小儿腹痛的常见病因与诊断

关于小儿腹痛的常见病因与诊断第一页，共四十四页，2022年，8月28日

腹痛是小儿常见的症状,它不仅是儿科消化道疾病的重要信号,也是许多腹部以外疾病的一种表现。腹内外疾患及全身性疾病引起的腹痛各具临床特点,通过详细询问病史及细致反复的体检可逐一区分。概述第二页，共四十四页，2022年，8月28日一·腹部疾病

腹痛多为腹部诸多脏器疾病的共同表现,腹内疾病引起的腹痛占腹痛的2/3～3/4。以胃、十二指肠疾病最为常见,占1/5～2/5。第三页，共四十四页，2022年，8月28日一·腹部疾病

根据腹痛部位判断病因

①中上腹:胃及十二指肠炎、消化性溃疡及穿孔、胃黏膜脱垂症;②右上腹:病毒性肝炎、肝脓肿及脓肿破裂、肝癌破裂、肝脏海绵血管瘤破裂、胆道蛔虫病、急性胆囊炎与胆管炎、胆石症、胆囊扭转和膈下脓肿;③左上腹:急性胰腺炎、脾肿大、脾梗死、脾破裂、急性脾扭转;第四页，共四十四页，2022年，8月28日一·腹部疾病

根据腹痛部位判断病因

④右下腹:急性阑尾炎、肠结核、肠系膜淋巴结结核、阿米巴痢疾、阑尾蛔虫病、急性局限性肠炎、右侧嵌顿性腹股沟疝或腹疝;⑤左下腹:细菌性痢疾、便秘、左侧嵌顿性腹股沟疝或股疝;⑥脐周围:肠蛔虫、肠炎、新生儿肠痉挛、食物过敏、急性出血性坏死性肠炎、结核性腹膜炎、原发性腹膜炎、肠系膜淋巴结炎、回肠远端憩室病、局限性肠炎、溃疡性结肠炎、肠梗阻、肠套叠、肠穿孔、化脓性腹膜炎;第五页，共四十四页，2022年，8月28日一·腹部疾病

根据腹痛部位判断病因

⑦腰腹部:肾盂肾炎、肾或输尿管结石、肾梗死、肾破裂;⑧弥漫性或部位不定:腹膜炎、急性肠穿孔、急性机械性肠梗阻、大网膜扭转。第六页，共四十四页，2022年，8月28日一·腹部疾病

按腹痛性质判断病因

①绞痛多呈阵发性,为管状器官(肠管、胆管、输尿管等)因管腔梗阻或平滑肌痉挛所致,如肠蛔虫、胆绞痛、输尿管结石;②钝痛多为持续性,为实质脏器如肝、脾、肾等肿胀牵扯被膜所致;第七页，共四十四页，2022年，8月28日一·腹部疾病

按腹痛性质判断病因

③放射痛为内脏疼痛通过植物神经沿着相应的脊神经反射到相应部位,如肝胆病的疼痛可放射到右肩、大叶性肺炎患儿可有较严重的反射性腹痛等。

第八页，共四十四页，2022年，8月28日一·腹部疾病

注意年龄特点

①新生儿:肠痉挛常见;②婴幼儿:肠套叠和嵌顿疝常见;③年长儿:肠蛔虫和急性阑尾炎多见;④泌尿道感染见于任何年龄的小儿。第九页，共四十四页，2022年，8月28日一·腹部疾病

根据伴随症状

伴恶心、呕吐、腹泻、呕血、便血,多考虑胃肠道病变;伴黄疸多系肝胆病变;伴膀胱刺激症状或血尿多考虑泌尿道病变。腹痛与发热的一般关系:先发热、后腹痛为内科性疾病;先腹痛、后发热多为外科性疾病。急性腹痛伴休克,见于急性内出血、胃肠穿孔、急性坏死性出血性肠炎、胰腺炎、急性肠梗阻性化脓性胆管炎、肠或卵巢囊肿扭转。

