医疗十三项核心制度2课件

医疗核心制度解读为什么要学习核心制度医院管理由制度、职责、规范、标准、指南等组成医疗核心制度是医疗管理之本、质量之魂深刻认识到医疗核心制度的重要意义是众多制度中最重要、最根本的制度贯穿于医疗各个环节，存在于任何医疗活动中执行不好，就会带来很多麻烦、影响职业生涯自觉执行医疗各项核心制度，做一个合格的医务人员记住十三项核心制度口诀交会三分技（急）术首查疑危病死诊疗质量出院患者入院患者入院：首诊负责制诊疗质量三级医师查房制度疑难病例讨论制度死亡病案讨论制度危重病人抢救制度会诊制度病历书写基本制度交接班制度护理管理

分级护理制度查对制度手术安全核查制度交接班制度参与其它制度工伤、交通事故及其他危急重症患者就诊，尤其是科间“临界”危重症，均应由首诊科室进行有关检查、处理，并做好详细记录。必要时，请有关科室会诊，被邀科室会诊人员应随喊随到，不得以任何借口推诿，不得对病员未做任何检查就推向他科。危重患者使用急诊检诊卡，实行绿色通道管理。4、凡需入院的病人，按主要疾病以第一诊断为准收入院，如因门诊诊断不清而误收他科者，该科应先作必要的处理，作好记录（病历），并请有关科室会诊。应邀科室科室接到会诊通知后，应立即前往协助诊疗。如需转科者，须待病情稳定后，方能转科。5、在收治病人员，如发生意见分歧时报告本科上级医师如仍得不到解决，则应汇报医院总值班或医务部，医务部或院总值班根据病情有权确定收治科室。6、对凡无亲属及未带现金未办手续的急症抢救病员（三无人员），有关科室先抢救后补办手续。药房、放射科、检验科、收费处、入院处等凭急诊检诊卡执行，不得借故推诿拖延。三级医师查房制度三级医师查房时间要求晨间查房（主管医师、上级医师/科主任）午后查房（主管医师）夜间查房（值班医生、住院总）查房级别住院医师主治医师副主任医师/主任医师（二）节假日（含星期六、星期日）病区医师必须全部参加晨间查房，个别情况（出差、学术会议时）确实不能查房的，应当向值班医师交班，由值班医师负责查房二、午后查房由值班医师对病人进行重点巡视。观察重危、疑难、发热待查、新入院及术后病人的病情变化，检查当天医嘱执行情况及疗效。查房内容（一）科主任、主任（副主任）医师查房重点解决疑难病例；审查新入院、重危病员的诊断、治疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历（特别是审签字）、检查护理质量；听取病员对诊疗护理的意见；兼顾教学查房。（二）主治医师查房要求对所管病人分组进行系统查房。对新入院、重危、诊断未明、治疗效果不好的病员进行重点检查听取医师和护士的汇报；倾听病员的陈述；检查病历并纠正其中错误的记录；检查医嘱执行情况及治疗效果；决定出转院问题。疑难病例与死亡病例讨论制度疑难病例讨论制度一、范围：入院一周未确诊或疗效不佳的患者；入院诊断为“XX病待查”大于一周仍未确诊；涉及多科疾病的疑难危重病人，对涉及多科疾病的需及时上报医务部组织院内或院外会诊讨论。二、时限：一般每月进行1-2次死亡病案讨论一、讨论时限要求凡死亡病例病例，一般应在患者死后一周内召开特殊病例、有医疗争议的病例应及时讨论。尸检病例，待病理报告做出后一周内进行。三、讨论意见按照医院《病历书写制定及基本规范》要求写入病历，记录内容包括参加讨论者的姓名、专业技术职务、讨论日期、讨论的综合性一致性意见。记录者的签名等；疑难、危重病例讨论或死亡讨论记录本上逐一记录各位医师的意见和议决的综合意见。死亡病案讨论特别要求术后24小时死亡病例必须请麻醉科参加。讨论内容：患者诊治经过、抢救措施、死因分析、经验教训。危重重人抢救制度一、抢救范围：包括急诊抢救手术、心脑血管急性合并症、急性呼吸衰竭、感染中毒性休克、各种原因引起的心脏骤停、昏迷等抢救二、对于抢救过程中需要人员或医疗资源调配，立即通知相应科室参加抢救。重大抢救或特殊情况医务部上报相关分管院领导，协调抢救事宜。科室无条件服从调配。

