小儿糖尿病酸中毒

小儿糖尿病酸中毒第一页，共三十五页，2022年，8月28日主要内容1.相关知识2.病史简介3.护理诊断及措施4.糖尿病治疗原则第二页，共三十五页，2022年，8月28日糖尿病酮症酸中毒

由于胰岛素不足引起的糖、脂肪、蛋白质代谢紊乱而致机体水、电解质、酸碱失衡，临床以高血糖、高血酮和代谢性酸中毒为主要表现。

定义（diabeticketoacidosisDKA）第三页，共三十五页，2022年，8月28日1.多饮、多食、多尿(三多)和消瘦（一少）;2.食欲下降、恶心、呕吐、头疼、意识障碍;3.呼吸深快且有烂苹果气味

4.少数病人表现为腹痛，酷似急腹症5.严重者可出现脱水、少尿、皮肤弹性差、反应迟钝甚至昏迷.

临床表现：三多一少第四页，共三十五页，2022年，8月28日

糖尿病控制不佳或以前反复出现DKA者（1型糖尿病病人在发生感染、延误诊断、过食或中断胰岛素治疗时均可发生，年龄越小发生率越高）围青春期女孩精神异常或患有进食紊乱症问题家庭的患儿遗漏胰岛素注射无钱就医者胰岛素泵使用不当者

DKA的高危因素：第五页，共三十五页，2022年，8月28日发病机理：脂肪β-羟丁酸丙酮乙酰乙酸酮体大量分解肝脏氧化肝脏氧化第六页，共三十五页，2022年，8月28日

酸性物质在体内堆积超过机体的代偿能力，血液PH值＜7.35，机体会出现代谢性酸中毒，即糖尿病酮症酸中毒。第七页，共三十五页，2022年，8月28日第八页，共三十五页，2022年，8月28日治疗方法：

轻度DKA鼓励多饮水，足量胰岛素治疗，密切监测血糖及酮体；中、重度DKA应持续用小剂量胰岛素疗法，纠正水、电解质及酸碱平衡，去除诱因。第九页，共三十五页，2022年，8月28日病史简介

基本

病情患者姜嘉仪女10岁因“胸闷3-4天加重半天”入院。患儿在1周前有受凉感冒史，于家中自服药物（阿莫西林）无明显好转，于3-4天前出现胸闷，家人未给予特殊处理，夜间胸闷家重，并于2小时前上厕所摔倒，急入我院，门诊拟“胸闷待查”收住我科，追问病史患儿于近3-4月出现多饮、多尿、体重较之前减轻。入科后神志清楚，精神欠佳T：36℃，R:30次/分Bp:135/86mmHg，P:140次/分，节律整齐，双肺呼吸音清晰，未闻及啰音；四肢肌力、肌张力正常。入科诊断1.糖尿病酮症酸中毒2.1型糖尿病3.心肌损害既往史无糖尿病及家族遗传史治疗积极抗感染，控制血糖，补液维持内环境稳定等对症治疗第十页，共三十五页，2022年，8月28日日期

项目11.111.211.311.411.511.611.711.811.9（转科）体温（℃）36-37.436.1-37.436-36.936.7-37.336.6-3736-36.936-3736.3-36.736-36.5血糖(3.9~6.1mmol/L8.69-13.111.86-11.9911.11-18.29.5~20.34.8~21.44.8~24.510.8~16.49.7~198.9~17.6呼吸（16-20次/分28-3022-3120-3020-2218-2018-2018-2018-2018-20治疗胰岛素胰岛素胰岛素胰岛素胰岛素胰岛素胰岛素胰岛素胰岛素2）病情介绍第十一页，共三十五页，2022年，8月28日项目日期11.15:0011.19:0011.113:3011.120:0011.29:0011.316:30PH值7.35-7.456.8447.1157.2427.2377.2837.36PCO235-45mmHg10.717.22325.923.126.22）病情介绍呼吸性酸中毒第十二页，共三十五页，2022年，8月28日日期项目11.111.211.311.411.811.911.10（内分泌科）血（尿）酮体+++++++++++--转内分泌科--钾（3.5~5.5mmol/L)2.612.554.943.264.62白细胞（5-10×10^9）20.667.93糖基化血红蛋白（HbAlc)(4.6-6.0)14.5中性粒百分比（50%-70%）71.276肌酸激酶同工酶ckmb(7.1-28.9mmol/L)6520B细胞功能测定尿蛋白++------治疗抗炎补液胰岛素抗炎补液胰岛素抗炎补液胰岛素抗炎补液胰岛素抗炎补液胰岛素2）病情介绍第十三页，共三十五页，2022年，8月28日第十四页，共三十五页，2022年，8月28日护理诊断及措施并发低血糖的危险：与持续使用

