《营养饮食宣教》教学课件

维持性血液透析患者营养

饮食管理中日友好医院血液净化中心维持性血液透析患者营养

饮食管理中日友好医院血液净化中心1肾脏的构造外形:两个、蚕豆状、拳头大小位置：腹膜后脊柱两侧左高右低构造：肾皮质肾髓质肾盂输尿管肾动脉肾静脉肾脏的构造外形:两个、蚕豆状、拳头大2肾脏的功能通过排泄尿液，去除(蛋白质)代谢废物和进入人体的有害物质调节体内水，电解质和酸碱平衡具有内分泌功能，产生和分解某些激素〔肾素、促红素、维生素D3等〕一部动力强大的超自动化机器！肾脏的功能通过排泄尿液，去除(蛋白质)代谢废物和进入人体的有3衡量肾功能的主要指标◆肾小球滤过率〔GFR)：提示肾脏还有多少功能，血肌酐的水平计算出来。◆尿蛋白检测：持续性蛋白尿是慢性肾脏病的早期标志◆血清肌酐(Scr)：正常值0.4～1.1mg/dL◆肌酐去除率(Ccr)：正常值80—120ml/min，随年龄变化而变化，每长10岁下降4ml/min。◆血尿素氮〔BUN〕：正常值8.1～22mg/dL，衡量肾功能的主要指标◆肾小球滤过率〔GFR)：提示肾脏还有多4造成慢性肾脏疾病的原因◆肾脏病变：各种慢性肾小球肾炎、慢性间质性肾炎、肾结石、多囊肾等。◆尿路梗阻：如前列腺肥大、前列腺肿瘤等。◆全身性疾病与中毒：高血压、心力衰竭、糖尿病、系统性红斑狼疮及重金属(铅、镉等)中毒等。在我国,导致慢性肾脏疾病的常见原因依次为:肾炎高血压肾损害糖尿病肾病造成慢性肾脏疾病的原因◆肾脏病变：各种慢性肾小球肾炎、慢性间5慢性肾脏疾病肾脏的生理功能丧失无法去除代谢废物无法调节体内的水和盐分无法产生和分解某些激素由于肾脏一般情况下具有代偿能力，当体内出现毒素蓄积时，表示肾功能已丧失50%以上如果肾单位(肾小球)破坏，那么肾功能一般不再能恢复；而且会进展性恶化，不可逆转慢性肾脏疾病肾脏的生理功能丧失6分期GFR（ml/min/1.73m2)1期正常》90肾的健康部分仍能完成清除“垃圾的”工作，医生需细致检查才能测定肾的损害程度，2期轻度下降60-893期中度下降30-59肾脏已不能完全清除蛋白质代谢后的“垃圾”，病人感觉不到明显不适，但肾功能已有损害。4期GFR严重下降15-29肾脏清除垃圾及排水的能力明显下降，毒素在体内蓄积，并产生中毒症状：无力、疲劳、食欲减退、恶心呕吐、失眠等5期GFR<15肾衰竭肾功能基本丧失，毒素和水盐的蓄积可能威胁生命，需要采用透析或肾移植等替代治疗。慢性肾脏病的分期分期GFR（ml/min/1.73m2)1期正常肾的健康部分7分期GFR治疗1期正常》90早期发现，治疗原发病，控制诱因2期轻度下降60-893期中度下降30-59保守治疗：营养治疗低蛋白饮食调节水,盐代谢降压和其它对症治疗4期GFR严重下降15-295期GFR<15肾衰竭替代治疗：血液透析：营养治疗高蛋白饮食腹膜透析肾移植不同的分期治疗是不一样的！分期GFR治疗1期8什么是营养治疗？◆现代疾病临床综合治疗方案中不可缺少的重要组成局部◆能够根据疾病的特点，给病人制订各种不同的膳食配方，通过增强机体抵抗力，促进组织修复，纠正营养缺乏，来到达辅助诊断及辅助治疗的目的。◆慢性肾脏病的营养治疗至今已有130多年的历史，积极有效的营养治疗对缓解尿毒症病症，延缓慢性肾脏病的进展、提高患者生活质量至关重要。什么是营养治疗？◆现代疾病临床综合治疗方案中不可缺少的重要组9慢性肾脏病营养治疗的目的延缓肾脏病的进展，推迟开场透析的时间减少体内毒素，减轻临床病症，改善生活质量纠正各种代谢紊乱，减少并发症改善营养状况，提高生存率，改善患者生活质量慢性肾脏病营养治疗的目的延缓肾脏病的进展，推迟开场透析的时间10慢性肾脏病限制蛋白摄入至关重要肾功能正常时：食物中的蛋白质经过消化、吸收、分解后，局部蛋白质和氨基酸被机体吸收利用，以维持人体正常的生理功能需要，还有一局部经过分解产生含氮的废物如尿素氮等，从肾脏排泄出体外。肾功能衰竭时：肾脏排泄这些代谢废物的能力大大减退，于是蛋白质分解代谢的废物会蓄积在血中，采用低蛋白饮食可以：减少蛋白质分解代谢物的生成和蓄积，从而减轻剩余肾单位的高负荷工作状态，减轻肾小球的高滤过，延缓肾小球的硬化和肾功能不全的进展。因此低蛋白饮食治疗是慢性肾功能不全患者非透析治疗的重要手段。慢性肾脏病限制蛋白摄入至关重要11低蛋白饮食应在限制总蛋白的根底上尽量提高优质蛋白质的比例〔占50-70%〕如鱼肉、牛奶可采用麦淀粉代替局部普通面粉、大米低蛋白饮食应在限制总蛋白的根底上尽12慢性肾脏病营养治疗中最主要的问题控制蛋白摄入营养不良慢性肾脏病营养治疗中最主要的问题控制蛋白摄入营养不良13慢性肾脏病3期、4期10—40%腹膜透析患者18-56%重度8%轻、中度32.6%血液透析患者轻度45%中度21%重度10%慢性肾脏病营养不良发生率慢性肾脏病3期、4期10—40%慢性肾脏病营养14

