又出现了黄疸和休克，就应该考虑到急性胆道感染的可能。③病情的发展与演变：在病程中主要症状的变化或新症状的出现。如病情是进行性加重还是逐渐减轻还是持续不变还是反复发作?缓解与加重的因素是什么?又出现哪些新的症状或表现这些应仔细询问清楚。例如：胰头癌引起的胆汁淤积性黄疸常为持续性，并呈进行性加重，而胆总管结石引起的胆汁淤积性黄疽则可时重时轻；晚期肝硬化患者出现了性格、行为和精神异常，提示可能发生了肝性脑病。④诊治经过：若病人在本次就诊前接受过治疗，则应询问曾到何处诊治，作过何种检查，结果怎样；服过何种药物，其剂量、服法、时间、疗效与反应等。但要注意不能用以往的诊断代替自己的诊断。⑤病程中的一般情况包括发病以来病人精神状态、饮食、睡眠、大小便情况及体力、体重的变化。⑥另外，为了防止遗漏，保证病史的完整性，除病人诉说的症状外，还需要按系统问诊要点进行回顾。(4)既往史：是指病人既往的健康状况和疾病历史。包括：既往健康状况、所患疾病情况、传染病史、预防接种史、手术史、中毒史、过敏史等。与现病史有关的过去史应重点询问。例如，一个哮喘病人如有心脏病史，则以心源性哮喘可能性大；如有对花粉或皮毛过敏的病史，应考虑支气管哮喘的可能。若患者自己提出患过某种疾病时，在记录时应将其病名加引号注明，如“肺结核”、“高血压”等。记录顺序—般按患病先后排列。(5)个人史：指病人出生以来的社会经历与生活习惯。包括：①社会经历：如出生地、居住地区及居留时间(尤其是传染病、地方病流行区)、居住条件、周围环境、文化程度、经济状况等。②职业。③习惯与嗜好：起居与卫生习惯、饮食的规律与质量、烟酒茶嗜好及摄人量，其他异嗜物和麻醉药品等。④冶游史。⑤婚姻史：是指病人婚否，结婚年龄，配偶健康状况，夫妻关系等，必要时询问性生活情况。⑥月经史：月经及生育史女性病人询问月经史，包括初潮年龄、月经周期、行经天数、月经量及颜色、有无痛经、末次月经日或绝经年龄、白带情况等。⑦生育史：对已婚生育妇女要询问生育史，包括妊娠及生育次数、生育年龄、人工或自然流产的次数、有无死胎或难产、现存孩子数及年龄及孩子性别、计划生育状况等。⑧家族史：询问父母、兄弟姊妹及子女健康状况，特别注意是否有与患者同样的疾病。有无遗传性疾病或与遗传有关的疾病，如血友病、白化病、糖尿病、精神病等。对已死亡的直系亲属要问明死因及年龄，必要时可绘制出家谱图。三、检体诊断（一）基本检查法[目的要求]1．熟悉视诊、触诊、叩诊、听诊、嗅诊五项基本检查方法的临床应用。2．掌握视诊、触诊、叩诊、听诊及嗅诊的基本检查方法及注意事项。3．掌握五项检查法的内容、正常状态及其异常改变的临床意义。[教学内容](一)体格检查注意事项1．接触病人时举止端庄，态度和蔼、检查操作要细致轻柔。检查的环境要安静，室温适宜，光线充足，被检查部位应充分暴露。医生应站立在病人右侧，必要时有第三者在场。2．体格检查要按顺序进行，先观察一般情况，然后检查头、颈、胸、腹、脊柱、四肢、肛门、外生殖器、神经系统等。养成系统全面的检查习惯，避免遗漏和不必要的重复。3．如病情危重不允许做详细检查时，应根据主要表现作重点检查并积极抢救，待病情好转后再进行必要的补充检查。4．由于病情是不断发展和变化的，因此在复诊和巡视病房时，要作必要的复查。反复检查可以及时发现新的体征或原有体征的改变，以便根据病情的演变，及时补充或纠正诊断，采取相应的医治措施。(二)体格检查的基本方法：包括视诊、触诊、叩诊、听诊和嗅诊五种检查法。1．视诊方法、内容及临床应用：视诊是医生用视觉来观察和了解病人全身或局部表现的一种方法，与病人一接触视诊就开始了。全身视诊可观察年龄、发育、营养、意识状态、面容、表情、步态、姿势等；局部视诊可更细致深入地观察，如巩膜、粘膜、舌苔、出血点、黄疸、胸廓、腹部等。