胰岛素有关P:11.11.密切观察病情

,1-2h

监测血糖2.根据血糖变化随时调整RI使用次数3.并加强巡视，注意询问。

患者在我科治疗期间未发生低血糖反应I:11.1O:11.9第十五页，共三十五页，2022年，8月28日护理诊断及措施有感染的危险：与血糖增高、脂代谢紊乱、营养不良、微循环障碍等因素有关P:11.11.严格执行无菌操作，遵医嘱于抗生素治疗2.保持病室清洁、干净，维持适宜的温湿度，

定时消毒通风。3.指导个人卫生、增加饮食量、多饮水4.加强保暖、合理运动、增强抵抗力

血常规逐渐下降I:11.1O:11.9第十六页，共三十五页，2022年，8月28日护理诊断及措施电解质失衡：与机体代谢紊乱有关P:11.11.

严格记录24小时出入量2.

遵医嘱用药，及时纠正电解质紊乱和

低蛋白血症。3.遵医嘱监测血生化常规

患者电解质恢复正常。I:11.1O:11.9第十七页，共三十五页，2022年，8月28日护理诊断及措施焦虑：与疾病知识匮乏有关P:11.11.心理护理，树立战胜疾病的信心2.家属多安慰、鼓励患者3.健康宣教

患者焦虑缓解，能积极配合治疗。I:11.4O:11.9第十八页，共三十五页，2022年，8月28日护理诊断及措施皮肤完整性受损的危险：与营养不良

机体抵抗力下降有关P:11.11.及时更换汗湿衣物、床单位等

2.加强个人卫生，保持皮肤清洁干燥3.鼓励患者做床上肢体运动

患者皮肤完好。I:11.1O:11.9第十九页，共三十五页，2022年，8月28日20糖尿病治疗原则－五驾马车

饮食管理

体育锻炼

药物治疗

血糖监测

健康教育第二十页，共三十五页，2022年，8月28日

饮食控制——三步曲

第一步确立每日饮食总热量理想体重（kg）=身高（cm)-105肥胖：超过理想体重的20%

消瘦：低于理想体重的20%

正常：在理想体重的±20%

姜嘉仪=35×27=945kcal

体型卧床(kcal/kg)轻体力(kcal/kg)中体力(kcal/kg)重体力(kcal/kg)肥胖/超重1520-253035正常15-2025-303540消瘦20-25354045-50第二十一页，共三十五页，2022年，8月28日第二步：饮食控制——三步曲

营养要素占总热量的比例产生的热量碳水化合物50%～60%4kcal/g蛋白质15%（1.5～2.0g/kg/天）4kcal/g脂肪30%9kcal/g每日所需的各营养要素的比例第二十二页，共三十五页，2022年，8月28日第三步：合理分配餐次一般为1/5，2/5，2/5或1/3，1/3，1/3。注射胰岛素者可进食5-6餐，从正餐中匀出25-50g主食作为加餐用饮食举例：姜嘉仪（945kcal）

饮食控制——三步曲

三餐比例1/5，2/5，2/51/3，1/3，1/3碳水化合物（125g）25/50/5041.6/41.6/14.6蛋白质（36g）7.2/14.4/14.412/12/12脂肪（33g）6.6/13.2/13.211/11/11第二十三页，共三十五页，2022年，8月28日运动治疗目的：减轻体重、改善胰岛素抵抗进行运动最好的时间：

