中心静脉血气分析与脓毒症的救治课件

中心静脉血气分析与脓毒症的救治这是病例1pH7.38PO2119mmHgPCO229mmHgLac>15mmol/LSO299%BE-7.9mmol/LHCO3-17.2mmol/L病例2pH7.30PO2130mmHgPCO218mmHgLac>15mmol/LSO299%BE-17.5mmol/LHCO3-12.6mmol/L病例2男，5个月，咳嗽、纳差4天，发热并解血便1天，抽搐2次。入院查体：体温不升，心率166次/分，血压测不出，深昏迷，全身皮肤苍白，花斑，四肢末梢凉，CRT7秒。瞳孔对光反射迟钝，肠鸣音弱。化验：WBC6.48G/L，GRAN5.0G/L，Hb75.4g/L，PLT21.9G/L，PT104.9s，INR13.89，APTT161.8s，Fg0.8g/L，D-DI>20000，BUN17.3mmol/L，Cr149umol/L，TCO214.4mmol/L，大便霉菌（+），隐血（+）胸腹片：左下肺炎，肠腔积气病例1男，5个月，咳嗽、纳差4天，发热并解血便1天，抽搐1次。入院查体：体温37.5℃，心率157次/分，血压79/48mmHg，深昏迷，全身皮肤苍白，花斑，四肢末梢凉，CRT7秒。瞳孔对光反射迟钝，吸气三凹征（+），肠鸣音弱。化验：WBC14.4G/L，GRAN12.99G/L，Hb104g/L，PLT43.2G/L，PT0s，INR0，APTT>180s，Fg0.7g/L，D-DI>20000，BUN14.6mmol/L，Cr152umol/L，TCO29.5mmol/L，大便霉菌（++），隐血（+）胸腹片：右上肺炎，肠腔积气脓毒症是微循环及线粒体功能障碍病实质是氧输送、氧消耗、氧摄取、氧需要、氧利用的紊乱氧输送(DO2)定义：单位时间内由左心室向全身组织输送氧的总量。(正常值520-720ml/min.m2)计算公式：CaO2=Hb×1.34×SaO2+0.003×PaO2DO2=CI×CaO2×10影响因素：心排指数、血红蛋白含量、肺氧合功能定义：单位时间内组织细胞实际消耗氧的量，代表全身氧利用的情况，但并不能代表组织对氧的实际需要量。(正常值：110-180ml/min.m2)计算公式：

CvO2=Hb×1.34×SvO2+0.003×PvO2

VO2=CI×(CaO2-CvO2)×10

氧消耗（VO2）定义：单位时间内组织对氧的利用率，是组织利用氧能力定量指标。(正常值：0.22-0.30

)计算公式：O2ER=VO2/DO2=1-SvO2/SaO2影响因素：微循环状况、血液粘度、氧弥散距离、线粒体呼吸功能氧摄取生理性氧输送与氧耗生理性氧供非依赖区与依赖区的概念：在生理条件下的一定范围内，氧输送下降，不影响氧耗，氧耗保持恒定，呈平台状，为氧供非依赖区。但氧输送继续下降，超过一定限度时，氧耗则随氧输送的下降而成比例下降，呈现氧耗对氧输送依赖关系即生理性氧供依赖。临界氧输送：氧耗的变化由不依赖氧输送转变为依赖氧输送的转折点的氧输送水平称为临界，麻醉状态下健康人的临界氧输送约为330ml/(min.m2)意义：正常静息状态下，组织细胞的氧摄取率仅25%左右，氧耗=氧需；氧需不变，氧输送减少时，组织细胞提高氧摄取率，保持氧耗不变；组织细胞的氧摄取率最大限度为70%，氧耗小于氧需，组织缺氧。氧输送氧耗正常依赖区病理性氧供依赖I(临界氧输送值增加)病理性氧供依赖II1.pH

动脉血pH7.35～7.45，静脉血pH较动脉血低0.03

2.PCO2

动脉血35～45mmHg，静脉血较动脉血高6mmHg，PCO2是酸碱平衡呼吸因素的唯一指标

3.HCO3-（AB）

正常值22～27mmol／L，动、静脉血HCO3-大致相等,是反映酸碱平衡代谢因素的指标

4.PO2

血浆中物理溶解的O2所产生的压力。PaO2正常值80～100mmHg，PvO2正常值40mmHg

5.血氧饱和度（SO2）动脉血氧饱和度SaO2正常范围为95％～99％，SvO2正常值70％～75％常用指标动脉血气：肺泡气体交换混合静脉血气：组织氧合和酸碱状况危重症患者高死亡率可能与只监测动脉血气有关中心静脉血气分析结合动脉血气分析能更及时地反映组织气体交换和酸碱状况，对脓毒性休克的救治提供更及时有效地指导中心静脉血气分析在小儿脓毒性休克时的应用价值.JClinRes,2008,25(10):1845在心排血指数正常的患者中，中心静脉和混合静脉血的酸碱成分非常相似，其pH、PCO2和HCO3-浓度无明显差异，与动脉差异小。AdrogueHJ,RashadMN,GorinABetal.NEnglJMed,1989,320(20):1312-1316随着心排血指数的下降，动静脉血气pH、PCO2和HCO3-差值逐渐增宽，在心跳停止者最为明显。混合静脉和中心静脉血氧饱和度均是准确和极其敏感的失血指标。ScaleaTM,HolmanM,FuortesMetal.JTrauma,1988,28(6):725-732.休克病人动脉血未表现出酸中毒时静脉血已经有明显的酸中毒,同时动-静脉血pH差值和中心静脉-动脉血PCO2差值明显升高,PvCO2上升，PvO2下降。休克病人动脉-中心静脉血气分析对评估机体酸碱状态的意义.ChinJAnesthesiol,2003,23(4):295-296健康人混合静脉血氧分压的参考值约为(40±3)mmHg。混合静脉血氧分压低于28mmHg常伴有乳酸酸中毒，病死率极高。混合静脉血PO2、饱和度及氧含量正常或增高并不一定表示组织氧合充足。混合静脉血和动脉血CO2分压差<6mmHg是反映组织灌注较好的指标EmmanuelF,EmmanuelR,MatthieuJ,etal.CritCareMed,2010,14(5):R193线粒体呼吸窘迫！！！pH7.38PO2119mmHgPcvCO229mmHg,PaCO220mmHgLac>15mmol/LSO299%BE-7.9mmol/LHCO3-17.2mmol/L脓毒症的临床救治原则降低氧耗增加氧输送提高组织氧摄取率急性呼衰患者呼吸氧耗可占全身氧耗的25-50%充分镇静镇痛可降低氧需机械通气发生人机对抗时，可显著增加氧耗，应调整呼吸参数，或给予适当的肌松和镇静治疗。常规的护理操作，如物理治疗和吸痰，可增加氧耗，因此应当准确、迅速，避免操作时间延长、粗暴，额外增加氧耗体温升高，寒战可使氧耗增加降低氧耗氧输送=心搏输