外科学课件：-第十一章-外科病人的营养代谢

第十一章

外科病人的营养代谢第十一章

外科病人的营养代谢教学要求1.了解手术及创伤对人体代谢的影响。2.了解外科病人的营养需要和补充方法。3.掌握肠内营养的基本内容和方法4.掌握肠外营养的基本内容和方法5.掌握肠外营养并发症的预防和处理教学要求1.了解手术及创伤对人体代谢的影响。教学内容

人体的基本营养代谢第一节

饥饿、创伤后的代谢变化第二节

肠内营养第三节

肠外营养第四节教学内容人体的基本营

第一节人体的基本营养代谢第一节人体的基本营养代谢

第一节人体的基本营养代谢机体的正常代谢及良好的营养状态，是维持生命活动的重要保证。外科领域不少危重病症都存在不同程度的营养不良。在对机体代谢有足够认识的基础上，有效的输入途径的建立，以及各种符合生理，副反应小的营养制剂的相继生产及应用，使近代临床营养支持治疗获得了非常突出的效果。任何代谢紊乱或营养不良都可影响组织器官功能，增加手术危险性，削弱病人对手术的耐受力，影响术后的恢复过程。概述第一节人体的基本营养代谢概述

第一节人体的基本营养代谢营养：人体摄入、消化、吸收利用食物中营养成分以满足自身生理需要的一个动态过程营养素食物中具有营养功能的物质基本概念第一节人体的基本营养代谢基本概念

第一节人体的基本营养代谢必需氨基酸（essentialaminoacid，EAA）：

人体必不可少，而机体内又不能合成的，必须从食物中补充的氨基酸，称必需氨基酸。

对成人来说，这类氨基酸有8种，包括赖氨酸、蛋氨酸、亮氨酸、异亮氨酸、苏氨酸、缬氨酸、色氨酸和苯丙氨酸。对婴儿来说，组氨酸和精氨酸也是必需氨基酸。（一）蛋白质及氨基酸代谢第一节人体的基本营养代谢必需氨基酸（essential

第一节人体的基本营养代谢非必需氨基酸（nonessentialaminoacid，NEAA）

可在体内合成，作为营养源不需要从外部补充的氨基酸。对人来说非必需氨基酸为甘氨酸、丙氨酸、丝氨酸、天冬氨酸、谷氨酸（及其胺）、脯氨酸、精氨酸、组氨酸、酪氨酸、胱氨酸。这些氨基酸由碳水化合物的代谢物或由必需氨基酸合成碳链，进一步由氨基转移反应引入氨基生成氨基酸。（一）蛋白质及氨基酸代谢第一节人体的基本营养代谢非必需氨基酸（nonessent

第一节人体的基本营养代谢（一）蛋白质及氨基酸代谢第一节人体的基本营养代谢（一）蛋白质及氨基酸代谢

第一节人体的基本营养代谢谷氨酰胺（glutamine,Gln）作用：

1.小肠粘膜、淋巴细胞及胰腺腺泡细胞重要能源物质，促进细胞增殖。2.抗氧化剂谷胱甘肽的合成。3.Gln缺乏可导致小肠、胰腺萎缩，肠屏障功能减退及细菌移位及蛋白质合成率下降,导致脂肪肝。（一）蛋白质及氨基酸代谢第一节人体的基本营养代谢谷氨酰胺（glutamine,

第一节人体的基本营养代谢精氨酸：

1.可刺激胰岛素和生长激素的释放，促进蛋白质合成

2.是淋巴细胞、巨噬细胞以及参与伤口愈合的细胞的能源支链氨基酸（BCAA）：（亮氨酸、异亮氨酸及缬氨酸）能通过血脑屏障，有利于对脑内氨基酸谱失衡的纠正，应激状态成为肌肉的能源物质（一）蛋白质及氨基酸代谢第一节人体的基本营养代谢精氨酸：（一）蛋白质及氨基酸

第一节人体的基本营养代谢蛋白质合成影响因素：

氨基酸的输入，胰岛素和生长激素等蛋白质分解影响因素：

胰高糖素，皮质激素和肾上腺素等蛋白质分解刺激因子：

许多细胞因子如IL-1、IL-6、TNF

（一）蛋白质及氨基酸代谢第一节人体的基本营养代谢蛋白质合成影响因素：（一）蛋

第一节人体的基本营养代谢正常机体蛋白质参数：

总量：

70kg男性10—11kg转换率：为3%/d（250－300g/d）;粪排仅1g/d合成量：约250g/d

肌肉蛋白

50g血浆蛋白

20g

血红蛋白

8g白细胞

20g需要量：平常

0.8—1.0g/kg/d（氮

0.15/kg/d)

应激

1.2—1.5g/kg/d（氮

0.2—0.25g/kg/d

（一）蛋白质及氨基酸代谢第一节人体的基本营养代谢正常机体蛋白质参数：（一）蛋

第一节人体的基本营养代谢储备:

糖原：约3765.6KJ(900KCal),占日需量的1/2

蛋白质：各器官、组织的组成成分,无储备脂肪：体内最大的能源仓库，约15kg需要:

基础能量消耗（BEE）/d①公式计算男性Kcal=66.5+13.7×W+5.0×H-6.8×A

女性Kcal=66.5+9.56×W+1.85×H-4.68×A②简易计算每天基本需要量104.6kj(25kcal)/kg体重/d（二）能量储备及需要第一节人体的基本营养代谢（二）能量储备及需要

