康复临床决策和计划课件

康复临床决策和计划励建安南京医科大学lijianan@康复临床决策和计划励建安学习内容如何学习：敢于思考、善于思考辩证思维：对立统一、螺旋式发展、否定之否定临床决策：有的放矢、提纲挈领、循序渐进、持之以恒康复计划：以功能障碍为纲，团队合作总体规划一步到位，分阶段实施学习内容如何学习：如何学习-黑白论敢于思考善于思考如何学习-黑白论敢于思考何谓黑白？敢于思考善于思考何谓黑白？敢于思考何谓黑白？敢于思考善于思考何谓黑白？敢于思考何谓黑白？敢于思考善于思考何谓黑白？敢于思考何谓黑白？敢于思考善于思考何谓黑白？敢于思考难怪全世界找不到他难怪全世界找不到他黑白乃相对的颜色，不是绝对的标准敢于思考善于思考思维方式：认识是螺旋式发展，从量变到质变的过程科学的发展就是“否定之否定”的过程黑白乃相对的颜色，不是绝对的标准敢于思考辩证思维和临床实践辩证思维和临床实践辩证法辩证法是关于自然、社会和人类思维发展的普遍规律的科学。恩格斯说：“不管自然科学家采取什么态度，他们还得受哲学的支配。问题只在于：他们是愿意受某种坏的时髦哲学的支配，还是愿意受建立在通晓思维的历史和成就的基础上的理论思维的支配。”