第十页，共四十四页，2022年，8月28日二·腹部以外疾病

腹部以外疾病也可表现为腹痛,甚至可能是首发症状。包括呼吸系统疾病上呼吸道感染、扁桃体炎、大叶性肺炎、急性胸膜炎、心血管疾病急性心力衰竭、心包炎、心肌炎、变态反应性疾病(过敏性紫癜、荨麻疹、血管神经性水肿)、神经系统疾病(肋间神经痛、以腹痛为表现的癫痫样发作)、代谢性疾病(低血糖症、尿毒症、卟啉病)、传染病(伤寒、流行性脑脊髓膜炎),以及败血症、带状疱疹、铅中毒、肿瘤等。上述疾病可以表现为急性腹痛或再发性腹痛。

第十一页，共四十四页，2022年，8月28日二·腹部以外疾病

再发性腹痛每月均有发生,至少连续3个月以上。发作严重时可影响小儿正常的活动,而在发作间歇期表现正常。在2岁以下的儿童中,再发性腹痛常有器质性疾病;学龄前期和学龄期则仅有10%的病例有器质性疾病。

第十二页，共四十四页，2022年，8月28日二·腹部以外疾病肿瘤引起的腹痛较常见

小儿胃肠道肿瘤主要表现为腹胀、腹痛、肠梗阻、呕吐、呕血、便血和贫血等。①小儿原发性胃肠道非霍奇金淋巴瘤:临床主要为阵发性腹痛,可扪及腹块,反复肠套叠,晚期消瘦及呕吐、便血等。第十三页，共四十四页，2022年，8月28日二·腹部以外疾病肿瘤引起的腹痛较常见

②神经母细胞瘤:源于交感神经节和肾上腺髓质细胞的肿瘤,好发于5岁以下的小儿。原发于腹腔时出现腹痛、腹部肿块、腹胀、呕吐,早期发生骨转移是该病的特点(表现为贫血、发热、骨关节痛、突眼、肝脾肿大等),尿儿茶酚胺及其代谢产物测定及腹部B超、CT、肿块活检有助于诊断。③肾母细胞瘤:婴幼儿最常见的实质瘤之一,腹部肿块和血尿是其明显症状,腹痛常不明显,腹部B超、CT是必要的检查。

第十四页，共四十四页，2022年，8月28日二·腹部以外疾病铅中毒有关儿童铅中毒的报告越来越多。铅中毒有急性与慢性之分,但无论急性、慢性,阵发性腹绞痛均为其特征,其发作突然、多在脐周部,常伴有腹胀、便秘及食欲不振等。查体时腹部体征不明显,无固定压痛点,肠鸣音多减弱。此外,齿龈边缘可见铅线,为铅中毒特征性体征。周围血中可见嗜碱性点彩红细胞,血铅和尿铅的增高可以确立诊断。第十五页，共四十四页，2022年，8月28日三·外科性腹痛常见疾病:

①肠套叠:有时易误诊为菌痢及急性胃肠炎,B超诊断性空气灌肠和钡剂灌肠均有明确的诊断意义。②嵌顿疝:在腹股沟部或阴囊出现不能自行复位的疼痛性包块时,应首先考虑嵌顿疝,B超可鉴别嵌顿疝和鞘膜积液。③美克尔憩室炎:症状与阑尾炎相似,一般为持续性腹痛,压痛的位置较一般阑尾炎偏高偏内,常伴腹泻和便血,穿孔率为55%～90%,临床上多诊断为阑尾炎而进行手术。

第十六页，共四十四页，2022年，8月28日三·外科性腹痛常见疾病:

④机械性肠梗阻:阵发性哭闹和腹痛,同时伴有呕吐食物或胆汁,并停止排便排气。腹部正侧位摄片可明确诊断。⑤肝胆疾病:阵发性右上腹疼痛,在小婴儿腹痛部位不明确,伴有呕吐,体征为右上腹压痛,有时可扪及包块。进行性肝功能检查、B超和核磁共振、胰胆管造影检查能帮助诊断。⑥胰腺炎:小儿较成人少见,多为轻症,中上腹疼痛并常伴后背和左肋部的放射疼痛,伴恶心和呕吐,压痛,血清和尿淀粉酶增高。超声和CT有助于诊断,特别是CT扫描对胰腺有较高的特异性和敏感性。第十七页，共四十四页，2022年，8月28日三·外科性腹痛常见疾病:

⑦泌尿系统疾病:泌尿系感染、结石均可引起腹痛,尿常规改变有助于诊断。有时炎症肿胀的阑尾可刺激膀胱使尿液中出现红细胞、白细胞,易误诊为尿路感染。⑧阴囊急诊:如睾丸及附件扭转,有时也会腹痛,必须查腹股沟和阴囊,如发现阴囊红肿、压痛,应考虑睾丸及附件扭转和睾丸炎的可能。⑨肿瘤:卵巢肿瘤扭转或肿瘤引起的肠梗阻,腹部可扪及肿块,可通过超声或CT检查帮助诊断。第十八页，共四十四页，2022年，8月28日四·心理因素

非特异性腹痛

是一种常见的儿童心身疾病,患病率在5%～10%,呈发作性,持续数十分钟或数小时而自行缓解;疼痛并不剧烈,可伴有恶心、呕吐等症状;疼痛部位不定,以上腹部或者脐周为多见;临床或实验室检查往往没有阳性发现。原因不明,可能与情绪因素、家庭成员的过度焦虑等有关。第十九页，共四十四页，2022年，8月28日四·心理因素学校恐怖症

特点往往表现为在上学或即将要上学的时候,出现强烈的腹部不适,严重者类似急腹症,伴有恶心、呕吐等症状,多数患儿还会出现紧张、焦虑等其他情绪症状。儿童抑郁症

有的抑郁症除情绪症状外,可主要表现为反复或持续出现的躯体不适和植物神经症状,头痛、腹痛、腹部不适、头晕、胸闷、无力、无欲望等,抑郁症状往往被躯体症状所掩盖,所以又称隐匿性抑郁症。第二十页，共四十四页，2022年，8月28日四·心理因素进食障碍

是儿童期常见的心理障碍,其中神经性贪食和异食症可以导致儿童出现腹痛不适症状。儿童癔症

癔症性腹痛往往在不良因素诱发下出现,发病突然、症状严重,可以伴有或不伴有呕吐,难以自控。消除不良因素后症状突然消失,恢复迅速。腹痛发作时可以伴有痉挛发作以及与解剖不相符合的瘫痪、失明、失聪、意识改变等。儿童精神分裂症

表现的腹痛症状往往与其精神症状如幻觉、妄想有关。第二十一页，共四十四页，2022年，8月28日五·诊断腹痛的注意事项①严密观察,及时随访可修正个别病例因就诊时间差异、内脏解剖位置异常如异位阑尾、内脏扭转、腹痛程度判断困难以及药物镇静止痛药、激素、抗生素对症状的影响而导致的诊断偏差。②内科性疾病在不同时期可向外科性疾病转化,如过敏性紫癜可致严重腹痛,早期系黏膜下出血刺激肠管发生痉挛所致,不需手术,但晚期病例若并发肠套叠、肠穿孔则需手术治疗。第二十二页，共四十四页，2022年，8月28日五·诊断腹痛的注意事项

③注意并存多发畸形,如阑尾炎同时伴有美克尔憩室炎、多发性肠重复畸形、肠旋转不良伴膈疝等。④同时伴有消化道症状在外科性疾病较为多见,如急性阑尾炎和肠套叠早期多为反射性呕吐;有报道婴幼儿急性阑尾炎时约有15%发生腹泻,多数为盆腔位阑尾。⑤诊断功能性再发性腹痛应谨慎,需反复论证。诊断再发性腹痛合并心理障碍因素时,必须有客观的心理测试检查。学龄期儿童反复腹痛的病因比较复杂,涉及消化、循环、神经、泌尿、生殖等多个系统疾病,说明器质性疾患为引起学龄期儿童反复腹痛的重要原因。