第一节人体的基本营养代谢人体测量：

体重低于标准体重的15%营养不良：三头肌皮皱厚度(男>10mm,女>13mm)

上臂周径(男>20.2mm,女>18.6mm)上述指标低于标准值的10%三甲组氨酸测定：

尿中三甲组氨酸排出量,值趆大，反应体内分解亢进,

负氮平衡明显（三）营养状态的评定第一节人体的基本营养代谢人体测量：（三）营养状态的评内脏蛋白质测定：

正常值营养不良轻中重白蛋白（g/L） >3528~3421~27<21转铁蛋白（g/L）2.5~2.01.8~2.01.6~1.8<1.6前白蛋白（g/L）0.18~0.450.14~0.160.10~0.14＜0.10周围血淋巴细胞计数：反映机体免疫功能，<1.5X109提示营养不良。氮平衡试验：主要测定尿中Bun含量（三）营养状态的评定

第一节人体的基本营养代谢内脏蛋白质测定：（三）营养状态的评定第一节人体的基本营

第二节饥饿、创伤后的代谢变化第二节

第二节饥饿、创伤后的代谢变化（一）饥饿时的代谢变化一、内分泌及代谢变化饥饿使糖生成↑消耗机体蛋白质Bun排出量初期8.5g/L后期减少到2~4g/L血糖↓胰岛素分泌↓胰高血糖素↑生长激素↑儿茶酚胺↑加速糖原分解时间延长糖异生↑脂肪水解↑蛋白质分解↓保护机体自身第二节饥饿、创伤后的代谢变化（一）饥饿时的代谢变化一、

第二节饥饿、创伤后的代谢变化（一）饥饿时的代谢变化二、机体组成的改变水分丢失脂肪分解蛋白质分解重量减轻、功能下降组织器官肾浓缩能力↓肝蛋白丢失胃肠运动延迟消化酶分泌↓肠上皮细胞萎缩死亡第二节饥饿、创伤后的代谢变化（一）饥饿时的代谢变化二、

第二节饥饿、创伤后的代谢变化（二）创伤、感染后的代谢变化一、神经、内分泌的反应创伤等外周刺激神经-内分泌系统丘脑交感神经系统兴奋胰岛素分泌↓肾上腺素↑去甲肾上腺素↑胰高血糖素↑促肾上腺皮质激素↑肾上腺皮质激素↑抗利尿激素↑第二节饥饿、创伤后的代谢变化（二）创伤、感染后的代谢变

第二节饥饿、创伤后的代谢变化

1.水钠潴留，电解质及酸碱失衡；

2.高代谢状态：机体的静息能量消耗↑，正常成人

REE约为104.6KJ(25KCal)Kg体重/d。

①创伤、感染时可增加20－40%；②大面积烧伤时可达50－100%；③通常择期手术的增幅在10%左右。

3.创伤时机体：①对糖的利用率下降，易发生高血糖、糖尿，②蛋白质分解增加，尿氮排出↑出现负氮平衡③糖异生过程活跃，脂肪分解明显↑

4.适量的能源提供是创伤、感染时合成代谢的必备条件。（二）创伤、感染后的代谢变化二、机体代谢变化第二节饥饿、创伤后的代谢变化

第三节肠内营养（enteralnutrition,EN）第三节肠内营养

第三节肠内营养（EN）1.改善和维持肠道粘膜细胞结构完整性，维持肠粘膜的屏障功能，从而有防止肠道细菌移位的作用2.营养物质经门静脉系统吸收输送到肝脏，有利于肝脏合成内脏蛋白3.在同样能量和氮摄取条件下，应用肠内营养支持的病人体重增加和保留均优于全静脉营养4.技术和设备的要求较低，费用仅为全静脉营养的十分之一5.刺激消化液和胃肠道激素的分泌，促进胆囊收缩，减少肝胆并发症6.促进肠蠕动的恢复（一）肠内营养的优点第三节肠内营养（EN）（一）肠内营养的优点

第三节肠内营养（EN）1.EN制剂成分：碳水化合物、蛋白质、脂肪或其分解产物，还有生理需要量的电解质、维生素和微量元素等。2.EN制剂的应用：粉剂及溶液两种，前者需加水后使用。两种溶液的最终浓度为24%。可供能量4.18kJ(1kcal)/ml。（一）肠内营养制剂第三节肠内营养（EN）1.EN制剂成分：碳水化合物、蛋白

第三节肠内营养（EN）3.EN制剂的分类：

⑴.以整蛋白为主的制剂蛋白质源为：酪蛋白或大豆蛋白；碳水化合物源为：麦芽糖、糊精；不含乳糖；脂肪源为：玉米油或大豆油；溶液的渗透压：约320mmol/L。适用：胃肠功能正常者。⑵.以蛋白水解产物为主的制剂：蛋白质源为乳清蛋白水解产物，肽类可结晶氨基酸碳水化合物源为低聚糖、糊精；脂肪源为大豆油及中链甘油三酯；渗透压为470-850mmol/L，适于胃肠道功能不良者（一）肠内营养制剂第三节肠内营养（EN）3.EN制剂的分类：（一）肠内营养

第三节肠内营养（EN）要素饮食是指人工制成的包括自然食物中各种营养素，可无需消化而直接或接近直接吸收的治疗饮食氨基酸提供氮源—

严重消化功能障碍(爱伦多)