(一)人员安排：科室要完整的组织分工和制度，按照诊疗常规制定相应的预案。一般抢救由主治医师及以上职称人员负责组织抢救。夜间抢救由住院总或值班医生组织，需要时及时向二线报告。三、抢救程序：重大抢救工作应由科主任、护士长组织和指挥。抢救时建立4～5人的抢救小组，分别负责抢救实施，内外协调，医患沟通，文书记录等工作。

对重大抢救须根据病情定出抢救方案，并立即报告医疗事务部和分管院领导。凡涉及医疗纠纷，要同时报告医疗事务部和分管院领导。(二)保证抢救药品及器材装备的供应科室备齐各种常用抢救器材和药品。抢救器材及药品要定人保管，定位放置，定量贮存，用后及时补充。各种抢救器械、药品必须100%保障各级医务人员必须熟练掌握各种器材、仪器性能及使用方法。(三)严格执行规章制度、诊疗规范，抢救完毕，除做好抢救记录、登记和消毒外，还须做好抢救小结，以便总结经验，改进工作。（四）及时履行知情告知抢救中要及时告知病人家属，需要家属补签的知情同意书要及时补签。如未履行医院有关规定，造成医疗纠纷、医疗事故者，将按照有关法律法规和医院医疗工作制度对当事入追究责任。（五）补记口头医嘱（六）各种抢救药品统一保管备查会诊制度凡遇疑难、治疗效果不佳、涉及多科疾病的病例，应及时组织(申请)会诊。会诊院外会诊远程会诊全院性会诊科室会诊科间会诊急会诊(一)科内会诊由经治医师或主治医师提出，科主任召集有关医务人员参加。(二)科间会诊

由经治医师提出会诊要求，书写“请会诊记录”，完成病情小结，提出会诊目的，填好“会诊通知单”，经本科上级医师签字同意后送出。会诊医师（要求主治医师资质）应于当日内在经治医师陪同下完成会诊，并在“请会诊记录”后书写“会诊记录”。科间普通会诊最迟在48小时完成。(三)急诊会诊病人病情发生急剧变化，需急会诊的，可由主管医师或值班医师邀请会诊，会诊单上应当注明“急”字，特别紧急者可用电话邀请（信息化支撑）。应邀医师应在接到邀请后尽快赶到邀请科室，最迟不超过10分钟。如本人不能前往，应电话询问或商派相应资质医师。

急诊会诊仅限于重危抢救，或需紧急处置时提出，不得随意扩大急诊会诊范围。(四)全院会诊

疑难病例或者重危病人，需要全院几个科室共同讨论会诊的，可由申请科主任提出，填写申请表，医务部同意并确定会诊时间及人员；申请科室准备好相应的检查资料全院会诊一般由所在科室主任主持，医务部参加主管医师报告病历，主管医师做好讨论记录，并认真执行确定的诊疗方案，科主任督促执行。诊疗效果与会诊方案背离时应立即报告医务部，以便采取进一步措施(再全院会诊、院外会诊或转院)。(五)院外会诊遇本院不能解决的问题，或者病人及其家属要求院外会诊的，由科主任提出，报医务部审批备案后，与有关医院联系会诊，并安排好陪同会诊人员。会诊由申请科主任主持，主管医师报告病史和做好会诊记录工作。必要时，分管院长和医务部主任参加。(六)远程会诊遇本院不能解决的问题，或者病人及其家属要求远程会诊的，由科室填报远程会诊申请表，由医务部联系，一般性远程会诊在48小时内安排，急诊会诊在3小时安排会诊科室应准备好资料。会诊时报告病史、诊断、治疗经过、目前病情，需解决的问题等。专家会诊意见应记录在病历中做好对病人或家属的沟通。手术分级管理制度分级管理范围：包括各类手术、麻醉、介入诊疗等有创操作项目。手术级别分为：一级、二级、三级、四级医师级别分为：住院医师、主治医师、副主任医师/主任医师手术级别与医师级别具有一定的对应关系手术分级管理制度一级手术：风险较低、过程简单、技术难度低的手术二级手术：有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度三级手术：风险较高、过程较复杂、难度较大四级手术：风险高、过程复杂、难度大的手术（包括重症、疑难、致残手术、涉及科研、新技术手术）手术分级管理制度医务部负责手术分级管理。医院手术委员会负责审核、定期更新各科室的手术权限目录，各级医师的授权、定期技能评价及资格变更，审定新技术的疗效、安全性、可行性等。手术分级管理每二年审核变更一次各科室按照医院制定的手术级别、准入管理、执业医师手术授权管理及手术分类细则等相关规定展开工作严格执行重大、疑难、毁容致残、特殊身份病人等特殊手术的审批和申报程序。各类探查性(如：腹部等)手术原则上应由副主任医师承担。手术审批1、四级手术：由科主任审批，高年资副主任医师以上人员签发手术通知单，报医务部备案。特殊病例手术须填写《特殊（重大/新技术）手术审批表》，科主任根据科内讨论情况，签署意见后报医务部，由业务副院长审批。手术审批2、三级手术：由科主任审批，高年资主治医师以上人员签发手术通知单。3、二级手术：由诊疗组长审批，主治医师以上人员签发手术通知单。4、一级手术：由主治医师或高年资住院医师审批，并签发手术通知单。各科室根据医师的技术资质(医师、主治医师、副主任医师、主任医师)及其实际能力水平，确定该医师所能实施和承担的相应手术的范围与类别并报告医院学术委员会审批授权。对于展开二、三类技术如人体器官移植等类的重大、特殊手术(诊疗技术)，必须获得省级卫生厅行政部门批准的资格后方可展开。一、