第二十三页，共四十四页，2022年，8月28日五·诊断腹痛的注意事项

⑥小儿排便紊乱(包括婴儿排便困难、功能性便秘、功能性粪滞留)、功能性消化不良、非特异性消化不良、肠易激综合征、腹型偏头痛及吞气症等均可致腹痛。⑦近年对以腹痛为主要表现的上消化道疾病与幽门螺杆菌(HP)感染的关系给予重视,有研究表明幽门螺杆菌感染为小儿腹痛的重要原因之一。第二十四页，共四十四页，2022年，8月28日六·五种视角看小儿腹痛1、从年龄看腹痛2、从疼痛特点看腹痛3、从大便性状看腹痛4、从腹部体征看腹痛5、从伴随症状看腹痛第二十五页，共四十四页，2022年，8月28日1.从年龄看腹痛

不同年龄的小儿的腹痛，其好发疾病亦各异。对于3岁以下尤其小婴儿而言，其语言功能尚未发育完善，所以不能完全用语言表达自己的感受，仅用哭吵来表达自己的不舒服，,这一阶段多见肠套叠、小婴儿肠绞痛、嵌顿性疝以及肠道感染。第二十六页，共四十四页，2022年，8月28日2.从疼痛特点看腹痛阵发性疼痛或绞痛——有梗阻性疾病，若局部喜按或热敷后腹痛减轻者，常为胃、肠、胆管等空腔脏器的痉挛；持续腹痛——加剧多见于胃肠穿孔；持续性钝痛，改变体位时加剧、拒按，常为腹腔脏器炎症、包膜牵张，肿瘤以及腹膜脏层受到刺激所致。隐痛——多见于消化性溃疡。第二十七页，共四十四页，2022年，8月28日2.从疼痛特点看腹痛急性腹痛——不能耐受伴有其他症状如呕吐，便血，面色苍白，意识改变，可能是急腹症如肠套叠、肠梗阻、肠穿孔、过敏性紫癜、胃肠的扭转、胰腺炎等。这时候就不要轻易使用镇痛药，不但掩盖病情，而且加重病情使之恶化。也不要热敷和揉腹部了，应当立即禁食禁水而迅速去医院接受治疗。第二十八页，共四十四页，2022年，8月28日2.从疼痛特点看腹痛慢性反复发作的腹痛——多呈隐痛能忍受，可伴随植物神经症状如面色苍白，心率加快等，多见于再发性腹痛、慢性胃炎、消化性溃疡、慢性肠炎、铅中毒、镰状细胞性贫血、腹型偏头痛、腹型癫痫、肠激惹综合征、功能性消化不良等；对于功能性病变如肠激惹综合征、功能性消化不良，这样的儿童应当养成按时排便和规律进食的习惯。第二十九页，共四十四页，2022年，8月28日2.从疼痛特点看腹痛再发性腹痛——疼痛是痉挛性或绞痛性的，多在脐周，也可在腹部其它部位；可每日、每周、每月发作，或数月发作一次，每次发作不超过1-3小时，可自行缓解；发作以晨起、下午3—4点时比较多见，常于空腹或进餐时突然加重。再发性腹痛90%是功能性的，与生长过快导致的钙缺乏、植物神经失调，内脏感觉高度敏感，胃肠动力功能失调，心理因素如突然受打击、焦虑、忧郁症、学校恐怖症等有关。第三十页，共四十四页，2022年，8月28日2.从疼痛特点看腹痛发病急骤或阵发性加剧者常为外科性疾病，如急性阑尾炎、绞窄性肠梗阻、胃肠道穿孔、肠套叠及腹股沟疝嵌顿等。发病缓慢而疼痛持续者常为内科性疾病，如肠蛔虫症、胃及十二指肠溃疡、肠炎及病毒性肝炎等。但要注意有时慢性腹痛和急性腹痛的病因可以相同，这是因为疾病在不同阶段其性质发生变化所致，如溃疡病原属慢性腹痛，在合并穿孔时即为急腹症。所以对那些原来有慢性腹痛的孩子，如果腹痛转为持续性或突然剧痛的话，应注意急腹症的可能。第三十一页，共四十四页，2022年，8月28日2.从疼痛特点看腹痛腹部器质性病变的疼痛特点为：①持续性绞痛，阵发性加剧；②局部压痛明显；③有腹肌紧张；④肠鸣音异常；腹部功能性病变的疼痛特点为：①发作性钝痛，反复发作；②局部压痛不明显；③腹部柔软；④肠鸣音无改变。第三十二页，共四十四页，2022年，8月28日2.从疼痛特点看腹痛过敏性腹痛如果腹痛是在食用牛奶、蛋类、鱼虾等食物后发生，一般为过敏性腹痛，只要停止给小儿食用这类食物，腹痛就会好转。避免暴饮暴食，或者过食冷饮，也可减少小儿腹痛。腹型癫痫引起的腹痛，会突然发作，突然自愈。腹痛消失后，小儿精神及体力上均无异常。这种类型的腹痛，需要到医院做脑电图才能确诊。第三十三页，共四十四页，2022年，8月28日3.从大便性状看腹痛小儿的腹痛一定要观察孩子的大便情况，有无大便，没大便几天了和孩子的进食情况。1.几天无大便伴腹胀者，可能是肠梗阻。2.便脓血尤其在夏秋季节当注意是痢疾、出血性大肠杆菌性肠炎等。第三十四页，共四十四页，2022年，8月28日3.从大便性状看腹痛3.大便呈蛋花汤样或者水样便，伴呕吐，尤其秋冬季节，多是轮状病毒性肠炎。这种疾病多见于幼儿可能发生脱水、电解质紊乱和代谢性酸中毒，注意给孩子多喝水。4.如果有便秘与腹泻交替出现，应当注意不完全性巨结肠症和肠激惹综合征，这种便秘可以用开塞露以通便。此外多吃富含纤维素的食物，少喝碳酸饮料。第三十五页，共四十四页，2022年，8月28日4.从腹部体征看腹痛

