不明原因肝病病例分享教学课件

不明原因肝病病例分享幻灯片本课件PPT仅供大家学习使用学习完请自行删除，谢谢！本课件PPT仅供大家学习使用学习完请自行删除，谢谢！不明原因肝病病例分享幻灯片本课件PPT仅供大家学习使1第一章千头万绪肝疾病思维开阔多排除感染因素病毒、细菌、真菌、立克次体、螺旋体等甲型、乙型、丙型、戊型病毒性肝炎标记物乙肝病毒DNA定量、丙肝病毒RNA定量〔COBAS〕EB病毒早期抗原IgG/IgA抗体、衣壳抗原IgG抗体、EB病毒DNA定量、EBER巨细胞病毒DNA定量、PP65T-SPOT第一章千头万绪肝疾病思维开阔多排除感染因素甲型、乙型、丙2第一章千头万绪肝疾病思维开阔多排除非感染因素

酒精药物或工业毒物自身免疫遗传代谢胆汁淤积肝静脉回流受阻血液系统疾病

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自身免疫性抗体、体液免疫〔包括IgG4〕、血沉甲状腺功能糖、尿酸、血脂、血气、尿酮体血清铜、铜蓝蛋白、尿铜、转铁蛋白饱和度、铁蛋白免疫固定电泳骨髓穿刺或活检/肝穿刺影像学第一章千头万绪肝疾病思维开阔多排除非感染因素自身免疫性抗3第一章千头万绪肝疾病思维开阔多排除病史刘x，男性，24岁，****县人，2021-09-10入院反复身目黄染伴皮肤瘙痒8年余，再发2天。无畏寒、发热，无腹痛，无排白陶土样大便既往史、流行病学史、家族史无特殊除护肝药物外，无长期服用其它药物史无饮酒史第一章千头万绪肝疾病思维开阔多排除病史4第一章千头万绪肝疾病思维开阔多排除查体无慢性肝病体征皮肤巩膜中度黄疸抓痕脾轻度肿大第一章千头万绪肝疾病思维开阔多排除查体5第一章千头万绪肝疾病思维开阔多排除时间ASTALTGGTALPALBGLBTBDBTBAHgbPTCr2014-02-2095653610442.320.316213823911812.479.32014-03-0641492913935.620.62201781929822.4812014-03-11353839.722.93442631061581甲强龙80mgqdiv*7天，60mgqdiv*14天，40mgqdiv*14天，后改美卓乐口服，每周减量4mg2014-07-032112107947.820.71648.81212015年2015-09-20321012712839.921.4121992821181362.7第一章千头万绪肝疾病思维开阔多排除时间ASTALTGGT6第一章千头万绪肝疾病思维开阔多排除思路第一步第一章千头万绪肝疾病思维开阔多排除思路第一步7第一章千头万绪肝疾病思维开阔多排除病毒学标记物：甲肝、乙肝、丙肝、戊肝、EBV、CMV无感染依据自身免疫性肝炎抗体阴性；ANCA抗体阴性；抗心磷脂抗体正常甲功七项未见异常铜蓝蛋白0.258g/LG-6PD＋地贫常规：HbA25.9％〔地中海贫血〕寄生虫卵计数为0个/g第一章千头万绪肝疾病思维开阔多排除病毒学标记物：8第一章千头万绪肝疾病思维开阔多排除2021-02-25上腹部MR＋MRCP：肝脾肿大，考虑系统性疾病；慢性胆囊炎；肝内胆管走形稍僵硬，考虑胆管炎，硬化性胆管炎可能性大2021-02-26肝穿刺活检病理：肝细胞轻度水样变性可见明显广泛的毛细胆管胆栓及肝细胞内胆色素沉积，符合肝内瘀胆性病变不支持PSC免疫组化，小胆管未见明显增生第一章千头万绪肝疾病思维开阔多排除2021-02-25上9第一章千头万绪肝疾病思维开阔多排除思路第二步第一章千头万绪肝疾病思维开阔多排除思路第二步10第一章千头万绪肝疾病思维开阔多排除时间ASTALTGGTALPALBGLBTBDBTBAHgbPTCr2014-02-2095653610442.320.316213823911812.479.32014-03-0641492913935.620.62201781929822.4812014-03-11353839.722.93442631061581甲强龙80mgqdiv*7天，60mgqdiv*14天，40mgqdiv*14天，后改美卓乐口服，每周减量4mg2014-07-032112107947.820.71648.81212015-09-20321012712839.921.4121992821181362.7第一章千头万绪肝疾病思维开阔多排除时间ASTALTGGT11GGT正常的肝内胆汁淤积性黄疸GGT正常/胆汁酸升高GGT正常/胆汁酸正常进行性家族性肝内胆汁淤积症1型进行性家族性肝内胆汁淤积症2型良性复发性肝内胆汁淤积1型良性复发性肝内胆汁淤积2型家族性高胆烷血症关节弯曲-肾小管功能不全-新生儿胆汁淤积综合征进行性家族性肝内胆汁淤积症4型（先天性胆汁酸合成缺陷1型）先天性胆汁酸合成障碍2型先天性胆汁酸合成障碍3型先天性胆汁酸合成障碍酰化作用缺陷思路第三步GGT正常的肝内胆汁淤积性黄疸GGT正常/胆汁酸升高GGT正12胆汁酸合成胆固醇27-羟胆固酸CYP7A17α-4-胆固醇酯-3-酮HSD3B77α-羟胆固醇CYP27A13β,7α-二羟-5-胆固醇酸CYP27A1CYP7B17α-羟-3-酮-4-胆烷酸HSD3B77α,12α-二羟-4-胆固烯-3-酮CYP8B13α,7α-二羟-5β-胆烷酸3α,7α,12α-三羟-5β-胆烷酸7α,12α-二羟-5β-胆烷酸胆酸鹅脱氧胆酸δ-4-3-氧固醇-5β-还原酶CYP27A1胆酰辅酶A鹅脱胆酰辅酶A甘氨/牛磺氨基酸N-酰基转移酶1型2型3型FHC酰化胆汁酸分泌、输出障碍GGT正常/胆汁酸正常GGT正常/胆汁酸升高胆汁酸合成胆固醇27-羟胆固酸CYP7A17α-4-胆固醇酯13GGT正常/胆汁酸升高的肝内胆汁淤积性黄疸ATP8B1基因变异胆汁酸分泌受干扰进展性家族性肝内胆汁淤积症Ⅰ型良性复发性肝内胆汁淤积Ⅰ型ABCB11基因变异胆盐输出泵BSEP功能下降，胆汁酸分泌减少进展性家族性肝内胆汁淤积症Ⅱ型良性复发性肝内胆汁淤积Ⅱ型良性复发性肝内胆汁淤积进行性家族性肝内胆汁淤积症发病年龄差异、肝硬化程度不同，但可以进展思路第四步：ATP8B1、ABCB11基因变异较FHC常见GGT正常/胆汁酸升高的肝内胆汁淤积性黄疸ATP8B1基因变14GGT正常/胆汁酸升高的肝内胆汁淤积性黄疸p.Arg602Stop/p.Gly1022Arg复合杂合突变ATP8B1基因CGA-TGA，P.Arg602Stop突变GGT正常/胆汁酸升高的肝内胆汁淤积性黄疸p.Arg602S15第一章千头万绪肝疾病思维开阔多排除【良性复发性肝内胆汁淤积诊断标准】至少两次黄疸发作，并且发作间期具有持续数月至数年的无症状期实验室发现与肝内胆汁淤积情况相符合血清GGT水平正常或轻度升高黄疸出现前即可出现严重瘙痒肝活检证实中央小叶内胆汁淤积胆管造影证实肝内胆管正常排除与胆汁淤积相关的已知因素（药物、妊娠等）第一章千头万绪肝疾病思维开阔多排除【良性复发性肝内胆汁淤16第一章千头万绪肝疾病思维开阔多排除思维开阔排除容易排除的疾病第一章千头万绪肝疾病思维开阔多排除思维开阔排除容易排除的17第二章经历检验相益彰蛛丝马迹溯根源病例分享噬血细胞综合征概述病例1病例2病例3病例4一元二元谨慎诊断捉住特点小心求证突破常规敢于挑战善于总结指导方向第二章经历检验相益彰蛛丝马迹溯根源病例分享噬血细胞综合征18病例1一元二元慎重诊断病史李XX，18岁女性，******区人，学生反复腹胀、双下肢浮肿半年学习能力下降1年生长发育无特殊，无月经来潮母亲HBsAg阳性，肝功能正常查体身高170cm，体重60kg，面色晦暗、脾中度肿大、双下肢轻度凹陷性水肿病例1一元二元慎重诊断病史19病例1一元二元慎重诊断检查血常规：三系减少〔PLT37*109/L〕生化：低蛋白血症〔ALb26.7g/L〕转氨酶轻度升高HBsAg、HBeAb、HBcAb阳性HBV-DNA2.13e1IU/ml抗可溶性肝胰抗原抗体弱阳性外院CT：肝硬化，弥漫再生结节形成，门静脉高压，脾大〔10个肋单元〕病例1一元二元慎重诊断检查20病例1一元二元慎重诊断