对特殊部位的视诊(如鼓膜、眼底等)需借助某些器械协助检查。被观察的部位要充分暴露，最好在自然光线下进行观察。观察搏动、肿物轮廓、胃型、肠型等，从侧面观察更清楚。2．触诊方法：触诊是医生通过手的触觉对病人进行检查的一种方法。触诊的适用范围很广，可用于身体各部位检查，尤其是腹部检查更重要。触诊可检查到视诊不能发现的体征，如体表温度、震颤、移动度、压痛、腹肌紧张、脏器质地等。(1)检查方法：由于检查部位和检查目的不同，触诊施加的压力不同，将检查方法分为：①浅部触诊法：以一手轻放于被检查的部位，利用掌指关节和腕关节的协调动作，轻柔地进行滑动触摸。适用于体表浅在的病变、关节、软组织、浅部的血管和神经等。②深部滑行触诊法：检查时嘱病人张口平静呼吸或与病人谈话转移注意力，双下肢屈曲使腹肌松弛，医生用稍弯曲的二、三、四指末端逐渐压向腹腔脏器或包块，并连同该处的腹壁皮肤一起，在触及的脏器或包块上作上下左右的滑动触摸，以了解其形状、大小、硬度、活动度，有无压痛及表面情况。此法适用于腹腔深部包块和胃肠病变的检查。包括双手触诊法、深压触诊法和冲击触诊法(又称浮沉触诊法)。(2)触诊注意事项①医生应向患者讲清检查目的和配合动作，检查时手要温暖轻柔用力要适中，以免引起病人精神和肌肉紧张，影响检查效果。②检查时医生与病人都应采取适宜的位置才能获得满意效果，如检查腹部时，医生应站于病人右侧，面向患者，嘱病人取仰卧位，双手置于身体两侧，双腿屈曲，腹肌尽量松弛。③作下腹部检查时应嘱病人先排尿，以免将充盈的膀胱误认为腹部包块，必要时还需排大便。④边触摸边思考，要随时观察病人面部表情的变化，询问有无异常感觉，并结合解剖部位和毗邻关系，分析确定病变的性质和来自何种脏器。3．叩诊：叩诊是用手指叩身体表面某一部位，使之振动而产生声响，根据声响的特点来判断被检查的脏器状态有无异常。叩诊时应嘱病人充分暴露被检查部位，注意比较对称部位的音响。(1)叩诊方法：因叩诊目的和手法不同，叩诊的手法可分为直接叩诊法和间接叩诊法(指指叩诊法)。后者的临床应用较广，叩诊时左手中指第二指关节紧贴于叩诊部位，其他手指稍微抬起，勿使其与体表接触，右手手指自然弯曲，用中指指端叩击左手中指第二：指骨的前端。(2)叩诊注意事项①叩击方向应与叩诊部位的体表垂直。②叩诊时应以腕关节活动为主，避免肘关节及肩关节活动。叩击动作要灵活、短促又富有弹性。叩击后右手中指应立即抬起，每一部位需连续叩击2-3下，时间间隔均等，用力大小相同。③根据病灶大小和深浅把握叩力的轻重，病灶范围小或位置表浅，宜采取轻叩法，反之，采取重叩法，对称部位进行比较叩诊，用力要均匀等，便于比较。（3）叩诊音：被叩击部位的组织或器官因其致密度、弹性、含气量及与体表间距离不同，在叩击时可产生不同音响，根据音响的强弱、长短、高低不同，叩诊音可分为清音、鼓音、过清音、浊音及实音。①清音：是一种音调低，音响较大，振动持续时间较长的声音(如同叩击装有海绵的盒子)。正常肺部叩诊呈清音，提示肺组织弹性、含气量、致密度正常。正常肺部叩诊呈清音，提示肺组织弹性、含气量、致密度正常。②鼓音：是一各和谐的低音(如同击鼓声)，与清音比较音响更强，振动持续时间更长，在叩诊含大量气体的空腔器官时出现此音。正常见于左下胸的胃泡区及腹部。病理状态下，见于肺内大空洞、气胸、气腹等。③实音：又称绝对浊音。音调较浊音更高、音响更弱、振动持续时间更短的声音，正常见于叩诊肌肉、实质脏器(如肝脏、心脏)产生的声音。病理状态下，见于大量胸腔积液或肺实变等。④浊音：是一种音调较高、音响较弱、振动持续时间较短的声音，是叩诊被含气组织覆盖的实质脏器产生的声音，即清音与实音的重叠音。正常见于肝和心脏与肺脏交界处；病理状态如肺炎、因炎症使肺组织含气量减少，病变部位呈浊音。⑤过清音：是一种介于清音与鼓音之间的变音，极易听及。