胸痹诊治1课件

胸痹病（冠心病）中医诊治冠心病的现代诊治观点一、冠心病定义：冠心病亦称为缺血性心脏病，即冠状动脉粥样硬化导致血管腔逐渐狭窄或斑块形成甚至破裂、完全堵塞，限制或完全中断了心肌的血液供应，引起临床上心绞痛、心肌梗死等一系列严重的心肌缺血病症。二、冠心病分类：1、稳定性劳力性心绞痛型2、急性冠脉综合征（ST段抬高型急性心梗、非ST段抬高型急性心梗、不稳定心绞痛和心脏性猝死等类型）三、冠心病流行概况为人类社会进步、工业发达和人民生活改善而出现的发达国家的慢性流行病。美国超过30岁成年人心绞痛发生率为213人/10万，AHA估计全国有620万胸痛病人，每年有心肌梗死110万人，但只有大约半数患者（55万左右）能到医院治疗。中国人口基数巨大，近年随人民生活改善冠心病发病率急骤增加，与美国20世纪60～70年代冠心病流行有类似趋势。我国初步流行病学调查显示：高血脂和高血压病人均高达1.6亿，肥胖和超重病人高达1.8亿，冠心病和糖尿病患者均在6千万以上，加上老龄化加快，全国老龄人口达1.3亿以上，使我国冠心病防治形势非常严峻。五、冠心病诊断和治疗（国内、国外ACC/AHA）1、稳定性心绞痛诊断和治疗指南2、不稳定性心绞痛和非ST段抬高的急性心肌梗死的诊断和治疗指南3、ST段抬高的急性心肌梗死诊断和治疗指南一、病因病机中医学典籍中虽无“冠心病”病名，但早在《内经》中所载“厥心痛”、“真心痛”、“心痛”的症状描述与今之“冠心病”的症状相似。《金匮要略》之“胸痹”一病的因、症、脉、治仍对现今中医在冠心病诊断治疗中起指导作用。传统中医理论认为本病属本虚标实，可在心气、心血、心阴、心阳不足或肝、肾、脾失调的基础上，兼有痰浊、血瘀、气滞、寒凝等病变，最终导致本病的发生。（一）、病因认识外邪侵袭、情志失调、年老体衰、饮食不当、劳逸失调《素问·举痛论篇》：“经脉流行不止，环周不休。寒气入经而稽迟，泣而不行，客于脉外则血少，客于脉中而气不通，故卒然而痛。”提示寒邪凝于心脉，发为胸痛。《灵枢·口问》：“故悲哀愁忧则心动，心动则五脏六腑皆摇。”《太平圣惠方》：“夫思虑烦多则损心，心虚故邪乘之。”说明了七情于本病直接关系。清.唐宗海《血证论》：“肝属木，木气冲和条达，不致遏郁，则血脉得畅。”若木失充和，气机淤滞，日久必致血瘀。思则气结，脾津不得正常输布，凝聚成痰，痰浊盘踞，胸阳失展，阻滞经络，气机不畅，心脉痹阻。张从正《儒门事亲》：“夫膏梁之人，……酒食所伤。胸闷痞隔，诈心”。说明饮食不当，损伤脾胃，生湿生痰，阻滞气机，而致心痛。年老体衰或久病，导致肾气不足。肾阳虚，不能鼓动脏器阳气，心阳不振，血液运行不畅，心脉痹阻；肾阴虚，不能滋养他脏之阴，心阴亏虚，气血运行失畅而痹阻。劳逸失调：过劳则耗气伤阴，致使脉络失养；过逸，则气血运行滞缓，导致脉络阻滞。