由水解蛋白提供氮源—

轻度或中度消化功能障碍(百普素)

以酪蛋白为氮源—

消化功能完整（一）肠内营养制剂第三节肠内营养（EN）要素饮食（一）肠内营养制剂

第三节肠内营养（EN）匀浆饮食是由天然食物加工混合匀浆化而成的混合饮食，适用于肠道功能正常的病人(安素、能全力)混合奶（一）肠内营养制剂第三节肠内营养（EN）（一）肠内营养制剂

第三节肠内营养（EN）胃肠道功能正常—

整蛋白或分离蛋白质为氮源的制剂，如Ensure、能全力、匀浆奶胃肠道功能低下—

要素饮食，如百普素、爱伦多直接输入小肠—

等渗高代谢—

高能量类型（二）肠内营养制剂选择第三节肠内营养（EN）（二）肠内营养制剂选择

第三节肠内营养（EN）肝功能衰竭—

配方含低量芳香族氨基酸，而有支链氨基酸含量较高；肾功能衰竭配方—

只供给必需氨基酸如9-AA

（8种必需氨基酸和组氨酸），限制非必需氨基酸的摄入可以减少尿素氮的蓄积。（二）肠内营养制剂选择第三节肠内营养（EN）肝功能衰竭—配方含低量芳香族氨

第三节肠内营养（EN）呼吸衰竭配方—

减少饮食中糖的含量并提倡使用高脂肪含量的肠内营养配方增强免疫配方—

含有大量的肽类物质、精氨酸、谷氨酰胺、核苷酸等多种不饱和脂肪酸以及维生素C、E、A等可增加免疫功能糖尿病患者配方(康全达、益力佳）（二）肠内营养制剂选择第三节肠内营养（EN）呼吸衰竭配方—减少饮食中糖的含

第三节肠内营养（EN）1.吞咽和咀嚼困难

2.意识障碍或昏迷

3.消化道瘘：低流量瘘及瘘的后期

4.短肠综合症

5.炎症性场病

6.胰腺炎：急性胰腺炎肠功能恢复后、慢性胰腺功能不全者

7.营养不良

8.高分解代谢状态

9.慢性消耗性疾病

10.上消化管梗阻或手术（三）肠内营养适应证第三节肠内营养（EN）（三）肠内营养适应证1.完全性机械性肠梗阻、胃肠出血、严重腹腔感染2.严重应激状态早期、休克状态、持续麻痹性肠梗阻3.短肠综合征早期4.高流量空肠瘘5.持续顽固性呕吐、顽固性腹泻、严重小肠炎、结肠炎6.胃肠功能障碍或某些要求胃肠休息的情况7.急性胰腺炎初期（四）肠内营养禁忌证

第三节肠内营养（EN）（四）肠内营养禁忌证第三节肠内营养（EN）

第三节肠内营养（EN）鼻胃插管喂养优点：适用于各种肠内营养液缺点：返流误吸危险空肠造口喂养优点：误吸少、长期放置、可同时进食、可同时胃肠减压缺点：损伤性操作、需手术完成（五）肠内营养输注途径第三节肠内营养（EN）鼻胃插管喂养（五）肠内营养输注途径

第三节肠内营养（EN）应用方法及要求：

1.初期用12%浓度50ml/h，q8-12h;以后逐渐增加浓度和速度，3-4天后达到全量即24%浓度

100ml/h，全天总量2000ml。

2.输注速度应慢、匀速，以免发生腹胀、腹泻。常用输液泵控制速度；

3.适当加温。（六）肠内营养的实施第三节肠内营养（EN）应用方法及要求：（六）肠内营养的

第三节肠内营养（EN）1、误吸：发生原因：因呃逆后误吸而致吸入性肺炎预防：输注时取半卧位；输注时不宜快速、大量；防止胃潴留。2、腹胀腹泻：发生率约3-5%。发生原因：输入速度过快及溶液高浓度预防：输注时注意溶液速度、浓度；因渗透压高所致肠蠕动过快时可酌情给予阿片酊等药物治疗（七）肠内营养的并发症第三节肠内营养（EN）1、误吸：（七）肠内营养的并发症

第四节肠外营养（parenteralnutrition,PN）第四节肠外营养

第四节肠外营养（PN）1、不能经口摄食超过7天；2、营养不良的术前准备；3、各种严重疾病：如肠瘘、急性胰腺炎、短肠综合征、大面积烧伤等；4、各种复杂手术后（尤其是腹部手术）；5、肠道炎性疾病，如溃疡性结肠炎，克隆氏病；6、恶性肿瘤化疗、放疗期。（一）肠外营养的适应证第四节肠外营养（PN）1、不能经口摄食超过7天；（一）

第四节肠外营养（PN）1.葡萄糖：肠外营养的主要来源，

4Kcal/g。

优点：①.来源丰富，价格低；②.监测方便。缺点：①.高浓度的葡萄糖，渗透压高对静脉壁刺激大；

②.机体利用能力为5mg(kg/min)，过量、过快输入可导致高血糖、糖尿、甚至高渗性非酮性昏迷；③.多余的糖转化为脂肪沉积在器官内脏、脂肪肝。（二）肠外营养的制剂第四节肠外营养（PN）（二）肠外营养的制剂