正常儿童因胸壁薄可叩得相对过清音㈠临床上常见于肺组织含气量增，弹性减弱的疾病，如肺气肿。4、听诊：听诊是医生直接用耳或借助于听诊器，听取机体各部位发出的声音是否正常的检查方法。是诊断疾病的一项基本技能和重要手段，在心肺检查中尤为重要。听诊前应注意听诊器耳件的方向是否正确，胶管是否畅通，鼓型体件要紧贴于被检查部位，避免与皮肤摩擦。听诊时，环境要安静、温暖、避风。(1)直接听诊法医生以耳直接贴于病人体表进行听诊。很不方便，现已少用，只有在特殊情况或紧急情况下才偶尔采用。(2)间接听诊法应用听诊器进行听诊的方法：此法方便，同时对脏器活动的声音有放大的作用，易听清楚。适宜任何部位。5、嗅诊：以嗅觉来判断发自病人的异常气味与疾病之间关系的方法，称为嗅诊。方法是：医生弓手将病人散发的气味扇向自己的鼻部，然后仔细判断气味的特点和性质。（二）一般检查[目的要求]1．熟悉一般检查的内容、顺序及方法，并笔识别其正常状态与异常改变。2．熟悉一般检查内容发生异常改变的栏束意义：[教学内容]1．准备器具(常用器具有体温计、血压计、听诊器、手电筒、压舌板、叩诊锤、直尺、软尺、标记笔和消毒棉签等)，问候病人，如无特殊说明，体检时被检者取仰卧位，医师位于被检者右侧检查。2．测体温：测量前需将水银汞柱甩至35℃以下，并避免影响温度的因素，如体温计附近有冷热物体，测前用热水漱口，热毛巾擦拭腋部等。取出体温计，观察刻度后甩下水银，放人盘中。3．脉搏：食指、中指、环指指腹并拢平放于右侧桡动脉近腕部，计数至少30秒，必要时两侧对比。注意其速率、节律、紧张变、强弱、有无特殊脉搏、动脉管壁情况等。正常人脉搏在60～100次／分，节律匀齐。4．呼吸：观察胸廊运动，至少30秒，注意呼吸类型、频率、节律、深度以及两侧呼吸运动是否对称。正常人呼吸运动均匀，两侧对称，每分钟16-20次，呼吸脉搏之比约为1：4。5．血压(袖带加压法)测量(1)仰卧位或坐位，测量前休息5-10分钟，右上肢衣袖松解，并使测量点与右心房同高(坐位相当于第四肋骨水平，卧位相当于腋中线水平)，稍外展成45°。打开血压计开关，水银柱液平面应在零(2)袖带气囊对准肱动脉，将袖带紧贴皮肤缚于肘窝上方，松紧适度(能伸进一指为宜)肘横纹上2-3cm；(3)于肘窝处触摸肱动脉，听诊器胸件紧贴皮肤放置于肱动脉上；(4)右手向袖带内打入空气，待动脉搏动消失后再使柱升高20-30mmHg；(5)缓慢均匀放气，使汞柱以2mm／最小速度下降，双眼平视汞杜液平面并随之下移；(6)同时听诊，按Korotkoff分期法；1期：第一声为收缩压2期：声音渐强3期：吹风样杂音4期：突然变小而低沉5期：消失，为舒张压(如4期，5期相差，20mmHg，则舒张压表示为5期。(7)间歇1分钟，用同样方法再测定1次，取最低值；(8)向右侧倾斜血压计，使汞柱内水银进入水银槽，关闭开关，整理好袖带。附：下肢血测定：取俯卧位，用较宽的袖带缚于胭窝上3-4cm，余同上肢。6．发育与体征(无力型、超力型与正力型)的检查方法与临床意义。发育状态以年龄、智力和体格成长状态(身高、体重及第二特征)之间的关系进行综合评价。发育正常者，年龄、智力与体格的成长状态均衡一致。第二性征与年龄相称。正常的发育与种族、遗传、内分泌、营养状况、生活条件、休育锻炼等内外因素密切相关。一般判断成人发育正常的指标包括：两上肢展开的长度约等于身高；坐高等于下肢的长度；头部的长度为身高l／7-1／8。临床上常见的病态发育与内分泌的关系密切相关。如发育成熟前垂体前叶功能亢进使体格异常高大，称为巨人症；当垂体前叶功能减退时，体格异常矮小，称为垂体性侏儒症。先天性甲状腺功能低下，表现为身体矮小和智力低下，称为呆小病(克汀病)。肾上腺皮质功能亢进时可引起向心性肥胖体形(库欣综合征)。