医疗文书质量竞赛讲评课件

医疗文书质量竞赛讲评业务副院长：苏

强二0一四年九月十六日

医疗文书质量竞赛讲评

业务副院长：苏

强医疗文书质量竞赛讲评

根据市卫生局《“医疗质量管理促进月”活动实施方案》要求，院委会具体工作安排。医政科、护理部、药政科组织病历质量点评专家组、处方质量点评专家组、护理文书点评专家组对具有处方权的住院医师抽取终末病历、门诊医师抽取的处方、终末病历护理文书。按照《住院终末病历质量评分表》、《医院处方点评实施细则》、《护理文书质量评分表》进行了认真的评审，现对评审结果给予讲评（主要针对存在问题）：

一、终末病历质量

（二）、出院记录1、个别出院记录缺项2、出院医嘱有缺陷：如“不适随诊、定期检查”。

一、终末病历质量

（三）、入院记录1、一般项目填写不全或有缺陷：如“民族:汉”、“婚姻:未或已”、“联系人住址：同上”、“入院时间、病历采集时间未具体到时和分”。2、现病史：发病诱因描述不清，疾病发展变化诊治经过描述不详，缺一般情况或记录有缺陷。3、个别医师“既往史，个人史，婚育史、月经史，家族史记录有缺陷：未按照病历书写规范要求内容书写，缺内涵”。

一、终末病历质量

（三）、入院记录4、体格检查记录有缺陷:如“精神神智、深部淋巴结、头发、牙齿、舌、肝脏、脾脏、呼吸节律和频率、肠鸣音及蠕动次数未描述”。“缺主要阴性体征：体检不全面记录内容少”。5、初步诊断：诊断不全面(如：扁桃体肿大，未下诊断)；诊断主次排列错误。

一、终末病历质量

（三）、入院记录体格检查记录有缺陷:

特殊人群（新生儿、婴儿、幼儿）特殊生理情况描述不到位（如：骨缝的扪诊“一直到6个月左右时，都可感觉到骨缝处有陵线”；囟门检查“后囟门在2个月闭合，前囟门常于2年末才闭合，正常小儿的前囟门有轻度搏动，前囟直径在4-5cm以下”；脾脏：出生最初几周于左肋缘下1-2cm处可触到，正常婴幼儿亦能扪到。肝脏：整个儿童期均可于右肋缘1-2cm处触及到肝脏，但无病理意义。神经系统：异常巴彬斯基征反射见于18个月以下的正常儿童），只简单描述“头颅无畸形、肝脾未触及、病理反射未引出”等套话。甚至有的医师肝脾不描述

一、终末病历质量

（四）、病程记录5、麻醉记录无麻醉小结。6、手术记录有缺陷：①麻醉方式“连硬外”，麻醉药用量未填写；②麻醉开始时间、手术开始时间及麻醉完成时间、手术完成时间“见麻醉单”；③手术中用药“见麻醉单”；④第一助手书写没有手术者本人签字；⑤记录内容空洞，手术步骤不明确，解剖层次不清晰，以“依次切开腹壁各层、依次缝合腹壁各层、常规xxx”等描述。7、病程记录医师签字不规范：记录最后一行空格大于三分之一空，未在同一行内签名。

一、终末病历质量

（六）、医嘱记录1、医嘱单一行开写多项医嘱内容2、取消长期（临时）医嘱不规范：未按照病历书写规范要求书写，随心所欲。3、医嘱内容、医师签名字体潦草辩认不清：药物名称简化，药物剂量单位阿拉伯数字、英文字母书写不规范。

一、终末病历质量

（七）、知情告知同意书5、手术、麻醉知情同意书本人或授权委托人签字，年龄未满18周岁（16岁），存在合法性争议。6、缺新农合住院告知书，家属未签字或未填签字日期。7、入院知情告知书：告知内容不全面、签字日期填写不规范（如：14年x月x日）。

一、终末病历质量

（八）、基本要求1、书面欠整洁、字体潦草无法辨认。2、病历眉栏或页码填写不完整3、病历书写过程中行文用词不准确（否认、未听到明显杂音、心尖部未明示明显搏动、等），语法、逻辑错误，标点符号使用不正确。4、病历、医嘱有涂改痕迹5、病案排列顺序不规范

二、处方书写质量

（一）、处方的前记、正文、后记内容缺项，书写不规范或者字迹难以辨认：1、住址未填写或填写不具体2、科别、床号、住院（门诊）号未填写3、字迹难以辨认（字体潦草、随心所欲、龙飞凤舞、英文字母拉丁字母书写不规范）4、用药途径书写不规范（如:ivgtt写成gtt）5、书写药物名称时，中文和拉丁文合写（如：vc针、APC片等）6、用法错别字（如：sig:1代tidpo）7、直接以药名和用法开处方（如：呋塞米针20mgivst

二、处方书写质量

(二)、药师未对处方进行适宜性审核1、处方后记的审核、调配、核对、发药栏目无审核调配药师及核对发药药师签名。2、单人值班调剂未执行双签名

二、处方书写质量

（三）、未使用药品规范名称开具处方1、未使用药物通用名（如：654-2针、吗丁啉片等）2、简化药物名称（如：Injvc、丁胺针、脂溶针、氟桂嗪胶囊等）

二、处方书写质量

（五）、处方修改未签名并注明修改日期，或药品超剂量使用未注明原因和再次签名（六）、开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全、自创疾病名称（如：心梗、生气后不适等）。（七）、单张门急诊处方超过五种药品。