冠心病介入诊疗技术；

二、

先天性心脏病介入诊疗技术；

三、

心脏导管消融技术；

四、

起搏器介入诊疗技术；

五、

全胰腺切除术；

六、

内镜逆行胰胆管造影诊疗技术；

七、

髋、膝关节置换翻修技术；

八、

颈、腰椎间盘置换技术；

九、

全椎体切除技术；

十、

足趾移位拇指再造技术；

十一、

角膜移植技术；

十二、

白内障超声乳化+人工晶体植入技术；

十三、

口腔颌面复杂种植诊疗技术；四川省首批第二类医疗技术目录十四、

输尿管镜诊疗技术；

十五、

面目轮廓整形技术；

十六、

临床基因扩增检验技术；

十七、

经皮肾镜技术；

十八、

内镜超声介入治疗技术；

十九、

超声引导下的肿瘤介入治疗技术；

二十、

胎儿先天性畸形超声诊断技术；

二十一、

海扶刀治疗技术；

二十二、

耳整形术；

二十三、

乳房整形技术（除隆乳术）；

二十四、

男女外生殖器整形技术（除变性术）；

二十五、

并指（趾）整形技术；

二十六、

本省首次开展的医疗技术（不含卫生部第三类医疗

技术目录中的技术）。术前讨论制度患者病情较重（基础疾病）或手术难度较大，疑难、毁损型、新开展、估计预后不良及潜在隐患的手术，由科主任或副主任医师以上职称人员主持全科讨论，必要时由科主任上报医务部或分管院长组织院内外有关科室进行大会诊讨论决定。除上述情况外中等以上手术由各诊疗小组自行讨论。讨论前，各级医师应做好充分准备。严格执行中等以上手术必须进行术前讨论的管理措施，手术者及麻醉师须参加讨论。

术前讨论应包括：诊断、手术适应症、手术方案及麻醉的选择、术中医疗风险以及手术后并发症的防范措施等内容。手术前在科主任或副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持下进行讨论，由手术医师、本科医师、进修实习生及有关人员参加，重大、疑难手术需请护士长（责任护士）参加，必要时科主任报请麻醉医师、医务部、护理部参加。讨论内容包括：术前准备情况、手术指征、拟实施手术方案、可能出现的意外及防范措施等。讨论意见，按照医院《病历书写基本规范》要求书写在病历上术前讨论应在手术前完成（急诊手术除外）。查对制度

卫生部《三级综合医院评审标准实施细则》（2011版）患者安全十大目标中明确要求：

3．1．1．1：对就诊患者施行唯一标识（医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份证号码、病历号等）管理。