幼年时期长期营养不良亦可影响发育，如维生素D缺乏时，可致佝偻病。7．营养状态：一般根据皮肤、毛发、皮下脂肪、肌肉的发育情况进行综合判断。最简便迅速的检查方法是观察皮下脂肪充实的程度：临床常用良好、中等、不良三个等级对营养状态进行描述。良好：皮肤粘膜红润、皮下脂肪丰满有弹性、毛发、指甲有光泽，肌肉发达结实。不良：皮肤粘膜干燥，皮下脂肪菲薄，肌肉松弛无力，毛发稀疏无光泽，指甲粗糙。中等：介于两者之间。常见的营养异常状态有：①营养不良；②肥胖超过标准体重20％以上者称为肥胖。除由于摄食过多，超过消耗的原因外，也与遗传、内分泌、缺少运动和精神因素等有关8．面容与表情：健康人表情自然，神态安怡。患病后常出现痛苦、忧虑或疲惫的面容。某些疾病还可出现特征性面容与表情，对疾病诊断具有重要价值。常见的有：(1)急性病容：面色潮红，兴奋不安，呼吸急促，鼻翼扇动，表情痛苦。多见于急性感染性疾病，如肺炎球菌肺炎、疟疾等。(2)慢性病容：面容憔悴，面色晦暗或苍白无华，目光暗淡。见于慢性消耗性疾病如恶性肿瘤、肝硬化、严重肺结核。(3)贫血面容：面色苍白，唇舌色淡，神疲乏力。(4)肝病面容：面色晦暗，额部、鼻背和双颊有褐色色素沉着。见于慢性肝病。(5)脱水面容：眼球凹陷，颧骨隆起，鼻尖峭立，皮肤干而松弛，弹性消失，唇焦舌燥，婴幼儿囟门凹陷，小儿哭而无泪。见于重度脱水病人。(6)二尖瓣面容：面色晦暗，双颊紫红，口唇轻度发绀。见于二尖瓣狭窄病人。(7)甲亢面容：甲状腺功能亢进者面容惊愕，眼裂增大，眼球突出，目光闪烁，兴奋不安，烦躁易怒。(8)粘液性水肿面容：面色苍白，颜面浮肿，险厚面宽，目光呆滞，反应迟钝，眉毛稀疏，舌色淡、胖大，见于甲状腺功能减退病人。(9)肢端肥大症面容：头颅增大，面部变长，下须大且向前突出，两颧隆起，耳鼻增大，唇舌肥厚。(10)苦笑面容：牙关紧闭，面肌抽搐，四肢抽搐，见于破伤风。9．体位：体位是病人身体所处的状态。体位的改变对某些疾病的诊断具有一定意义。常见的有：（1）自动体位：身体活动自如，不受限制。见于正常人、轻症或疾病早期。（2)被动体位：病人不能自己调整或变换身体的位置。见于极度衰竭或意识丧失者。（3)强迫体位：病人为减轻痛苦被迫采取某种特殊的体位。①强迫仰卧位：病人仰卧，双腿卷曲，借以减轻腹部肌肉的紧张。见于急性腹膜炎等。强迫俯卧位：俯卧位可减轻背部肌肉的紧张度。常见于脊柱疾病。②强迫侧卧位：有胸膜疾病的病人多采取患侧卧位，以减轻疼痛，并有利于健侧代偿呼吸。多见于一侧胸膜炎或大量胸腔积液。强迫坐位(端坐呼吸)：病人坐于床沿，两手置强迫坐位(端坐呼吸)病人坐于床沿，两手置于膝盖上或扶持床边。这种体位利于胸廓辅助呼吸肌参与呼吸运动，加大膈肌活动度，增加肺通气量，减少下肢回心血量，减轻心脏负担。见于心肺功能不全的病人。③辗转体位：病人辗转反侧，坐卧不安，见于胆石症、胆道蛔虫症、肾绞痛等。④角弓反张位：病人颈及背部肌肉强直，以至头向后仰，胸腹前凸，背过伸，躯干呈弓形。见于破伤风及小儿脑膜炎。⑤强迫停立位步行时心前区突然疼痛，患者被迫立即站住，并以右手按抚心前区，待症状缓解后才继续前行。见于心绞痛。10．姿势和步态：姿势是指举止的状态。健康人躯干端正，肢体活动灵活。异常情况下可见肩垂、弯背、拖拉等姿势。步态是指走动时所表现的姿态。健康人的步态受年龄影响有不同的表现，如小儿喜急行或小跑；青壮年矫健快速；老年人小步慢行。当机体患病时可出现步态的异常。常见的几种异常步态如下：（1）蹒跚步态(鸭步)：走路时身体左右摇摆似鸭行。见于进行性肌营养不良或双侧先天性髋关节脱位、佝偻病等。（2)醉酒步态：行走时躯干重心不稳，步态紊乱不准确，如醉酒状，见于小脑疾病，酒精中毒等。（3)共济失调步态：起步时一脚高抬，骤然垂落，且双目向下注视，双脚间距很宽，以防身体倾斜，闭目时则不能保持平衡。