复杂传导阻滞心电

复杂传导阻滞心电图分析方法（窦房、房室传导阻滞部分）

青岛大学医学院附属海慈医院

窦房传导阻滞的心电图诊断操作分析注意时事项

窦性P-P间期快慢不齐，应当屏气描记。选择P波清楚的导联做长条描记。P波节律不齐P波形态变异鉴别：房性早搏（窦房交接区早搏）窦性早搏二度窦房传导阻滞窦性停搏一度窦房阻滞

由于窦房结发出电激动时体表心电图无波显示，因此一度窦房传导阻滞在普通心电图上多不表现。在偶然的情况下可以推断有一度窦房传导阻滞存在的可能：房性早搏或心房早搏刺激，出现不完全性代偿间期，早搏后的代偿间期较基本窦性心律的P-P间期略长，二者之差既是房窦-窦房传导时间，假设房窦传导和窦房传导的时间相同，则代偿-正常窦性周期的时间之差即为2倍的窦房传导时间。正常人的窦房传导时间为60-120ms，如果房早代偿间期与正常窦性P波间期之差>250ms时，提示可能存在窦房传导延迟的情况。需要说明的是，由于这种测算方法受诸多因素的影响，重复性和准确性都较差，因此仅作为有相关临床背景条件下的估测方法，要获得确切的数据徐做心脏电生理检查。次等周期代偿间歇正常情况下，窦性早搏的代偿间歇为等代偿，即代偿间期与正常窦性P-P间期相同。若窦性早搏的代偿间期小于正常的窦性P-P间期，称为次等周期代偿间歇，提示快频率依赖性一度窦房阻滞，机理是，窦性早搏的激动到达窦房交接区时遇到前一激动的相对不应期而延缓了传导，激动心房的时间延迟，早搏的P波延迟出现，缩短了下一心动周期的P-P间期。同一心电图现象的另一种解释却不支持上述观点。这就是临床出现较多的窦房交接区早搏。早搏激动从窦房交接区发出后，有正反两个方向的传导：一方面反向传导并激动窦房结，引起窦房结节律重整；一方面正向传导并激动心房，形成提前的“窦性”P波。由于正反两个方向的传导都需要一定的时间，因此根据二者传导时间差的不同，窦房交接区早搏后可以有三种代偿间歇：若正向传导快于反向传导，早搏代偿间期为不完全性，与房性早搏的机理基本相同；若正向传导与反向传导时间相同，早搏后为等周期性代偿间期，心电图表现与窦性早搏表现一样，二者鉴别非常困难；若正向传导慢于反向传导，早搏后为次等周期代偿间期，表示正向传导较反向传导慢的部分占用了下一心动周期的P-P间期，但并不一定表示正向传导异常减慢。窦性早搏与窦房交接区早搏都可能形成等周期代偿间期，又因二者P波形态均为窦性，因此体表心电图很难鉴别。建议体表心电图仅作疑诊处理。早搏的P波形态与基本窦性不一致，但代偿间期为等周期性，不排除窦性早搏的存在可能。此早搏可能不同于基本窦性激动发出的另一部位发出，尽管报道窦性早搏折返机制者多。动态心电图中，如果基本窦性心律有明显的窦不齐，因不能做屏气后描记，因此不宜诊断窦性早搏。心内心电图直接测定窦房传导时间问题不少学者提出用心内心电图直接测量窦房结电位并测算窦房传导时间，但国内外相关实践的报道文献甚少。从所记录的心内窦房结电图上看，窦房结电位的带宽与心房电位的带宽差别很大，在相同参数设置的生物电放大器中很难将二者激动电位理想化地描记出来，因此我们所见到的心内电生理测算SACT依然以心房早搏刺激的方法为主二度窦房传导阻滞

屏气后描记的心电图中，窦性P-P间期如果符合渐短突长、周而复始的规律，是为典型的文氏型窦房阻滞。文氏型窦房阻滞多发生在窦性心律较慢的情况下，但心率快时也会发生，可能与频率依赖性有关。窦房传导的反文氏现象非常少见，其机理不确定，或依例而定。我们发现一例，患者为56岁，SSS。心电图表现为房性异位心搏后的窦性P-P间期逐搏延长，每个周期均由房早或短阵房速引领。机理是房性异位激动使窦房交接区传导功能减弱，随后逐渐改善，致使激动在窦房交接区传导加快，逐搏减少占用下一心动周期的窦性P-P间期，因此心电图表现为窦性P-P间期逐搏延长。当然同一心电图表现也可有多种机理解释，比如窦房结与心房二者之间的钩拢现象等。一度房室传导阻滞

国内有学者主张，根据PR间期延长的程度不同，临床意义也不尽一致，应当区别对待：PR间期200-210ms：为房室传导延迟，多见于老年健康人和房室传导功能障碍的初期患者；PR间期>210ms：一度房室传导阻滞。主张在操作时做交感神经兴奋试验，PR间期缩短者与迷走神经功能影响有关，PR间期不变者为固定型PR间期延长，临床病理意义要大于前者。

PR间期>360ms：为特长PR间期，应注意有无心功能障碍的临床证据。发现伴有不能用其它原因解释的心功能不全临床征象称为PR间期过度延长综合症，提示心电异常一经引起患者的血流动力学异常改变。隐匿性一度AVB和DAVNP在正常PR间期的基础上，少数患者做交感神经兴奋试验时可诱发一度房室传导阻滞，称隐匿性一度AVB，伴心率增快时称快频率依赖或三相一度AVB。值得注意的是PR间期由短突然延长的现象称为房室跳跃传导现象，提示患者可能有房室交接区双径路。典型的AVNRT发作前多有这种心电图表现。但房室跳跃传导现象并非都是房室结双径路DAVNP，无后继阵发性室上速者诊断应慎重。对于同一患者短时心电图PR间期有长、短两种表现者最好加做一个床边的交感神经兴奋试验，如果PR间期逐渐缩短可基本排除DAVNP。文氏型房室传导阻滞

也称二度I型AVB，伴基本心率慢者多为迷走神经张力增高影响所致，伴基本心率快者多为功能性三相房室传导阻滞。整体上看文氏型AVB多为功能性和可逆性的房室传导功能障碍。莫氏型房室传导阻滞

多为器质性房室传导功能障碍。诊断是注意异位搏动或逸搏隐匿性传导所致的假性房室莫氏传导。完