2、心阴（血）虚：心阴(血)对心肌具有营养和滋润的作用，是保证心脏生理功能的主要物质基础。若心阴血生成不足，或情志内伤、或劳心过度，耗伤心血，虚及心阴，则形成心阴虚的病理状态，使心肌缺乏心阴、心血的濡养和滋润，导致心肌缺血。3、痰浊壅塞：由于七情、饮食所伤或寒邪侵袭、年老久病致使心脾阳虚，阴寒内盛，痰浊滋生，进而形成痰浊凝滞，胸阳不展，心脉痹阻而发病。4、情志失调：忧思恼怒，劳心过度等，导致肝气郁结不畅，肝气与心气相通，肝失疏泄，水火气机不得升降，则气郁血行不畅，气滞则津液停留，遂生瘀血、痰浊，阻于血脉，痹而不通成本病。心气虚心阴虚痰浊瘀血（一）、胸痹证常用治法1、益气活血法—气虚血瘀2、理气活血法—气滞血瘀3、活血化瘀法—瘀血阻络4、化痰逐瘀法—痰瘀交阻5、益气养阴法—气阴两虚6、宣痹通阳法—阳微阴弦二、胸痹证治法

（二）、胸痹心痛治疗1、遵循辨证论治。抓住症候分类，证类客观指标少，宜粗不宜细，更不要杂。宜选用舌脉的金指标来定类，便于临证遵循。①气阴两虚型舌脉—舌淡苔薄或舌红少苔，脉沉细或结代。主症—隐痛阵阵，气短乏力，五心烦热。兼症—眩晕耳鸣，惊悸潮热，纳差脘胀。治法—益气养阴。方药—生脉散，归脾汤。中成药—生脉注射液或参麦注射液，补心气口服液、滋心阴口服液等。生脉散（人参、麦冬、五味子）归脾汤（人参、白术、黄芪、当归、甘草、茯神、远志、酸枣仁、木香、元肉、姜枣）生脉散方释：人参甘温益元气，补肺气，生津液，为君药。麦冬甘寒养阴清热，润肺生津，为臣药。五味子酸温敛肺止汗，生津止渴，为佐药。三药合用，一补一润一敛，益气养阴，生津止渴，敛阴止汗，使气复津生，汗止阴存，气充脉复，故名“生脉”。归脾汤方释：人参、黄芪、白术、甘草之甘温，补脾益气，脾气胜则统血、摄血。茯神、远志、酸枣仁、龙眼肉之甘温酸苦，补心助脾，心阴复则生血荣脾。佐当归养血而荣心。使木香入肝脾，行气而舒脾，一防补药之滞，二配枣仁、远志调肝助心（肝为心之母）。心血足，脾气壮，子母俱健，劳伤心脾之疾自除。②肾亏寒凝型舌脉—舌淡胖，苔薄白，脉沉迟细或结代。主症—胀痛时作，形寒腰酸，心惕肢冷。兼症—面白自汗，倦怠肿胀，遇寒痛作。治法—补肾散寒方药—金匮肾气丸合栝楼薤白白酒汤。中成药—参附注射液，养心氏片等。金匮肾气丸（熟地、淮山、山萸肉、泽泻、丹皮、茯苓、附子、肉桂）栝楼薤白白酒汤（栝楼、薤白、白酒）

③痰瘀互结舌脉—苔腻质暗或瘀斑，脉弦滑或涩。主症—闷胀刺痛，唇青口粘，纳呆怔忡。兼症—头重身困，呕恶痰多，形胖发枯。治法—祛痰化瘀方药—血府逐瘀汤合温胆汤。中成药—复方丹参注射液、血栓通注射液等血府逐瘀汤（熟地、当归、赤芍、川芎、桃仁、红花、牛膝、枳壳、柴胡、桔梗）温胆汤（半夏、陈皮、茯苓、甘草、枳实、竹茹）血府逐瘀汤方释：桃仁、红花、川芎活血化瘀为君药。当归、赤芍养血活血，牛膝祛瘀通脉引血下行，三药助主药活血化瘀为臣药。