见于脊髓痨病人。(4)慌张步态：起步后小步急速趋行，身体前倾，有难以止步之势。见于震颤性麻痹病人。(5)跨阈步态：由于踝部肌腱、肌肉弛缓，患足下垂，行走时必须高抬下肢才能起步，见于腓总神经麻痹。(6)剪刀步态：两膝前后互相交又呈剪刀状，见于先天性脑瘫和截瘫患者。11．意识状态：意识是大脑高级神经中枢功能活动的综合表现，即对环境的知觉状态。正常人意识清楚，定向力正常，反应敏锐精确，思维合理，语言清晰，表达能力正常。凡能影响大脑功能活动的疾病都会引起不同程度的意识改变，称为意识障碍。临床上检查意识状态的方法一般采用问诊，通过与病人交谈了解其思维、反应、情感活动、定向力(对时间、地点、人物的分析力)：同时还要进行神经反射(瞳孔反射、肌腱反射等)、痛觉试验等。以判断意识障碍的程度；根据其程度可分为：(1)嗜睡：最轻的意识障碍，是一种病理性倦睡，患者陷入持续的睡眠状态，可被唤醒，并能正确回答和做出各种反应，但当刺激去除后很快又再入睡。(2)意识模糊：意识障碍的程度较嗜睡重，病人能保持简单的精神活动，但答话迟缓，且多错误，对时间、地点、人物的定向能力发生障碍。(3)昏睡：病人呈深度的睡眠状态，接近于不省人事的状态，难以唤醒。在强刺激下(如压迫眶上神经、摇动患者身体)虽可被唤醒，但很快又再入睡。醒时答话含糊或答非所问。(4)昏迷：是严重的意识障碍，表现为意识的中断或完全丧失。按其程度分为：①轻度昏迷意识大部分丧失，无自主运动，对声、光刺激无反应，对抬头刺激可出现痛苦表情或肢体退缩等反应，生理反射存在。②中度昏迷对周围事物和各种刺激均无反应，角膜反射减弱，瞳孔对光反射迟钝，眼球无转动。③深度昏迷全身肌肉松弛，对各种刺激均无反应，深、浅反射均消失。12．皮肤粘膜：颜色、温度与出汗、弹性、皮疹、脱屑、紫癜、蜘蛛痣、皮下结节、毛发等的检查方法及临床意义。(1)色泽：皮肤的颜色与毛细血管的分布、血液的充盈度、色素量的多少及皮下脂肪的厚薄有关，常见的改变有：苍白、发红、发绀、黄染等。（2)弹性：皮肤弹性与年龄、营养状态、皮下脂肪及组织间隙含液体量多少有关。儿童及青少年皮肤紧张富有弹性；中年以后皮肤组织逐渐松弛，弹性减弱；老年人皮肤组织萎缩，皮下脂肪减少，弹性减退。检查方法是用食指和拇指将病人手背或上壁内侧皮肤捏起，正常人松手后皱褶迅速平复。弹性减退表现皱褶平复缓慢，见于长期消耗性疾病或严重脱水病人。发热时血液循环加速，皮肤弹性增强。(3)水肿：皮下或组织间隙内液体积聚过多称为水肿。水肿的检查应以视诊和触诊结合，因视诊不易发现轻度水肿。用手指加压水肿部位，后呈凹陷的指印，称为凹陷性水肿；指压后无凹陷性指印，称为非凹陷性水肿，常见于粘液性水肿。根据水肿程度可分为轻度、中度和重度。(4)皮疹：多为全身性疾病表现之一，是临床诊断某些疾病的重要依据。皮疹的种类很多，如斑疹、丘疹、斑丘疹、玫瑰疹和荨麻疹。(5)皮下出血：皮肤和粘膜下出血可表现为：直径小于2mm，称为淤点(出血点)；3-5mm称为紫癫；大丁5mm称为淤斑；片状出血并伴有皮肤显著隆起，称为血肿：见于各种出血性疾病、重症感，某些血管损伤性疾病等。临床上淤点与皮疹应予以鉴别，皮疹压之褪色或消失，而淤点压之不褪。(6)蜘蛛痣与肝掌：蜘蛛痣是由皮肤小动脉末端分支扩张所形成的血管痣，形似蜘蛛。好发于上腔静脉分布的区域内、如面、颈、手背、上臂、前胸和肩部等处，其大小不一，一般如针头大至数厘米。检查时，用火柴头压迫痣的中心(即中央小动脉)其辐射状小血管网即褪色，去除压力后又复出现。常见于慢性肝炎、肝硬化等：(7)毛发：正常人的毛发多少存在差异，明显改变时对临床诊断有辅助意义。正常头发分布均匀，有光泽，当甲状腺功能低下、应用抗癌药物(环磷酰胺)后可引起弥漫性脱发；头癣、脂溢性皮炎，斑秃及湿疹等可致局限性脱发。