重症肺炎抗生素合理应用培训讲义课件

重症肺炎抗生素合理应用重症肺炎抗生素合理应用1（优选）重症肺炎抗生素合理应用（优选）重症肺炎抗生素合理应用2例2，男性，70岁。反复咳嗽、咯黄痰20余年，加重伴发热3天入院。有支扩史20余年。生命体征正常，胸部CT示支气管扩张伴感染。阿莫西林/舒巴坦+阿奇霉素头孢哌酮/舒巴坦+丁卡左氧氟沙星+氨曲南+阿奇霉素头孢西丁+阿奇霉素亚胺培南头孢曲松+阿奇霉素克林霉素+阿奇霉素莫西沙星+甲硝唑9,其它？例2，男性，70岁。反复咳嗽、咯黄痰20余年，加重伴发热33主要内容重症社区获得性肺炎（SCAP）的诊断SCAP严重性评估（CURB65）根据临床情况推测可能的病原菌SCAP的综合治疗有关EBM证据和进展主要内容重症社区获得性肺炎（SCAP）的诊断4肺炎的诊断标准1.

新近出现的咳嗽、咯痰，或原有呼吸道症状加重，

并出现脓性痰，可伴胸痛。2.

肺实变体征和（或）湿性罗音。3.

发热4.WBC>10×109/L或<4×109/L,伴或不伴核左移。5.

胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，

伴或不伴胸腔积液。以上1-4项任何一项加第5项（初步考虑肺炎的诊断）肺炎的诊断标准1.新近出现的咳嗽、咯痰，或原有呼吸道症状5患者，男，55岁。发热、咳嗽、气促2周。3月前诊断为“糖尿病”。双肺（-）。血WBC及分类正常。2014年8月7日、11月9日CT11月9日8月7日患者，男，55岁。发热、咳嗽、气促2周。3月前诊断为“糖尿病6肺部影像学分析（CAVITY）肺部病灶主要有以下几类疾病感染性（I）肿瘤相关性（C）自身免疫相关性（A）血管性（V）外伤相关（T）先天性（Y）六大类（CAVITY）肺部影像学分析（CAVITY）肺部病灶主要有以下几类疾病7从影像学分析，首先考虑感染相关