生地配当归养血活血，祛瘀而不伤阴血；柴胡、枳壳、桔梗宽胸中之气滞，使气血并行，共为佐药。甘草协调诸药为使药。温胆汤方释：半夏降逆和胃，燥湿化痰为君药。竹茹清热化痰，枳实行气化痰，使痰随气下为臣药。陈皮理气燥湿，茯苓健脾渗湿为佐药。姜、枣、甘草益脾和胃，协调诸药为使药。②拔罐：华佗夹脊穴走罐自上而下三次。膻中穴留罐10分钟。③食疗：19种食物可舒缓胸痹心痛，薤白、洋葱、萝卜、豆芽、扁豆、红枣、莲肉、木耳、蜂蜜、桃仁等。④体疗：提倡适量运动（二十四式简易太极拳）、静卧导引等。⑤意疗：戒暴怒以养其性，少思虑以养其神，少语言以养其气，绝私欲以养其心。⑥单验方：三七、琥珀、血竭等分装入胶囊，每次5粒，每日2次。水蛭粉、僵蚕粉、乳香、没药等分装胶囊，每次5粒，每日2次。⑦外治法：磁片贴于心、隔、厥阴俞。坎离砂醋拌后装入袋内敷心前区。失笑散30克、乳香没药各10克醋调敷神厥、涌泉穴，晚敷晨除。制川草乌各5克、细辛3克、冰片1克研末醋调敷膻中、心俞，晚敷晨除。⑧常用止痛单味药：随证加减，提高止痛疗效。三七、丹参、乳香、没药、水蛭、香附、乌药、蚕砂、五灵脂、蒲黄、血竭、细辛、川乌、草乌、丹皮、川芎、川楝子、元胡、甘松等。1、辨证论治①痰瘀阻络—祛痰化瘀—温胆汤合血府逐瘀汤。②阴血不足（快速型心悸）—滋养心阴—交泰丸合菊杞地黄汤④心阳不振（慢速型心悸）—温阳宁心—参附汤合阳和汤。交泰丸（黄连、肉桂）阳和汤（熟地、鹿角胶、姜炭、肉桂、麻黄、白芥子、甘草）交泰丸方释：泰即卦象之一，水上火下。交泰即交济水火。黄连苦寒，入少阴心经，降心火，不使其炎上。肉桂辛热，入少阴肾经，暖水脏，不使其润下。寒热并用，使其水火相济。阳和汤方释：重用熟地滋补阴血，填精益髓；鹿角胶补肾助阳为君药。肉桂、姜炭温阳散寒通血脉为臣药。麻黄散体表之寒凝；白芥子祛皮里膜外之痰湿为佐药。生甘草解毒调和诸药为使药。

提高止悸疗效，宜辅佐四法：①清心利尿（心与小肠相表里）—导赤散、石韦散、小蓟饮子诸方化裁而清心。②宁心安神（心主神明）—天王补心丹、朱砂安神丸、柏子养心丸、酸枣仁汤诸方化裁。③散剂常服。西洋参粉、三七粉、琥珀粉、冬虫夏草粉、黄芪粉等研末装入胶囊服用。④常用中成药：稳心颗粒、参松养心胶囊等。（四）胸痹心衰治疗1、辨证论治证型：心肾阳衰治法：“开鬼门，洁净腑”—温阳利水方药：真武汤（茯苓、附子、白芍、白术、干姜）破格救心汤（附子、干姜、炙甘草、红参、山萸肉、生龙骨、生牡蛎、活磁石、麝香）破格救心汤方释：“四逆汤”（附子、干姜、炙甘草）回阳救逆；人参大补元气，滋阴和阳，益气生津；化裁“来复汤”（山萸肉、生龙牡、活磁石、麝香）收敛将散之人身的阴阳气血。剂量：附子：30g～60g、炙甘草30g～60g、人参10g～30g、山萸肉30g～60g、麝香0.5g附子：强心主将。心衰患者五脏六腑表里三焦被重重阴寒所困，阳回则生，阳去则死。破格重用附子纯阳之品的大辛大热之性，以雷霆万钧之力，斩关夺门，破阴回阳，救垂危之命。炙甘草：甘草可解附子剧毒，蜜炙后有扶正作用。甘草剂量与附子剂量相同，可抑制附子毒性。山萸肉：为救脱第一要药，救脱之功尤甚参、芪。收敛元气，固涩止脱，通利九窍，流通血脉。敛正气而不敛邪气。麝香：急救醒脑，开中有补，有斩关夺门，辟秽开窍之功。