辩证法辩证法是关于自然、社会和人类思维发展的普遍规律的科学。辩证思维辩证思维：是科学认识论的基础，是辩证法的表现。适用于考察客观事物的运动、变化、发展和相互作用。形而上学思维：是适用于考察客观事物的相对稳定状态的思维方法，简单的技术操作和应用可以在这个层面上完成。辩证思维辩证思维：是科学认识论的基础，是辩证法的表现。适用于临床实践与辩证思维的关系康复医疗实践不是简单的技术操作，而是艺术。条件：患者的病情不同，功能障碍不同，经济条件不同，医疗单位或者个人的水平和条件不同，因此每个患者的康复治疗都具有个性或特殊性。条件的变化：每个患者的治疗过程都有旧矛盾的解决和新矛盾的产生，需要不断地对治疗方案进行调整和修正。因此康复医疗的实践不仅是操作技术，而且是创造/创新的过程，或者说是艺术。临床实践与辩证思维的关系康复医疗实践不是简单的技术操作，而是掌握辩证思维的重要性如果我们把康复医学实践作为一项艺术，而不是单纯的技术，我们就需要辩证思维。学习和掌握辩证法是康复专业人员提高自身认识能力，更好地掌握康复医疗技术，提高服务治疗和医疗水平的根本措施。掌握辩证思维的重要性如果我们把康复医学实践作为一项艺术，而不临床科研与辩证法的关系科研的生命力在于创新，创新是为了发展，发展是旧事物（观念）的死亡和新事物（观念）的诞生。而创新思维的基础就是辩证思维。科学研究的过程就是对旧理念的否定，从而产生新的理念。作为康复医疗技术人员，需要对我们从事的工作不断反思，大胆探索，提出假说，进行研究，才能推动我们的学科发展。在实践时不要盲从，不要简单地“复制”他人的经验。对于工作中遇到的问题采用辩证思维的方式进行分析和探索，这就是创新思维。临床科研与辩证法的关系科研的生命力在于创新，创新是为了发展，康复临床决策和计划学习方法与辩证法的关系科学领域没有永恒的定律。一切书本知识都是过去的经验总结。过去就是落后，未来才是先进。我们需要加强对教科书、文献和其它研究结果的评论性分析(criticalreview)，抓住学习的核心，不断地思考书本知识的内涵、操作技能的原理、临床应用的原则，继而融会贯通，将书本内容真正转化为自己的知识，并在临床实践中灵活应用，这才是最好的学习效果。学习方法与辩证法的关系科学领域没有永恒的定律。一切书本知识都辩证思维规律对立统一规律量变质变规律否定之否定规律对立统一规律是反映存在特点的规律量变质变规律和否定之否定规律则是反映运动特点的规律。辩证思维规律对立统一规律对立统一规律对立统一规律处在存在环节中，客观存在是矛盾，是对立统一。在现实中对立统一关系具有两个层次内部的对立统一外部的对立统一对立统一规律对立统一规律处在存在环节中，客观存在是矛盾，是对矛盾矛盾是指事物内部或者外部关系互相对立，互相依存的辨证关系。世界上任何事物都有矛盾的正反两面，共处于矛盾的统一体。矛盾的一方消失之时，就是该事物消亡之时。矛盾矛盾是指事物内部或者外部关系互相对立，互相依存的辨证关系人体的运动与制动康复治疗过程的矛盾：制动的利：身体机能消耗降低到最低程度，保障稳定和和平衡状态。制动的弊：生理功能衰退和紊乱，内环境失稳。正确处理这对矛盾就是临床治疗的关键。人体的运动与制动康复治疗过程的矛盾：制动的弊端心血管呼吸骨骼肌肉内分泌泌尿消化神经制动的弊端心血管制动的弊端心血管：血容量减少、血粘滞度提高，血栓形成增加，运动耐力降低呼吸：通气限制、换气限制、咳嗽限制、肺炎骨骼：骨质疏松、钙代谢异常肌肉：肌肉萎缩、肌力下降、肌肉类型血循改变、胰岛素抵抗内分泌：胰岛素抵抗、负氮平衡、抗利尿激素下降、肾皮质激素增加泌尿：膀胱结石、感染、肾功能障碍消化：应激性溃疡、便秘、胃肠运动减慢神经：心理障碍、认知障碍制动的弊端心血管：血容量减少、血粘滞度提高，血栓形成增加，运矛盾的对立与统一矛盾的本质是对立统一。矛盾运动过程是对立统一的具体表现形式，矛盾运动结果是从对立的形式转化为统一的形式。矛盾的运动是无条件的，绝对的；矛盾的统一是有条件的，相对的。矛盾的对立与统一矛盾的本质是对立统一。心肌梗死心肌梗死患者在采取适当制动的同时，采取积极的康复措施：坐位或直立位、轻度肢体活动、日常生活活动、呼吸运动等，从而减轻机体应激和心脏负荷，改善血液循环状态，提高体力活动能力，减少运动的危险，对于疾病的恢复有积极的作用。理想的康复治疗是在保证病情稳定的前提下，尽量减少制动时间和制动程度，减少或避免继发性功能障碍或残疾，这是康复治疗水平的体现。心肌梗死心肌梗死患者在采取适当制动的同时，采取积极的康复措施认识矛盾认识矛盾是解决矛盾的前提。认识现象是揭示矛盾规律的前提。康复治疗的目标是改善和提高功能。合理治疗的前提是认识患者功能障碍发生和发展的内在规律。在这些规律未认识之前，任何治疗行动都是盲目的。康复功能评定可以帮助我们认识现象，然后通过对功能评定和结果的分析，透过现象看本质，总结出特定患者功能障碍的内在规律，从而可以有的放矢地制定治疗方案，也可以在治疗过程中不断总结进展情况，及时调整治疗方案。认识矛盾认识矛盾是解决矛盾的前提。认识现象是揭示矛盾规律的前康复评定的重视程度普遍不足许多患者的治疗取决于治疗人员的个人经验或固定程式。经验和程式都有片面性，从而限制治疗水平的提高。一些康复人员通过长期的工作积累，可以在技能上达到十分纯熟的程度，但是如果不能应用康复功能评定，并根据评定结果找出关键点，而是盲目地凭经验办事，就只能是个“医匠”或“治疗匠”，而不能成为“治疗师”。康复评定的重视程度普遍不足许多患者的治疗取决于治疗人员的个人腰腿痛腰腿痛是康复科临床最常见的病症。一例患者出现腰痛伴下肢放射痛，间歇性跛行，腰部较广泛压痛，梨状肌部位压痛，CT检查提示L5-S1椎间盘突出。每个治疗师都必须面对和思考的问题：诊断？是否要把腰椎间盘突出症、腰背筋膜炎、坐骨神经痛、梨状肌综合症、臀上皮神经炎、腰椎管狭窄同时列为诊断？主要功能障碍？治疗的重点？腰腿痛腰腿痛是康复科临床最常见的病症。康复医生不能成为影像学的奴隶CT检查不等于临床诊断。已经研究表明有腰椎间盘突出的影像学表现的人群中，50%没有任何腰痛症状和病史。也就是说，影像学检查发现有腰椎间盘突出并不一定等于诊断腰椎间盘突出症。在疾病诊断和功能评定时需要注意找出起始和本质的问题。要特别注意腰痛的部位、性质、发作特征、发作诱因、缓解特征、疼痛与体位和活动关系、疼痛与天气和其他环境因素的关系、临床康复治疗的反应等。通过这些矛盾的分析，明确关键的矛盾，从而明确康复治疗的目标。要避免现象罗列、诊断堆砌。