符合肺炎诊断标准发热+呼吸道症状+影像学最可能的病原体是什么？从影像学分析，首先考虑感染相关

符合肺炎诊断标准发热+8抗HIV（+）初步诊断：肺结核，AIDS，糖尿病，PCP？抗HIV（+）初步诊断：肺结核，AIDS，糖尿病，PCP？9（优选）重症肺炎抗生素合理应用六大类（CAVITY）无抗铜绿假单胞菌的三代头孢+左氧氟沙星有免疫调节作用，可能对CAP有效。最可能的病原体是什么？年龄>65岁，存在下列情形之一者，常提示重症肺炎胸片显示双侧或多肺叶受累，左氧氟沙星+氨曲南+阿奇霉素调整后的比值比（95%置信区间）脓毒症拯救指南（SCC），是SCAP管理策略。低体温（核心温度<36°C）。调整后的比值比（95%置信区间）年龄>65岁的老年患者，以及存在基础疾病及相关因素者常易致严重感染和混合感染例2，男性，70岁。肺实变体征和（或）湿性罗音。导致一系列感染相关的并进行性发展的并发症败血症、脓毒血症、感染性休克和多器官功能障碍调整后的比值比（95%置信区间）抗生素利奈唑胺，SMZ，克林霉素，利福平等并出现脓性痰，可伴胸痛。血压(Bloodpressure，B)收缩压<90mmHg或舒张压<60mmHg，初始有上呼吸道疾病，随后病情急性加重（表明病毒感染合并细菌超感染）在出现心肌收缩功能下降时可联用多巴酚丁胺（1C）SCAP参考重症脓毒血症和感染性休克治疗指南实施临床管理莫西沙星+甲硝唑9,其它？左氧氟沙星+氨曲南+阿奇霉素CAP患者出现耐药菌感染的风险评估2009年H1N1流行病中，研究流行性感冒合并肺炎的患者中，2天之内抗病毒治疗减少机械通气H1N1患者的死亡率抗厌氧菌二者活性相似。重症肺炎抗生素合理应用以上1-4项任何一项加第5项（初步考虑肺炎的诊断）无典型的细菌性肺炎的感染因素低血小板PLT<100×109/L。SCAP严重性评估（CURB65）抗厌氧菌二者活性相似。胸片显示双侧或多肺叶受累，反复咳嗽、咯黄痰20余年，加重伴发热3天入院。有免疫调节作用，可能对CAP有效。调整后的比值比（95%置信区间）肺炎的分类按照肺炎发生的地点分类（现已经普遍采用）社区获得性肺炎（CAP）院内获得性肺炎（HAP）按照影像学特点分类大叶性肺炎、小叶性肺炎、间质性肺炎按照病原学分类链球菌肺炎、G－杆菌肺炎等（优选）重症肺炎抗生素合理应用并出现脓性痰，可伴胸痛。肺炎的10重症社区获得性肺炎的病理生理特点SCAP是一个进展性疾病，从局部炎症到系统性全身炎症.导致一系列感染相关的并进行性发展的并发症败血症、脓毒血症、感染性休克和多器官功能障碍促炎介质和抗炎介质相互作用，从而导致凝血功能亢进、纤溶功能受损及DIC。重症社区获得性肺炎的病理生理特点SCAP是一个进展性疾病，从11SCAP临床判断标准年龄>65岁，存在下列情形之一者，常提示重症肺炎意识障碍呼吸频率>30次/min；PaO2<60mmHg、PaO2/FiO2<300，需行机械通气治疗；血压低于90/60mmHg胸片显示双侧或多肺叶受累，或入院48小时内病变扩大≥50%；尿量<20ml/h，或<80ml/4h，或急性肾功衰SCAP临床判断标准年龄>65岁，存在下列情形之一者，常12在严重的ARDS患者中，早期短期<48h使用神经肌肉阻滞药（2C）低血小板PLT<100×109/L。当需要大量晶体来维持血压时加用白蛋白（1C）MoutonJWetal.如果足够的液体复苏和血管加压治疗能够维持血液动力学稳定,避免静脉使用皮质醇。咳嗽持续>5天，无急性加重HIV和其它免疫抑制患者有免疫调节作用，可能对CAP有效。铜绿假单胞菌：亚胺培南1gq6h-8h血压低于90/60mmHg90天内住院史、居住在护理院是耐药细菌感染肺炎独立的相关因素。初始有上呼吸道疾病，随后病情急性加重（表明病毒感染合并细菌超感染）0，q6q8h，一次点滴达2h链球菌肺炎、G－杆菌肺炎等研究显示，亚胺培南大剂量(1g)给药能获得更高的血药浓度和T>MIC时间；肺部影像学分析（CAVITY）3月前诊断为“糖尿病”。权威指南/专家共识均推荐大剂量亚胺培南治疗MDR致病菌感染多巴胺只用于绝对或者相对心动过缓患者，其余情况不建议使用多巴胺（2C）去甲肾上腺素作为血管升压素首选，保持平均血压在65mmHg（1B）大环内酯类药物在CAP中的价值意识障碍胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，肺炎严重性评价CURB65是常用的肺炎严重程度评分标准.在严重的ARDS患者中，早期短期<48h使用神经肌肉阻滞药（13CURB65最常用意识改变（Confusion，C），血尿素氮>7mmol／L（Urea，U），呼吸频率>30次／分（Respiratoryrate，R)，血压(Bloodpressure，B)收缩压<90mmHg或舒张压<60mmHg，年龄>65岁每符合一条为1分，总分从0分到5分。CURB65最常用意识改变（Confusion，C），14CURB65与30天死亡率的关系Multivariateanalysisof1068patients得分死亡率%00.712.129.2314.5440557CURB65与30天死亡率的关系Multivariate15CAP进入ICU的标准（2007年IDSA/ATS指南）主要标准1，需要有创机械通气2，感染性休克需要使用血管升压药物次要标准1.呼吸频率>30次/分。2.PaO2/FiO2≤250。3.多肺叶浸润，4.血尿素氮≥20mg/dl。5.白细胞减少WBC<4×109/L.6.低血小板PLT<100×109/L。7.低体温（核心温度<36°C）。8.低血压收缩压<90mmHg,或者需要积极液体复苏。CAP进入ICU的标准（2007年IDSA/ATS指南）主要16SCAP细菌谱肺炎链球菌排在第一位流感嗜血杆菌金黄色葡萄球菌军团菌肠杆菌特别是大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌铜绿假单胞菌等SCAP细菌谱肺炎链球菌排在第一位17老年人病原菌的特点老年人或有基础疾病患者常见病原体为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、卡他莫拉菌等。年龄>65岁的老年患者，以及存在基础疾病及相关因素者常易致严重感染和混合感染老年人病原菌的特点老年人或有基础疾病患者常见病原体为肺炎链球18提示典型细菌或军团菌肺炎起病急骤出现脓毒性休克初始有上呼吸道疾病，随后病情急性加重（表明病毒感染合并细菌超感染）白细胞计数>15,000或≤4000，杆状比例升高密布的肺段或肺叶实变血清降钙素原≥0.25ug/L提示典型细菌或军团菌肺炎起病急骤19提示非典型细菌性（支原体或衣原体）肺炎无典型的细菌性肺炎的感染因素家庭聚集性咳嗽持续>5天，无急性加重无痰白细胞计数正常或轻度升高血清降钙素原≤0.1ug/L提示非典型细菌性（支原体或衣原体）肺炎无典型的细菌性肺炎的感20提示非细菌性（病毒性）肺炎无提示细菌性肺炎的感染因素有疾病接触史就诊时有上呼吸道症状斑片状肺部浸润影白细胞计数正常或轻度升高血清降钙素原≤0.1ug/L提示非细菌性（病毒性）肺炎无提示细菌性肺炎的感染因素21提示流感病毒性肺炎无典型细菌性肺炎的感染因素所居住的社区发现流感病例突然出现流感样症状流感病毒检测阳性提示流感病毒性肺炎无典型细菌性肺炎的感染因素22舒普深+丁卡绿脓杆菌长住ICU，激素长期AB治疗，COPD,结构性肺病Mac/FQ±RFP军团菌高剂量激素糖肽类金葡菌昏迷，糖尿病，肾衰，头颅外伤克林或酶抑制剂（Amp/sub,Amo/cl)厌氧菌腹部外科，吸入“核心”抗生素“核心”病原体危险因素特定临床情况下可能的病原菌舒普深+丁卡绿脓杆菌长住ICU，激素Mac/FQ±RFP军团23CAP患者出现耐药菌感染的风险评估近期住院，居住在护理院，血液透析和进入ICUAliberti等认为90天内住院史、居住在护理院是耐药细菌感染肺炎独立的相关因素。CAP患者出现耐药菌感染的风险评估近期住院，居住在护理院，血24感染耐药病原体的风险因素调整后的比值比（95%置信区间）近期住院2.06(1.23-3.43)免疫抑制2.31(1.05-5.11)之前使用过抗生素2.45(1.51-3.98)服用过胃酸抑制剂2.22(1.39-3.57)胃管喂食2.43(1.18-5.00)不能走动状态2.45(1.40-4.30)-10家日本医院进行了前瞻性研究-已确定携带耐CAP治疗药物的微生物的患者（CAP-DRP）-发现HCAP患者中有CAP-DRP的患者占26%，高于CAP患者（8.6%）-CAP和HCAP感染DRP的风险因素

