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文档简介

中医病历书写培训

一、中医病历特点

二、中医康复病历特点

三、常见病中医病名、分型、治则治法及方剂

四、中药处方

一、中医病历特点一般资料姓名出生地性别民族年龄职业婚姻住址联系电话电子邮件入院时间记录时间入院方式发病节气病史陈述儿科：缺婚姻、电子邮件，加联系人（父母）入院记录体格检查：做严格要求。根据患者病情，全面检查，重点突出，涵盖与诊治有关的阳性、阴性体征。专科情况：辅助检查结果：记录病历书写时，可获得的与诊断有关的资料。外院资料应记明检查机构、项目、结果、时间。初步诊断：主次排列分明、科学、规范。签名：初步诊断中医诊断重点书写主要疾病诊断，4个以内。中医症候诊断针对主要疾病书写（与中药汤剂中成药使用有关）。修正、确立、补充诊断在未实行电子病历之前继续按原规定执行。首次病程记录完成时限;班内完成1、一般项目2、病例特点一个大的改变：中医做了精简。病史、现在症、体查、辅助检查3、拟诊讨论：初步诊断中医辨病辨证依据西医诊断依据鉴别诊断（C、D型）

CD型病例应根据病情，有针对性地进行分析，鉴别。日常病程记录

入院后3天，术后3天，每天书写病情记录。病情稳定的，至少3天一次病志。病情危重的按本院要求记录。内容：自觉变化（症状、饮食、睡眠、情绪、大小便等）。查房发现（体征改变、并发症、合并症等）。各种诊疗、操作结果分析、判断。各种诊疗操作选择，治疗效果及反应。医嘱更改及理由各科会诊意见、领导意见及执行情况。新诊断确定或原诊断修改、说明和依据。各种谈话内容及家属、有关人员意见等需要体现中医特色的地方回顾入院记录、首次病程记录，日常病程记录、上级医师查房记录中需要体现中医特色的地方。1、入院记录：家族史之后体格检查之前，中医望、闻、切诊内容。2、首次病程记录：病例特点中现在症的描述。3、首次病程记录：中医辨病辩证依据。4、首次病程记录：诊疗计划。5、日常记录中：中医四诊情况，辨证论治。6、上级医师查房记录中：对中医疾病、症候、治则、方药指示。因此，在整个的病历书写过程中，要强调中医四诊的描述，中医的辨证论治，诊疗计划中中医内容要非常具体。临时医

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