康复医生不能成为影像学的奴隶CT检查不等于临床诊断。已经研究抓主要矛盾在一个矛盾体中，必然存在主要矛盾和次要矛盾。抓住主要矛盾，次要矛盾可能迎刃而解。康复临床中也存在主要矛盾和次要矛盾的关系。患者的病情而不相同，在疾病发展或康复治疗的不同阶段，主要矛盾（功能障碍）也发生变化，因此必须对患者进行个体化的分析，集中力量，坚决抓住主要矛盾；统筹兼顾，恰当处理次要矛盾。制定个体化的治疗方案，这是康复治疗的艺术体现。抓主要矛盾在一个矛盾体中，必然存在主要矛盾和次要矛盾。抓住主脑卒中脑卒中患者普遍存在平衡功能障碍。平衡功能障碍受许多因素影响，包括：大脑、小脑、脊髓、本体感觉、肌力、骨关节、视觉以及心理等。在制定康复方案时，如果不对上述原因进行评估，并找出主要矛盾，而是简单地进行平衡训练，治疗效果就不可能理想。脑卒中脑卒中患者普遍存在平衡功能障碍。平衡功能障碍受许多因素分析思路闭眼站立时平衡障碍重于睁眼，提示本体感觉障碍（通过视觉补偿本体感觉障碍）身体重心转移到非受累下肢时，平衡能力明显改善，提示患肢肌力或骨关节功能障碍为主，而如果平衡能力仍然明显异常，则提示大脑平衡中枢控制障碍；患者注意力分散时平衡状态改善，提示心理因素的影响。分析思路闭眼站立时平衡障碍重于睁眼，提示本体感觉障碍（通过视治疗的重点比较常见的治疗缺陷是简单地进行同样的平衡训练，而不是在患者训练时首先明确现阶段何种因素是影响平衡的主要矛盾，从而确定训练的重点。如果在现阶段肌肉力量不足是主要矛盾，治疗的重点就是肌力训练；如果大脑或小脑功能障碍为主，治疗的重点是大脑或小脑功能的针对性训练；如果骨关节功能障碍影响为主，那么首要的任务是解决骨关节问题。治疗的重点比较常见的治疗缺陷是简单地进行同样的平衡训练，而不促进矛盾转化和发展主要矛盾和次要矛盾的关系是动态的。处于同一个体或关系中的矛盾双方依据内在和外在的条件变化而不断转化。次要矛盾随主要矛盾的变化而变化。抓住主要矛盾，次要矛盾就会迎刃而解。掌握矛盾的转化规律是正确处理矛盾的前提。促进矛盾转化和发展主要矛盾和次要矛盾的关系是动态的。康复医学的核心康复医学的核心就是促进功能障碍向好的方向转化。在康复实践中要时刻记住当前的主要矛盾，并集中力量解决主要矛盾。同时要注意矛盾转化后新的主要矛盾和新的治疗对策。康复医学的核心康复医学的核心就是促进功能障碍向好的方向转化。骨折后骨折后早期需要固定肢体，以免骨折断端移位。但是固定可导致骨关节和肌肉功能障碍。为此骨折早期康复就是强调肌肉静力性收缩、关节微动、适当的电刺激、以尽量减轻制动带来的不利影响。外科手术的进步使一些骨折不需要传统的石膏固定，而采用新型内固定或外固定支架，使得关节能够早期活动，保障患者的功能康复。骨折固定期结束之后，康复治疗的主要矛盾就由骨折端的稳定性和骨性愈合转化为肌肉和关节功能障碍。为此肌力训练、关节活动范围训练、关节松动技术等就成为主要的措施。骨折后骨折后早期需要固定肢体，以免骨折断端移位。矛盾的内因与外因矛盾变化的内因是指矛盾内部的影响因素，外因是指外部条件对矛盾转化的影响。内因是变化的前提，外因是变化的条件。内因：患者参与康复训练的主观能动性外因：康复治疗的环境（设备、设施、人员等）患者是否可以积极地参加运动锻炼就是康复治疗效果的关键。矛盾的内因与外因矛盾变化的内因是指矛盾内部的影响因素，外因是神经瘫痪神经瘫痪的患者进行肌力训练时如果注意力不集中，或者有抵触情绪，就不可能达到充分的训练量，也不能有效地产生超量恢复效应，因此临床效果肯定较差。许多患者本身功能足以参加一般的生活自理活动和家务活动。但是如果患者不积极参加功能训练，就很可能是生活依赖者。这就是物质可以转变为精神，精神也可以转化为物质的道理。神经瘫痪神经瘫痪的患者进行肌力训练时如果注意力不集中，或者有运动的产生和控制感觉、运动和动机（motivation）三个系统参与。一个简单动作发生首先需要有动机，需要大脑皮质运动区的兴奋，并有锥体系的兴奋传递，然后需要募集视觉、触觉和本体的感觉输入以引导精确的运动、协调肌肉的募集和姿势的控制。反馈：前馈和后馈，运动再学习和运动适应的过程。脑边缘系统的作用运动的产生和控制感觉、运动和动机（motivation）三个神经功能重塑理论千万次反复进行的功能动作高级中枢调控系统的适应性改变神经细胞新生神经突触芽生/重新联系中枢神经失联系的恢复神经功能重组形成新的功能动作控制模式（后馈、前馈）神经功能重塑理论千万次反复进行的功能动作临床神经功能重塑训练的困难患者动机不足患者情绪化对理想动作的实现影响巨大预计的初始动作无法实现训练中无法纠正异常运动模式无法多次标准化重复治疗师劳动强度过大临床神经功能重塑训练的困难患者动机不足步行-典型的模式化运动受情绪影响的动作下肢负重能力减退平衡能力差运动控制无法分解动机难以启动重复次数限制安全性限制治疗师工作强度部分减重训练？步行-典型的模式化运动受情绪影响的动作部分减重训练？减重步行训练减重步行训练各种减重装置各种减重装置实现运动控制-神经功能重塑组织基础：神经干细胞迁移(Homing)生理基础：千万次重复的靶肌肉运动瓶颈：无法重复千万次的功能动作恐惧情绪对运动控制的影响实现运动控制-神经功能重塑组织基础：神经干细胞迁移(Homi康复临床决策和计划BeginningoftheclimbBeginningoftheclimbFromherethepicturesdon'tneedanycommentary.Butifyousufferfromvertigo'Iwouldadviseyounottolookdown!Fromherethepicturesdon'tnGrandpanotaffected!Grandpanotaffected!康复临床决策和计划康复临床决策和计划康复临床决策和计划康复临床决策和计划康复临床决策和计划康复临床决策和计划康复临床决策和计划康复临床决策和计划神经功能重塑的前提建立理想化环境：安全感建立理想化运动：标准模式反复训练：患者参加训练的激情可以定量分析神经功能重塑的前提建立理想化环境：安全感上肢机器人上肢机器人被动-助力-主动运动被动-助力-主动运动瘫痪患者的代偿瘫痪患者的代偿康复临床决策和计划康复临床决策和计划动态平衡训练动态平衡训练康复临床决策和计划躯干控制躯干控制下肢机器人下肢机器人康复临床决策和计划康复机器人康复机器人新型减重机器人新型减重机器人影视抠像技术与虚拟情景互动影视抠像技术与虚拟情景互动安全环境的“制造”-虚拟情景训练