18岁肝硬化学习能力下降1年生长发育无特殊，但无月经来潮母亲HBsAg阳性，肝功能无明显异常乙肝病毒低度复制铜蓝蛋白0.0358g/L不能轻易解释的地方病例1一元二元慎重诊断铜蓝蛋白0.0358g/L不能轻易21病例1一元二元慎重诊断1.18岁肝硬化2.学习能力下降3.无月经来潮4.铜蓝蛋白显著下降支持点如何求证1.尿铜2.双眼角膜K-F环3.头颅MR4.基因检测

失代偿期肝硬化肝铜检查存在禁忌病例1一元二元慎重诊断1.18岁肝硬化支持点如何求证1.22病例1一元二元慎重诊断ATP7B基因检测到p.Gly561Ala-fsx7p.Gly943Asp复合杂合突变病例1一元二元慎重诊断ATP7B基因检测到23病例1一元二元慎重诊断18岁肝硬化学习能力下降无月经来潮铜蓝蛋白0.358g/L尿铜539ug/24hATP78基因检测到复合杂合突变病例1一元二元慎重诊断18岁肝硬化24病例1一元二元慎重诊断最后诊断肝硬化〔乙型肝炎后+肝豆状核变性〕食管胃底静脉曲张脾功能亢进治疗二巯丙磺酸钠大剂量锌剂驱铜治疗病例1一元二元慎重诊断最后诊断25病例1一元二元慎重诊断