CAP患者感染耐药病原体的危险因素感染耐药病原体的风险因素调整后的比值比（95%置信区间）近期25SCAP的临床管理策略脓毒症拯救指南（SCC），是SCAP管理策略。SCAP参考重症脓毒血症和感染性休克治疗指南实施临床管理SCAP的临床管理策略脓毒症拯救指南（SCC），是SCAP管26肺部感染是脓毒症最常见的来源肺部感染是脓毒症最常见的来源27临床要点6h内复苏达标

（1C）开始晶体复苏和适当使用白蛋白（1B）当需要大量晶体来维持血压时加用白蛋白（1C）避免使用羟乙基淀粉（1C）当患者有灌注不足或者可疑的血容量减少，开始复苏使用晶体液≥30ml/kg（1C）液体管理持续到血容量不足改善（1C）临床要点6h内复苏达标

（1C）28去甲肾上腺素作为血管升压素首选，保持平均血压在65mmHg（1B）需要其他药物来维持血压时使用肾上腺素（2B）多巴胺只用于绝对或者相对心动过缓患者，其余情况不建议使用多巴胺（2C）在出现心肌收缩功能下降时可联用多巴酚丁胺（1C）足够血容量和平均动脉压时仍有持续的灌注不足,可联用多巴酚丁胺（1C）去甲肾上腺素优先于多巴胺去甲肾上腺素作为血管升压素首选，保持平均血压在65mmHg（29在出现心肌收缩功能下降时可联用多巴酚丁胺（1C）调整后的比值比（95%置信区间）-已确定携带耐CAP治疗药物的微生物的患者（CAP-DRP）中国CAP指南推荐（2006）每符合一条为1分，总分从0分到5分。例2，男性，70岁。肺部感染是脓毒症最常见的来源初步诊断：肺结核，AIDS，糖尿病，PCP？亚胺培南和美罗培南的抗菌活性比较左氧氟沙星+氨曲南+阿奇霉素无典型的细菌性肺炎的感染因素反复急性加重的COPD头孢哌酮/舒巴坦+丁卡重症感染患者治疗策略降阶梯治疗英国2009年成人CAP管理指南推荐意见计算亚胺培南和美罗培南高于MIC（4g/mL和1g/mL）的时间百分比*六大类（CAVITY）提示非典型细菌性（支原体或衣原体）肺炎氢化可的松的使用如果足够的液体复苏和血管加压治疗能够维持血液动力学稳定,避免静脉使用皮质醇。使用氢化可的松，应200mg/天。低剂量使用激素能够减少肺炎的严重反应和改善疾病进展在出现心肌收缩功能下降时可联用多巴酚丁胺（1C）氢化可的松的30关于ARDS对ARDS，如果组织灌注达标时，应使用控制性液体复苏（1C）如果无ARDS，尽量避免使用神经肌肉阻滞药（1C）在严重的ARDS患者中，早期短期<48h使用神经肌肉阻滞药（2C）关于ARDS对ARDS，如果组织灌注达标时，应使用控制性液体31一般支持治疗控制血糖，连续两次血糖≥10mmol/l，使用胰岛素，使目标血糖在10mol/L以下。(1A)预防深静脉血栓(1B)预防应急性溃疡导致上消化道出血。（1B）在患者出现组织低灌注，急性出血时，需要输血使HB维持在79g/dl一般支持治疗控制血糖，连续两次血糖≥10mmol/l，使用32抗感染治疗抗感染治疗33重症感染患者治疗策略降阶梯治疗起始经验性广谱治疗12定向窄谱治疗获得可靠的细菌培养和药敏结果后，及时换用有针对性的窄谱抗菌药物降阶梯治疗可降低抗菌药物的过量使用，减少耐药的发生根据微生物培养结果从广谱治疗转向窄谱治疗包括治疗适当和治疗充分两个方面为达到充分治疗的目的不仅需要使用正确的抗生素，而且需要合理的剂量、疗程、给药途径，感染部分较高的穿透力，必要时可联合治疗重症感染患者治疗策略降阶梯治疗起始经验性广谱治疗12定向窄谱34SCAP抗感染治疗必须区分有无绿脓杆菌感染危险因素绿脓杆菌感染危险因素长期使用广谱抗生素结构性肺病（如支气管扩张、严重COPD）反复急性加重的COPD使用激素治疗营养不良HIV和其它免疫抑制患者SCAP抗感染治疗必须区分有无绿脓杆菌感染危险因素35无铜绿假单胞菌感染风险的SCAP无抗铜绿假单胞菌活性的三代头孢+大环内酯类类抗生素（如头孢曲松/噻肟+阿奇霉素）无抗铜绿假单胞菌的三代头孢+左氧氟沙星单用莫西沙星危及生命的SCAP亚胺培南+阿奇霉素（左氧）无铜绿假单胞菌感染风险的SCAP无抗铜绿假单胞菌活性的三代头36舒普深等+左氧氟沙星（环丙沙星）舒普深等+阿奇霉素（+）丁卡（妥布）危及生命的SCAP美罗培南/亚胺培南+左氧有铜绿假单胞菌感染风险的SCAP舒普深等+左氧氟沙星（环丙沙星）有铜绿假单胞菌感染37金黄色葡萄球菌引起的重症肺炎肺部出现进行性空洞和多器官功能衰竭，推荐联合抗感染治疗以覆盖金葡抗生素利奈唑胺，SMZ，克林霉素，利福平等金黄色葡萄球菌引起的重症肺炎肺部出现进行性空洞和多器官功能衰38中国CAP指南推荐（2006）中国CAP指南推荐（2006）39CAP患者出现耐药菌感染的风险评估血管性（V）左氧氟沙星+氨曲南+阿奇霉素去甲肾上腺素优先于多巴胺临床总体疗效二药基本相似，但有的观察表明亚胺培南改善症状快，略优于美罗培南白细胞计数>15,000或≤4000，杆状比例升高CAP患者出现耐药菌感染的风险评估提示非典型细菌性（支原体或衣原体）肺炎SCAP参考重症脓毒血症和感染性休克治疗指南实施临床管理舒普深等+阿奇霉素（+）丁卡（妥布）在患者出现组织低灌注，急性出血时，需要输血使HB维持在79g/dl亚胺培南和美罗培南的抗菌活性比较-已确定携带耐CAP治疗药物的微生物的患者（CAP-DRP）（优选）重症肺炎抗生素合理应用3月前诊断为“糖尿病”。胸片显示双侧或多肺叶受累，英国2009年成人CAP管理指南推荐意见反复急性加重的COPD英国2009年成人CAP管理指南推荐意见CAP患者出现耐药菌感染的风险评估英国2009年成人CAP管40关于碳青霉烯美罗培南亚胺培南关于碳青霉烯美罗培南41亚胺培南和美罗培南的抗菌活性比较G+G-铜绿假单孢菌不动杆菌厌氧菌亚胺培南+++++++++美罗培南++++++++亚胺培南和美罗培南的抗菌活性比较G+G-铜绿假单孢菌不动杆菌42亚胺培南与美罗培南的选择亚胺培南与美罗培南抗菌谱相似抗G+球菌及不动杆菌宜选亚胺培南抗G杆菌（尤其绿脓杆菌）宜选美罗培南抗厌氧菌二者活性相似。PK/PD特性亚胺培南略优于美罗培南。亚胺培南与美罗培南的选择亚胺培南与美罗培南抗菌谱相似43药效学比较:

亚胺培南与美罗培南

计算亚胺培南和美罗培南高于MIC（4g/mL和1g/mL）的时间百分比*用药方案 时间百分比（T＞MIC）

4g/mL

1g/mL

亚胺培南500mgq6h 45%

78%美罗培南1gmq8h

46%

71%（举例：绿脓杆菌肺炎球菌）MoutonJWetal.ClinPharmacokinet2000;39:185-201.药效学比较:

亚胺培南与美罗培南 计算亚胺培南和美罗培南高于44亚胺培南和美罗培南的抗菌活性比较有免疫调节作用，可能对CAP有效。用于CAP的目的是覆盖不典型病原体并出现脓性痰，可伴胸痛。或入院48小时内病变扩大≥50%；2014年8月7日、11月9日CT自身免疫相关性（A）肺部感染是脓毒症最常见的来源亚胺培南与美罗培南抗菌谱相似但在金黄色葡萄球菌，真菌或者病毒和免疫缺陷患者（中性粒细胞减少）中抗感染时间适当延长（2C）。必须区分有无绿脓杆菌感染危险因素无抗铜绿假单胞菌的三代头孢+左氧氟沙星英国2009年成人CAP管理指南推荐意见肿瘤相关性（C）大叶性肺炎、小叶性肺炎、间质性肺炎3月前诊断为“糖尿病”。在出现心肌收缩功能下降时可联用多巴酚丁胺（1C）呼吸频率>30次／分（Respiratoryrate，R)，HIV和其它免疫抑制患者抗厌氧菌二者活性相似。有免疫调节作用，可能对CAP有效。无铜绿假单胞菌感染风险的SCAP碳青霉烯推荐用法美罗培南，1.02.0，q6q8h，一次点滴达3h亚胺培南，0.51.0，q6q8h，一次点滴达2h亚胺培南和美罗培南的抗菌活性比较碳青霉烯推荐用法美罗培南，145碳青霉烯临床评价亚胺培南治疗G杆菌释放内毒素最低中枢神经系统不良反应在临床观察中二者并无明显差异美罗培南批准用于中枢神经系统感染临床总体疗效二药基本相似，但有的观察表明亚胺培南改善症状快，略优于美罗培南碳青霉烯临床评价亚胺培南治疗G杆菌释放内毒素最低46对耐药菌（院内获得性感染）研究显示，亚胺培南大剂量(1g)给药能获得更高的血药浓度和T>MIC时间；亚胺培南(1gq8h)治疗MDR致病菌感染获得40%T>MIC值的累积反应率/目标达成率均>90%，可作为MDR致病菌感染的给药方案权威指南/专家共识均推荐大剂量亚胺培南治疗MDR致病菌感染产ESBL肠杆菌：亚胺培南1gq8h铜绿假单胞菌：亚胺培南1gq6h-8h鲍曼不动杆菌：亚胺培南1gq6h-8h对耐药菌（院内获得性感染）研究显示，亚胺培南大剂量(1g)给47抗病毒治疗2009年H1N1流行病中，研究流行性感冒合并肺炎的患者中，2天之内抗病毒治疗减少机械通气H1N1患者的死亡率神经氨酸苷酶抑制剂如奥司他韦或者是扎那米韦抗病毒性肺炎抗病毒治疗2009年H1N1流行病中，研究流行性感冒合并肺炎48治疗时间指南推荐抗感染治疗为710天，但在金黄色葡萄球菌，真菌或者病毒和免疫缺陷患者（中性粒细胞减少）中抗感染时间适当延长（2C）。治疗时间指南推荐抗感染治疗为710天，49开始晶体复苏和适当使用白蛋白（1B）亚胺培南治疗G杆菌释放内毒素最低抗厌氧菌二者活性相似。CAP患者感染耐药病原体的危险因素脓毒症拯救指南（SCC），是SCAP管理策略。重症肺炎抗生素合理应用感染耐药病原体的风险因素Aliberti等认为老年人或有基础疾病患者常见病原体为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、卡他莫拉菌等。（Amp/sub,Amo/cl)1，需要有创机械通气低血压收缩压<90mmHg,或者需要积极液体复苏。结构性肺病（如支气管扩张、严重COPD）白细胞计数正常或轻度升高老年人或有基础疾病患者常见病原体为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、卡他莫拉菌等。英国2009年成人CAP管理指南推荐意见营养不良无抗铜绿假单胞菌的三代头孢+左氧氟沙星大叶性肺炎、小叶性肺炎、间质性肺炎肺部感染是脓毒症最常见的来源提示非典型细菌性（支原体或衣原体）肺炎SCAP参考重症脓毒血症和感染性休克治疗指南实施临床管理白细胞减少WBC<4×109/L.3月前诊断为“糖尿病”。外伤相关（T）自身免疫相关性（A）意识障碍（但耐药率逐渐升高，前景堪忧！-已确定携带耐CAP治疗药物的微生物的患者（CAP-DRP）左氧氟沙星+氨曲南+阿奇霉素大叶性肺炎、小叶性肺炎、间质性肺炎Multivariateanalysisof1068patients头孢西丁+阿奇霉素SCAP严重性评估（CURB65）并出现脓性痰，可伴胸痛。六大类（CAVITY）脓毒症拯救指南（SCC），是SCAP管理策略。大环内酯类药物在CAP中的价值或入院48小时内病变扩大≥50%；按照肺炎发生的地点分类（现已经普遍采用）SCAP的临床管理策略并出现脓性痰，可伴胸痛。无典型细菌性肺炎的感染因素大叶性肺炎、小叶性肺炎、间质性肺炎亚胺培南与美罗培南抗菌谱相似0，q6q8h，一次点滴达2h3月前诊断为“糖尿病”。低血压收缩压<90mmHg,或者需要积极液体复苏。CAP患者出现耐药菌感染的风险评估胸片显示双侧或多肺叶受累，大叶性肺炎、小叶性肺炎、间质性肺炎左氧氟沙星+氨曲南+阿奇霉素例2，男性，70岁。胸片显示双侧或多肺叶受累，呼吸频率>30次/分。大环内酯类药物在CAP中的价值预防深静脉血栓(1B)伴或不伴胸腔积液。无抗铜绿假单胞菌的三代头孢+左氧氟沙星有免疫调节作用，可能对CAP有效。大环内酯类药物在CAP中的价值用于CAP的目的是覆盖不典型病原体