安全环境的“制造”-虚拟情景训练

情景互动步行训练情景互动步行训练情景互动踏车训练情景互动踏车训练情景互动平衡训练情景互动平衡训练动态平衡训练动态平衡训练不用肌电图的肌肉活动分析不用肌电图的肌肉活动分析最高层次的虚拟情景运动最高层次的虚拟情景运动机器模拟的“运动控制”机器模拟的“运动控制”外骨骼支架-HAL5外骨骼支架-HAL5SegwaySegway脑瘫+截肢14岁CP大腿截肢髂腰肌挛缩严重屈髋畸形步行？假肢/矫形器脑瘫+截肢14岁康复训练寓意于游戏中康复训练寓意于游戏中不用方向盘和刹车的行动器-Segway不用方向盘和刹车的行动器-Segway通过躯体平衡调节行进通过躯体平衡调节行进可以上坡和下坡可以上坡和下坡Segway变化Segway变化康复临床决策和计划量变质变规律运动形式是量变质变规律，通过量的变化实现质的变化。这是量变质变规律所在的位置。量变质变规律是从外部变化形式上揭示出变化规律。量变是变化过程，是形式上的变化；质变是变化的结果，是本质上的变化。量是表象，形式，可以从外部看到。而质是内部素质，可以过外部进行分析。量变质变规律运动形式是量变质变规律，通过量的变化实现质的变化量变和质变的动态量变和质变是一个过程的两个阶段，量变处在变化过程中，质变则是变化的终结。因此，量变过程中没有质变，质变出现时量变已经停止，因此质变中没有量变。从量变开始，到质变终结，量变引起质变，这就是量变质变规律的全部内涵。康复治疗的基本原则“循序渐进、持之以恒”就是这个规律的体现。量变和质变的动态量变和质变是一个过程的两个阶段，量变处在变化循序渐进原则循序渐进原则-量变到质变。治疗量必须由小到大，治疗强度由弱到强，治疗时间由短到长，这就是“循序渐进”。功能恢复逐步发展，到一定阶段产生质的飞跃。在治疗过程中的功能进步往往出现阶段性“平坡”，即经过显著的进步之后，会有一阶段“停滞”现象，这是必然的。世界任何事物的发展都不可能直线上升。这种由快到慢正是下一阶段迅速发展的蓄积过程。这些发展过程的辨证关系对于我们理解康复治疗过程有重要意义。循序渐进原则循序渐进原则-量变到质变。治疗量必须由小到大，治肌力训练肌力从0级到2级的过程是量的积累，并不具备实在的功能价值。肌力从2级到3级是质的飞跃，意味着患者可以独立使用该肌肉进行功能动作，这就是量变到质变的过程。实现质的飞跃需要量的积累，量的积累是为了实现质的飞跃。肌力训练肌力从0级到2级的过程是量的积累，并不具备实在的功能肌力0~1级时主要矛盾是肌纤维收缩不能引起关节活动，功能性电刺激可以是肌力训练的主要手段；肌力逐步恢复到2级时，主要矛盾转化为肌力不足以对抗地心引力，因此助力运动成为主要手段，功能性电刺激退让为辅助手段；肌力达到3级之后，主要矛盾则转变为不能对抗附加的阻力，抗阻训练成为主要手段，不再需要功能性电刺激。肌力0~1级时主要矛盾是肌纤维收缩不能引起关节活动，功能性电改善-肌力不足的肌力训练MOTOMED改善-肌力不足的肌力训练MOTOMED近期目标和远期目标远期目标（出院目标）：患者功能康复质的转变。近期目标（阶段目标）：则是量的积累。出院目标是通过许多阶段目标的实现而最终达到。当然许多患者还需要设立中期目标。这些目标可以看作为微小的质的飞跃。这就是量变和质变的临床关系。近期目标和远期目标远期目标（出院目标）：患者功能康复质的转变近期目标一般设定为一周。通常的原则是每周的功能进步争取达到5%。一位L3-4完全性脊髓损伤4个月的患者远期目标：通常是扶拐和矫形器步行，生活完全自理。中期目标：逐步恢复坐和站的能力。近期目标（1周）要考虑的是逐步进行坐和站立床训练。近期目标一般设定为一周。通常的原则是每周的功能进步争取达到5否定之否定否定之否定是对立统一规律在运动中的表现形式。否定之否定否定之否定是对立统一规律在运动中的表现形式。否定之否定规律否定之否定规律的实质包含矛盾运动过程和运动结果：运动过程是自我否定或相互斗争，运动结果是矛盾由对立转化为同一，从而形成一个新的范畴，即从一种形式转化为另一种形式。否定之否定规律具有两个层次的否定，一个层次表现在矛盾运动过程中，一个层次表现在运动结果上。否定之否定规律否定之否定规律的实质包含矛盾运动过程和运动结果否定之否定规律是指“两个相互矛盾方面的共存、斗争以及融合成一个新范畴，就是辩证运动的实质”（马克思）。对立统一规律把握具体矛盾双方运动的特点，否定之否定规律把握本质矛盾自身运动的特点，从内部特点上揭示出运动规律。否定之否定规律是指“两个相互矛盾方面的共存、斗争以及融合成一否定之否定-量变质变规律量变质变规律体现在事物的发展过程中不是直线式上升，而是表现为螺旋式上升和波浪式前进。否定之否定-量变质变规律量变质变规律体现在事物的发展过程中不痉挛的肌力训练20世纪60年代到90年代初，研究发现单一痉挛肌力量训练可加重痉挛模式，因此提出痉挛肌禁止力量训练，加强运动控制训练的理念。近年来研究提示痉挛肌本身的肌力也减弱，针对痉挛肌的抗阻训练有助于提高肢体的活动能力。这是对过去观念的否定，是向新阶段发展的过程，而不是简单地复旧。因为现在采用的抗阻训练不是过去单纯的力量训练，而是采用闭链运动的原理，发展多肌群协同运动；或者开链运动，提高弱肌群的随意活动能力。所追求的目标不是单纯的肌力提高，而是实际活动能力提高。痉挛的肌力训练20世纪60年代到90年代初，研究发现单一痉挛脑卒中早期脑卒中早期的肌肉瘫痪一般是迟缓型，此时需要针对最容易出现肌力的肌肉进行易化训练，以诱发早期肌肉活动。随着时间的推移，大多数患者肌肉张力逐步增高，这些肌肉张力增高到一定程度就是所谓的痉挛。在痉挛出现之前需要将治疗的侧重点转移到痉挛肌的抑制性训练。治疗重点转移的时机和方法是脑卒中运动训练的关键。脑卒中早期脑卒中早期的肌肉瘫痪一般是迟缓型，此时需要针对最容持之以恒原则运动疗法重要的理论基础之一是超量恢复原理，而超量恢复需要时间积累。为此康复治疗的过程需要较长的时间。一般情况下，运动训练导致的身体功能适应性改变需要2~4周时间，而运动疗法的所有效应在停止治疗后若干星期将消失殆尽。因此运动锻炼一旦开始，就应该终生保持。“三天打鱼，两天晒网”和“功成名就，马放南山”是最常见的锻炼误区之一。所有的康复治疗师都必须高度重视避免陷入这样的误区。也要教育患者坚持锻炼的道理。持之以恒原则运动疗法重要的理论基础之一是超量恢复原理，而超量康复临床决策和计划临床决策临床决策临床决策的过程调查研究：功能评定有的放矢：确定目标提纲挈领：抓住当前重点循序渐进：分阶段实施持之以恒：从医院到社区临床决策的过程调查研究：功能评定ICF