【肝豆状核变性早期可治，临床需减少漏诊】肝脏损害可表现为转氨酶升高、肝硬化、肝衰竭、脂肪肝、自身免疫性肝炎等，临床复杂多变中老年不能排除铜蓝蛋白正常不能排除，铜蓝蛋白下降不能盲目诊断（鉴别如ICC、遗传性铜蓝蛋白缺乏症等）暴发性肝衰竭合并急性Coombs阴性血管内溶血、急性肾衰竭需高度怀疑肝豆状核变性（尤其是ALP正常UA下降）儿童脂肪肝、自身免疫性肝炎需注意排除合并肝豆状核变性常见ATP7B基因复合杂合突变，非人工判读结果易漏诊青霉胺使用需谨慎，不能与锌剂同时口服，应间隔病例1一元二元慎重诊断【肝豆状核变性早26第二章经历检验相益彰蛛丝马迹溯根源病例1病例2病例3病例4一元二元谨慎诊断捉住特点小心求证突破常规敢于挑战善于总结指导方向第二章经历检验相益彰蛛丝马迹溯根源病例1病例2病例3病例27病例2捉住特点小心求证病史刘XX，男，14岁，*********市人反复鼻出血10年4年前出血量较多，当地住院检查WBC1.84*109/L，PLT41*109/L，CT提示肝脾肿大，肝功能提示转氨酶升高，拟特发性血小板减少性紫癜，转诊某大学附属医院，行脾切除手术4年来屡次检查提示转氨酶升高约2-3倍病例2捉住特点小心求证病史28病例2捉住特点小心求证足月顺产，生长发育同同龄人无明显差异婴幼儿期及儿童期无频繁进食，无发作性心慌、手抖、出汗、晕厥等病史；无腹部隆起无肢体震颤、行走不稳否认病毒性肝炎家族史；否认家族成员中相类似病史查体：腹部平软，肝右肋下4cm可触及，质硬，边缘锐，外表不光滑，无压痛病例2捉住特点小心求证足月顺产，生长发育同同龄人无明显差29病例2捉住特点小心求证检查血常规：WBC3.66*109/L，PLT227*109/L生化：ALT77U/L，AST88U/L，GGT213U/L，ALP512U/L，白蛋白、胆红素、血脂、血糖、肌酶、肌酐、尿素氮均未见异常凝血：11.0sec病毒学标记物：乙肝外表抗原阴性，HBV-DNA内标法Notdetected；丙肝抗体阴性；CMV-IgM阴性，EB-IgA阴性铜蓝蛋白正常；铁蛋白正常自身免疫性肝炎抗体〔12项〕阴性病例2捉住特点小心求证检查30病例2捉住特点小心求证CT+CTA：结节性肝硬化，门脉高压，脾脏术后缺如，胃底静脉曲张，胃肾分流，附脐静脉重开病例2捉住特点小心求证CT+CTA：结节性肝硬化，门脉高31病例2捉住特点小心求证4岁发病肝脾肿大与ITP不符门脉高压明显肝功能受损轻，仅表现为转氨酶轻度升高排除常见肝硬化病因病例2捉住特点小心求证4岁发病32病例2捉住特点小心求证肝穿刺活检病理肝组织内局部区域纤维组织增生明显，将肝细胞分隔成结节状病例2捉住特点小心求证肝穿刺活检病理33病例2捉住特点小心求证肝穿刺活检病理纤维间隔粗细不等，内见小胆管，少量炎症细胞浸润肝细胞轻度水肿无肝细胞再生结节病例2捉住特点小心求证肝穿刺活检病理无肝细胞再生结节34病例2捉住特点小心求证

【先天性肝纤维化】1.肝纤维化伴门脉高压不等于肝硬化2.肝功能基本正常、严重肝纤维化需考虑先天性肝纤维化3.肝功能基本正常，突出表现为门脉高压和/或胆管炎需考虑先天性肝纤维化4.肝纤维化伴Caroli病/多囊肾需考虑先天性肝纤维化5.病理、影像学、基因检测（PKD146个外显子）对诊断意义重大，典型病理如下：宽阔纤维间隔形成，与肝实质交界带整齐纤维间隔内见许多不规则、大小不一和散在分布的小胆管肝实质内肝小静脉分支减少伴管腔变小或狭窄纤维间隔边界可有少许炎症细胞浸润肝小叶结构完整，一般无肝细胞再生结节病例2捉住特点小心求证【先天性肝纤维化35第二章经历检验相益彰踏破铁鞋觅缘由病例1病例2病例3一元二元谨慎诊断捉住特点小心求证突破常规敢于挑战病例4善于总结指导方向第二章经历检验相益彰踏破铁鞋觅缘由病例1病例2病例3一元36病例3突破常规敢于挑战病史

黄XX，20岁男性，*******县人，学生发现肝脾大10天半年来约1月发热1天，夜间出现；生长发育史、家族史、流行病学史无特殊查体肝掌颌下可触及2个大小约1*1.5cm肿大淋巴结

肝右肋下4cm可触及，脾左肋下9cm可触及病例3突破常规敢于挑战病史37病例3突破常规敢于挑战WBCNEUTLYMPHHgbPLTASTALTTBILCRPT04/092.9854.423.8124128122711.449.115.115/093.0551.820.311312114.420/092.5253.221.411113120467.452病例3突破常规敢于挑战WBCNEUTLYMPHHgbPL38病例3突破常规敢于挑战肝胆胰脾彩超〔中山大学附属第三医院郑荣琴主任〕右肝斜径136mm，左肝上下径110mm，前后径71mm，门静脉管径13.9mm脾厚度53mm，脾长径198mm，脾门静脉内径15.4mm肝轻度脂肪变，肝脏增大脾增大，脾门静脉扩张非肝硬化的肝脾肿大查因同病例2不同，脾大不能用门脉高压解释病例3突破常规敢于挑战肝胆胰脾彩超〔中山大学附属第三医院39病例3突破常规敢于挑战传统思维模式：感染性/非感染性新思维模式：肝脾有哪些结构，什么因素可同时增大异常物质沉积、细胞浸润增生、细胞变性增生、血管因素（静脉回流受阻）病例3突破常规敢于挑战传统思维模式：感染性/非感染性40病例3突破常规敢于挑战异常物质贮积转铁蛋白饱和度29％铁铜蓝蛋白0.396g/L；尿铜49ng/24h；眼科会诊双眼角膜未见K-F环铜空腹血糖5.38mm/L；尿酮体阴性；甘油三酯1.3mmol/L；碳酸氢盐23.7mmol/L；尿酸465umol/L↑；生长发育正常碳水化合物骨髓细胞学检查未见戈谢细胞、尼曼匹克细胞；眼底未见樱桃红斑溶酶体贮积肾脏、皮肤、心脏无受累；血清免疫固定电泳未发现单克隆免疫球蛋白淀粉样变/浆细胞病病例3突破常规敢于挑战异常物质贮积41病例3突破常规敢于挑战细胞浸润增生骨髓细胞学+骨髓活检检查