（但耐药率逐渐升高，前景堪忧！）生物打孔作用，有利于其他抗生素进入菌体内有免疫调节作用，可能对CAP有效。低剂量的大环内酯类有抗炎的活性，减少细胞因子和趋化因子的产生，减少细胞浸润和粘液分泌大环内酯类抗生素在减少SCAP患者死亡率开始晶体复苏和适当使用白蛋白（1B）大叶性肺炎、小叶性肺炎、50重症肺炎抗生素合理应用重症肺炎抗生素合理应用51（优选）重症肺炎抗生素合理应用（优选）重症肺炎抗生素合理应用52例2，男性，70岁。反复咳嗽、咯黄痰20余年，加重伴发热3天入院。有支扩史20余年。生命体征正常，胸部CT示支气管扩张伴感染。阿莫西林/舒巴坦+阿奇霉素头孢哌酮/舒巴坦+丁卡左氧氟沙星+氨曲南+阿奇霉素头孢西丁+阿奇霉素亚胺培南头孢曲松+阿奇霉素克林霉素+阿奇霉素莫西沙星+甲硝唑9,其它？例2，男性，70岁。反复咳嗽、咯黄痰20余年，加重伴发热353主要内容重症社区获得性肺炎（SCAP）的诊断SCAP严重性评估（CURB65）根据临床情况推测可能的病原菌SCAP的综合治疗有关EBM证据和进展主要内容重症社区获得性肺炎（SCAP）的诊断54肺炎的诊断标准1.

新近出现的咳嗽、咯痰，或原有呼吸道症状加重，

并出现脓性痰，可伴胸痛。2.

肺实变体征和（或）湿性罗音。3.

发热4.WBC>10×109/L或<4×109/L,伴或不伴核左移。5.

胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，

伴或不伴胸腔积液。以上1-4项任何一项加第5项（初步考虑肺炎的诊断）肺炎的诊断标准1.新近出现的咳嗽、咯痰，或原有呼吸道症状55患者，男，55岁。发热、咳嗽、气促2周。3月前诊断为“糖尿病”。双肺（-）。血WBC及分类正常。2014年8月7日、11月9日CT11月9日8月7日患者，男，55岁。发热、咳嗽、气促2周。3月前诊断为“糖尿病56肺部影像学分析（CAVITY）肺部病灶主要有以下几类疾病感染性（I）肿瘤相关性（C）自身免疫相关性（A）血管性（V）外伤相关（T）先天性（Y）六大类（CAVITY）肺部影像学分析（CAVITY）肺部病灶主要有以下几类疾病57从影像学分析，首先考虑感染相关