康复临床决策的基本工具励建安南京医科大学ICF

康复临床决策的基本工具励建安康复临床决策和计划109InternationalClassificationofFunctioning,DisabilityandHealthICFApprovedbytheWorldHealthAssemblyinMay2001国际功能、残疾和健康分类109InternationalClassificatioICF世界卫生组织的第二本字典（ICD、ICF）国际关于功能、残疾和健康的共同语言功能、残疾和健康评定的统一工具涉及医疗相关领域的多个方面本学科在21世纪最重要的关键词ICF世界卫生组织的第二本字典（ICD、ICF）环境因素个人因素相关因素活动身体功能与结构参与健康状况

(疾病、外伤)功能与残疾的综合模式环境因素个人因素相关因素活动身体功能与结构参与健康状况

(疾评估内容-概念充分考虑与评定相关的各个人员患者，医务人员，科研人员、付费者，服务提供者，政策制定者跨国际跨专业涵盖所有相关的方向评估内容-概念充分考虑与评定相关的各个人员ICF是功能相关问题的全套字典ICF核心组合是特定环境下与特定功能相关问题的字典ICF是功能相关问题的全套字典ICF核心组合是特定环境下与特医疗服务谱临床策略康复策略急性期早期康复慢性期康复医疗服务谱临床策略康复策略急性期早期康复慢性期康复b1b130b134b152b180b1801

s299s710s720s730s73001s73011

d170d230d360d410d415d430

e110e115e120e125e135e150

1424ICFCoreSetsfractionsoftheICFrelevantforspecifichealthconditionsand/oraspecificcontextlinktheICFtotheICD核心组合将ICF与ICD关联b1s299d170e110ICFCoreSets核心组Chronicwidespreadpain慢性全身性疼痛Lowbackpain腰痛Osteoarthritis骨关节炎Osteoporosis骨质疏松症Rheumatoidarthritis类风湿性关节炎Chonicischemicheartdisease缺血性心脏病Diabetes糖尿病Obesity肥胖Obstructivepulmonarydiseases阻塞性肺疾病Depression抑郁Breastcancer乳腺癌Stroke脑卒中已经确定的核心组合病种Chronicwidespreadpain慢性全身性疼正在发展的核心组合Amputation Sydney AustraliaAnkylosingSpondylitis Maastricht NetherlandsBipolardisorders Barcelona SpainHearing Stockholm SwedenMigraine Milan ItalyMultipleSclerosis Valens SwitzerlandOropharyngealCancer Munich GermanyPsoriasisArthritis Wellington NewZealandScleroderma Vienna Austria SLE Vienna AustriaSleep Helsinki FinlandSpinalCordInjury Nottwil SwitzerlandTraumaticBrainInjury Barcelona SpainVision Munich GermanyVocationalRehab Bellikon Switzerland正在发展的核心组合Amputation Sydney s110s120s130s140s210s230…b110b114b117b122b126b140b144b147...d110d115d120d129d130d160d166…e110e115e120e125e130e150…s410s430s710b110b130b134b152d240d410d415d420e110e115e120Healthconditionsspecific,e.g.situationspecific1450categories全套核心组合简要核心组合基础：ICF核心组合

s110s410Healthconditionsspec骨关节炎

–

身体功能b280 疼痛的感觉 b710 关节活动功能 b730 肌肉功能b770 步态b715 关节稳定性b740 肌肉耐力b780 与肌肉相关的感觉和运动功能b760 自主运动的控制b134 睡眠功能b735肌肉张力简要ICF核心组合全套ICF核心组合骨关节炎–身体功能b280 疼痛的感觉 简要

s750 下肢结构s730 上肢结构s770 其它与运动相关的肌肉骨骼结构

s740 骨盆结构s720 肩部结构骨关节炎

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身体结构简要ICF核心组合全套ICF核心组合 骨关节炎–身体结构d450 步行d540 穿衣d445手和手臂使用d510 自我洗浴d470 使用交通工具d530 如厕d430 抬举和携带物品d640 做家务d910 社区生活d440 手精细活动d410 改变身体位置骨关节炎