二、处方书写质量

（八）、开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特殊管理药品处方未执行国家有关规定:（如：哌替啶针100mgimsos带回）等（九）、医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物处方（十）、联合用药不适宜:（如:吗丁啉片+654-2片口服、倍他司丁注射液+复方丹参注射液静滴）（十一）药品剂型或给药途径不适宜:（如：西地兰针0.4mgivgttqd）

三、护理文书质量

（一）、终末病历3、护理记录单:1）、护理记录不完整:例如;产前记录从宫口开容一指后至到产后未再描述宫口情况。2）、有特殊情况下,用药后的效果未记录。例如:术后主诉疼痛,给予XX注射，后未再描述以后结果。3）、个别字体潦草

三、护理文书质量

（一）、终末病历4、健康教育单填写不完整1）、主要用药及药物副作用没有给病人讲明。2）、手术病人术后注意事项没有交代到位。5、首次护理记录中的主要阳性体征个别缺如。6、入院评估中的项目未填写完整，个别病人家属未签字。

三、护理文书质量

（二）、运行病历

3、外科:

1）、入院评估单填写不完整2）、房床号不全(三测单)3）、医嘱签字不及时4）、健康教育不完整

三、护理文书质量

（二）、运行病历

产科:

1)、房床号不齐2)、医嘱单签字不及时3）、健康教育不完整4）、体温单绘画不美观。5）、护士长签字不及时

三、护理文书质量

（二）、运行病历

骨科:

1）、体温单有涂改现象2）、体温单绘制不美观3）、无首次护理记录单4）、手术安全核查护士未签名5）、无护士长签名总

结

根据评审结果中发现的存在问题，究其原因还是医师或护士对病历书写、处方书写、护理文书书写的规范原则，掌握的不够牢固，学习的不够透彻。建

议

我建议会后，各职能部门根据自己的实际情况，以不同的形式组织学习培训；医护人员个人业余学习或在应用中学习。主要内容：国家卫计委《病历书写基本规范》、《处方管理办法》;《河南省处方管理办法实施细则》、《河南省病历书写基本规范实施细则》、《河南省医疗机构表格式护理文书书写规范（试行）》、《河南省护理文书书写基本规范》等。错误超过三处书写不规范医嘱不规范（临时多次用药）病人出院了哪来的医嘱一张化验单报多项内容医嘱护士未执行医嘱不规范（临时多次用药）医嘱不规范（药物联合）取消医嘱不规范医师应该填写的内容①、所有前记内容（住院病人在“门诊”上画一横线，门诊病人在“住院”上画一横线；临床诊断：符合《临床诊疗规范》要求的疾病全名称，门诊病人在未明确诊断以前可使用符合《临床诊断学基础》要求的主要症状名词。但不能使用体征或自创名词。没有该项内容的可以填“无”，但不能画“——”）②、中记内容（符合《药典》、《处方管理办法》要求的药物通用名及使用书写规范，不能自创、简化药名）③、后记中的“医师签名”医师应该填写的内容①、所有前记内容（住院病人在“门诊”上画一横线，门诊病人在“住院”上画一横线；临床诊断：符合《临床诊疗规范》要求的疾病全名称，门诊病人在未明确诊断以前可使用符合《临床诊断学基础》要求的主要症状名词。但不能使用体征或自创名词。没有该项内容的可以填“无”，但不能画“——”）②、中记内容（符合《药典》、《处方管理办法》要求的药物通用名及使用书写规范，不能自创、简化药名）③、后记中的“医师签名”医师应该填写的内容①、所有前记内容（住院病人在“门诊”上画一横线，门诊病人在“住院”上画一横线；临床诊断：符合《临床诊疗规范》要求的疾病全名称，门诊病人在未明确诊断以前可使用符合《临床诊断学基础》要求的主要症状名词。但不能使用体征或自创名词。没有该项内容的可以填“无”，但不能画“——”）②、中记内容（符合《药典》、《处方管理办法》要求的药物通用名及使用书写规范，不能自创、简化药名）③、后记中的“医师签名”医师应该填写的内容①、除“编号”以外所有前记内容（住院病人在“门诊”上画一横线，门诊病人在“住院”上画一横线；临床诊断：符合《临床诊疗规范》要求的疾病全名称，门诊病人在未明确诊断以前可使用符合《临床诊断学基础》要求的主要症状名词。但不能使用体征或自创名词。没有该项内容的可以填“无”，但不能画“——”）②、中记内容（符合《药典》、《处方管理办法》要求的药物通用名及使用书写规范，不能自创、简化药名）③、后记中的“医师签名”医师应该填写的内容①、除“编号”以外所有前记内容（住院病人在“门诊”上画一横线，门诊病人在“住院”上画一横线；临床诊断：符合《临床诊疗规范》要求的疾病全名称，门诊病人在未明确诊断以前可使用符合《临床诊断学基础》要求的主要症状名词。但不能使用体征或自创名词。没有该项内容的可以填“无”，但不能画“——”）②、中记内容（符合《药典》、《处方管理办法》要求的药物通用名及使用书写规范，不能自创、简化药名）③、后记中的“医师签名”医师应该填写的内容①、所有前记内容（住院病人在“门诊”上画一横线，门诊病人在“住院”上画一横线；临床诊断：符合《临床诊疗规范》要求的疾病全名称，门诊病人在未明确诊断以前可使用符合《临床诊断学基础》要求的主要症状名词。但不能使用体征或自创名词。没有该项内容的可以填“无”，但不能画“——”）②、中记内容（符合《药典》、《处方管理办法》要求的药物通用名及使用书写规范，不能自创、简化药名）③、后记中的“医师签名”

住院医师

应该填写的内容除“病案号、疾病编码、科主任、主任（