是从您开始吃第一口饭算起的1个小时以后适度运动的脉搏数：

脉搏数=170－年龄，如果您是60岁以上的患者

适度运动脉搏数是每分钟90～100次

控制血糖第二十四页，共三十五页，2022年，8月28日第二十五页，共三十五页，2022年，8月28日

一般初始剂量公斤/天胰岛素治疗年岁单位/Kg/天单位/天≤2岁<0.52-103-120.7-1.08-3013-180.9-2.028-60≥181.040

用量分配早餐前>晚餐前>午餐前>睡前第二十六页，共三十五页，2022年，8月28日胰岛素注射部位的推荐短效：腹部中、长效：大腿预混：早晨：腹部晚上：大腿如您使用胰岛素笔，为操作方便，建议选择腹部及大腿外侧吸收速度腹部>手臂>臀部

>大腿

糖尿病注射指南建议：每次注射的间距应在1.0cm以上，避免在一个月内重复使用同一注射点第二十七页，共三十五页，2022年，8月28日胰岛素制剂起效时间峰值时间作用持续时间短效胰岛素（RI）15～60min2～4h5～8h速效胰岛素类似物（门冬胰岛素）10～15min1～2h4～6h速效胰岛素类似物（赖脯胰岛素）10～15min1～1.5h4～5h中效胰岛素（NPH）2.5～3h5～7h13～16h长效胰岛素（PZI）3～4h8～10h长达20h长效胰岛素类似物(甘精胰岛素)2～3h无峰长达30h长效胰岛素类似物(地特胰岛素)3～4h3～14h长达24h预混胰岛素（HI30R,HI70/30）0.5h2～12h14～24h预混胰岛素（50R）0.5h2～3h10～24h预混胰岛素类似物(预混门冬胰岛素30)10～20min1～4h14～24h预混胰岛素类似物(预混赖脯胰岛素25)15min30～70min16～24h预混胰岛素类似物(预混赖脯胰岛素50)15min30～70min16～24h常用胰岛素及其作用特点（引自2010年版《中国2型糖尿病防治指南》）第二十八页，共三十五页，2022年，8月28日自我血糖监测的意义

（selfmonitoringofbloodglucose，SMBG）①鼓励患者参与糖尿病管理②评估治疗有效性③及时发现低血糖和高血糖指导饮食、运动和药物方案的调整⑤是指导血糖控制达标的重要措施，也是减少低血糖风险的重要手段第二十九页，共三十五页，2022年，8月28日血糖监测的方法：

空腹血糖：指早上7：00之前，禁食8~10小时以上四点法：即三餐前加睡前；

五点法：即空腹+三餐后2小时+睡前;

七点法：三餐前+三餐后2小时+睡前；必要时需加测凌晨3点的血糖，以防夜间低血糖当近期血糖较高时，应该检测空腹及餐后2小时血糖，因为空腹及餐后2小时血糖能较准确地反应出患者血糖升高的程度而当近期经常出现低血糖时，则最好检测餐前血糖和夜间血糖，因为低血糖更常发生于餐前和夜间苏木杰现象（夜间血糖先低后高）黎明现象（3：00高持续至8-9时）2：003:004:005:00

监测第三十页，共三十五页，2022年，8月28日SMBG的时间和频率

（2009中国糖尿病护理及教育指南）监测频率适用人群监测时间1-4次/天注射胰岛素或口服胰岛素分泌剂餐前餐后2小时睡前夜间（凌晨）注：具体时间根据医嘱和个体差异而定至少3-4次/天1型糖尿病患者在日常监测频率基础上增加次数，最多8次/天生病或剧烈运动前后、血糖控制差、不稳定或急性病者1-2天/周血糖控制良好，病情稳定第三十一页，共三十五页，2022年，8月28日不同时期血糖监测的意义空腹