–

活动与参与简要ICF核心组合全套ICF核心组合d450 步行骨关节炎–活动与参与简要ICF核心组合全套e115 与个人日常生活相关的产品与技术e310 近亲e580 医疗服务、体系和政策e150 公共场合的建筑设计、产品和技术

e355 医务人员e540 交通服务、体系和政策e120 个人室内和室外活动和交通的产品与技术

e135 就业相关的产品与技术e155 私人使用的建筑设计、建造和建筑产品

e340个人护理人员和助手骨关节炎

–

环境因素简要ICF核心组合全套ICF核心组合e115 与个人日常生活相关的产品与技术骨关节炎–环境

定量分级Qualifiers

问题的严重程度如何量化已经清楚的?是功能障碍是什么并不清楚的?是b1141.0123489已经清楚的?是功能障碍是什么并不清楚的?是b1141.康复临床决策和计划定量分级(qualifier)0 没有问题(无、缺乏、可以忽视等)

0-4%

1轻度问题(轻、低等)

5-24%

2中度问题(中等、较好等)

25-49%

3 严重问题(高、极端等)

50-95%

4全部问题(最严重、全部受累等) 96-100%

8 无法特定

(当前的信息无法确定严重程度)9 无法应用

(不恰当或者不可能使用)定量分级(qualifier)0 没有问题(无、缺乏、可以忽环境因素双向分级障碍因素Barrier--促进因素Facilitator++环境因素双向分级障碍因素Barrier--康复临床决策和计划InformalsocialrelationshipsRelatingwithstrangersBasicinterpersonalinteractionComplexinterpersonalinteractionFormalrelationshipIntimaterelationshipAcquireplacetoliveFamilyrelationshipsHumanrightsReligion&spiritualityPoliticallife&citizenshipAcquisitionofgoodsandservicesBasiceconomictransactionsLookingafteroneshealthCommunitylifeRemunerativeemploymentAcquiring,keeping&terminatingajobApprenticeshipAssistingothersUsingtransportationDrivingMovingaroundusingequipmentDoinghouseworkCaringforhouseholdobjectsPreparingmealsCarryingoutdailyroutineNon-remunerativeemploymentEconomicself-sufficiencyEmotionalfunctionsInformalsocialRelatingwithBa使用ICF个例量表的示范病例Boldletters:Interventiontargets;1,2,3:IllustraterelationtoCyclegoals1,2,3使用ICF个例量表的示范病例Boldletters:InICFQualifierICFcategoryreferencescale(Intervalscale)ClinicalTestPatient-orientedInstrumentCiezaAetal.Itemsfrompatient-orientedinstrumentscanbeintegratedintointervalscalestooperationalizecategoriesoftheICF.JClinEpidemiol2009Jun20.[Epubaheadofprint]ICFQualifierICFcategoryrefeICF评定表ICF评定表ICF在康复临床中的应用评估分配干预评定理论实践ICF在康复临床中的应用评估分配干预评定理论实践AssessmentAssignmentInterventionEvaluationRehab-CycleICFCategoricalProfileICFAssessmentSheetICFInterventionTableICFEvaluationDisplayAssessmentAssignmentInterventi使用ICF检查清单采集患者病史使用ICF检查清单采集患者病史IhavepaininmybackIamnotabletowalkanymoreMybowelandbladderdonotworkanymoreTobalancemybodyisreallydifficultMybodyweightlossbothersmeIamnotabletosensemybodyanymoreIhavespasticityinmylegsTotransfermyselfisquietdifficultIamnotabletotakeashowerbymyselfMybloodpressuredecreasesveryoftenThecompressionhoseryhelpsalittlebitTodressthelowerextremityisimpossible,theT-Shirt,IslowlygetundercontrolIamabletocatheterizemyself,butIneedsupporttopurgethebowelIusedtoworkasamoverTomovethewheelchairuphillandovercomingbarriersisaproblemItisimportantformetomeetmyfriendsIhavetosleeponmyback,thatbothersmeThesupportofmyparentsandfriendsisaverybighelpformeTheflatisnotwheelcharaccessibleMywillpowerisextremelystrongIhavepaininmybackIamnotIhavepaininmybackIamnotabletowalkanymoreMybowelandbladderdonotworkanymoreTobalancemybodyisreallydifficultMybodyweightlossbothersmeIamnotabletosensemybodyanymoreIhavespasticityinmylegsTotransfermyselfisquietdifficultIamnotabletotakeashowerbymyselfMybloodpressuredecreasesveryoftenThecompressionhoseryhelpsalittlebitTodressthelowerextremityisimpossible,theT-Shirt,IslowlygetundercontrolIamabletocatheterizemyself,butIneedsupporttopurgethebowelIusedtoworkasamoverTomovethewheelchairuphillandovercomingbarriersisaproblemItisimportantformetomeetmyfriendsIhavetosleeponmyback,thatbothersmeThesupportofmyparentsandfriendsisaverybighelpformeTheflatisnotwheelcharaccessibleMywillpowerisextremelystrongb152.1Emotionalfunctionsb260.2Proprioceptivefunctionsb265.2Touchfunctionsb270.2Sensoryfunctionsb280.2Sensationofpainb4202.3Maintenanceofbloodpressureb445.2Respiratorymusclefunctionsb525.4Defecationfunctionsb530.2Weightmaintenancefunctionsb620.4Urinationfunctionsb7300.1Powerofisolatedmuscles…b7303.4Powerofmusclesonlowerhalf…b7305.2Powerofmusclesofthetrunkb7353.2Toneofmusclesoflowerhalf…b755.3Involuntarymovementreactionfunctionsd410.3Changingbasicbodypositiond4153.3Maintainingasittingpositiond420.2Transferringoneselfd450.4Walkingd465.2Movingaroundusingequipmentd475.4Drivingd510.1Washingoneselfd520.2Caringforbodypartsd5301.4Regulatingdefecationd540.3Dressingd570.2Lookingafterone‘shealthd580.4Remunerativeemploymentd920.3Recreationandleisuree115+3