第四节肠外营养（PN）2.脂肪乳剂

10%脂肪乳剂1kCal/ml

是PN的另一重要能源，它以大豆或红花油为原料，磷脂为乳化剂制成的。其理化稳定性，微粒直径与天然乳糜微粒相当，分长链和中链甘油三脂(LCT和MCT），前者含必需脂肪酸（EFA），后者无。优点：①.10%为等渗可经周边静脉输入；②.安全、无毒性，不能输注过快；③.可应用于肝功能不良等特殊病人。

(LCT:MCT=1:1)（二）肠外营养的制剂第四节肠外营养（PN）2.脂肪乳剂10%脂肪乳剂

第四节肠外营养（PN）3.复方氨基酸溶液（人乳或鸡蛋白配置）分平衡型、特殊型两类。⑴.平衡型：含EAA8种，NEAA8-12种，适用于大多数病人。

⑵.特殊型：按不同疾病配方而成①肝病：制剂中含支链氨基酸多，含芳香氨基酸少②肾病：制剂主要含8种EAA，含少量NEAA③危重病：制剂含更多支链氨基酸或谷氨酰胺二肽

(甘氨酰-谷氨酰胺、丙氨酰-谷氨酰胺)。（二）肠外营养的制剂第四节肠外营养（PN）3.复方氨基酸溶液（二）肠外营养的

第四节肠外营养（PN）4.电解质：10%氯化钾、10%氯化钠、10%葡萄糖酸钙

25%硫酸镁等；5.维生素：水溶性和脂溶性6.微量元素

如锌、铜、锰、铁、铬、碘等7.生长激素有明显的促合成代谢作用，由于费用昂贵应用时要掌握指征。（二）肠外营养的制剂第四节肠外营养（PN）4.电解质：10%氯化钾、10%氯

第四节肠外营养（PN）1、概念：将各种营养素在体外混合在3升塑料袋内，再输入人体内的方法最合理；2、优点：

①各种营养素同时进入体内，有利于合成代谢;②混合后高浓度葡萄糖可被稀释，渗透压降低

③可经周边静脉输注;

④混合液输注，使单位时间内输注的各种营养素均匀，减少副反应;⑤减少污染机会;（三）全营养混合液第四节肠外营养（PN）（三）全营养混合液

第四节肠外营养（PN）

全营养混合液的基本组成（60kg)

全量配方

ml kJ(kcal) N(g) 25%葡萄糖

1000 4180（1000）

20%脂肪乳

250 2090（500）

10%葡萄糖

500 836（200）

5%糖盐水

500 418（100）

复方氨基酸

1000 9.4 3250 7524（1800）9.4（三）全营养混合液第四节肠外营养（PN）

第四节肠外营养（PN）

全营养混合液的基本组成（60kg)

部分量配方

ml kJ(kcal)N(g) 25%葡萄糖

500 2090(500) 20%脂肪乳

250 2090(500) 5%糖盐水

1000 836(200)

复方氨基酸

500 4.7 2250 5016(1200)4.7

复方氨基酸溶液的产品很多，其含氮量各不相同（三）全营养混合液第四节肠外营养（PN）

第四节肠外营养（PN）1.周边静脉：

适用渗透压不高，用量小,PN支持不超过2周。2.中心静脉导管输入：

适用长期需营养支持者。常需12-16h输完，也可

24h滴注。

（三）肠外营养的输入途径第四节肠外营养（PN）1.周边静脉：（三）肠外营养的输入

第四节肠外营养（PN）分技术性、代谢性、感染性三大类。1.技术性并发症：

发生原因：中心静脉导管放置或留置所致；并发症类型：气胸、血胸、纵膈及皮血肿、神经及胸导管损伤、空气栓塞等。

最严重的并发症：空气栓塞。一旦发生，迅速导致死亡。（三）肠外营养的并发症第四节肠外营养（PN）分技术性、代谢性、感染性（三）肠外

第四节肠外营养（PN）2.代谢性并发症：根据其发生原因分为三类Ⅰ.补充不足所致并发症

①血清电解质紊乱：常见低钾血症和低磷血症；

②微量元素缺乏：长期PN者注意补充微量元素；

③必需脂肪酸缺乏：临床表现皮肤干燥、鳞状脱屑、脱发及伤口愈合迟缓等。只需每周补充脂肪乳剂一次，就可预防缺乏症的发生。（三）肠外营养的并发症第四节肠外营养（PN）（三）肠外营养的并发症

第四节肠外营养（PN）2.代谢性并发症：

Ⅱ.糖代谢紊乱所致并发症：①低血糖及高血糖:

低血糖：外源性胰岛素用量过大或突然停止输注高浓度葡萄糖溶液(内含胰岛素)所致。这种并发症已少见。高血糖：葡萄糖溶液输注速度太快或机体的糖利用率下降所致，补充胰岛素(1U:1-4g不等)及监测血糖水平；②肝功能损害:最主要的原因是葡萄糖的超负荷引起的肝脂肪变性。临床表现：血胆红素浓度升高及转氨酶升高。预防：采用双能源，以脂肪乳剂替代部分能源，减少葡萄糖用量。（三）肠外营养的并发症第四节肠外营养（PN）（三）肠外营养的并发症

第四节肠外营养（PN）2.代谢性并发症：Ⅲ.PN本身引起的并发症：①胆囊内胆泥和结石形成:

原因：缺乏食物刺激，胆囊收缩素等肠激素分泌减少，容易在胆囊中形成胆泥，进而结石形成。②胆汁淤积及肝酶谱升高:

原因：葡萄糖超负荷、TPN时肠道缺少食物刺激、体内的谷氨酰胺大量消耗，以及肠屏障功能受损使细菌及内毒素移位等均可影响肝功能。③肠屏障功能减退:

原因：肠道缺少食物刺激和体内谷氨酞胺缺乏；严重后果：是肠内细菌、内毒素移位，损害肝及其他器官功能，引起肠源性感染，最终导致多器官功能衰竭。（三）肠外营养的监测第四节肠外营养（PN）（三）肠外营养的监测

第四节肠外营养（PN）3.感染性并发症：

导管性脓毒症：临床表现：突发的寒战、高热，重者可致感染性休克。取输液袋内液体的细菌培养及血培养，丢弃输液袋及输液管，更换新的输液。观察

8小时，若发热仍不退，则需拔除中心静脉导管，并作导管头培养。若24小时后发热仍不退，则应选用抗生素。预防措施:①.放置导管应严格遵守无菌技术;

②.避免中心静脉导管的多用途使用；

③.应用全营养混合液的全封闭输液系统;

④.规范的导管护理等。（三）肠外营养的并发症第四节肠外营养（PN）（三）肠外营养的并发症

第四节肠外营养（PN）1.全身情况有无脱水、水肿，有无发热、黄疽等。2.血清电解质、血糖及血气分析每天测定，3天后，视稳定情况每周测1-2次。3.肝肾功能测定每1-2周1次。4.营养指标包括体重、淋巴细胞计数、血清白蛋白、转铁蛋白、前白蛋白测定，每1—2周一次。有条件时测氮平衡。（三）肠外营养的监测第四节肠外营养（PN）1.全身情况有无脱水、水肿，有无发1、分别回答每克碳水化合物、蛋白质和脂肪所能产生的热量；2、述饥饿时机体内分泌和能量代谢的变化。3、肠内和肠外营养的基本内容和方法有哪些?4、怎样预防和处理肠外营养并发症?复习题1、分别回答每克碳水化合物、蛋白质和脂肪所能复习题复习题1、凡肠道功能正常，或存在部分功能者，营养支持时应首选

营养。2、肠外营养常见的三类并发症是：

、

、

。3、创伤时机体的蛋白质

增加，尿

排出增加，出现

氮平衡。4、氨基酸是

的基本单位，可分为

和

两类。5、70公斤体重的男性，约有蛋白质

。

复习题1、凡肠道功能正常，或存在部分功能者，营养支持谢谢谢谢

第十一章

外科病人的营养代谢第十一章

外科病人的营养代谢教学要求1.了解手术及创伤对人体代谢的影响。2.了解外科病人的营养需要和补充方法。3.掌握肠内营养的基本内容和方法4.掌握肠外营养的基本内容和方法5.掌握肠外营养并发症的预防和处理教学要求1.了解手术及创伤对人体代谢的影响。教学内容

人体的基本营养代谢第一节

饥饿、创伤后的代谢变化第二节

肠内营养第三节

肠外营养第四节教学内容人体的基本营

第一节人体的基本营养代谢第一节人体的基本营养代谢

第一节人体的基本营养代谢机体的正常代谢及良好的营养状态，是维持生命活动的重要保证。外科领域不少危重病症都存在不同程度的营养不良。在对机体代谢有足够认识的基础上，有效的输入途径的建立，以及各种符合生理，副反应小的营养制剂的相继生产及应用，使近代临床营养支持治疗获得了非常突出的效果。任何代谢紊乱或营养不良都可影响组织器官功能，增加手术危险性，削弱病人对手术的耐受力，影响术后的恢复过程。概述第一节人体的基本营养代谢概述

第一节人体的基本营养代谢营养：人体摄入、消化、吸收利用食物中营养成分以满足自身生理需要的一个动态过程营养素食物中具有营养功能的物质基本概念第一节人体的基本营养代谢基本概念

第一节人体的基本营养代谢必需氨基酸（essentialaminoacid，EAA）：

人体必不可少，而机体内又不能合成的，必须从食物中补充的氨基酸，称必需氨基酸。

对成人来说，这类氨基酸有8种，包括赖氨酸、蛋氨酸、亮氨酸、异亮氨酸、苏氨酸、缬氨酸、色氨酸和苯丙氨酸。对婴儿来说，组氨酸和精氨酸也是必需氨基酸。（一）蛋白质及氨基酸代谢第一节人体的基本营养代谢必需氨基酸（essential

第一节人体的基本营养代谢非必需氨基酸（nonessentialaminoacid，NEAA）

可在体内合成，作为营养源不需要从外部补充的氨基酸。对人来说非必需氨基酸为甘氨酸、丙氨酸、丝氨酸、天冬氨酸、谷氨酸（及其胺）、脯氨酸、精氨酸、组氨酸、酪氨酸、胱氨酸。这些氨基酸由碳水化合物的代谢物或由必需氨基酸合成碳链，进一步由氨基转移反应引入氨基生成氨基酸。（一）蛋白质及氨基酸代谢第一节人体的基本营养代谢非必需氨基酸（nonessent

第一节人体的基本营养代谢（一）蛋白质及氨基酸代谢第一节人体的基本营养代谢（一）蛋白质及氨基酸代谢

第一节人体的基本营养代谢谷氨酰胺（glutamine,Gln）作用：

1.小肠粘膜、淋巴细胞及胰腺腺泡细胞重要能源物质，促进细胞增殖。2.抗氧化剂谷胱甘肽的合成。3.Gln缺乏可导致小肠、胰腺萎缩，肠屏障功能减退及细菌移位及蛋白质合成率下降,导致脂肪肝。（一）蛋白质及氨基酸代谢第一节人体的基本营养代谢谷氨酰胺（glutamine,