肾上腺皮质功能亢进时，可有毛发增多，女性可呈男性毛发分布并生长胡须。（三）头颈部[目的要求]1．熟悉头部检查的内容、方法与顺序2．熟悉颈部检查的内容、方法与顺序3．了解头部的正常状态、生理变异及异常改变的临床意义；4．了解颈部的正常状态、生理变异及异常改变的临床意义。[教学内容]1．观察头发分布、头颅外形，小儿应注意囟门闭合情况。头颅的检查应注意大小、外形与活动情况。头颅的大小以头围来衡量，测量时用软尺自眉问绕至颅后，通过枕骨粗隆绕头一周。正常18岁以上成人约53cm，基本恒定。头颅在各发育阶段变化为：新生儿约34cm，半岁时约42cm，1岁时约47~m，2岁时约49～50cm，5岁时约51～52cm。矢状缝和其他颅缝大多在出生后6个月内骨化，骨化过早会影响颅脑的发育。头颅的大小异常或畸形可成为一些疾病的典刑体征，常见的有：小颅、尖颅、方颅和巨颅。2．诊头颅有无压痛、包块及损伤等。3．观察眉毛有无脱落：眼睑有无水肿、下垂。分别翻转上、下眼睑，观察睑结膜、穹隆结膜、球结膜有无苍白、充血、出血点和滤泡颗粒，巩膜有无黄染，角膜有无浑浊、疤痕、溃疡、云翳等。(1)翻转上眼险手法：嘱受检者向下看，检查者右手食指、拇指捏住左上睑中部下缘轻轻向下牵拉，食指压迫睑板上缘，配合拇指向上捻转；提起上睑中部的边缘，使眼睑翻转复原。同法检查右侧。（2)下睑观察法：双手拇指置于下睑中部，嘱受检者向上看，同时向下牵拉下睑边缘4．观察眼球外形有无突出或凹陷，双侧瞳孔是否等大等圆。5．取手电筒，检查左右瞳孔的直接和间接对光反射：令患者眼向前看，遮右眼，光源自侧方迅速照射左侧瞳孔，观察左侧瞳孔是否缩小，为直接对光反射；移开光源，用手隔开双眼，再次用光源直接照射左瞳孔，并观察右侧瞳孔是否缩小，为间接对光反射。同法检查右侧瞳孔的直接和间接对光反射。正常人瞳孔直径3-4mm，两侧等大等圆。光线刺激瞳孔，瞳孔立即缩小，移去光源，瞳孔迅速复原。可用“灵敏”、“迟钝”、“消失”记录之。6．检查左右眼球运动：右手固定头部，右手竖食指距受检左眼30～40cm，按水平向外→外上→外下→水平向内→内上→内下6个方向移动，检查每个方向均从中位开始，观察患者有无运动障碍和震颤。同法检查右眼运动。7．检查调节反射：右手食指自1米外，以较快的速度移向患者眼前20cm处，观察瞳孔是否缩小，以“灵敏”、“迟钝”、“消失”记录之。8．检查辐辏反射，角膜反射：（1）辐辏反射：食指自1米以外缓慢移向患者眼前20cm处，观察两侧眼球是否向内聚合。（2）角膜反射：用右手拿棉答，用细毛尖端从侧方轻轻触及角膜边缘，观察两侧眼睑是否立即闭合，用“存在”、“消失”记录之。9．检查耳廓，有无畸形、结节、或触痛，观察外耳道的皮肤及有无溢液，检查乳突有无压痛，先左后右。左侧外耳道检查手法：请被检者头部转向右侧，将左手拇指放在耳屏前向前牵拉。右手中指之环指将耳廓向后上方牵拉，拇指和食指持手电。10．观察鼻部皮肤和外形：观察鼻前庭和鼻腔，左手拇指将鼻尖上推，借助手电光观察。注意：有无鼻中隔弯曲，出血，鼻道阻塞等；用手指压闭一侧鼻翼，嘱受检者呼吸，检查两侧鼻通气情况。11．触压双侧额窦、筛窦、上颌窦：用双手固定于病人的两颞部，将拇指至于眶上缘内侧同时向后按压，询问有无压痛，两侧有无差别。将手下移，先用右拇指置于被检者鼻根部与左眼内眦之间，向后内方按压，询问有无压痛；接着用左手拇指压鼻根部与右眼内眦之间，向舌上方按压，询问有无压痛。再将两手下移，拇指置于颧部，同时向后按压，询问有无压痛，两侧有无差别。12．观察口唇色泽，有无疱疹、口角糜烂等；取手电筒和消毒压舌板，观察口腔粘膜、牙齿、牙龈、轻轻压迫牙龈，注意有无出血和溢脓。