符合肺炎诊断标准发热+呼吸道症状+影像学最可能的病原体是什么？从影像学分析，首先考虑感染相关

符合肺炎诊断标准发热+58抗HIV（+）初步诊断：肺结核，AIDS，糖尿病，PCP？抗HIV（+）初步诊断：肺结核，AIDS，糖尿病，PCP？59（优选）重症肺炎抗生素合理应用六大类（CAVITY）无抗铜绿假单胞菌的三代头孢+左氧氟沙星有免疫调节作用，可能对CAP有效。最可能的病原体是什么？年龄>65岁，存在下列情形之一者，常提示重症肺炎胸片显示双侧或多肺叶受累，左氧氟沙星+氨曲南+阿奇霉素调整后的比值比（95%置信区间）脓毒症拯救指南（SCC），是SCAP管理策略。低体温（核心温度<36°C）。调整后的比值比（95%置信区间）年龄>65岁的老年患者，以及存在基础疾病及相关因素者常易致严重感染和混合感染例2，男性，70岁。肺实变体征和（或）湿性罗音。导致一系列感染相关的并进行性发展的并发症败血症、脓毒血症、感染性休克和多器官功能障碍调整后的比值比（95%置信区间）抗生素利奈唑胺，SMZ，克林霉素，利福平等并出现脓性痰，可伴胸痛。血压(Bloodpressure，B)收缩压<90mmHg或舒张压<60mmHg，初始有上呼吸道疾病，随后病情急性加重（表明病毒感染合并细菌超感染）在出现心肌收缩功能下降时可联用多巴酚丁胺（1C）SCAP参考重症脓毒血症和感染性休克治疗指南实施临床管理莫西沙星+甲硝唑9,其它？左氧氟沙星+氨曲南+阿奇霉素CAP患者出现耐药菌感染的风险评估2009年H1N1流行病中，研究流行性感冒合并肺炎的患者中，2天之内抗病毒治疗减少机械通气H1N1患者的死亡率抗厌氧菌二者活性相似。重症肺炎抗生素合理应用以上1-4项任何一项加第5项（初步考虑肺炎的诊断）无典型的细菌性肺炎的感染因素低血小板PLT<100×109/L。SCAP严重性评估（CURB65）抗厌氧菌二者活性相似。胸片显示双侧或多肺叶受累，反复咳嗽、咯黄痰20余年，加重伴发热3天入院。有免疫调节作用，可能对CAP有效。调整后的比值比（95%置信区间）肺炎的分类按照肺炎发生的地点分类（现已经普遍采用）社区获得性肺炎（CAP）院内获得性肺炎（HAP）按照影像学特点分类大叶性肺炎、小叶性肺炎、间质性肺炎按照病原学分类链球菌肺炎、G－杆菌肺炎等（优选）重症肺炎抗生素合理应用并出现脓性痰，可伴胸痛。肺炎的60重症社区获得性肺炎的病理生理特点SCAP是一个进展性疾病，从局部炎症到系统性全身炎症.导致一系列感染相关的并进行性发展的并发症败血症、脓毒血症、感染性休克和多器官功能障碍促炎介质和抗炎介质相互作用，从而导致凝血功能亢进、纤溶功能受损及DIC。重症社区获得性肺炎的病理生理特点SCAP是一个进展性疾病，从61SCAP临床判断标准年龄>65岁，存在下列情形之一者，常提示重症肺炎意识障碍呼吸频率>30次/min；PaO2<60mmHg、PaO2/FiO2<300，需行机械通气治疗；血压低于90/60mmHg胸片显示双侧或多肺叶受累，或入院48小时内病变扩大≥50%；尿量<20ml/h，或<80ml/4h，或急性肾功衰SCAP临床判断标准年龄>65岁，存在下列情形之一者，常62在严重的ARDS患者中，早期短期<48h使用神经肌肉阻滞药（2C）低血小板PLT<100×109/L。当需要大量晶体来维持血压时加用白蛋白（1C）MoutonJWetal.如果足够的液体复苏和血管加压治疗能够维持血液动力学稳定,避免静脉使用皮质醇。咳嗽持续>5天，无急性加重HIV和其它免疫抑制患者有免疫调节作用，可能对CAP有效。铜绿假单胞菌：亚胺培南1gq6h-8h血压低于90/60mmHg90天内住院史、居住在护理院是耐药细菌感染肺炎独立的相关因素。初始有上呼吸道疾病，随后病情急性加重（表明病毒感染合并细菌超感染）0，q6q8h，一次点滴达2h链球菌肺炎、G－杆菌肺炎等研究显示，亚胺培南大剂量(1g)给药能获得更高的血药浓度和T>MIC时间；肺部影像学分析（CAVITY）3月前诊断为“糖尿病”。权威指南/专家共识均推荐大剂量亚胺培南治疗MDR致病菌感染多巴胺只用于绝对或者相对心动过缓患者，其余情况不建议使用多巴胺（2C）去甲肾上腺素作为血管升压素首选，保持平均血压在65mmHg（1B）大环内酯类药物在CAP中的价值意识障碍胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，肺炎严重性评价CURB65是常用的肺炎严重程度评分标准.