第一节人体的基本营养代谢精氨酸：

1.可刺激胰岛素和生长激素的释放，促进蛋白质合成

2.是淋巴细胞、巨噬细胞以及参与伤口愈合的细胞的能源支链氨基酸（BCAA）：（亮氨酸、异亮氨酸及缬氨酸）能通过血脑屏障，有利于对脑内氨基酸谱失衡的纠正，应激状态成为肌肉的能源物质（一）蛋白质及氨基酸代谢第一节人体的基本营养代谢精氨酸：（一）蛋白质及氨基酸

第一节人体的基本营养代谢蛋白质合成影响因素：

氨基酸的输入，胰岛素和生长激素等蛋白质分解影响因素：

胰高糖素，皮质激素和肾上腺素等蛋白质分解刺激因子：

许多细胞因子如IL-1、IL-6、TNF

（一）蛋白质及氨基酸代谢第一节人体的基本营养代谢蛋白质合成影响因素：（一）蛋

第一节人体的基本营养代谢正常机体蛋白质参数：

总量：

70kg男性10—11kg转换率：为3%/d（250－300g/d）;粪排仅1g/d合成量：约250g/d

肌肉蛋白

50g血浆蛋白

20g

血红蛋白

8g白细胞

20g需要量：平常

0.8—1.0g/kg/d（氮

0.15/kg/d)

应激

1.2—1.5g/kg/d（氮

0.2—0.25g/kg/d

（一）蛋白质及氨基酸代谢第一节人体的基本营养代谢正常机体蛋白质参数：（一）蛋

第一节人体的基本营养代谢储备:

糖原：约3765.6KJ(900KCal),占日需量的1/2

蛋白质：各器官、组织的组成成分,无储备脂肪：体内最大的能源仓库，约15kg需要:

基础能量消耗（BEE）/d①公式计算男性Kcal=66.5+13.7×W+5.0×H-6.8×A

女性Kcal=66.5+9.56×W+1.85×H-4.68×A②简易计算每天基本需要量104.6kj(25kcal)/kg体重/d（二）能量储备及需要第一节人体的基本营养代谢（二）能量储备及需要

第一节人体的基本营养代谢人体测量：

体重低于标准体重的15%营养不良：三头肌皮皱厚度(男>10mm,女>13mm)

上臂周径(男>20.2mm,女>18.6mm)上述指标低于标准值的10%三甲组氨酸测定：

尿中三甲组氨酸排出量,值趆大，反应体内分解亢进,

负氮平衡明显（三）营养状态的评定第一节人体的基本营养代谢人体测量：（三）营养状态的评内脏蛋白质测定：

正常值营养不良轻中重白蛋白（g/L） >3528~3421~27<21转铁蛋白（g/L）2.5~2.01.8~2.01.6~1.8<1.6前白蛋白（g/L）0.18~0.450.14~0.160.10~0.14＜0.10周围血淋巴细胞计数：反映机体免疫功能，<1.5X109提示营养不良。氮平衡试验：主要测定尿中Bun含量（三）营养状态的评定

第一节人体的基本营养代谢内脏蛋白质测定：（三）营养状态的评定第一节人体的基本营

第二节饥饿、创伤后的代谢变化第二节

第二节饥饿、创伤后的代谢变化（一）饥饿时的代谢变化一、内分泌及代谢变化饥饿使糖生成↑消耗机体蛋白质Bun排出量初期8.5g/L后期减少到2~4g/L血糖↓胰岛素分泌↓胰高血糖素↑生长激素↑儿茶酚胺↑加速糖原分解时间延长糖异生↑脂肪水解↑蛋白质分解↓保护机体自身第二节饥饿、创伤后的代谢变化（一）饥饿时的代谢变化一、

第二节饥饿、创伤后的代谢变化（一）饥饿时的代谢变化二、机体组成的改变水分丢失脂肪分解蛋白质分解重量减轻、功能下降组织器官肾浓缩能力↓肝蛋白丢失胃肠运动延迟消化酶分泌↓肠上皮细胞萎缩死亡第二节饥饿、创伤后的代谢变化（一）饥饿时的代谢变化二、

第二节饥饿、创伤后的代谢变化（二）创伤、感染后的代谢变化一、神经、内分泌的反应创伤等外周刺激神经-内分泌系统丘脑交感神经系统兴奋胰岛素分泌↓肾上腺素↑去甲肾上腺素↑胰高血糖素↑促肾上腺皮质激素↑肾上腺皮质激素↑抗利尿激素↑第二节饥饿、创伤后的代谢变化（二）创伤、感染后的代谢变