造成慢性肾脏病营养不良的原因饮食摄入减少代谢性酸中毒高分解代解内分泌功能紊乱尿毒症毒素慢性炎症透析营养素丧失透析影响消化功能透析不充分透析增加代谢透析并发症非透析原因透析原因造成慢性肾脏病营养不良的原因饮食摄入减少透析营养素丧失非透15

营养不良的危害增加住院率，延长住院时间临床预后差，心衰、心梗等并发症严重而多发肾功能恶化进展加速，生存期缩短，血清白蛋白每降低1g死亡相对危险性增加0.4伴随营养不良的患者进入透析后，死亡率比营养状况良好的患者会明显增高营养不良的危害增加住院率，延长住院时间16合理组合才能真正到达营养治疗的目的慢性肾脏病营养不良肾衰加重低蛋白饮食延缓肾脏病进展开同单纯低蛋白饮食高蛋白饮食死亡增加唯思多专用主食粉合理组合才能真正到达营养治疗的目的慢性肾脏病营养不良肾衰加重17病人一旦进入透析即应该遵循新的膳食治疗原那么■

蛋白质■

水分■

磷■

钾病人一旦进入透析18

蛋白质■正常蛋白饮食：1.0—1.2克/公斤/天因为氨基酸会在透析液中丧失，且分解增多■摄入足够的热量： 30—35大卡/公斤体重/天■建议食欲不佳，存在营养不良，透析不充分的病人应用开同进食高蛋白饮食，那么会引起高磷血症？？？蛋白质■正常蛋白饮食：1.19

水分水分20水负荷过多的危害水潴留高超滤率

口渴导致水分摄入↑未达到目标干体重高血压透析中低血压心脑血管疾病高钠透析注射高渗溶液提前完毕治疗水负荷过多的危害水潴留高超滤率口渴导致水分摄入↑高血压透析21●水分的去除非常重要，但往往被无视●透析后能到达干体重●用或不用降压药，血压控制正常●无浮肿、心力衰竭