嘱患者张大口并发“a”音，手持压舌板的后1／3，在舌前2／3与舌后1／3交界处迅速下压，借助手电观察扁桃体、咽后壁、软腭、软腭弓、悬壅垂，注意有无粘膜充血、红肿、淋巴滤泡增生：对增大的扁桃体须分度，并注意有无分泌物。请被检者伸舌，观察舌体、舌苔和伸舌运动、鼓腮、示齿动作。13．颈部视诊：解开衣领，充分暴露颈部。观察颈部皮肤，有无颈静脉怒张、搏动和颈动脉搏动，先左后右。观察甲状腺是否突出、对称。(1)颈静脉：视诊正常人颈外静脉充盈水平限于锁骨上缘到下颌角距离的下2／3以内。取30～45°的半卧位时静脉充盈宦超过正常为颈静脉怒张，见于右心衰竭、缩窄性心包炎、心包积液、上腔静脉阻塞综合征。(2)颈动脉搏动：见于剧烈活动、高血压、甲亢、严重贫血等高动力循环状态和主动脉瓣关闭不全。14．头、颈部浅表淋巴结(1)触诊手法：滑动触诊，由浅入深，松弛被检侧。(2)检杏顺序：耳前→耳后→乳突→枕骨下→颈后三角→颈前三角→左领下→颏下→右颌下→锁骨上窝。(3)具体步骤：用双手指滑动触诊耳前、耳后、乳突区淋巴结。请受检者将头转向右侧，用右手指触诊枕骨下区的枕后淋巴结。头部还原，检查者双手指尖在颈后三角区沿斜方肌前缘和胸锁乳突肌后缘触诊；翻掌，用双手指在颈前三角区，先沿胸锁乳突肌前缘触诊，然后让受检者头稍低向左侧，检查者左手扶住头部，右手指尖分别触摸颌下和颏下淋巴结。同法触摸右侧颈部淋巴结。请受检者头部稍向前屈，用双手指尖在锁骨上窝内由浅部逐渐触摸至深部，检查锁骨上淋巴结。（4）住意点：部位、大小、数日、硬度、压痛、粘连、有无红肿、疤痕、瘘管等。15．触诊甲状腺峡部、左右叶（1）触诊原则：滑动触诊，并请患者配合做吞咽动作（2)具体手法：①峡部：右于拇指自胸骨上切迹向上触摸；②左、右叶：左手拇指自甲状软骨下气管右侧向左侧轻推，右手食指、中指和环指自左胸锁乳突肌后缘向前轻推，右手拇指在气管旁，以拇指滑动来旋定甲状腺的轮廓大小及表面情况，有无肿块之震颤。同法检查右叶。16．触诊气管位置：头部自然直立，食指、环指分别置于两侧胸锁关节，中指置于气管上由上向下滑动，判断气管有无移位。17．听诊颈部血管性杂音，先左后右。若甲状腺肿大，须将听诊器放在肿大的甲状腺上，注意有无持续性静脉“翁鸣音”或收缩期动脉杂音。18．测试颈项强直：去枕平卧，下肢自然伸直：颈部放松。左手托住被检者枕部，右手放在其胸前，左手使被检者头部前屈做被动屈颈动作，测试颈肌抵抗力，观察有无颈项强直；再次快速屈颈，观察两膝关节和髋关节的活动，如有屈曲为Brudzinski征阳性。（四）胸廓及肺部检查[目的要求]1．熟悉视诊、触诊、叩诊、听诊基本检查方法在胸廓及肺部的应用2．掌握胸廓及肺部检查的内容、方法及顺序。3．掌握胸廓及肺部异常体征的发生机理、特点及临床意义。[教学内容]1．胸廓的体表标志、划线与分区。（1）骨骼标志①胸骨上切迹：位于胸骨柄的上方，正常情况气管位于切迹正中。②胸骨角：为胸骨柄与胸骨体的连接处向前突起的横嵴。其两侧分别与左右第1肋软骨连接，它的意义为计数肋骨和肋间隙顺序的宅要标志；气管分叉处；心房上缘；第5胸椎水平。③胸骨下角：内为肝脏左叶、胃及胰腺所在区域。④剑突：胸骨体下端突出的部分，呈三角形。⑤肩胛下角：位于肩胛骨的最下端。当人体直立两上肢自然下垂时，肩胛下角可作为第7或第8肋骨水平的标志，或相当于第8胸椎的水平。此为背部计数肋骨的标志。⑥第7颈椎棘突：位于颈根部最突出的棘突为第7颈椎棘突。⑦颈椎棘突：低头时更明显，其下是胸椎的起点，是计算胸椎的标志。⑧肋脊角：为第12肋骨与脊柱构成的夹角。内为肾脏和输尿管所在区域。（2）垂直线标志①前正中线即胸骨中线，为通过胸骨正中的垂直线。②锁骨中线(左、右)为通过锁骨的肩峰端与胸骨端两者中点的垂直线。即通过锁骨中点向下的垂直线。临床作为评价心界大小及气胸穿刺时的定位标志。③腋前线(尢、右)为通过腋窝前皱襞沿前侧胸壁向下的垂直线。