Assistiveproductsforpersonalusee310+4

Immediatefamily,e320+4

Friendse155.4

Design,constructionofbuildingse355.3+

HealthprofessionalsIhavepaininmybackIamnotCommunityintegrationIndependenceindailylivingMobilitySelf-CareVocationalreintegrationCG1CG1CG1CG1CG11310001114+CommunityintegrationIndependeb280Sensationofpainb710Mobilityofjointfunctionsb7300Powerofisolatedmusclesb7305Powerofmusclesofthetrunkb7353Toneofmusclesoflowerhalfb755Involuntarymovementreactionsd410Changingbasicbodypositionsd4153Maintainingabodypositiond420Transferringoneselfd475Drivingd510Washingoneselfd520Caringforbodypartsd540Dressingd850Remunerativeemploymente115Productsandtechn.foruseindailye120Productsandtechn.formobilitye155Design,constructionofbuildingspfCopingwithdiseasepfAcceptanceofemotionspfSelfcompetenciesXXXManualtherapyActiveandpassivemovementofjointsMusclepowertrainingwithequipmentMusclepowertrainingwithoutequipmentMedication,Hippotherapy,WatertherapyMovementreactiontrainingTrainingofactivitesofdailylivingMusclepowertraining,movementreactiontr.TrainingofactivitesofdailylivingDrivingtrainingTrainingofactivitesofdailylivingd570Lookingafterone‘shealthTrainingofactivitesofdailyliving,CounsellingTrainingofactivitesofdailylivingEducation,Counselling,VocationaltrainingChoiceandadaptationofassistivedevicesChoiceandadaptationofwheelchairClarificationoflivingsituation(privatebuild.)Otherpsych.therapy,Psych.counsellingOtherpsych.therapy,Psych.counsellingOtherpsych.therapy,Psych.counsellingXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX201223032241232423+2+4+--001011111120101324+4+2+00XMedicationb280Sensationofpainb710如何进入临床日常实践的挑战要等待接受过ICF教育的医学生和PRM住院医师进入临床实践要等待政府和医疗部门使用ICF作为强制性的编码体系并提出管理指南要等待ICF编码体系纳入医保要等待每个人都能够克服所有的应用障碍如何进入临床日常实践的挑战要等待接受过ICF教育的医学生和P如何进入临床日常实践要得到ICF核心组合和相应科研项目的一手资料要形成PRM运动，推行ICF在当地和国家的应用要说服政府和医保部门给与ICF项目推行以行政和经济支持如何进入临床日常实践要得到ICF核心组合和相应科研项目的一手主要的挑战操作和实践工具各类评定的桥梁从二级评定到三级评定的演进、电子病历与ICD的关联主要的挑战操作和实践工具康复计划康复计划康复计划长期：功能障碍者终生的目标出院目标中期：不同人生阶段的目标住院中期复查的目标短期当前治疗的目标康复计划长期：康复计划表床号姓名性别年龄入院日期出院日期诊断医生治疗师出院目标周目标201-1王远芬男16岁09/06/233月脑外伤后遗症周海云焦龙助行器室内安全步行助行器室内步行200米202-1刘玉华女54岁10/03/196月脊髓损伤（T9ASIAA）

202-2程珍芳女37岁10/01/015月脊髓损伤（T3ASIAA）王晓青李海宁截瘫助行器室内步行短腿坐位平衡2级202-4李捷女13岁10/03/095月脊髓炎田媛婷赵珣

203-1张从平男32岁10/01/203月脊髓损伤（T11ASIAA）田媛婷孙云丰日常生活自理轮椅技巧203-2陈辉男33岁10/02/235月脊髓损伤（T10ASIAA）潘兴明刘洋轮椅独立独立完成床椅转移204-1于红霞女23岁10/02/214月脊髓损伤（l3ASIAD）李晓洁刘洋恢复正常工作单手杖社区步行204-2黄建华女43岁10/02/256月脊髓损伤（L1ASIAA）杜莹莹焦龙助行器室内安全步行

205-2黄亚洲男47岁10/03/054月脑出血恢复期左侧偏瘫李晓洁焦龙床上翻身坐起独立完成床上翻身205-3王晓东男26岁10/03/176月脊髓损伤（L1ASIAC)李晓洁干益敏扶拐佩戴HKAFO

康复计划表床号姓名性别年龄入院日期出院诊断医生治疗师出院目标南京瑞海博康复医院康复计划入院：医生、护士、治疗师评定初步草拟计划上级医生查房，医/护/治参加，确定计划治疗师细化计划到每周进程每周复核计划执行情况不能完成或超额完成目标者纳入下次上级医生查房出院前评估，确定出院后计划完成出院南京瑞海博康复医院康复计划入院：医生、护士、治疗师评定病例讨论脑卒中脑外伤脊髓损伤脑瘫骨关节炎心肌梗死高血压老年病病例讨论脑卒中患者，男，22岁四川东汽职工，地震伤员入院：2008年8月，华西地震伤员康复中心入院状态：身高175cm，体重50kg，情绪低迷，卧床，保留导尿，大便1/4日，干结，必须用开塞露。可以独立坐5分钟，站立不能，生活依赖T12以下感觉丧失，球-肛门反射存在，无骶部保留，两下肢肌肉无运动，肌张力低，未引出膝踝反射。CT和X片：T10爆裂性骨折，内固定术后入院诊断：SCI,T10,AIS-A患者，男，22岁四川东汽职工，地震伤员康复问题情绪营养膀胱直肠运动感觉生活自理康复问题情绪康复计划长期：终生目标：生活完全独立，经济自立出院目标：轮椅独立，MBI100分中期：住院中期目标：树立信心，恢复营养、膀胱训练、轮椅/站立/行走训练、ADL训练、短期第一周：膀胱容量测定/拔除导尿管/饮水制度、坐位平衡、上肢肌力训练、直立床训练、轮椅训练启动。康复计划长期：当前情况四川省残疾人射击队优秀队员生活100%自理轮椅高度独立助行器KAFO行走较长距离截瘫行走器自由行动下肢肌肉部分活动，运动平面L2。恢复反射性排尿当前情况四川省残疾人射击队优秀队员未来的行动策略？轮椅？长腿矫形器？截瘫行走器？未来的行动策略？轮椅？临床路径将成为康复计划的轨道临床路径(ClinicalPaths)用来控制医疗成本及改善医疗品质的方法之一。结果管理(outcomesmanagement)的工具之一。目的：规范医疗流程，改进医疗体系管理。临床路径将成为康复计划的轨道临床路径(ClinicalP学习内容如何学习：敢于思考、善于思考辩证思维：对立统一、螺旋式发展、否定之否定临床决策：有的放矢、提纲挈领、循序渐进、持之以恒康复计划：以功能障碍为纲，团队合作总体规划一步到位，分阶段实施学习内容如何学习：康复临床决策和计划康复临床决策和计划励建安南京医科大学lijianan@康复临床决策和计划励建安学习内容如何学习：敢于思考、善于思考辩证思维：对立统一、螺旋式发展、否定之否定临床决策：有的放矢、提纲挈领、循序渐进、持之以恒康复计划：以功能障碍为纲，团队合作总体规划一步到位，分阶段实施学习内容如何学习：如何学习-黑白论敢于思考善于思考如何学习-黑白论敢于思考何谓黑白？敢于思考善于思考何谓黑白？敢于思考何谓黑白？敢于思考善于思考何谓黑白？敢于思考何谓黑白？敢于思考善于思考何谓黑白？敢于思考何谓黑白？敢于思考善于思考何谓黑白？敢于思考难怪全世界找不到他难怪全世界找不到他黑白乃相对的颜色，不是绝对的标准敢于思考善于思考思维方式：认识是螺旋式发展，从量变到质变的过程科学的发展就是“否定之否定”的过程黑白乃相对的颜色，不是绝对的标准敢于思考辩证思维和临床实践辩证思维和临床实践辩证法辩证法是关于自然、社会和人类思维发展的普遍规律的科学。恩格斯说：“不管自然科学家采取什么态度，他们还得受哲学的支配。问题只在于：他们是愿意受某种坏的时髦哲学的支配，还是愿意受建立在通晓思维的历史和成就的基础上的理论思维的支配。”