白细胞分类，各细胞比例、形态无异；成熟细胞形态大致正常；血小板多见，易见成群分布；未见有核红细胞及寄生虫体。LDH170U/L血清免疫固定电泳未发现单克隆蛋白尿本周氏蛋白阴性

病例3突破常规敢于挑战细胞浸润增生42病例3突破常规敢于挑战细胞变性增生·风湿免疫ANA谱14项ANCA四项自身免疫性肝炎抗体12项均为阴性病例3突破常规敢于挑战细胞变性增生·风湿免疫均为阴性43病例3突破常规敢于挑战细胞变性增生·感染乙肝〔内标法〕Notdetected丙肝〔内标法〕Notdetected巨细胞病毒抗体阴性EB病毒抗体四项抗EBV壳抗原IgM抗体阴性〔＜0.1〕抗EBV壳抗原IgG抗体阳性〔＞200〕抗EBV早期抗原IgG抗体阳性〔＞200〕抗EBV核抗原1IgG抗体阳性〔51〕梅毒阴性HIV阴性病例3突破常规敢于挑战细胞变性增生·感染44病例3突破常规敢于挑战EB病毒早期抗原IgA抗体阳性血EB-DNA〔PCR〕阳性血EB-DNA5.24e4copies/ml肝组织EBER阳性〔箭头所示〕肝穿刺前同病理科联系，加做EBER协助诊断病例3突破常规敢于挑战EB病毒早期抗原IgA抗体阳性肝穿45病例3突破常规敢于挑战总结特点间断性发热半年；肝脾肿大、淋巴结肿大抗EBV壳抗原IgG抗体阳性（＞200）抗EBV早期抗原IgG抗体阳性（＞200）抗EBV早期抗原IgA抗体阳性血清EBV-DNA定性阳性血清EBV-DNA定量5.24e4copies/ml肝组织EBER阳性病例3突破常规敢于挑战总结特点间断性发热半年；肝脾肿大、46病例3突破常规敢于挑战

【慢性活动性EB病毒感染】2005年Okano慢性活动性EB病毒感染诊断标准1.持续或间断IM症状2.异常的EBV抗体滴度和（或）受累组织和外周血中监测到EBV基因组的升高VCA-IgG≥1：640和EA-IgG≥1：160，VCA-IgA（+）和/或EA-IgA（+）PCR检测外周血浆中EB-DNA拷贝数＞102.5拷贝数/ml在活检组织（肝脏、淋巴结等）中原位杂交检测含EBV编码小RNA的细胞；Southern杂交在组织和外周血检测EBV-DNA3.慢性疾病无法用其他疾病解释的病例3突破常规敢于挑战【慢性活动性EB47第二章经历检验相益彰蛛丝马迹溯根源病例1病例2一元二元谨慎诊断捉住特点小心求证病例4善于总结指导方向病例3突破常规敢于挑战第二章经历检验相益彰蛛丝马迹溯根源病例1病例2一元二元48病例4善于总结指导方向病史61岁老年女性，*****人乏力、纳差9天入院无病毒性肝炎、嗜酒、长期服药史3个儿子中有两个儿子分别于18岁、42岁死于不明原因肝病，皮肤色素沉着明显查体皮肤色素沉着病例4善于总结指导方向病史49病例4善于总结指导方向ALTASTTBILINRWBCRBCHgbMCVPLT53932219.391.183.992.1575107127MR检查：肝硬化伴轻度脾肿大病例4善于总结指导方向ALTASTTBILINRWBCR50病例4善于总结指导方向血清铁43.7umol/L↑铁蛋白2907.1ug/L↑转铁蛋白饱和度91％↑OGTT〔0h－2h〕7.54-17.57mmol/L↑乙肝、丙肝〔－〕病例4善于总结指导方向血清铁43.7umol/L↑51病例4善于总结指导方向铁负荷支持点2个儿子死于不明原因肝病肝硬化皮肤色素沉着糖尿病铁蛋白显著升高转铁蛋白饱和度91%贫血

疑问

遗传性血色病/继发性血色病？HFE相关血色病/非HFE相关血色病？

病例4善于总结指导方向铁负荷支持点疑问52病例4善于总结指导方向1.明确家族史遗传性血色病HH2.同常染色体隐性遗传性模式家谱改变不相符常染色体显性遗传性疾病非HFE相关性血色病病例4善于总结指导方向1.明确家族史53病例4善于总结指导方向Tye5H-Femitine11q12-q13AD134770

极为罕见儿童发病病例4善于总结指导方向Tye554病例4善于总结指导方向Ⅳ型血色病〔膜转铁蛋白病〕常染色体显性遗传性疾病铁蛋白显著升高SLC40A1基因突变

检测到SLC40A1基因p.Cys326Phe杂合突变病例4善于总结指导方向Ⅳ型血色病〔膜转铁蛋白病〕检测到S55病例4善于总结指导方向【可到青少年/成人方发病的遗传代谢性肝病】1.三大营养物质代谢紊乱此路不通旁路开血糖、血脂、乳酸、尿糖、尿酮共分析代谢旺盛器官损肝脏、肌肉、肾脏、神经、心脏常受累2.溶酶体贮积病溶酶体内贮积物肝脾、神经、骨骼、骨髓、肺部共发病酶学活性主病症，共同特征肝脾大，不同分型有特点3.遗传性高胆红素血症直胆间胆分清楚，直胆升高肝多黑，间胆升高基因变4.胆汁酸合成障碍婴儿发病常多见，肝内胆汁淤积重，偶见成年发病时初级胆酸形成前，胆酸GGT双正常，不忘特点能诊断5.胆汁酸排泄障碍肝内胆汁淤积重，排除其他常见病，GGT正常是特点6.铜铁代谢紊乱铜铁贮积可致病，CP下降尿铜高，转铁饱和铁蛋白，双双升高有意义病例4善于总结指导方向【可到青少年/成人方发病的遗传代谢56第三章全身脏器本一体勿忘他病心才安