第二节饥饿、创伤后的代谢变化

1.水钠潴留，电解质及酸碱失衡；

2.高代谢状态：机体的静息能量消耗↑，正常成人

REE约为104.6KJ(25KCal)Kg体重/d。

①创伤、感染时可增加20－40%；②大面积烧伤时可达50－100%；③通常择期手术的增幅在10%左右。

3.创伤时机体：①对糖的利用率下降，易发生高血糖、糖尿，②蛋白质分解增加，尿氮排出↑出现负氮平衡③糖异生过程活跃，脂肪分解明显↑

4.适量的能源提供是创伤、感染时合成代谢的必备条件。（二）创伤、感染后的代谢变化二、机体代谢变化第二节饥饿、创伤后的代谢变化

第三节肠内营养（enteralnutrition,EN）第三节肠内营养

第三节肠内营养（EN）1.改善和维持肠道粘膜细胞结构完整性，维持肠粘膜的屏障功能，从而有防止肠道细菌移位的作用2.营养物质经门静脉系统吸收输送到肝脏，有利于肝脏合成内脏蛋白3.在同样能量和氮摄取条件下，应用肠内营养支持的病人体重增加和保留均优于全静脉营养4.技术和设备的要求较低，费用仅为全静脉营养的十分之一5.刺激消化液和胃肠道激素的分泌，促进胆囊收缩，减少肝胆并发症6.促进肠蠕动的恢复（一）肠内营养的优点第三节肠内营养（EN）（一）肠内营养的优点

第三节肠内营养（EN）1.EN制剂成分：碳水化合物、蛋白质、脂肪或其分解产物，还有生理需要量的电解质、维生素和微量元素等。2.EN制剂的应用：粉剂及溶液两种，前者需加水后使用。两种溶液的最终浓度为24%。可供能量4.18kJ(1kcal)/ml。（一）肠内营养制剂第三节肠内营养（EN）1.EN制剂成分：碳水化合物、蛋白

第三节肠内营养（EN）3.EN制剂的分类：

⑴.以整蛋白为主的制剂蛋白质源为：酪蛋白或大豆蛋白；碳水化合物源为：麦芽糖、糊精；不含乳糖；脂肪源为：玉米油或大豆油；溶液的渗透压：约320mmol/L。适用：胃肠功能正常者。⑵.以蛋白水解产物为主的制剂：蛋白质源为乳清蛋白水解产物，肽类可结晶氨基酸碳水化合物源为低聚糖、糊精；脂肪源为大豆油及中链甘油三酯；渗透压为470-850mmol/L，适于胃肠道功能不良者（一）肠内营养制剂第三节肠内营养（EN）3.EN制剂的分类：（一）肠内营养

第三节肠内营养（EN）要素饮食是指人工制成的包括自然食物中各种营养素，可无需消化而直接或接近直接吸收的治疗饮食氨基酸提供氮源—

严重消化功能障碍(爱伦多)

由水解蛋白提供氮源—

轻度或中度消化功能障碍(百普素)

以酪蛋白为氮源—

消化功能完整（一）肠内营养制剂第三节肠内营养（EN）要素饮食（一）肠内营养制剂

第三节肠内营养（EN）匀浆饮食是由天然食物加工混合匀浆化而成的混合饮食，适用于肠道功能正常的病人(安素、能全力)混合奶（一）肠内营养制剂第三节肠内营养（EN）（一）肠内营养制剂

第三节肠内营养（EN）胃肠道功能正常—

整蛋白或分离蛋白质为氮源的制剂，如Ensure、能全力、匀浆奶胃肠道功能低下—

要素饮食，如百普素、爱伦多直接输入小肠—

等渗高代谢—

高能量类型（二）肠内营养制剂选择第三节肠内营养（EN）（二）肠内营养制剂选择

第三节肠内营养（EN）肝功能衰竭—

配方含低量芳香族氨基酸，而有支链氨基酸含量较高；肾功能衰竭配方—

只供给必需氨基酸如9-AA

（8种必需氨基酸和组氨酸），限制非必需氨基酸的摄入可以减少尿素氮的蓄积。（二）肠内营养制剂选择第三节肠内营养（EN）肝功能衰竭—配方含低量芳香族氨

第三节肠内营养（EN）呼吸衰竭配方—

减少饮食中糖的含量并提倡使用高脂肪含量的肠内营养配方增强免疫配方—

含有大量的肽类物质、精氨酸、谷氨酰胺、核苷酸等多种不饱和脂肪酸以及维生素C、E、A等可增加免疫功能糖尿病患者配方(康全达、益力佳）（二）肠内营养制剂选择第三节肠内营养（EN）呼吸衰竭配方—减少饮食中糖的含

第三节肠内营养（EN）1.吞咽和咀嚼困难

2.意识障碍或昏迷

3.消化道瘘：低流量瘘及瘘的后期

4.短肠综合症

5.炎症性场病

6.胰腺炎：急性胰腺炎肠功能恢复后、慢性胰腺功能不全者

7.营养不良

8.高分解代谢状态

9.慢性消耗性疾病

10.上消化管梗阻或手术（三）肠内营养适应证第三节肠内营养（EN）（三）肠内营养适应证1.完全性机械性肠梗阻、胃肠出血、严重腹腔感染2.严重应激状态早期、休克状态、持续麻痹性肠梗阻3.短肠综合征早期4.高流量空肠瘘5.持续顽固性呕吐、顽固性腹泻、严重小肠炎、结肠炎6.胃肠功能障碍或某些要求胃肠休息的情况7.急性胰腺炎初期（四）肠内营养禁忌证

第三节肠内营养（EN）（四）肠内营养禁忌证第三节肠内营养（EN）

第三节肠内营养（EN）鼻胃插管喂养优点：适用于各种肠内营养液缺点：返流误吸危险空肠造口喂养优点：误吸少、长期放置、可同时进食、可同时胃肠减压缺点：损伤性操作、需手术完成（五）肠内营养输注途径第三节肠内营养（EN）鼻胃插管喂养（五）肠内营养输注途径