2、针灸宣肺利水：列缺、合谷、尺泽、阴陵泉、肺腧、三焦俞，针刺法。温阳利水：足三里、三阴交、复溜、水分、脾俞、肾俞，艾灸法。耳针埋豆：肺、脾、肾、膀胱、三焦、皮质下。外敷神阙穴：田螺6个、蒜瓣3个、生苡仁6克、车前子10克、葶苈子5克，共研末调成饼，晚敷晨除。食疗：乌鲤鱼一条洗净剖腹，腹中填入赤小豆、桑白皮、茯苓煮汤喝并食鱼肉。（五）：胸痹心厥中医配合治疗证型：急者已痰瘀阻络为主，缓者以气阴两虚为主。方药：三参饮加味。补气（西洋参或生晒参10克），祛痰（苦参10克）化瘀（丹参30克）。祛痰可配伍选用：全栝楼30克、薤白10克、胆星10克、莱菔子15克、天竺黄10克、竹茹10克。化瘀可配伍选用：丹皮、赤芍、红花、川芎、泽兰、苏木各10克、水蛭5克。心厥止痛为要务：复方丹参滴丸或速效救心丸等。针刺膻中、神门、三阴交等穴位辅助止痛。心厥通腑为取效保证：投润肠药，保持大便通畅。据证选用菊花、当归各15克，肉苁蓉、桃仁、莱菔子、大腹皮、制大黄各10克，草决明、全栝楼各30克。心厥心源性休克分清脱证或闭证脱证—气脱亡阳—回阳救逆：参附注射液100ml静滴或10～20ml注射。汤剂重用独参汤或四逆汤，参类200克以上浓煎鼻饲或灌肠。艾灸神阙、内关、足三里。闭证—痰瘀蒙窍—醒脑开窍：醒脑静注射液40～60ml稀释静滴。汤剂重用导痰汤（胆星、天竺黄、竹沥水、全栝楼、莱菔子、石菖蒲、制大黄、牛黄）针刺人中、内关、太冲。（六）、胸痹心痛恢复期调理重视中医六条“养生之道”，可有效康复，预防复发。1、养神为本道、佛、儒、医诸家皆主张养生之本在于养神。“精神内守，病安从来”养神务除“六害”：名利、声色、货财、滋味、狂妄、嫉妒。以德养心，以理收心，遇事制怒，豁达明快，无忧无虑，胸痹心痛发作即可明显减轻。神怡开朗，乐观知足是养生第一要素。2、膳食合理提倡“三多三少”。三多即蛋白质多、维生素多、纤维素多。三少即糖类少、咸盐少、脂肪少。多食苦瓜、黄瓜、冬瓜、西瓜、大蒜、洋葱、绿豆、黄豆及豆制品，鲜鱼、瘦肉、玉米油等。掌握“早饭宜好，午饭宜饱，晚饭宜少”原则。“好”即精细为主，注重质量；“饱”即适量但不过量；“少”即清淡充饥，少动再睡。“药王”孙思邈云：“饱食即卧，乃生百病”。食后养生三法：摩腹、散步和漱口。3、起居有常“劳逸结合，规律作息”按“生物钟”顺序运转。“日入而息，充足睡眠”。提倡“子午觉”：子时即深夜0点至四点，午时即中午12点至