血液透析水分去除的评估●水分的去除非常重要，但往往被无视血液22●“干〞体重——患者无浮肿、心力衰竭及肺水肿，血压达理想水平，不出现心包、胸腔及腹腔积液，患者感透后舒适。●脱水缺乏——浮肿、心衰、肺水肿、血压高及体腔积液●脱水过多——疲乏、肌肉抽搐、口渴、皮肤枯燥、眼眶凹陷、头晕、直立性低血压或休克。血液透析水分去除的评估●“干〞体重——患者无浮肿、心力衰竭及肺水肿，血压血液透析23确定适当的干体重准确评估机体的水负荷状态血压、体重变化心功能情况，尿量情况在线血容量监测水分的去除后，不出现病症性低血压应每月评估并调整干体重透析间期体重增加适当，<干体重的3%确定适当的干体重准确评估机体的水负荷状态24在线血容量监测应进展血容量监测的病人新透析病人危重病人一次超滤量太多的病人透析相关性低血压的病人控制每小时脱水速度小于毛细血管再充盈率(约150ml/kg·h)，血容量的下降率<5%，总量<10—15%在线血容量监测应进展血容量监测的病人25水负荷过多的处理限制水摄入增加透析次数增加超滤量序贯透析水负荷过多的处理限制水摄入26

磷高血磷的危害!!!磷高血磷的危害!!!27高血磷的原因▶肾排磷减少——磷积聚▶饮食、用药相关■钙摄入缺乏、活性VitD合成减少，导致肠道钙吸收减少——低钙——高磷■高蛋白饮食——高磷■服用含磷酸盐的导泻药——增加磷的吸收■未服用磷结合剂■透析不充分高血磷的原因▶肾排磷减少——磷积聚28

高血磷对机体的不良影响高血磷可刺激PTH分泌高血磷可刺激甲状旁腺细胞增生高血磷抑制肾脏1-α羟化酶活性，拮抗1.25(OH)2D3对PTH的抑制作用。高血磷可使Ca、P乘积增高，当>65易出现转移性钙化高血磷对机体的不良影响29高血磷是加剧SHP进展的重要因素，控制高血磷可以延缓、减轻SHP的过程常见的病症：骨痛、关节不适、瘙痒当有转移性钙化如钙沉积在关节周围可出现关节的炎症、疼痛及僵硬化验iPTH升高高血磷是加剧SHP进展的重要因素，控制高血磷可以延缓、减轻S30

转移性钙化

如果血磷未能很好控制，血钙水平又随治疗升高时，导致血钙磷乘积升高，当>65时，转移性钙化的危险增加，死亡率也随之增加。

转移性钙化31钙化部位症状描述血管钙化可累及任何动脉，透析病人发生率3%-83%不等，主要沉积在动脉的中层和内弹力膜上，很少可以抑转眼钙化是4和5期病人最常见的软组织钙化，引起眼部炎症和局部刺激，出现尿毒症“红眼”，易复发，复发提示有新的钙化，无症状者更多内脏钙化肺、胃、心肌、骨骼肌和肾脏等关节周钙化症状轻重不一可出现伴突发性疼痛的肌腱滑膜炎或肌腱炎，称为“钙化性关节周炎”皮肤钙化小斑疹或丘疹，较硬皮肤溃疡和组织坏死软组织钙化的部位钙化部位症状描述血管钙化可累及任何动脉，透析病人发生率3%-32降低血磷的原那么▶透析病人应用磷结合剂〔无论那一种〕后，达不到靶目标，那么应联合用药▶含钙的磷结合剂所提供的元素钙不应超过1500mg/d，加上饮食中钙的摄取总元素钙不应超过2000mg/d▶高钙血症或低PTH水平，不应使用含钙的磷结合剂▶血磷大于7mg/dl，短期用含铝的磷结合剂〔4周〕▶增加透析次数降低血磷的原那么33限制磷的摄入磷的摄入与蛋白质摄入密切相关磷的摄入：800-1000mg/d但会影响透析患者的营养状态低磷低钾奶粉为目前推荐食品!!透析去除磷每次透析可去除800mg磷，由于细胞外液磷只占身体总磷的1%，透后磷再分布反弹升高，只是一过性降低，不能真正控制高磷血症。有必要使用磷结合剂！！限制磷的摄入34磷结合剂含钙的磷结合剂：碳酸钙〔含钙40%〕 醋酸钙〔含钙25%〕〔确保适宜的剂量及餐中服用〕不含钙、无铝的磷结合剂：盐酸Sevelamer(Renagel)，化学名：2-丙烯-1胺，环氧乙烷氯甲烷基聚合物▶Sevelamer是一种非吸收性的阳离子聚合物，通过离子交换和氢化结合磷酸根离子，在消化道中结合食物中的磷。▶用法：每日3次，饭时服用，每次2-4片含铝的磷结合剂：磷结合剂含钙的磷结合35