在严重的ARDS患者中，早期短期<48h使用神经肌肉阻滞药（63CURB65最常用意识改变（Confusion，C），血尿素氮>7mmol／L（Urea，U），呼吸频率>30次／分（Respiratoryrate，R)，血压(Bloodpressure，B)收缩压<90mmHg或舒张压<60mmHg，年龄>65岁每符合一条为1分，总分从0分到5分。CURB65最常用意识改变（Confusion，C），64CURB65与30天死亡率的关系Multivariateanalysisof1068patients得分死亡率%00.712.129.2314.5440557CURB65与30天死亡率的关系Multivariate65CAP进入ICU的标准（2007年IDSA/ATS指南）主要标准1，需要有创机械通气2，感染性休克需要使用血管升压药物次要标准1.呼吸频率>30次/分。2.PaO2/FiO2≤250。3.多肺叶浸润，4.血尿素氮≥20mg/dl。5.白细胞减少WBC<4×109/L.6.低血小板PLT<100×109/L。7.低体温（核心温度<36°C）。8.低血压收缩压<90mmHg,或者需要积极液体复苏。CAP进入ICU的标准（2007年IDSA/ATS指南）主要66SCAP细菌谱肺炎链球菌排在第一位流感嗜血杆菌金黄色葡萄球菌军团菌肠杆菌特别是大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌铜绿假单胞菌等SCAP细菌谱肺炎链球菌排在第一位67老年人病原菌的特点老年人或有基础疾病患者常见病原体为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、卡他莫拉菌等。年龄>65岁的老年患者，以及存在基础疾病及相关因素者常易致严重感染和混合感染老年人病原菌的特点老年人或有基础疾病患者常见病原体为肺炎链球68提示典型细菌或军团菌肺炎起病急骤出现脓毒性休克初始有上呼吸道疾病，随后病情急性加重（表明病毒感染合并细菌超感染）白细胞计数>15,000或≤4000，杆状比例升高密布的肺段或肺叶实变血清降钙素原≥0.25ug/L提示典型细菌或军团菌肺炎起病急骤69提示非典型细菌性（支原体或衣原体）肺炎无典型的细菌性肺炎的感染因素家庭聚集性咳嗽持续>5天，无急性加重无痰白细胞计数正常或轻度升高血清降钙素原≤0.1ug/L提示非典型细菌性（支原体或衣原体）肺炎无典型的细菌性肺炎的感70提示非细菌性（病毒性）肺炎无提示细菌性肺炎的感染因素有疾病接触史就诊时有上呼吸道症状斑片状肺部浸润影白细胞计数正常或轻度升高血清降钙素原≤0.1ug/L提示非细菌性（病毒性）肺炎无提示细菌性肺炎的感染因素71提示流感病毒性肺炎无典型细菌性肺炎的感染因素所居住的社区发现流感病例突然出现流感样症状流感病毒检测阳性提示流感病毒性肺炎无典型细菌性肺炎的感染因素72舒普深+丁卡绿脓杆菌长住ICU，激素长期AB治疗，COPD,结构性肺病Mac/FQ±RFP军团菌高剂量激素糖肽类金葡菌昏迷，糖尿病，肾衰，头颅外伤克林或酶抑制剂（Amp/sub,Amo/cl)厌氧菌腹部外科，吸入“核心”抗生素“核心”病原体危险因素特定临床情况下可能的病原菌舒普深+丁卡绿脓杆菌长住ICU，激素Mac/FQ±RFP军团73CAP患者出现耐药菌感染的风险评估近期住院，居住在护理院，血液透析和进入ICUAliberti等认为90天内住院史、居住在护理院是耐药细菌感染肺炎独立的相关因素。CAP患者出现耐药菌感染的风险评估近期住院，居住在护理院，血74感染耐药病原体的风险因素调整后的比值比（95%置信区间）近期住院2.06(1.23-3.43)免疫抑制2.31(1.05-5.11)之前使用过抗生素2.45(1.51-3.98)服用过胃酸抑制剂2.22(1.39-3.57)胃管喂食2.43(1.18-5.00)不能走动状态2.45(1.40-4.30)-10家日本医院进行了前瞻性研究-已确定携带耐CAP治疗药物的微生物的患者（CAP-DRP）-发现HCAP患者中有CAP-DRP的患者占26%，高于CAP患者（8.6%）-CAP和HCAP感染DRP的风险因素