3．1．2．1在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。（★）查对制度3．1．3．1完善关键流程（急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间流程）的患者识别措施，健全转科交接登记制度。3．1．4．1使用“腕带”作为识别患者身份的标识，重点是重症监护病房、新生儿科（室），手术室、急诊室等部门，以及意识不清、语言交流障碍的患者等。查对制度（一）临床科室1、开医嘱、处方或进行治疗时，应查对病员姓名、性别、住院号（门诊号）。2、执行医嘱时要进行“三查七对”：3、清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。案例：孕妇输液错输100毫升酒精2011-03-24华西都市报报道：伍玲回忆，3月2日她在彭州市妇幼保健院准备剖腹产，上午9点过，她被安排在待产室输盐水。“针刚扎进去，我就觉得血管里既麻又痛。”伍玲说，她向护士提出过疑问。当班的梅瑛护士长反问了一句：“你是不是很少打针吃药哦？这个都忍受不了，等会儿打麻药又咋办？”被误输酒精的彭州产妇伍玲23日，彭州市卫生局相关负责人接受记者采访时说，经过调查，确认产妇伍玲被输入了近百毫升酒精。这是护士犯下的错误，医院也存在管理不严、未及时上报的问题。医院的解释是前段时间一直忙于积极安排救治孩子，直到双方在赔偿金额方面出现分歧，并惊动了媒体后，才向卫生局报告。对此，彭州市卫生局严肃处理了相关责任人：责令彭州市妇幼保健院将当事护士长调离岗位，停职并学习一年，经考核合格后才能再上岗；该院护理部主任行政记大过；医院院长和分管副院长记过。双方谈不拢索赔150万院方愿赔1万案例：违反查对制度

2006年9月5日，皮肤科发生患儿误输青霉素40ml,幸好患儿对青霉素不过敏，未造成严重后果。家属到医院投诉。

2006年11月10日，患儿家长到药房拿药，药师将“氨茶碱”当成“柴胡”给家长，急诊科护士未查对，将氨茶碱注射二次，患儿出现烦躁，心率增加，立即收入儿科抢救，痊愈出院4、给药前，注意询问有无过敏史；使用毒、麻、限剧药时要经过反复核对；静脉给药前要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。5、输血实行三查八对（八对：姓名、性别、病案号、门急诊/科室、床号、血液有效期、血型、交叉配血结果。三查：查交叉配血报告单及血袋标签各项内容、血袋有无破损渗漏、血液颜色质量是否正常。需经两人进行查对，无误后，方可输入；输血时须注意观察，保证安全。责任心不强，违反三查八对制度，导诊输血（血浆）错误

护理查对常见的问题

有的护士执行医嘱不严谨，如执行口头医嘱时，不按规定复述一遍，造成用药错误；处理医嘱时错转抄医嘱造成打错针、输错液；在医嘱查对中，三人或二人查对时，由于环境嘈杂、注意力不集中等因素，致使该执行的医嘱未执行，该停的医嘱未停；晚夜班一人查对时，更由于精神状态、体力、依赖心理等影响，而出现不查对的现象。均是对医嘱未进行认真查对，而造成的护理差错。

(二)手术室1、接病员时，要查对科别、床号、姓名、性别，诊断，手术名称，术前用药。2、手术前，必须查对姓名，诊断，手术部位，麻醉方法及麻醉用药。3、凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前清点所有敷料和器械数。(三)药房1、配方时，查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌。2、发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对标签(药袋)与处方内容是否相符；查对药品有无变质，是否超过有效期；查对姓名，年龄，并交代用法及注意事项；查用药合理性。(四)输血科1、血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签”，一人工作时要重做一次。2、发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配合试验结果、血袋号、采血日期、血液质量。(五)检验科1、采取标本时，查对科别、床号、姓名、检验目的。2、收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。3、检验时，查对试剂、项目，化验单与标本是否相符。4、检验后，查对目的、结果。5、发报告时，查对科别、病房。(六)病理科1、收集标本时，查对单位、姓名、性别、联号、标本、固定液。2、制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。3、诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。4、发报告时，查对科室。(七)放射线科1、检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。2、治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。3、发报告时，查对科别、病房。病历书写规范和管理制度（一）新入院病人在8小时内完成首次病程记录，24小时内完成入院记录。（二）进修、实习生可以书写的病历项目为：入院病历、再入院记录、病程记录、阶段小结、各种检查申请、医患沟通记录等。无处方权的医师书写的病历内容必须经执业医师修改、签名。（三）由本院经治医师书写的病历项目为：首次病程记录、上级医师查房记录、术后首次病程记录、交接班记录、集体会诊或院外会诊记录、转科记录、接收记录、术前小结、术前讨论记录、死亡记录、死亡讨论记录、出院记录。（四）各级医师对病历资料按要求及时修改审签。（五）科主任严格把握手术审批制度，必须由科主任审签的病历项目：手术核准书、手术通知书（科主任审查术前准备是否完善，病历书写是否完整，准备充分才签属意见。急诊手术可由诊疗组长签名）。（六）病危病人每天不得少于一次病程记录，病情骤变者应随时记录，记录时间具体到分钟。病重至少2天记录一次，对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。每月写一次阶段小结。[交（接）班记录，转科记录可代替阶段小结]。（七）死亡记录应予死亡后24小时内完成。死亡病例讨论由科主任组织全科医护人员进行，最迟在死亡后一周内完成并作好死亡讨论记录。（八）出院记录，应当在病人出院后24小时内完成，并书写出院证明交给病人。（十）出院病历归档前，科室医疗质量管理小组应进行病历质量评定，认真填写病历质量评定表以及病案首页上的病案质量栏目。病历应在患者出院后3日内归档，对不按时归档的人员进行处罚。交接班制度（一）实行24小时值班制。（二）值班医师必须按时接班，接受各级医师交办的医疗工作。交接班时，应巡视病房，了解病重病员情况，并做好床前交接。（三）各科室医师在下班前应将危重病员的病情和处理事项记入交班工作。值班医师对危重病员应作好病程记录和医疗措施记录，并扼要记入值班日志。（四）管床医师负责各项临时医疗工作和病员临时情况的处理；对急诊入院病员及时检查填写病历，给予必要的医疗处置。（五）每日晨会，值班医师将病员情况重点报告，并向经治医师交清危重病员情况及尚待处理的工作。（六）日间行政班医师下班前，应将危重病人的病情和处理事项记入交班本。24小时值班医师应将全天新入、危重、抢救、手术、术后（分娩）的病人，作好病程和处理措施记录，并扼要记入交班报告，于次日书面交接。十二、手术安全核查制度