41岁中年男性，******人尿黄、身目黄染伴皮肤瘙痒17月无病毒性肝炎、嗜酒、长期服药史实验检查时间ASTALTGGTALPTBILDBILWBCNEUT2012-08-2234542423792124127.592.919.3575.62012-12-151791452013130372.26217.6982.62014-01-133121706921585195.1160.512.1984.62014-02-203935307421316257237.818.5387.3第三章全身脏器本一体勿忘他病心才安41岁中年男性，**57第三章全身脏器本一体勿忘他病心才安腹部MR+MRCP：考虑胆管炎合并多发胆源性肝脓肿肝炎病毒标记物阴性；自身免疫相关抗体阴性；血沉升高铜蓝蛋白升高；甲状腺功能正常第一次治疗以抗感染为主，黄疸有所下降，但病情反复追踪其它病史第三章全身脏器本一体勿忘他病心才安腹部MR+MRCP：考58第三章全身脏器本一体勿忘他病心才安2003年开始反复咯血，当地医院诊断间质性肺炎、肺大泡2005、2007年反复肺大泡破裂2009年右侧部分肺叶切除术第三章全身脏器本一体勿忘他病心才安2003年开始反复咯血59第三章全身脏器本一体勿忘他病心才安鱼鳞病，全身皮肤枯燥伴脱屑全身散在黄瘤2021年起出现口干、多尿2021垂体MR：垂体后叶及垂体柄病变；脑脊液检查未见明显异常，激素水平正常，诊断垂体炎第三章全身脏器本一体勿忘他病心才安鱼鳞病，全身皮肤枯燥伴60第三章全身脏器本一体勿忘他病心才安2014-03-05出现骨痛明显右髋关节+右膝关节+右踝关节X线检查右侧股骨下段、胫骨、腓骨多发骨质破坏，并股骨下段及腓骨近、远端病理性骨折第三章全身脏器本一体勿忘他病心才安2014-03-05出61第三章全身脏器本一体勿忘他病心才安肝脏及胆管损伤间质性肺炎皮肤病变中枢性尿崩症多发溶骨性破坏Langerhans组织细胞增多症第三章全身脏器本一体勿忘他病心才安肝脏及胆管损伤62不明原因肝病重视病史采集详尽体格检查经验检验相益彰排除容易排除的疾病踏破铁鞋追根溯源不明原因肝病重视病史采集详尽体格检查经验检验相益彰排除容易排63谢谢！

谢谢！64不明原因肝病病例分享幻灯片本课件PPT仅供大家学习使用学习完请自行删除，谢谢！本课件PPT仅供大家学习使用学习完请自行删除，谢谢！不明原因肝病病例分享幻灯片本课件PPT仅供大家学习使65第一章千头万绪肝疾病思维开阔多排除感染因素病毒、细菌、真菌、立克次体、螺旋体等甲型、乙型、丙型、戊型病毒性肝炎标记物乙肝病毒DNA定量、丙肝病毒RNA定量〔COBAS〕EB病毒早期抗原IgG/IgA抗体、衣壳抗原IgG抗体、EB病毒DNA定量、EBER巨细胞病毒DNA定量、PP65T-SPOT第一章千头万绪肝疾病思维开阔多排除感染因素甲型、乙型、丙66第一章千头万绪肝疾病思维开阔多排除非感染因素

