HR+Her2-晚期乳腺癌的治疗选择课件

HR+/Her2-转移性乳腺癌的治疗选择

--------从专家共识到临床实践

2016-5-25

病例介绍患者基本信息

王××，女性，56岁，已绝经疾病诊断信息

主诉：左乳癌改良根治术后6年，发现肝转移

既往史：

否认高血压病、冠心病史，

否认糖尿病史病例介绍2009-10乳腺超声发现左乳外上象限低回声结节，大小约4.8X3.2cm，呈不规则形，结节边缘不光整，不清晰，未见明显钙化灶。周围腺体结构扭曲，结节周围导管无扩张。CDFI：内可见血流信号提示：左侧乳腺实性结节—符合BI-RADS5类，考虑Ca

双侧腋窝未见肿大淋巴结2009年10月行左乳肿物穿刺病理：浸润性导管癌II级ER（+>75%），PR（+>75%），HER-2（2+），Ki-67(50-75%)FISH无扩增cT2N0M0手术治疗手术方式

左侧乳腺癌改良根治术（2010-03-09）术后病理：浸润性导管癌，II级，伴低级别导管内癌（约70%），肿物大小4*1cm，部分癌细胞伴退变，间质轻度纤维化，无脉管癌栓。腋窝淋巴结转移（0/12)病理分期：ypT2N0M0术后辅助治疗辅助化疗

无辅助放疗

无辅助内分泌治疗他莫昔芬X5年50岁，未绝经T2N0M0LuminalB,HER-2阴性出现症状及肝功能异常2015年2月：肝区不适2015年4月：AST225IU/L，ALT278IU/LAST62IU/L,ALT19IU/LCEA31.07ng/mlCA153417.4U/ml保肝治疗后首次出现复发转移2015年4月：腹部CT示肝多发转移，较大者位于S8段，约6.5x4.6cm一线治疗的选择内分泌治疗？化疗？一线治疗给药时间给药方案

2015年4月至2015年9月多西他赛75mg/m260mgd1、d8（过敏）吉西他滨

1000mg/m21400mgd1、1600mgd8Q21d8cycles..毒副反应：呕吐0级，血小板下降2级，肝功能增高2级

周围神经毒性0级病例介绍右肝（S8）右肝（S8）治疗前65mm55mm2周期48mm37mm缩小29%SD病例介绍右肝（S8）右肝（S8）治疗前65mm55mm2周期48mm37mm缩小29%SD4周期30mm28mm缩小52%PR病例介绍右肝（S8）右肝（S8）治疗前65mm55mm2周期48mm37mm缩小29%SD4周期30mm28mm缩小52%PR6周期25mm27mm缩小57%PR病例介绍右肝（S8）右肝（S8）治疗前65mm55mm2周期48mm37mm缩小29%SD4周期30mm28mm缩小52%PR6周期25mm27mm缩小57%PR8周期25mm27mm缩小57%PR全程管理治疗模式—维持治疗化疗维持治疗

原方案维持：吉西他滨

换药维持：卡培他滨内分泌维持治疗AI氟维司群维持治疗虽然缺乏临床试验数据，但对于HR+/HER2-晚期乳腺癌患者化疗后的内分泌维持治疗，是一个合理选择。后续治疗的选择内分泌维持治疗？（1）原发灶与转移灶HR(+)

比例（50%-75%）（2）毒副反应轻、方便（3）无内脏危象化疗维持治疗？（1）临床研究数据多

吉西他滨（2）依从性继发内分泌耐药后的选择NCCN指南中建议，激素受体阳性乳腺癌，辅助治疗期间及结束1年内复发的患者，其治疗原则与晚期一线ET失败患者相同现有大型临床研究中，均将此两种患者类型作为内分泌治疗耐药患者，进行统一研究晚期乳腺癌的继发内分泌耐药治疗----入组人群N=851HR+/HER2-辅助治疗期间辅助治疗结束1年内晚期内分泌治疗期绝经后TAM类药物进展为主0020/0021研究氟维司群250mgCONFIRM研究氟维司群500mgN=736HR+/HER2-辅助治疗期间辅助治疗结束1年内1线内分泌失败未化疗绝经后N=521HR+/HER2-辅助治疗期间辅助治疗结束1年内晚期内分泌治疗失败（允许多线）≤1线化疗绝经前+绝经后PALOMA3研究Palbociclib+氟维司群结论：氟维司群250mg与阿那曲唑1mg疗效相似RobertsonJFRetal.Cancer2003;98:229–238Hazardratio(95.14%CI):