怎样检查孩子腹部的体征,一般的方法是：让孩子仰面躺在床上，下肢弯起来，一边与孩子交谈，一边用温暖的手指平贴在孩子的腹壁上，手指轻弯曲感觉孩子腹壁肌肉的紧张度。如果柔软无抵触感，则一般病变较轻或者是功能性病变；如果腹壁硬或者孩子不让抚摩腹部或者全腹疼痛，则大多是器质性病变。第三十六页，共四十四页，2022年，8月28日4.从腹部体征看腹痛

特别提醒

如果孩子腹痛是器质性病变，此时如果按揉儿童肚子，或做局部热敷，就可能促进炎症化脓处破溃穿孔，形成弥漫性腹膜炎。按揉腹部，只会刺激虫体，甚至引起胆道蛔虫症；蛔虫还可能穿破幼儿娇嫩的肠壁，引起弥漫性腹膜炎；而盲目按揉，可能造成套入部位加深，加重病情。第三十七页，共四十四页，2022年，8月28日5.从伴随症状看腹痛1.应注意腹痛与发热的关系。先发热，后腹痛多为内科疾病如上呼吸道感染、扁桃体炎常并发急性肠系膜淋巴结炎；反之先腹痛，后发热多为外科疾病，如急性阑尾炎、继发性腹膜炎等。2.伴随恶心呕吐的多是消化道的病变；伴随咳嗽、发热的要注意腹外器官的病变而导致的腹痛，如下叶肺炎所引起的牵涉痛。第三十八页，共四十四页，2022年，8月28日5.从伴随症状看腹痛3.注意皮