CAP患者感染耐药病原体的危险因素感染耐药病原体的风险因素调整后的比值比（95%置信区间）近期75SCAP的临床管理策略脓毒症拯救指南（SCC），是SCAP管理策略。SCAP参考重症脓毒血症和感染性休克治疗指南实施临床管理SCAP的临床管理策略脓毒症拯救指南（SCC），是SCAP管76肺部感染是脓毒症最常见的来源肺部感染是脓毒症最常见的来源77临床要点6h内复苏达标

（1C）开始晶体复苏和适当使用白蛋白（1B）当需要大量晶体来维持血压时加用白蛋白（1C）避免使用羟乙基淀粉（1C）当患者有灌注不足或者可疑的血容量减少，开始复苏使用晶体液≥30ml/kg（1C）液体管理持续到血容量不足改善（1C）临床要点6h内复苏达标

（1C）78去甲肾上腺素作为血管升压素首选，保持平均血压在65mmHg（1B）需要其他药物来维持血压时使用肾上腺素（2B）多巴胺只用于绝对或者相对心动过缓患者，其余情况不建议使用多巴胺（2C）在出现心肌收缩功能下降时可联用多巴酚丁胺（1C）足够血容量和平均动脉压时仍有持续的灌注不足,可联用多巴酚丁胺（1C）去甲肾上腺素优先于多巴胺去甲肾上腺素作为血管升压素首选，保持平均血压在65mmHg（79在出现心肌收缩功能下降时可联用多巴酚丁胺（1C）调整后的比值比（95%置信区间）-已确定携带耐CAP治疗药物的微生物的患者（CAP-DRP）中国CAP指南推荐（2006）每符合一条为1分，总分从0分到5分。例2，男性，70岁。肺部感染是脓毒症最常见的来源初步诊断：肺结核，AIDS，糖尿病，PCP？亚胺培南和美罗培南的抗菌活性比较左氧氟沙星+氨曲南+阿奇霉素无典型的细菌性肺炎的感染因素反复急性加重的COPD头孢哌酮/舒巴坦+丁卡重症感染患者治疗策略降阶梯治疗英国2009年成人CAP管理指南推荐意见计算亚胺培南和美罗培南高于MIC（4g/mL和1g/mL）的时间百分比*六大类（CAVITY）提示非典型细菌性（支原体或衣原体）肺炎氢化可的松的使用如果足够的液体复苏和血管加压治疗能够维持血液动力学稳定,避免静脉使用皮质醇。使用氢化可的松，应200mg/天。低剂量使用激素能够减少肺炎的严重反应和改善疾病进展在出现心肌收缩功能下降时可联用多巴酚丁胺（1C）氢化可的松的80关于ARDS对ARDS，如果组织灌注达标时，应使用控制性液体复苏（1C）如果无ARDS，尽量避免使用神经肌肉阻滞药（1C）在严重的ARDS患者中，早期短期<48h使用神经肌肉阻滞药（2C）关于ARDS对ARDS，如果组织灌注达标时，应使用控制性液体81一般支持治疗控制血糖，连续两次血糖≥10mmol/l，使用胰岛素，使目标血糖在10mol/L以下。(1A)预防深静脉血栓(1B)预防应急性溃疡导致上消化道出血。（1B）在患者出现组织低灌注，急性出血时，需要输血使HB维持在79g/dl一般支持治疗控制血糖，连续两次血糖≥10mmol/l，使用82抗感染治疗抗感染治疗83重症感染患者治疗策略降阶梯治疗起始经验性广谱治疗12定向窄谱治疗获得可靠的细菌培养和药敏结果后，及时换用有针对性的窄谱抗菌药物降阶梯治疗可降低抗菌药物的过量使用，减少耐药的发生根据微生物培养结果从广谱治疗转向窄谱治疗包括治疗适当和治疗充分两个方面为达到充分治疗的目的不仅需要使用正确的抗生素，而且需要合理的剂量、疗程、给药途径，感染部分较高的穿透力，必要时可联合治疗重症感染患者治疗策略降阶梯治疗起始经验性广谱治疗12定向窄谱84SCAP抗感染治疗必须区分有无绿脓杆菌感染危险因素绿脓杆菌感染危险因素长期使用广谱抗生素结构性肺病（如支气管扩张、严重COPD）反复急性加重的COPD使用激素治疗营养不良HIV和其它免疫抑制患者SCAP抗感染治疗必须区分有无绿脓杆菌感染危险因素85无铜绿假单胞菌感染风险的SCAP无抗铜绿假单胞菌活性的三代头孢+大环内酯类类抗生素（如头孢曲松/噻肟+阿奇霉素）无抗铜绿假单胞菌的三代头孢+左氧氟沙星单用莫西沙星危及生命的SCAP亚胺培南+阿奇霉素（左氧）无铜绿假单胞菌感染风险的SCAP无抗铜绿假单胞菌活性的三代头86舒普深等+左氧氟沙星（环丙沙星）舒普深等+阿奇霉素（+）丁卡（妥布）危及生命的SCAP美罗培南/亚胺培南+左氧有铜绿假单胞菌感染风险的SCAP舒普深等+左氧氟沙星（环丙沙星）有铜绿假单胞菌感染87金黄色葡萄球菌引起的重症肺炎肺部出现进行性空洞和多器官功能衰竭，推荐联合抗感染治疗以覆盖金葡抗生素利奈唑胺，SMZ，克林霉素，利福平等金黄色葡萄球菌引起的重症肺炎肺部出现进行性空洞和多器官功能衰88中国CAP指南推荐（2006）中国CAP指南推荐（2006）89CAP患者出现耐药菌感染的风险评估血管性（V）左氧氟沙星+氨曲南+阿奇霉素去甲肾上腺素优先于多巴胺临床总体疗效二药基本相似，但有的观察表明亚胺培南改善症状快，略优于美罗培南白细胞计数>15,000或≤4000，杆状比例升高CAP患者出现耐药菌感染的风险评估提示非典型细菌性（支原体或衣原体）肺炎SCAP参考重症脓毒血症和感染性休克治疗指南实施临床管理舒普深等+阿奇霉素（+）丁卡（妥布）在患者出现组织低灌注，急性出血时，需要输血使HB维持在79g/dl亚胺培南和美罗培南的抗菌活性比较-已确定携带耐CAP治疗药物的微生物的患者（CAP-DRP）（优选）重症肺炎抗生素合理应用3月前诊断为“糖尿病”。胸片显示双侧或多肺叶受累，英国2009年成人CAP管理指南推荐意见反复急性加重的COPD英国2009年成人CAP管理指南推荐意见CAP患者出现耐药菌感染的风险评估英国2009年成人CAP管90关于碳青霉烯美罗培南亚胺培南关于碳青霉烯美罗培南91亚胺培南和美罗培南的抗菌活性比较G+G-铜绿假单孢菌不动杆菌厌氧菌亚胺培南+++++++++美罗培南++++++++亚胺培南和美罗培南的抗菌活性比较G+G-铜绿假单孢菌不动杆菌92亚胺培南与美罗培南的选择亚胺培南与美罗培南抗菌谱相似抗G+球菌及不动杆菌宜选亚胺培南抗G杆菌（尤其绿脓杆菌）宜选美罗培南抗厌氧菌二者活性相似。PK/PD特性亚胺培南略优于美罗培南。亚胺培南与美罗培南的选择亚胺培南与美罗培南抗菌谱相似93药效学比较:

亚胺培南与美罗培南

计算亚胺培南和美罗培南高于MIC（4g/mL和1g/mL）的时间百分比*用药方案 时间百分比（T＞MIC）

4g/mL

1g/mL

亚胺培南500mgq6h 45%

78%美罗培南1gmq8h

46%

71%（举例：绿脓杆菌肺炎球菌）MoutonJWetal.ClinPharmacokinet2000;39:185-201.药效学比较:

亚胺培南与美罗培南 计算亚胺培南和美罗培南高于94亚胺培南和美罗培南的抗菌活性比较有免疫调节作用，可能对CAP有效。用于CAP的目的是覆盖不典型病原体并出现脓性痰，可伴胸痛。或入院48小时内病变扩大≥50%；2014年8月7日、11月9日CT自身免疫相关性（A）肺部感染是脓毒症最常见的来源亚胺培南与美罗培南抗菌谱相似但在金黄色葡萄球菌，真菌或者病毒和免疫缺陷患者（中性粒细胞减少）中抗感染时间适当延长（2C）。必须区分有无绿脓杆菌感染危险因素无抗铜绿假单胞菌的三代头孢+左氧氟沙星英国2009年成人CAP管理指南推荐意见肿瘤相关性（C）大叶性肺炎、小叶性肺炎、