血磷控制的靶目标CKD3或4期：2.7—4.6mg/dlCKD5期或血透以及腹透：3.5—5.5mg/dl大多数资料：血磷控制在靶目标范围的病人不到30%血磷控制的靶目标36高血钾——透析病人急性并发症高血钾——透析病人急性并发症37了解疾病预防与治疗重塑安康快乐的生活了解疾病预防与治疗重塑安康快乐的生活38维持性血液透析患者营养

饮食管理中日友好医院血液净化中心维持性血液透析患者营养

饮食管理中日友好医院血液净化中心39肾脏的构造外形:两个、蚕豆状、拳头大小位置：腹膜后脊柱两侧左高右低构造：肾皮质肾髓质肾盂输尿管肾动脉肾静脉肾脏的构造外形:两个、蚕豆状、拳头大40肾脏的功能通过排泄尿液，去除(蛋白质)代谢废物和进入人体的有害物质调节体内水，电解质和酸碱平衡具有内分泌功能，产生和分解某些激素〔肾素、促红素、维生素D3等〕一部动力强大的超自动化机器！肾脏的功能通过排泄尿液，去除(蛋白质)代谢废物和进入人体的有41衡量肾功能的主要指标◆肾小球滤过率〔GFR)：提示肾脏还有多少功能，血肌酐的水平计算出来。◆尿蛋白检测：持续性蛋白尿是慢性肾脏病的早期标志◆血清肌酐(Scr)：正常值0.4～1.1mg/dL◆肌酐去除率(Ccr)：正常值80—120ml/min，随年龄变化而变化，每长10岁下降4ml/min。◆血尿素氮〔BUN〕：正常值8.1～22mg/dL，衡量肾功能的主要指标◆肾小球滤过率〔GFR)：提示肾脏还有多42造成慢性肾脏疾病的原因◆肾脏病变：各种慢性肾小球肾炎、慢性间质性肾炎、肾结石、多囊肾等。◆尿路梗阻：如前列腺肥大、前列腺肿瘤等。◆全身性疾病与中毒：高血压、心力衰竭、糖尿病、系统性红斑狼疮及重金属(铅、镉等)中毒等。在我国,导致慢性肾脏疾病的常见原因依次为:肾炎高血压肾损害糖尿病肾病造成慢性肾脏疾病的原因◆肾脏病变：各种慢性肾小球肾炎、慢性间43慢性肾脏疾病肾脏的生理功能丧失无法去除代谢废物无法调节体内的水和盐分无法产生和分解某些激素由于肾脏一般情况下具有代偿能力，当体内出现毒素蓄积时，表示肾功能已丧失50%以上如果肾单位(肾小球)破坏，那么肾功能一般不再能恢复；而且会进展性恶化，不可逆转慢性肾脏疾病肾脏的生理功能丧失44分期GFR（ml/min/1.73m2)1期正常》90肾的健康部分仍能完成清除“垃圾的”工作，医生需细致检查才能测定肾的损害程度，2期轻度下降60-893期中度下降30-59肾脏已不能完全清除蛋白质代谢后的“垃圾”，病人感觉不到明显不适，但肾功能已有损害。4期GFR严重下降15-29肾脏清除垃圾及排水的能力明显下降，毒素在体内蓄积，并产生中毒症状：无力、疲劳、食欲减退、恶心呕吐、失眠等5期GFR<15肾衰竭肾功能基本丧失，毒素和水盐的蓄积可能威胁生命，需要采用透析或肾移植等替代治疗。