0.95(0.82–1.10);p=0.480.00.20.40.60.81.0061218243036Medianfollow-up15.1monthsTimetoprogression(months)Proportion

not

progressedFulvestrant250mgAnastrozole1mgMedianTTP: Fulvestrant5.5months Anastrozole4.1months结论：氟维司群关节疾病发生率明显更少，安全性良好氟维司群耐受性良好，不良事件总体发生率与阿那曲唑相似，多数不良事件都是轻微和短暂的氟维司群关节疾病的发生率显著低于阿那曲唑(P=0.0234)预先定义不良事件1(中位随访27.0个月)氟维司群(n=428)[%]阿那曲唑(n=423)[%]P值消化道不适48.745.40.4052热潮红21.722.20.8036关节疾病8.312.80.0234血栓类疾病3.54.50.4599尿道感染8.75.90.1270阴道炎2.61.90.5085体重增加1.42.10.44101.HowellA,etal.Cancer2005;104:236–239.2.AstraZenecaDataOnFile.CBR,clinicalbenefitrate;DoCB,durationofclinicalbenefit;ORR,overallresponserate;OS,overallsurvival;

PFS,progression-freesurvival;QOL,qualityoflife.DiLeoA,etal.JClinOncol.2010;28(30):4594-4600.氟维司群500mgvs.250mg：CONFIRMN=736内分泌治疗失败的激素受体阳性绝经后进展期乳腺癌（辅助治疗期间后结束1年内进展，或接受晚期一线内分泌治疗失败）首要研究终点:TTP次要研究终点:ORR,CBR,DoCB,OS,QOL氟维司群500mg

重要基线特征：既往内分泌治疗可为他莫昔芬也可为AI几乎一半的患者在辅助内分泌治疗期间进展：FUL500,48%;FUL250,45%氟维司群500mgvs.250mg：CONFIRM0.100.20.30.40.50.60.70.80.91.0048121620242832364044485256606468727680Fulvestrant500mgFulvestrant250mgTime(months)ProportionofpatientsaliveHazardRatio(95%CI)0.81(0.69,0.96)p-value0.016**Nominalvalue,cannotbeclaimedasstatisticallysignificantasnoadjustmentsweremadeformultiplicityAngeloDiLeo,PresentedatSABCS2012次要终点：OS–500mg较250mg延长4.1月总生存中位OS26.4mvs.22.3m氟维司群500mgvs.250mg：CONFIRM1-4级不良事件(%)500mg(n=361)250mg(n=374)子宫内膜异常增生00胃肠功能障碍20.220.3热潮红8.36.1注射部位反应13.613.4缺血性心血管疾病1.41.9关节疾病18.818.7骨质疏松0.30血栓事件0.81.6泌尿道感染2.22.1阴道炎0.80.3体重增加0.30.3DiLeoA,etal.JClinOncol2010;28:4594-4600.3级不良事件(%)500mg(n=361)250mg(n=374)子宫内膜异常增生00胃肠功能障碍2.20.3热潮红00注射部位反应0.30缺血性心血管疾病00.8关节疾病2.22.1骨质疏松00血栓事件0.61.1泌尿道感染0.30.3阴道炎00体重增加00500mg较250mg没有显著增加不良事件发生率PALOMA3----随机双盲III期研究HR+、HER2-ABC绝经前/围绝经期*/后既往内分泌治疗进展

-正在辅助或辅助治疗12个月内进展

-ABC内分泌治疗中进展≤1次既往化疗Palbociclib(125mgQD:给3w/停1w)+氟维司群(500gmIM每4周)安慰剂(125mgQD:给3w/停1w)+氟维司群(500gmIM每4周)2:1随机分配N=521TurnerNC,etal.2015ASCOAbstractLBA502.允许多线失败主要终点：PFSTurnerNC,etal.2015ASCOAbstractLBA502.TurnerNC,etal.2015ASCOAbstractLBA502.晚期内分泌耐药乳腺癌的治疗选择nTTP（months)0020/0021阿那曲唑1mg4234.1氟维司群250mg4285.4CONFIRM氟维司群250mg3745.5氟维司群500mg3626.5PALOMA3研究氟维司群500mg1743.8Palbociclib+氟维司群500mg3479.2一线治疗-----维持治疗的选择给药时间给药方案

2015年9月至2016年4月氟维司群500mgQ4W毒副反应：消化道反应1级，热潮红1级病例介绍----维持治疗治疗前最大径25mm病例介绍----维持治疗（缩小）治疗前治疗3个月后最大径21mm治疗前最大径25mm疾病出现进展----二线治疗2016-4腹部CT：肝脏S7新发转移结节疾病出现进展----二线治疗2016-4腹部CT：肝脏S5新发转移结节疾病出现进展2016-4腹部