酒精药物或工业毒物自身免疫遗传代谢胆汁淤积肝静脉回流受阻血液系统疾病

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自身免疫性抗体、体液免疫〔包括IgG4〕、血沉甲状腺功能糖、尿酸、血脂、血气、尿酮体血清铜、铜蓝蛋白、尿铜、转铁蛋白饱和度、铁蛋白免疫固定电泳骨髓穿刺或活检/肝穿刺影像学第一章千头万绪肝疾病思维开阔多排除非感染因素自身免疫性抗67第一章千头万绪肝疾病思维开阔多排除病史刘x，男性，24岁，****县人，2021-09-10入院反复身目黄染伴皮肤瘙痒8年余，再发2天。无畏寒、发热，无腹痛，无排白陶土样大便既往史、流行病学史、家族史无特殊除护肝药物外，无长期服用其它药物史无饮酒史第一章千头万绪肝疾病思维开阔多排除病史68第一章千头万绪肝疾病思维开阔多排除查体无慢性肝病体征皮肤巩膜中度黄疸抓痕脾轻度肿大第一章千头万绪肝疾病思维开阔多排除查体69第一章千头万绪肝疾病思维开阔多排除时间ASTALTGGTALPALBGLBTBDBTBAHgbPTCr2014-02-2095653610442.320.316213823911812.479.32014-03-0641492913935.620.62201781929822.4812014-03-11353839.722.93442631061581甲强龙80mgqdiv*7天，60mgqdiv*14天，40mgqdiv*14天，后改美卓乐口服，每周减量4mg2014-07-032112107947.820.71648.81212015年2015-09-20321012712839.921.4121992821181362.7第一章千头万绪肝疾病思维开阔多排除时间ASTALTGGT70第一章千头万绪肝疾病思维开阔多排除思路第一步第一章千头万绪肝疾病思维开阔多排除思路第一步71第一章千头万绪肝疾病思维开阔多排除病毒学标记物：甲肝、乙肝、丙肝、戊肝、EBV、CMV无感染依据自身免疫性肝炎抗体阴性；ANCA抗体阴性；抗心磷脂抗体正常甲功七项未见异常铜蓝蛋白0.258g/LG-6PD＋地贫常规：HbA25.9％〔地中海贫血〕寄生虫卵计数为0个/g第一章千头万绪肝疾病思维开阔多排除病毒学标记物：72第一章千头万绪肝疾病思维开阔多排除2021-02-25上腹部MR＋MRCP：肝脾肿大，考虑系统性疾病；慢性胆囊炎；肝内胆管走形稍僵硬，考虑胆管炎，硬化性胆管炎可能性大2021-02-26肝穿刺活检病理：肝细胞轻度水样变性可见明显广泛的毛细胆管胆栓及肝细胞内胆色素沉积，符合肝内瘀胆性病变不支持PSC免疫组化，小胆管未见明显增生第一章千头万绪肝疾病思维开阔多排除2021-02-25上73第一章千头万绪肝疾病思维开阔多排除思路第二步第一章千头万绪肝疾病思维开阔多排除思路第二步74第一章千头万绪肝疾病思维开阔多排除时间ASTALTGGTALPALBGLBTBDBTBAHgbPTCr2014-02-2095653610442.320.316213823911812.479.32014-03-0641492913935.620.62201781929822.4812014-03-11353839.722.93442631061581甲强龙80mgqdiv*7天，60mgqdiv*14天，40mgqdiv*14天，后改美卓乐口服，每周减量4mg2014-07-032112107947.820.71648.81212015-09-20321012712839.921.4121992821181362.7第一章千头万绪肝疾病思维开阔多排除时间ASTALTGGT75GGT正常的肝内胆汁淤积性黄疸GGT正常/胆汁酸升高GGT正常/胆汁酸正常进行性家族性肝内胆汁淤积症1型进行性家族性肝内胆汁淤积症2型良性复发性肝内胆汁淤积1型良性复发性肝内胆汁淤积2型家族性高胆烷血症关节弯曲-肾小管功能不全-新生儿胆汁淤积综合征进行性家族性肝内胆汁淤积症4型（先天性胆汁酸合成缺陷1型）先天性胆汁酸合成障碍2型先天性胆汁酸合成障碍3型先天性胆汁酸合成障碍酰化作用缺陷思路第三步GGT正常的肝内胆汁淤积性黄疸GGT正常/胆汁酸升高GGT正76胆汁酸合成胆固醇27-羟胆固酸CYP7A17α-4-胆固醇酯-3-酮HSD3B77α-羟胆固醇CYP27A13β,7α-二羟-5-胆固醇酸CYP27A1CYP7B17α-羟-3-酮-4-胆烷酸HSD3B77α,12α-二羟-4-胆固烯-3-酮CYP8B13α,7α-二羟-5β-胆烷酸3α,7α,12α-三羟-5β-胆烷酸7α,12α-二羟-5β-胆烷酸胆酸鹅脱氧胆酸δ-4-3-氧固醇-5β-还原酶CYP27A1胆酰辅酶A鹅脱胆酰辅酶A甘氨/牛磺氨基酸N-酰基转移酶1型2型3型FHC酰化胆汁酸分泌、输出障碍GGT正常/胆汁酸正常GGT正常/胆汁酸升高胆汁酸合成胆固醇27-羟胆固酸CYP7A17α-4-胆固醇酯77GGT正常/胆汁酸升高的肝内胆汁淤积性黄疸ATP8B1基因变异胆汁酸分泌受干扰进展性家族性肝内胆汁淤积症Ⅰ型良性复发性肝内胆汁淤积Ⅰ型ABCB11基因变异胆盐输出泵BSEP功能下降，胆汁酸分泌减少进展性家族性肝内胆汁淤积症Ⅱ型良性复发性肝内胆汁淤积Ⅱ型良性复发性肝内胆汁淤积进行性家族性肝内胆汁淤积症发病年龄差异、肝硬化程度不同，但可以进展思路第四步：ATP8B1、ABCB11基因变异较FHC常见GGT正常/胆汁酸升高的肝内胆汁淤积性黄疸ATP8B1基因变78GGT正常/胆汁酸升高的肝内胆汁淤积性黄疸p.Arg602Stop/p.Gly1022Arg复合杂合突变ATP8B1基因CGA-TGA，P.Arg602Stop突变GGT正常/胆汁酸升高的肝内胆汁淤积性黄疸p.Arg602S79第一章千头万绪肝疾病思维开阔多排除【良性复发性肝内胆汁淤积诊断标准】至少两次黄疸发作，并且发作间期具有持续数月至数年的无症状期实验室发现与肝内胆汁淤积情况相符合血清GGT水平正常或轻度升高黄疸出现前即可出现严重瘙痒肝活检证实中央小叶内胆汁淤积胆管造影证实肝内胆管正常排除与胆汁淤积相关的已知因素（药物、妊娠等）第一章千头万绪肝疾病思维开阔多排除【良性复发性肝内胆汁淤80第一章千头万绪肝疾病思维开阔多排除思维开阔排除容易排除的疾病第一章千头万绪肝疾病思维开阔多排除思维开阔排除容易排除的81第二章经历检验相益彰蛛丝马迹溯根源病例分享噬血细胞综合征概述病例1病例2病例3病例4一元二元谨慎诊断捉住特点小心求证突破常规敢于挑战善于总结指导方向第二章经历检验相益彰蛛丝马迹溯根源病例分享噬血细胞综合征82病例1一元二元慎重诊断病史李XX，18岁女性，******区人，学生反复腹胀、双下肢浮肿半年学习能力下降1年生长发育无特殊，无月经来潮母亲HBsAg阳性，肝功能正常查体身高170cm，体重60kg，面色晦暗、脾中度肿大、双下肢轻度凹陷性水肿病例1一元二元慎重诊断病史83病例1一元二元慎重诊断检查血常规：三系减少〔PLT37*109/L〕生化：低蛋白血症〔ALb26.7g/L〕转氨酶轻度升高HBsAg、HBeAb、HBcAb阳性HBV-DNA2.13e1IU/ml抗可溶性肝胰抗原抗体弱阳性外院CT：肝硬化，弥漫再生结节形成，门静脉高压，脾大〔10个肋单元〕病例1一元二元慎重诊断检查84病例1一元二元慎重诊断

18岁肝硬化学习能力下降1年生长发育无特殊，但无月经来潮母亲HBsAg阳性，肝功能无明显异常乙肝病毒低度复制铜蓝蛋白0.0358g/L不能轻易解释的地方病例1一元二元慎重诊断铜蓝蛋白0.0358g/L不能轻易85病例1一元二元慎重诊断1.18岁肝硬化2.学习能力下降3.无月经来潮4.铜蓝蛋白显著下降支持点如何求证1.尿铜2.双眼角膜K-F环3.头颅MR4.基因检测