为确保手术患者身份、手术部位、手术方式准确，保证手术安全进行，手术医生、麻醉医生、手术护士需严格进行核查。案例违反手术核查制度医生能在好腿上找到地方植钢板，真本事！2010年11月11号，通城县84岁老人赵荣彬因摔伤到县中医院就医，经诊断为右腿骨折。17号，县中医院对其进行了手术，并植入了一块价值5000元的钛合金钢板。可手术结束后，患者家属发现父亲右腿没有任何进行过手术的迹象,反而是原本健康的左腿却被打上绷带。经过调查后才知道，是医院动错了手术。

医生马虎，未认真落实手术术前安全查对制度记者今天在通城县中医院见到了这张制造错误手术的罪魁祸首——手术通知单。原来，在下达手术通知书时，骨科管床医师错将“右股骨粗隆间骨折开放复位内固定术”写成“左股骨粗隆间骨折开放复位内固定术”，而手术医生仅仅根据通知单错误地将钢板植入了左腿。

三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误

评审标准评审要点

3．3．1择期手术的各项术前检查与评估工作全部完成后方可下达手术医嘱。

3．3．1．1有手术患者术前准备的相关管理制度。

【Ｃ】1．有手术患者术前准备的相关管理制度。

2．择期手术患者在完成各项术前检查、病情和风险评估以及履行知情同意手续后方可下达手术医嘱。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。

【Ａ】符合“Ｂ”，并术前准备制度落实，执行率100%。

3．3．2有手术部位识别标示制度与工作流程。

3．3．2．1有手术部位识别标示相关制度与流程。

【Ｃ】1．有手术部位识别标示相关制度与流程。2．对涉及有双侧、多重结构（手指、脚趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手术时，对手术侧或部位有规范统一的标记。3．对标记方法、标记颜色、标记实施者及患者参与有统一明确的规定。4．患者送达术前准备室或手术室前，已标记手术部位。【Ｂ】符合“Ｃ”，并职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。【Ａ】符合“Ｂ”，并涉及双侧、多重结构、多平面手术者手术标记执行率100%。（一）麻醉实施前核查：手术医生、麻醉医生、巡回护士共同确认患者身份（科室、姓名、性别、年龄、住院号），查对腕带，核对诊断、手术部位与标识、手术方式、手术备血、药物过敏史、抗菌药物皮试结果、检查手术同意书签署情况、静脉通道准备情况、皮肤完整性、假体、体内植入物、影像学资料等内容。（二）根据患者手术部位及手术方式，摆放手术体位。摆放体位时手术医生、麻醉医生、巡回护士共同配合完成，保证体位正确、安全。（三）手术前核查：在手术医生动刀之前，由手术医生发出口令：手术暂停，进行核查。巡回护士持病历口述患者身份（姓名、性别、年龄）、手术部位、手术方式。手术医生确认信息准确、强调关注点（手术配合要点）、作特殊交待。麻醉医生确认信息准确、应对手术方案己完善。手术护士陈述手术器械、仪器设备的准备己完善。以上工作完成后，手术方可进行。手术完毕，患者离开手术室前核查