第三节肠内营养（EN）应用方法及要求：

1.初期用12%浓度50ml/h，q8-12h;以后逐渐增加浓度和速度，3-4天后达到全量即24%浓度

100ml/h，全天总量2000ml。

2.输注速度应慢、匀速，以免发生腹胀、腹泻。常用输液泵控制速度；

3.适当加温。（六）肠内营养的实施第三节肠内营养（EN）应用方法及要求：（六）肠内营养的

第三节肠内营养（EN）1、误吸：发生原因：因呃逆后误吸而致吸入性肺炎预防：输注时取半卧位；输注时不宜快速、大量；防止胃潴留。2、腹胀腹泻：发生率约3-5%。发生原因：输入速度过快及溶液高浓度预防：输注时注意溶液速度、浓度；因渗透压高所致肠蠕动过快时可酌情给予阿片酊等药物治疗（七）肠内营养的并发症第三节肠内营养（EN）1、误吸：（七）肠内营养的并发症

第四节肠外营养（parenteralnutrition,PN）第四节肠外营养

第四节肠外营养（PN）1、不能经口摄食超过7天；2、营养不良的术前准备；3、各种严重疾病：如肠瘘、急性胰腺炎、短肠综合征、大面积烧伤等；4、各种复杂手术后（尤其是腹部手术）；5、肠道炎性疾病，如溃疡性结肠炎，克隆氏病；6、恶性肿瘤化疗、放疗期。（一）肠外营养的适应证第四节肠外营养（PN）1、不能经口摄食超过7天；（一）

第四节肠外营养（PN）1.葡萄糖：肠外营养的主要来源，

4Kcal/g。

优点：①.来源丰富，价格低；②.监测方便。缺点：①.高浓度的葡萄糖，渗透压高对静脉壁刺激大；

②.机体利用能力为5mg(kg/min)，过量、过快输入可导致高血糖、糖尿、甚至高渗性非酮性昏迷；③.多余的糖转化为脂肪沉积在器官内脏、脂肪肝。（二）肠外营养的制剂第四节肠外营养（PN）（二）肠外营养的制剂

第四节肠外营养（PN）2.脂肪乳剂

10%脂肪乳剂1kCal/ml

是PN的另一重要能源，它以大豆或红花油为原料，磷脂为乳化剂制成的。其理化稳定性，微粒直径与天然乳糜微粒相当，分长链和中链甘油三脂(LCT和MCT），前者含必需脂肪酸（EFA），后者无。优点：①.10%为等渗可经周边静脉输入；②.安全、无毒性，不能输注过快；③.可应用于肝功能不良等特殊病人。

(LCT:MCT=1:1)（二）肠外营养的制剂第四节肠外营养（PN）2.脂肪乳剂10%脂肪乳剂

第四节肠外营养（PN）3.复方氨基酸溶液（人乳或鸡蛋白配置）分平衡型、特殊型两类。⑴.平衡型：含EAA8种，NEAA8-12种，适用于大多数病人。

⑵.特殊型：按不同疾病配方而成①肝病：制剂中含支链氨基酸多，含芳香氨基酸少②肾病：制剂主要含8种EAA，含少量NEAA③危重病：制剂含更多支链氨基酸或谷氨酰胺二肽

(甘氨酰-谷氨酰胺、丙氨酰-谷氨酰胺)。（二）肠外营养的制剂第四节肠外营养（PN）3.复方氨基酸溶液（二）肠外营养的

第四节肠外营养（PN）4.电解质：10%氯化钾、10%氯化钠、10%葡萄糖酸钙

25%硫酸镁等；5.维生素：水溶性和脂溶性6.微量元素

如锌、铜、锰、铁、铬、碘等7.生长激素有明显的促合成代谢作用，由于费用昂贵应用时要掌握指征。（二）肠外营养的制剂第四节肠外营养（PN）4.电解质：10%氯化钾、10%氯

第四节肠外营养（PN）1、概念：将各种营养素在体外混合在3升塑料袋内，再输入人体内的方法最合理；2、优点：

①各种营养素同时进入体内，有利于合成代谢;②混合后高浓度葡萄糖可被稀释，渗透压降低

③可经周边静脉输注;

④混合液输注，使单位时间内输注的各种营养素均匀，减少副反应;⑤减少污染机会;（三）全营养混合液第四节肠外营养（PN）（三）全营养混合液

第四节肠外营养（PN）

全营养混合液的基本组成（60kg)

全量配方

ml kJ(kcal) N(g) 25%葡萄糖

1000 4180（1000）

20%脂肪乳

250 2090（500）

10%葡萄糖

500 836（200）

5%糖盐水

500 418（100）

复方氨基酸

1000 9.4 3250 7524（1800）9.4（三）全营养混合液第四节肠外营养（PN）

第四节肠外营养（PN）

全营养混合液的基本组成（60kg)

部分量配方

ml kJ(kcal)N(g) 25%葡萄糖

500 2090(500) 20%脂肪乳

250 2090(500) 5%糖盐水

1000 836(200)

复方氨基酸

500 4.7 2250 5016(1200)4.7

复方氨基酸溶液的产品很多，其含氮量各不相同（三）全营养混合液第四节肠外营养（PN）

第四节肠外营养（PN）1.周边静脉：

适用