失代偿期肝硬化肝铜检查存在禁忌病例1一元二元慎重诊断1.18岁肝硬化支持点如何求证1.86病例1一元二元慎重诊断ATP7B基因检测到p.Gly561Ala-fsx7p.Gly943Asp复合杂合突变病例1一元二元慎重诊断ATP7B基因检测到87病例1一元二元慎重诊断18岁肝硬化学习能力下降无月经来潮铜蓝蛋白0.358g/L尿铜539ug/24hATP78基因检测到复合杂合突变病例1一元二元慎重诊断18岁肝硬化88病例1一元二元慎重诊断最后诊断肝硬化〔乙型肝炎后+肝豆状核变性〕食管胃底静脉曲张脾功能亢进治疗二巯丙磺酸钠大剂量锌剂驱铜治疗病例1一元二元慎重诊断最后诊断89病例1一元二元慎重诊断

【肝豆状核变性早期可治，临床需减少漏诊】肝脏损害可表现为转氨酶升高、肝硬化、肝衰竭、脂肪肝、自身免疫性肝炎等，临床复杂多变中老年不能排除铜蓝蛋白正常不能排除，铜蓝蛋白下降不能盲目诊断（鉴别如ICC、遗传性铜蓝蛋白缺乏症等）暴发性肝衰竭合并急性Coombs阴性血管内溶血、急性肾衰竭需高度怀疑肝豆状核变性（尤其是ALP正常UA下降）儿童脂肪肝、自身免疫性肝炎需注意排除合并肝豆状核变性常见ATP7B基因复合杂合突变，非人工判读结果易漏诊青霉胺使用需谨慎，不能与锌剂同时口服，应间隔病例1一元二元慎重诊断【肝豆状核变性早90第二章经历检验相益彰蛛丝马迹溯根源病例1病例2病例3病例4一元二元谨慎诊断捉住特点小心求证突破常规敢于挑战善于总结指导方向第二章经历检验相益彰蛛丝马迹溯根源病例1病例2病例3病例91病例2捉住特点小心求证病史刘XX，男，14岁，*********市人反复鼻出血10年4年前出血量较多，当地住院检查WBC1.84*109/L，PLT41*109/L，CT提示肝脾肿大，肝功能提示转氨酶升高，拟特发性血小板减少性紫癜，转诊某大学附属医院，行脾切除手术4年来屡次检查提示转氨酶升高约2-3倍病例2捉住特点小心求证病史92病例2捉住特点小心求证足月顺产，生长发育同同龄人无明显差异婴幼儿期及儿童期无频繁进食，无发作性心慌、手抖、出汗、晕厥等病史；无腹部隆起无肢体震颤、行走不稳否认病毒性肝炎家族史；否认家族成员中相类似病史查体：腹部平软，肝右肋下4cm可触及，质硬，边缘锐，外表不光滑，无压痛病例2捉住特点小心求证足月顺产，生长发育同同龄人无明显差93病例2捉住特点小心求证检查血常规：WBC3.66*109/L，PLT227*109/L生化：ALT77U/L，AST88U/L，GGT213U/L，ALP512U/L，白蛋白、胆红素、血脂、血糖、肌酶、肌酐、尿素氮均未见异常凝血：11.0sec病毒学标记物：乙肝外表抗原阴性，HBV-DNA内标法Notdetected；丙肝抗体阴性；CMV-IgM阴性，EB-IgA阴性铜蓝蛋白正常；铁蛋白正常自身免疫性肝炎抗体〔12项〕阴性病例2捉住特点小心求证检查94病例2捉住特点小心求证CT+CTA：结节性肝硬化，门脉高压，脾脏术后缺如，胃底静脉曲张，胃肾分流，附脐静脉重开病例2捉住特点小心求证CT+CTA：结节性肝硬化，门脉高95病例2捉住特点小心求证4岁发病肝脾肿大与ITP不符门脉高压明显肝功能受损轻，仅表现为转氨酶轻度升高排除常见肝硬化病因病例2捉住特点小心求证4岁发病96病例2捉住特点小心求证肝穿刺活检病理肝组织内局部区域纤维组织增生明显，将肝细胞分隔成结节状病例2捉住特点小心求证肝穿刺活检病理97病例2捉住特点小心求证肝穿刺活检病理纤维间隔粗细不等，内见小胆管，少量炎症细胞浸润肝细胞轻度水肿无肝细胞再生结节病例2捉住特点小心求证肝穿刺活检病理无肝细胞再生结节98病例2捉住特点小心求证

【先天性肝纤维化】1.肝纤维化伴门脉高压不等于肝硬化2.肝功能基本正常、严重肝纤维化需考虑先天性肝纤维化3.肝功能基本正常，突出表现为门脉高压和/或胆管炎需考虑先天性肝纤维化4.肝纤维化伴Caroli病/多囊肾需考虑先天性肝纤维化5.病理、影像学、基因检测（PKD146个外显子）对诊断意义重大，典型病理如下：宽阔纤维间隔形成，与肝实质交界带整齐纤维间隔内见许多不规则、大小不一和散在分布的小胆管肝实质内肝小静脉分支减少伴管腔变小或狭窄纤维间隔边界可有少许炎症细胞浸润肝小叶结构完整，一般无肝细胞再生结节病例2捉住特点小心求证【先天性肝纤维化99第二章经历检验相益彰踏破铁鞋觅缘由病例1病例2病例3一元二元谨慎诊断捉住特点小心求证突破常规敢于挑战病例4善于总结指导方向第二章经历检验相益彰踏破铁鞋觅缘由病例1病例2病例3一元100病例3突破常规敢于挑战病史