慢性肾脏病的分期分期GFR（ml/min/1.73m2)1期正常肾的健康部分45分期GFR治疗1期正常》90早期发现，治疗原发病，控制诱因2期轻度下降60-893期中度下降30-59保守治疗：营养治疗低蛋白饮食调节水,盐代谢降压和其它对症治疗4期GFR严重下降15-295期GFR<15肾衰竭替代治疗：血液透析：营养治疗高蛋白饮食腹膜透析肾移植不同的分期治疗是不一样的！分期GFR治疗1期46什么是营养治疗？◆现代疾病临床综合治疗方案中不可缺少的重要组成局部◆能够根据疾病的特点，给病人制订各种不同的膳食配方，通过增强机体抵抗力，促进组织修复，纠正营养缺乏，来到达辅助诊断及辅助治疗的目的。◆慢性肾脏病的营养治疗至今已有130多年的历史，积极有效的营养治疗对缓解尿毒症病症，延缓慢性肾脏病的进展、提高患者生活质量至关重要。什么是营养治疗？◆现代疾病临床综合治疗方案中不可缺少的重要组47慢性肾脏病营养治疗的目的延缓肾脏病的进展，推迟开场透析的时间减少体内毒素，减轻临床病症，改善生活质量纠正各种代谢紊乱，减少并发症改善营养状况，提高生存率，改善患者生活质量慢性肾脏病营养治疗的目的延缓肾脏病的进展，推迟开场透析的时间48慢性肾脏病限制蛋白摄入至关重要肾功能正常时：食物中的蛋白质经过消化、吸收、分解后，局部蛋白质和氨基酸被机体吸收利用，以维持人体正常的生理功能需要，还有一局部经过分解产生含氮的废物如尿素氮等，从肾脏排泄出体外。肾功能衰竭时：肾脏排泄这些代谢废物的能力大大减退，于是蛋白质分解代谢的废物会蓄积在血中，采用低蛋白饮食可以：减少蛋白质分解代谢物的生成和蓄积，从而减轻剩余肾单位的高负荷工作状态，减轻肾小球的高滤过，延缓肾小球的硬化和肾功能不全的进展。因此低蛋白饮食治疗是慢性肾功能不全患者非透析治疗的重要手段。慢性肾脏病限制蛋白摄入至关重要49低蛋白饮食应在限制总蛋白的根底上尽量提高优质蛋白质的比例〔占50-70%〕如鱼肉、牛奶可采用麦淀粉代替局部普通面粉、大米低蛋白饮食应在限制总蛋白的根底上尽50慢性肾脏病营养治疗中最主要的问题控制蛋白摄入营养不良慢性肾脏病营养治疗中最主要的问题控制蛋白摄入营养不良51慢性肾脏病3期、4期10—40%腹膜透析患者18-56%重度8%轻、中度32.6%血液透析患者轻度45%中度21%重度10%慢性肾脏病营养不良发生率慢性肾脏病3期、4期10—40%慢性肾脏病营养52

造成慢性肾脏病营养不良的原因饮食摄入减少代谢性酸中毒高分解代解内分泌功能紊乱尿毒症毒素慢性炎症透析营养素丧失透析影响消化功能透析不充分透析增加代谢透析并发症非透析原因透析原因造成慢性肾脏病营养不良的原因饮食摄入减少透析营养素丧失非透53

