关节镜治疗踝关节前外侧撞击征课件

2022/12/281关节镜治疗踝关节前外侧撞击征运动医学科许守辉2022/12/282病历女性，29岁，外伤后踝关节疼痛4个月，下地活动后疼痛明显，查体：踝关节前外侧轻度肿胀，明显压痛，前抽屉试验阴性，关节主被动活动无受限，踝关节正侧位片和MRI无明显异常。2022/12/2832022/12/2852022/12/2862022/12/2872022/12/2882022/12/2810一般资料

6例患者中男4例，女2例，年龄为29-60岁，左侧2例，右侧4例，病史4-24个月，平均13个月。所有患者有明确的踝关节内翻扭伤病史，伴有不同程度的踝关节前外侧肿胀，前外侧局限性压痛。术前所有患者查体前外侧撞击试验阳性，前抽屉试验阴性。术前常规行踝关节正侧位片，排除骨折脱位，1例合并骨性关节炎。MRI检查显示未见韧带断裂。2022/12/2812术后所有患者得到随访，随访时间6-24个月，平均13个月，5例患者前外侧疼痛完全缓解，1例患者症状减轻，活动多后轻度疼痛。所有患者查体发现主被动活动疼痛消失。2022/12/2814滑膜撞击2022/12/2815滑膜撞击MRI2022/12/2816半月板样损伤2022/12/2817半月板样损伤MRI2022/12/2818下胫腓前韧带的解剖

下胫腓联合由3部分组成：骨间韧带、下胫腓前韧带、下胫腓后韧带。下胫腓前韧带呈扁平带状走形，由近端到远端逐渐增厚。下胫腓前韧带起自胫骨远端，关节面上5mm，斜向下走形于胫腓骨边缘以及前胫腓联合，止于外踝前方。2022/12/2820下胫腓前韧带的解剖

Nikolopoulos曾研究了24例尸体的下胫腓前韧带。其中在22例标本中发现了下胫腓前韧带远端束。Ray发现远端束在下胫腓前韧带远端平行走形。从胫骨远端的前外侧斜向下止于外踝前内侧，紧邻距腓前韧带的腓骨止点。远端束的长度约17-22mm，厚度约1-2mm，宽度约3-5mm。远端束穿过踝关节外上方间隙，被一条明显的纤维脂肪层从下胫腓前韧带中分离出来。【参考文献】[1]RayRG,KrizBM.Anteriorinferiortibiofibularligament.Variationsandrelationshiptothetalus[J].JournaloftheAmericanPodiatricMedicalAssociation.1991,81(9):479-85.2022/12/28212022/12/28232022/12/2824病理机制1Bassett发现远端束撞击疼痛的病人都有踝关节扭伤病史。他推测下距腓前韧带的损伤导致了前外侧关节的松弛，从而引起背屈时距骨向前挤压，导致下胫腓前韧带远端束与距骨产生较大的摩擦。这种机制最终引起前外踝的撞击征。2远端束越宽和越长即远端束腓骨止点越靠远端，越容易引起撞击。2022/12/2826

诊断

国外一项研究表明，磁共振成像诊断前外侧撞击征的敏感性为39%，特异性为50%，而临床查体的敏感性为94%，特异性为75%，并且MRI显示的踝关节病变不一定有临床症状。因此采用关节镜检查为金标准。【参考文献】

LiuSH,NuccionSL,FinermanG.Diagnosisofanterolateralankleimpingement.Comparisonbetweenmagneticresonanceimagingandclinicalexamination[J].TheAmericanjournalofsportsmedicine.1997,25(3):389-93.2022/12/2827治疗保守治疗包括：适当的物理疗法、口服NSAIDs药物、踝关节支具外固定。对于保守治疗6个月无效果的患者可行关节镜下清理术，2022/12/2828下胫腓前韧带远端束切除的指证包括1、踝关节跖屈内翻时远端束与距骨明显接触；2、随着踝关节背屈，接触面增大，并伴有关节软骨磨损（正常踝关节也可能发生）；3、远端束随着踝关节的活动而发生弯曲变形；注意：如果手术过程中关节间隙被过分的撑开，我们可能会观察不到远端束的撞击。2022/12/2830HornerandLiu治疗了9例踝关节疼痛不伴踝关节扭伤的运动员，经3个月保守治疗无效后行踝关节镜治疗，所有病人均有远端束，随访18个月，均获得优良的结果，包括达到更高运动水平。【参考文献】HornerG,LiuS(1996)Arthroscopictreatmentoftalarimpingementbytheaccessoryanteroinferiortibiofibularligament.Arthroscopy12:384–3852022/12/2831目的通过对下胫腓前韧带远端束的相关知识的了解，认识到下胫腓前韧带远端束是踝关节前外侧撞击征的一个原因。手术切除效果良好。2022/12/2832结论根据病史及临床检查怀疑前外侧撞击征的病人，关节镜检查是金标准。关