会厌及双蒂甲状软骨膜带状肌瓣一期喉功能重建

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精益求精，善益求善。会厌及双蒂甲状软骨膜带状肌瓣一期喉功能重建会厌及双蒂甲状软骨膜带状肌瓣一期喉功能重建会厌及双蒂甲状软骨膜带状肌瓣一期喉功能重建PAGEPAGE12会厌及双蒂甲状软骨膜带状肌瓣一期喉功能重建PAGE会厌及双蒂甲状软骨膜带状肌瓣一期喉功能重建2Q生Q旦苤垫鲞亟Q!甥』!Pha帅…Vol23,2006—0lNo.01者行选择性颈清扫术重点应在与肿瘤主体同侧Ⅱ,Ⅲ区,同时常规行Ⅳ区淋巴结探查,怀疑有转移者即行清扫;如肿瘤已超越中线,应考虑行对侧Ⅱ,Ⅲ区淋巴结探查,有可疑者亦即行清扫,这样可能增加手术的时间.但并不增加术后并发症,且复发率会有所下降.另I区及V区无转移证据不作处理.这样尽可能保留胸锁乳突肌,副神经及颈内静脉,同时术后并发症大大减少,提高患者生存质量.参考文献1RiffenburghRH.Reversegullibilityandscientificevidence.ArchOtdaryngdHeadNeckSurg,1996,122:6002屠规益.声门上型喉癌颈淋巴结的处理.巾华耳鼻咽喉科杂志.1986,21(4):2793贾深汕.何红江.项压,等.喉癌,N.期颈淋巴结转移的临床?29?病理研究.中华耳鼻咽喉科杂志.2004,39(4):244EugeneM,AijazA.ManagementofcRrcinomaofthesupraglotticlargnx:evolutiancurrentconceptsandfuturetrends.Laryngoseope,1996,L06(5);5595时曜希.关超,陈兆琳,等.声rj上型喉癌淋巴结转移临床病理研究.中华耳鼻咽喉科杂志.1990,25(3):2346LutzCK.JohnsonJ,WanguerK,eta1.Supraglotticcarcinoma:patternsofl'ecnrl~nce.AnnOtolRhinolLaryngol,1990,99(1):127于振坤.韩德民.黄志刚,等.喉癌颈部转移淋巴结分布研究.临床耳鼻咽喉科杂志.2002,16(7):4718潘于民1曾志伟,柳斌.等.声门上型喉癌术前颈淋巴结的转移与再发.中华耳鼻咽喉科杂志,1999,34(2):1089张13嵩,韩多吉,贾深汕.等.声门上型喉癌l临床颈淋巴结阳性患者颈清扫区域的选择.中华耳鼻咽喉科杂志,2002,37(2)83[收稿日期:2005-10-08J[本文编辑:韩仲珙王庆法】会厌及双蒂甲状软骨膜带状肌瓣一期喉功能重建刘洪庞玲辛培尧王昆(107医院耳鼻咽喉一头颈外科,山东烟台264002)【摘要】目的观察会厌及双蒂甲状软骨膜带状肌瓣一期修复残喉的价值.方法从1992-03~2001一O7对12例声门癌,5例声门上癌接受喉部分切除术,其残喉用会厌及双蒂甲状软骨膜带状肌瓣进行一期修复.结果11/12声门癌顺利地拔除了气管套管并恢复了喉的功能,5例声门上癌全部恢复了喉的功能,并于术后15~20d恢复了吞咽功能,3年生存率为76.5%.结论会厌及双蒂甲状软骨膜带状肌瓣一期修复残喉具有取材容易,修复方法简单,且明显地提高了患者术后的生存质量.[关键词】会厌双蒂带状肌瓣甲状软骨膜喉切除术[中图分类号】R767.91.【文献标识码】ATheapplicationofbi—pedicelstrapmuscularflapwiththroidperichondriumandepiglottisinthereconstructionoflarynxfunctionafterpartiallaryngeetomyLIUHcng,PANGLing.XINGPei-rao,eta1.DepartmentofOtorhinolaryngologyHeadandNeckSurgery,the107thCenterHospitalofJinanMilitaryRegion,Yantai264002,China[Abstract】ObjectiveToobservetheapplicablevalueofbi-pediealstrapmuscularflapwiththroidperichondriumandepiglottisinthereconstructionoflarynxfunctionafterpartia1.MethodFromMarch,1992toJuly,2001,the17cRsesofglotticandsuperglotticcarcinomasoflarynxhadreceivedpartiallaryngeetomyandtheresiduallaryngeswererepairedusingbi-pedicalstrapmuscularflapwiththroidperichondfiumandepiglottis.ResultsElevenofthetwelveglotticcarcinomasandfivesupraglotticcarcinomaspatientsweredecannulatedandrecoveredlaryngealfunctions,andthepatientsrehabilitateddeglutitionlater15-20daysaftersurgery.Three-yearsurvivalrateWas76.5%.CondusionEpiglottisandbi—pedicalstrapmuscularflapwiththreidperlehondfiumhavemanyadvantagesinthereconstructionoflarynxfunctionafterpartiallaryngectomy.Itiseasytoapproachandapply,andcanimprovethelifequalityofthepatientsunderwentpartiallaryngectomy.【Keywords】EpiglottisBi—pedicalstraplln'scularflapThmidpenchonddumLaryngeetomy随着对喉解剖及胚胎学认识的深入及各种修复残喉技术的提高,喉癌喉部分切除技术及修复方?临床研究?法得y-0了迅速的发展,其术后生存率及生活质量不断得到了提高.笔者1992—03～2001-07对17例喉?3O?医药杂志2006年OL只盟JMed&Pharm.Vo123,2006-01No,01癌喉部分切除后的残喉,应用会厌及双蒂颈前带状肌一期进行了修复,现总结报告如下.l资料与方法1.1一般资料1992—03~2001-07笔者对l2例声门癌,5例声门上癌进行了手术治疗.男l4例,女3例.年龄44-72岁,平均58岁.l7例均于术前进行了活检,病理全部诊断为鳞癌.其中声门区癌TN.7例,T3No4例,T3NI1例,声门上区癌T2N0】例,T3N.2例,T2N,1例,T3N1例.行肿瘤侧单颈淋巴结清扫5例,其中对l例声门区癌,2例声门上区癌术后复发的患者给予放疗.l-2治疗方法所有患者均采用低位气管切开,并经气管切口行气管插管全麻.手术方法:①声门区癌:常规颈前进路显露甲状软骨,在两侧颈前带状肌间沿中线切开甲状软骨外骨膜并稍剥离其切缘(单侧或双侧),将内侧切缘与带状肌内侧缘的深面缝合后,仔细向外完全剥开甲状软骨外骨膜使之与甲状软骨翼完全分离;在甲状软骨外骨膜和带状肌的内侧缝合缘向外2~3cm(或视修复的范围估计需要宽度),纵行切开甲状软骨膜及带状肌,上下分别切至甲状软骨翼上下缘外lcm处,使之形成游离的双蒂带状肌瓣,行甲状软骨正中或非肿瘤一侧切开,暴露喉腔,根据肿瘤累及范围行同侧半喉及对侧部分喉切除术,保留同侧甲状软骨后1/3及对侧大部,将双蒂颈前带状肌筋膜与残存喉黏膜缝合,封闭甲状软骨切口;同时仔细分离会厌前间隙组织,松解会厌,将会厌下拉并将会厌下端与环甲膜缝合,将会厌侧缘缝合固定于带状肌,形成喉前外侧壁;②声门上区癌:常规颈前进路,向下剥离舌骨及舌骨下的颈前带状肌组织,暴露咽侧壁,然后行咽侧或会厌谷进路充分暴露声门上区的肿瘤,对偏向一侧的会厌,室带癌或妁会厌皱襞癌,可于会厌正中线两旁各缝预置缝线一根,正中切开声门上黏膜及会厌软骨,切除患侧肿瘤,会厌,会厌前间隙及声门上组织,保留健侧的会厌咽侧壁与舌会厌皱襞黏膜,预置缝线将残留的会厌下拉或移位与残存的喉腔黏膜断缘对缝,形成喉的侧壁.2结果l7例喉癌喉部分切除的患者,应用会厌及双蒂颈前带状肌瓣～期修复残喉均获得了成功,无一例发生感染坏死;12例声门癌患者,11例于手术后1520d拔除了气管套管,并于术后逐渐恢复了喉的呼吸发音及吞咽保护功能,只有1例因喉腔狭小而未能拔管;5例声门上癌患者,手术后15-20d全部拔除了气管套管并恢复了喉的功能.除1例声门癌失去随访外,所有患者随访3年,其中l例声门癌,2例声门上癌分别于手术后l2,12,l7个月复发,复发者予以放疗.随访3年,生存率为76.5%,其中声门癌为83.3%,声门上癌为60%.3讨论喉癌手术已有100多年的历史,但当时由于受各方面基础研究的限制,使其发展缓慢,技术长期停顿,术式僵化单一而得不到改进和提高.