营养不良的危害增加住院率，延长住院时间临床预后差，心衰、心梗等并发症严重而多发肾功能恶化进展加速，生存期缩短，血清白蛋白每降低1g死亡相对危险性增加0.4伴随营养不良的患者进入透析后，死亡率比营养状况良好的患者会明显增高营养不良的危害增加住院率，延长住院时间54合理组合才能真正到达营养治疗的目的慢性肾脏病营养不良肾衰加重低蛋白饮食延缓肾脏病进展开同单纯低蛋白饮食高蛋白饮食死亡增加唯思多专用主食粉合理组合才能真正到达营养治疗的目的慢性肾脏病营养不良肾衰加重55病人一旦进入透析即应该遵循新的膳食治疗原那么■

蛋白质■

水分■

磷■

钾病人一旦进入透析56

蛋白质■正常蛋白饮食：1.0—1.2克/公斤/天因为氨基酸会在透析液中丧失，且分解增多■摄入足够的热量： 30—35大卡/公斤体重/天■建议食欲不佳，存在营养不良，透析不充分的病人应用开同进食高蛋白饮食，那么会引起高磷血症？？？蛋白质■正常蛋白饮食：1.57

水分水分58水负荷过多的危害水潴留高超滤率

口渴导致水分摄入↑未达到目标干体重高血压透析中低血压心脑血管疾病高钠透析注射高渗溶液提前完毕治疗水负荷过多的危害水潴留高超滤率口渴导致水分摄入↑高血压透析59●水分的去除非常重要，但往往被无视●透析后能到达干体重●用或不用降压药，血压控制正常●无浮肿、心力衰竭

血液透析水分去除的评估●水分的去除非常重要，但往往被无视血液60●“干〞体重——患者无浮肿、心力衰竭及肺水肿，血压达理想水平，不出现心包、胸腔及腹腔积液，患者感透后舒适。●脱水缺乏——浮肿、心衰、肺水肿、血压高及体腔积液●脱水过多——疲乏、肌肉抽搐、口渴、皮肤枯燥、眼眶凹陷、头晕、直立性低血压或休克。血液透析水分去除的评估●“干〞体重——患者无浮肿、心力衰竭及肺水肿，血压血液透析61确定适当的干体重准确评估机体的水负荷状态血压、体重变化心功能情况，尿量情况在线血容量监测水分的去除后，不出现病症性低血压应每月评估并调整干体重透析间期体重增加适当，<干体重的3%确定适当的干体重准确评估机体的水负荷状态62在线血容量监测应进展血容量监测的病人新透析病人危重病人一次超滤量太多的病人透析相关性低血压的病人控制每小时脱水速度小于毛细血管再充盈率(约150ml/kg·h)，血容量的下降率<5%，总量<10—15%在线血容量监测应进展血容量监测的病人63水负荷过多的处理限制水摄入增加透析次数增加超滤量序贯透析水负荷过多的处理限制水摄入64

磷高血磷的危害!!!磷高血磷的危害!!!65高血磷的原因▶肾排磷减少——磷积聚▶饮食、用药相关■钙摄入缺乏、活性VitD合成减少，导致肠道钙吸收减少——低钙——高磷■高蛋白饮食——高磷■服用含磷酸盐的导泻药——增加磷的吸收■未服用磷结合剂■透析不充分高血磷的原因▶肾排磷减少——磷积聚66

高血磷对机体的不良影响高血磷可刺激PTH分泌高血磷可刺激甲状旁腺细胞增生高血磷抑制肾脏1-α羟化酶活性，拮抗1.25(OH)2D3对PTH的抑制作用。高血磷可使Ca、P乘积增高，当>65易出现转移性钙化高血磷对机体的不良影响67高血磷是加剧SHP进展的重要因素，控制高血磷可以延缓、减轻SHP的过程常见的病症：骨痛、关节不适、瘙痒当有转移性钙化如钙沉积在关节周围可出现关节的炎症、疼痛及僵硬化验iPTH升高高血磷是加剧SHP进展的重要因素，控制高血磷可以延缓、减轻S68

转移性钙化

如果血磷未能很好控制，血钙水平又随治疗升高时，导致血钙磷乘积升高，当>65时，转移性钙化的危险增加，死亡率也随之增加。