④腋后线(左、右)为通过腋窝后皱襞沿后侧胸壁向下的垂直线。⑤腋中线(左、右)为通过腋前线和腋后线之间向下的垂直线。⑥肩胛线(左、右)双臂下垂时通过肩胛下角与后正中线平行的垂直线，临床用作胸腔穿刺抽液的常规部位。⑦后正中线即脊柱中线。为通过椎骨棘突，沿脊柱正中下行的垂直线。（3）自然陷窝和解剖区域①腋窝(左、右)为上肢内侧与胸部相连的凹陷部，此处为淋巴结检查的重要部位。②胸骨上窝胸骨柄上方的凹陷部。③锁骨上窝(左、右)为锁骨上方的凹陷部位。④锁骨下窝(左、右)为锁骨下方的凹陷部位。⑤肩胛上区(左、右)为背部肩胛冈以上的区域。⑥肩胛下区(左、右)为两肩胛下角连线与12胸椎水平之间的区域。⑦肩胛间区(左、右)两肩胛骨内缘之间的区域。2．胸壁与胸廓(1)暴露胸部，观察前胸部皮肤，胸壁静脉有无曲张。(2)用手掌前部分别触压胸廓左右上、中、下三个部位，注意有无皮下气肿，胸壁压痛；双手按压，检查胸廓弹性。(3)正常胸廓外形与异常胸廓：扁平胸、桶状胸、佝偻病胸、胸廓单侧或局部性变形等。(4)掌握乳房检查力-法及异常改变的临床意义。女性乳房触诊：由健侧至患侧，方向为内上→外上→尾部→内下→外下，由浅人深，旋转滑动触诊，以触及肋骨而不引起疼痛为度，注意有无红肿热痛和包块；检查乳头、乳晕，用拇指和食指同时轻压乳头两侧对称部位，注意有无硬结、分泌物。3．肺部检查(1)视诊：呼吸运动、呼吸频率及节律。注意两侧呼吸运动是否对称，注意其类型、频率、节律及深度。(2)触诊：①呼吸动度：触诊胸廓扩张度；两手掌及伸展的手指置于胸廓前下部的对称位置，左右拇指分别沿两侧肋缘指向剑突，拇指间距2cm，嘱被检者做深呼吸，比较双手移动度是否一致。②触觉语颤：双手掌置于被检者胸部对称位置，嘱被检者以同等强度发“yi”长音，并双手交换检查，以排除双手感觉的误差：检查上、中、下三个部位，比较两侧相应部位，注意有无增强或减弱。③胸膜摩擦感：双手掌置于被检者胸廓前下侧部，嘱深吸气。(3)叩诊①叩诊方法及注意事项。I直接叩诊法：以右手食指、中指、无名指三指，半弯曲、直接叩打于病人体表上；Ⅱ间接叩诊法：左手中指第二指节紧贴于叩诊部分，其它手指稍微抬起，勿与体表接触；右手指自然弯曲，以中指指端叩击左手中指第二指骨的前端，叩击方向与叩诊部位的体表垂直。注意点：力量均匀而有节奏；右手叩诊时须用腕力，忌用臂力。②叩诊内容I胸部叩诊音分布：以胸骨角为标记，确定肋间隙。板指与肋骨平行，由第一肋至第四肋，按由外向内，自上而下，两侧对照的原则叩诊，注意叩诊音及板指震动感的变化。Ⅱ肺下界叩诊：按右锁骨中线、左腋中线、右腋中线顺序叩三条。被检者平静呼吸，检查者板指贴于肋间隙，自上而下，由清音叩到绝对浊音时翻转板指，取板指中部作标记，计数肋间隙并记录。③正常肺部叩诊音及影响因素。④肺部的定界叩诊：肺上界、肺前界、肺下界及肺下缘移动范围。⑤肺部的异常叩诊音：浊音与实音、过清音、鼓音、空瓮音与浊鼓音等(4)听诊①听诊的方法与内容：肺部听诊：按锁骨中线、腋前线、腋中线三条线，上、中、下各三个部位，左右对称(共18个)，必要时做深呼吸动作，比较两侧呼吸音有无异常变化，有无附加音(干、湿罗音)②语音共振：被检者以一般的声音强度重复发“yi”长音，取上、中、下三个部位，从内到外，两侧对照，注意有尤增强或减弱。③正常呼吸音：肺泡呼吸音、支气管呼吸音及支气管肺泡呼吸音的发生机理、听诊部位及特点④异常呼吸音：异常肺泡呼吸音、异常支气管呼吸音、异常支气管肺泡呼吸音的发生机理、听诊特点及临床意义。⑤罗音：干罗音与湿罗音的发生机理、分类、听诊特点及临床意义。⑥捻发音：发生机理、听诊特点及临床意义。⑦听觉语音的检查方法、特点及临床价值。⑧了解胸膜摩擦音的发生机理、特点及病因。嘱被检者深呼气，于前下侧胸壁听诊。（五）心脏、血管检查[目的要求]