近20-30年来由于喉的解剖及胚胎学基础研究的发展,对喉癌的发生,发展认识有了进一步的提高,喉癌喉部分切除得到了迅速的发展,将其残喉修复的l临床研究推向了高潮,现代喉癌的治疗已成为修复残喉的新领域.现代喉的胚胎学研究证明,喉为左右对称的几个不同来源的解剖部位组成.声门上区来自颊咽胚基,声门区及声门下区来自气管鳃胚基,且在胚胎时期是左右两半各自发育的,在婴儿时期才结合在一起,这些不同源的结合形成了喉体的解剖屏障.癌肿往往发生在一个解剖部位逐渐扩展到其它解剖部位或偏重在一侧,即使在晚期也很少全喉两侧各解剖部位都被侵及,手术应把没受侵犯的那部分正常喉组织保留下来再加以修复,恢复喉的部分或全部功能.喉部分切除喉的重建包括两方面的内容,即喉腔创面与喉支架的缺损修复.目前修复的方法很多,较为常用的修复材料有颈阔肌肌皮瓣,带状肌肌瓣(单蒂或双蒂),甲状软骨外骨膜,同种异体鼻中隔软骨,残存会厌等.我们采用颈前带状肌甲状软骨外骨膜制作成的双蒂肌瓣及残存会厌修复残喉,效果较理想.同一术野取材,安全可靠,操作方便;可取肌肉范围大,并可两侧同用;由于是双蒂肌瓣,血运好,抗感染力强,成活性大而不易萎缩脱落.另外,修复组织成分为横纹肌纤维,修复后的喉腔肌瓣可参与发音,本组2例声门癌术后1年经纤维喉镜复查,见其喉腔修复的肌瓣表面光滑.发音时在其声带相应部位突出一类似声带形状的带状突起,与对侧声带相闭合.可见用横纹肌修复残喉来改善发音功能,不仅有修复解剖形态的因素,同时也可能有肌肉随意运动功能的参与.因T2及T3喉癌局限于喉内,所对此期的喉癌可安全地应用颈前带状肌甲状软骨外骨膜进行修复,对T4喉癌已破坏甲状软骨到颈部的直禁止采用此方法.本组声医药盘蠢?生!第23卷笫Ol期PracJMed&Pham].Vo123.2006一O1N0.01门癌的患者应用颈前带状肌甲状软骨外骨膜制作成的双蒂肌瓣修复残喉全部成功,无l例坏死,脱落,只有1例因肉芽增生而致喉腔狭窄.保留部分会厌在声门及声门上癌喉部分切除术中不仅可以修复喉腔创面,而且可以修复喉的支架,具有取材方便,无需重新进行皮肤切口;对重建喉的结构,扩大喉的左右径起到重要作用,术后创面愈合时间短,并能有效地防止误咽.目前在声门型喉癌术后喉功能重建术中会厌已得到广泛应用Ⅲ.对声门上型喉癌中应用残存会厌进行修复的报道则较少.王天铎将会厌正中切开应用于梨状窝癌喉功能重建术得到良好的治疗效果[2J.朱树椿等在声门上型喉癌喉部分切除术中建议如肿瘤只侵及会厌根部,可将会厌舌骨上部分保留下来与舌骨一起下降接近声门区,可有效防止误吸的发生.笔者在声门及声门上癌应用残存会厌进行修复的手术中体会到,只要掌握好适应证及安全切除范围,应用残存会厌不但是可行的,而且在喉部分切除术中还可以提高拔管率,对提高喉部分切除术患者的生存质量?31?具有良好的作用,我们的患者除1例外,全部拔除了气管套管.应用会厌及双蒂颈前带状肌瓣手术治疗喉癌进行残喉修复术,在恢复喉的呼吸,发音及吞咽功能方面都取得了满意的效果.文卫平等[41认为其有如下优点:①手术取材方便,操作方便;②胸骨舌骨肌筋膜不仅可以修复喉腔较大创面,而且加深喉腔的前后径;③会厌有一定支撑作用,且其喉面的黏膜衬里,可减少术后瘢痕狭窄.参考文献1农辉图,黄光武,农东晓.声门癌术后会厌喉成形术改良的经验.中华耳鼻咽喉科杂志,1997,32(1):1002樊忠,王天铎.实用耳鼻咽喉科学.济南:山东科学技术出版社,l997.522～5233朱树椿,康秀水.李刚中.声门上水平垂直半喉切除术.中华耳鼻咽喉科杂志.1994.29(1):134文卫平,苏振忠,柴丽萍.会厌及胸骨舌骨肌膜在喉熏建术中的联合应用.中山医科大学,1997,18(3):210【收稿日期:2005—06—171【本文编辑:韩仲琪王庆法1?短篇园地?美托洛尔治疗高龄老年慢性充血性心力衰竭66例柳韶真(郑州大学第一附属医院,河南郑州450042)【中国分类号】R339.34:R541.61【文献标识码】B选择1999—05~2004—05在我科住院治疗的老年慢性充血性心力衰竭(CHF)66例.均为男性.年龄68—93岁.平均74.2岁.其中缺血性心脏病35例.高血压心脏病30例,风心病l例.入选时心功能Ⅱ级者ll例.Ⅲ级者38例.Ⅳ级者17例.排除对象:有不稳定心绞痛,未安装起搏器的Ⅱ度Ⅱ型及Ⅲ度房室传导阻滞,严重心律失常,支气管哮喘,慢性阻塞性肺病,窦性心动过缓者将患者随机分为2组:治疗组和常规治疗组各33例.均卧床休息,限盐,积极治疗心衰病因及诱因,常规治疗组加用转换酶抑制剂,醛固酮拮抗剂,间断应用或不应用速尿及洋地黄类药物.治疗组则在病情稳定后加用美托洛尔6.25mg