黄XX，20岁男性，*******县人，学生发现肝脾大10天半年来约1月发热1天，夜间出现；生长发育史、家族史、流行病学史无特殊查体肝掌颌下可触及2个大小约1*1.5cm肿大淋巴结

肝右肋下4cm可触及，脾左肋下9cm可触及病例3突破常规敢于挑战病史101病例3突破常规敢于挑战WBCNEUTLYMPHHgbPLTASTALTTBILCRPT04/092.9854.423.8124128122711.449.115.115/093.0551.820.311312114.420/092.5253.221.411113120467.452病例3突破常规敢于挑战WBCNEUTLYMPHHgbPL102病例3突破常规敢于挑战肝胆胰脾彩超〔中山大学附属第三医院郑荣琴主任〕右肝斜径136mm，左肝上下径110mm，前后径71mm，门静脉管径13.9mm脾厚度53mm，脾长径198mm，脾门静脉内径15.4mm肝轻度脂肪变，肝脏增大脾增大，脾门静脉扩张非肝硬化的肝脾肿大查因同病例2不同，脾大不能用门脉高压解释病例3突破常规敢于挑战肝胆胰脾彩超〔中山大学附属第三医院103病例3突破常规敢于挑战传统思维模式：感染性/非感染性新思维模式：肝脾有哪些结构，什么因素可同时增大异常物质沉积、细胞浸润增生、细胞变性增生、血管因素（静脉回流受阻）病例3突破常规敢于挑战传统思维模式：感染性/非感染性104病例3突破常规敢于挑战异常物质贮积转铁蛋白饱和度29％铁铜蓝蛋白0.396g/L；尿铜49ng/24h；眼科会诊双眼角膜未见K-F环铜空腹血糖5.38mm/L；尿酮体阴性；甘油三酯1.3mmol/L；碳酸氢盐23.7mmol/L；尿酸465umol/L↑；生长发育正常碳水化合物骨髓细胞学检查未见戈谢细胞、尼曼匹克细胞；眼底未见樱桃红斑溶酶体贮积肾脏、皮肤、心脏无受累；血清免疫固定电泳未发现单克隆免疫球蛋白淀粉样变/浆细胞病病例3突破常规敢于挑战异常物质贮积105病例3突破常规敢于挑战细胞浸润增生骨髓细胞学+骨髓活检检查

白细胞分类，各细胞比例、形态无异；成熟细胞形态大致正常；血小板多见，易见成群分布；未见有核红细胞及寄生虫体。LDH170U/L血清免疫固定电泳未发现单克隆蛋白尿本周氏蛋白阴性

病例3突破常规敢于挑战细胞浸润增生106病例3突破常规敢于挑战细胞变性增生·风湿免疫ANA谱14项ANCA四项自身免疫性肝炎抗体12项均为阴性病例3突破常规敢于挑战细胞变性增生·风湿免疫均为阴性107病例3突破常规敢于挑战细胞变性增生·感染乙肝〔内标法〕Notdetected丙肝〔内标法〕Notdetected巨细胞病毒抗体阴性EB病毒抗体四项抗EBV壳抗原IgM抗体阴性〔＜0.1〕抗EBV壳抗原IgG抗体阳性〔＞200〕抗EBV早期抗原IgG抗体阳性〔＞200〕抗EBV核抗原1IgG抗体阳性〔51〕梅毒阴性HIV阴性病例3突破常规敢于挑战细胞变性增生·感染108病例3突破常规敢于挑战EB病毒早期抗原IgA抗体阳性血EB-DNA〔PCR〕阳性血EB-DNA5.24e4copies/ml肝组织EBER阳性〔箭头所示〕肝穿刺前同病理科联系，加做EBER协助诊断病例3突破常规敢于挑战EB病毒早期抗原IgA抗体阳性肝穿109病例3突破常规敢于挑战总结特点间断性发热半年；肝脾肿大、淋巴结肿大抗EBV壳抗原IgG抗体阳性（＞200）抗EBV早期抗原IgG抗体阳性（＞200）抗EBV早期抗原IgA抗体阳性血清EBV-DNA定性阳性血清EBV-DNA定量5.24e4copies/ml肝组织EBER阳性病例3突破常规敢于挑战总结特点间断性发热半年；肝脾肿大、110病例3突破常规敢于挑战

【慢性活动性EB病毒感染】2005年Okano慢性活动性EB病毒感染诊断标准1.持续或间断IM症状2.异常的EBV抗体滴度和（或）受累组织和外周血中监测到EBV基因组的升高VCA-IgG≥1：640和EA-IgG≥1：160，VCA-IgA（+）和/或EA-IgA（+）PCR检测外周血浆中EB-DNA拷贝数＞102.5拷贝数/ml在活检组织（肝脏、淋巴结等）中原位杂交检测含EBV编码小RNA的细胞；Southern杂交在组织和外周血检测EBV-DNA3.慢性疾病无法用其他疾病解释的病例3突破常规敢于挑战【慢性活动性EB111第二章经历检验相益彰蛛丝马迹溯根源病例1病例2一元二元谨慎诊断捉住特点小心求证病例4善于总结指导方向病例3突破常规敢于挑战第二章经历检验相益彰蛛丝马迹溯根源病例1病例2一元二元112病例4善于总结指导方向病史61岁老年女性，*****人乏力、纳差9天入院无病毒性肝炎、嗜酒、长期服药史3个儿子中有两个儿子分别于18岁、42岁死于不明原因肝病，皮肤色素沉着明显查体皮肤色素沉着病例4善于总结指导方向病史113病例4善于总结指导方向ALTASTTBILINRWBCRBCHgbMCVPLT53932219.391.183.992.1575107127MR检查：肝硬化伴轻度脾肿大病例4善于总结指导方向ALTASTTBILINRWBCR114病例4善于总结指导方向血清铁43.7umol/L↑铁蛋白2907.1ug/L↑转铁蛋白饱和度91％↑OGTT〔0h－2h〕7.54-17.57mmol/L↑