辩证法辩证法是关于自然、社会和人类思维发展的普遍规律的科学。辩证思维辩证思维：是科学认识论的基础，是辩证法的表现。适用于考察客观事物的运动、变化、发展和相互作用。形而上学思维：是适用于考察客观事物的相对稳定状态的思维方法，简单的技术操作和应用可以在这个层面上完成。辩证思维辩证思维：是科学认识论的基础，是辩证法的表现。适用于临床实践与辩证思维的关系康复医疗实践不是简单的技术操作，而是艺术。条件：患者的病情不同，功能障碍不同，经济条件不同，医疗单位或者个人的水平和条件不同，因此每个患者的康复治疗都具有个性或特殊性。条件的变化：每个患者的治疗过程都有旧矛盾的解决和新矛盾的产生，需要不断地对治疗方案进行调整和修正。因此康复医疗的实践不仅是操作技术，而且是创造/创新的过程，或者说是艺术。临床实践与辩证思维的关系康复医疗实践不是简单的技术操作，而是掌握辩证思维的重要性如果我们把康复医学实践作为一项艺术，而不是单纯的技术，我们就需要辩证思维。学习和掌握辩证法是康复专业人员提高自身认识能力，更好地掌握康复医疗技术，提高服务治疗和医疗水平的根本措施。掌握辩证思维的重要性如果我们把康复医学实践作为一项艺术，而不临床科研与辩证法的关系科研的生命力在于创新，创新是为了发展，发展是旧事物（观念）的死亡和新事物（观念）的诞生。而创新思维的基础就是辩证思维。科学研究的过程就是对旧理念的否定，从而产生新的理念。作为康复医疗技术人员，需要对我们从事的工作不断反思，大胆探索，提出假说，进行研究，才能推动我们的学科发展。在实践时不要盲从，不要简单地“复制”他人的经验。对于工作中遇到的问题采用辩证思维的方式进行分析和探索，这就是创新思维。临床科研与辩证法的关系科研的生命力在于创新，创新是为了发展，康复临床决策和计划学习方法与辩证法的关系科学领域没有永恒的定律。一切书本知识都是过去的经验总结。过去就是落后，未来才是先进。我们需要加强对教科书、文献和其它研究结果的评论性分析(criticalreview)，抓住学习的核心，不断地思考书本知识的内涵、操作技能的原理、临床应用的原则，继而融会贯通，将书本内容真正转化为自己的知识，并在临床实践中灵活应用，这才是最好的学习效果。学习方法与辩证法的关系科学领域没有永恒的定律。一切书本知识都辩证思维规律对立统一规律量变质变规律否定之否定规律对立统一规律是反映存在特点的规律量变质变规律和否定之否定规律则是反映运动特点的规律。辩证思维规律对立统一规律对立统一规律对立统一规律处在存在环节中，客观存在是矛盾，是对立统一。在现实中对立统一关系具有两个层次内部的对立统一外部的对立统一对立统一规律对立统一规律处在存在环节中，客观存在是矛盾，是对矛盾矛盾是指事物内部或者外部关系互相对立，互相依存的辨证关系。世界上任何事物都有矛盾的正反两面，共处于矛盾的统一体。矛盾的一方消失之时，就是该事物消亡之时。矛盾矛盾是指事物内部或者外部关系互相对立，互相依存的辨证关系人体的运动与制动康复治疗过程的矛盾：制动的利：身体机能消耗降低到最低程度，保障稳定和和平衡状态。制动的弊：生理功能衰退和紊乱，内环境失稳。正确处理这对矛盾就是临床治疗的关键。人体的运动与制动康复治疗过程的矛盾：制动的弊端心血管呼吸骨骼肌肉内分泌泌尿消化神经制动的弊端心血管制动的弊端心血管：血容量减少、血粘滞度提高，血栓形成增加，运动耐力降低呼吸：通气限制、换气限制、咳嗽限制、肺炎骨骼：骨质疏松、钙代谢异常肌肉：肌肉萎缩、肌力下降、肌肉类型血循改变、胰岛素抵抗内分泌：胰岛素抵抗、负氮平衡、抗利尿激素下降、肾皮质激素增加泌尿：膀胱结石、感染、肾功能障碍消化：应激性溃疡、便秘、胃肠运动减慢神经：心理障碍、认知障碍制动的弊端心血管：血容量减少、血粘滞度提高，血栓形成增加，运矛盾的对立与统一矛盾的本质是对立统一。矛盾运动过程是对立统一的具体表现形式，矛盾运动结果是从对立的形式转化为统一的形式。矛盾的运动是无条件的，绝对的；矛盾的统一是有条件的，相对的。矛盾的对立与统一矛盾的本质是对立统一。心肌梗死心肌梗死患者在采取适当制动的同时，采取积极的康复措施：坐位或直立位、轻度肢体活动、日常生活活动、呼吸运动等，从而减轻机体应激和心脏负荷，改善血液循环状态，提高体力活动能力，减少运动的危险，对于疾病的恢复有积极的作用。理想的康复治疗是在保证病情稳定的前提下，尽量减少制动时间和制动程度，减少或避免继发性功能障碍或残疾，这是康复治疗水平的体现。心肌梗死心肌梗死患者在采取适当制动的同时，采取积极的康复措施认识矛盾认识矛盾是解决矛盾的前提。认识现象是揭示矛盾规律的前提。康复治疗的目标是改善和提高功能。合理治疗的前提是认识患者功能障碍发生和发展的内在规律。在这些规律未认识之前，任何治疗行动都是盲目的。康复功能评定可以帮助我们认识现象，然后通过对功能评定和结果的分析，透过现象看本质，总结出特定患者功能障碍的内在规律，从而可以有的放矢地制定治疗方案，也可以在治疗过程中不断总结进展情况，及时调整治疗方案。认识矛盾认识矛盾是解决矛盾的前提。认识现象是揭示矛盾规律的前康复评定的重视程度普遍不足许多患者的治疗取决于治疗人员的个人经验或固定程式。经验和程式都有片面性，从而限制治疗水平的提高。一些康复人员通过长期的工作积累，可以在技能上达到十分纯熟的程度，但是如果不能应用康复功能评定，并根据评定结果找出关键点，而是盲目地凭经验办事，就只能是个“医匠”或“治疗匠”，而不能成为“治疗师”。康复评定的重视程度普遍不足许多患者的治疗取决于治疗人员的个人腰腿痛腰腿痛是康复科临床最常见的病症。一例患者出现腰痛伴下肢放射痛，间歇性跛行，腰部较广泛压痛，梨状肌部位压痛，CT检查提示L5-S1椎间盘突出。每个治疗师都必须面对和思考的问题：诊断？是否要把腰椎间盘突出症、腰背筋膜炎、坐骨神经痛、梨状肌综合症、臀上皮神经炎、腰椎管狭窄同时列为诊断？主要功能障碍？治疗的重点？腰腿痛腰腿痛是康复科临床最常见的病症。康复医生不能成为影像学的奴隶CT检查不等于临床诊断。已经研究表明有腰椎间盘突出的影像学表现的人群中，50%没有任何腰痛症状和病史。也就是说，影像学检查发现有腰椎间盘突出并不一定等于诊断腰椎间盘突出症。在疾病诊断和功能评定时需要注意找出起始和本质的问题。要特别注意腰痛的部位、性质、发作特征、发作诱因、缓解特征、疼痛与体位和活动关系、疼痛与天气和其他环境因素的关系、临床康复治疗的反应等。通过这些矛盾的分析，明确关键的矛盾，从而明确康复治疗的目标。要避免现象罗列、诊断堆砌。康复医生不能成为影像学的奴隶CT检查不等于临床诊断。已经研究抓主要矛盾在一个矛盾体中，必然存在主要矛盾和次要矛盾。抓住主要矛盾，次要矛盾可能迎刃而解。康复临床中也存在主要矛盾和次要矛盾的关系。患者的病情而不相同，在疾病发展或康复治疗的不同阶段，主要矛盾（功能障碍）也发生变化，因此必须对患者进行个体化的分析，集中力量，坚决抓住主要矛盾；统筹兼顾，恰当处理次要矛盾。制定个体化的治疗方案，这是康复治疗的艺术体现。抓主要矛盾在一个矛盾体中，必然存在主要矛盾和次要矛盾。抓住主脑卒中脑卒中患者普遍存在平衡功能障碍。平衡功能障碍受许多因素影响，包括：大脑、小脑、脊髓、本体感觉、肌力、骨关节、视觉以及心理等。在制定康复方案时，如果不对上述原因进行评估，并找出主要矛盾，而是简单地进行平衡训练，治疗效果就不可能理想。脑卒中脑卒中患者普遍存在平衡功能障碍。平衡功能障碍受许多因素分析思路闭眼站立时平衡障碍重于睁眼，提示本体感觉障碍（通过视觉补偿本体感觉障碍）身体重心转移到非受累下肢时，平衡能力明显改善，提示患肢肌力或骨关节功能障碍为主，而如果平衡能力仍然明显异常，则提示大脑平衡中枢控制障碍；患者注意力分散时平衡状态改善，提示心理因素的影响。分析思路闭眼站立时平衡障碍重于睁眼，提示本体感觉障碍（通过视治疗的重点比较常见的治疗缺陷是简单地进行同样的平衡训练，而不是在患者训练时首先明确现阶段何种因素是影响平衡的主要矛盾，从而确定训练的重点。如果在现阶段肌肉力量不足是主要矛盾，治疗的重点就是肌力训练；如果大脑或小脑功能障碍为主，治疗的重点是大脑或小脑功能的针对性训练；如果骨关节功能障碍影响为主，那么首要的任务是解决骨关节问题。治疗的重点比较常见的治疗缺陷是简单地进行同样的平衡训练，而不促进矛盾转化和发展主要矛盾和次要矛盾的关系是动态的。处于同一个体或关系中的矛盾双方依据内在和外在的条件变化而不断转化。次要矛盾随主要矛盾的变化而变化。抓住主要矛盾，次要矛盾就会迎刃而解。掌握矛盾的转化规律是正确处理矛盾的前提。促进矛盾转化和发展主要矛盾和次要矛盾的关系是动态的。康复医学的核心康复医学的核心就是促进功能障碍向好的方向转化。在康复实践中要时刻记住当前的主要矛盾，并集中力量解决主要矛盾。同时要注意矛盾转化后新的主要矛盾和新的治疗对策。康复医学的核心康复医学的核心就是促进功能障碍向好的方向转化。骨折后骨折后早期需要固定肢体，以免骨折断端移位。但是固定可导致骨关节和肌肉功能障碍。为此骨折早期康复就是强调肌肉静力性收缩、关节微动、适当的电刺激、以尽量减轻制动带来的不利影响。外科手术的进步使一些骨折不需要传统的石膏固定，而采用新型内固定或外固定支架，使得关节能够早期活动，保障患者的功能康复。骨折固定期结束之后，康复治疗的主要矛盾就由骨折端的稳定性和骨性愈合转化为肌肉和关节功能障碍。为此肌力训练、关节活动范围训练、关节松动技术等就成为主要的措施。骨折后骨折后早期需要固定肢体，以免骨折断端移位。矛盾的内因与外因矛盾变化的内因是指矛盾内部的影响因素，外因是指外部条件对矛盾转化的影响。内因是变化的前提，外因是变化的条件。内因：患者参与康复训练的主观能动性外因：康复治疗的环境（设备、设施、人员等）患者是否可以积极地参加运动锻炼就是康复治疗效果的关键。矛盾的内因与外因矛盾变化的内因是指矛盾内部的影响因素，外因是神经瘫痪神经瘫痪的患者进行肌力训练时如果注意力不集中，或者有抵触情绪，就不可能达到充分的训练量，也不能有效地产生超量恢复效应，因此临床效果肯定较差。许多患者本身功能足以参加一般的生活自理活动和家务活动。但是如果患者不积极参加功能训练，就很可能是生活依赖者。这就是物质可以转变为精神，精神也可以转化为物质的道理。神经瘫痪神经瘫痪的患者进行肌力训练时如果注意力不集中，或者有运动的产生和控制感觉、运动和动机（motivation）三个系统参与。一个简单动作发生首先需要有动机，需要大脑皮质运动区的兴奋，并有锥体系的兴奋传递，然后需要募集视觉、触觉和本体的感觉输入以引导精确的运动、协调肌肉的募集和姿势的控制。反馈：前馈和后馈，运动再学习和运动适应的过程。脑边缘系统的作用运动的产生和控制感觉、运动和动机（motivation）三个神经功能重塑理论千万次反复进行的功能动作高级中枢调控系统的适应性改变神经细胞新生神经突触芽生/重新联系中枢神经失联系的恢复神经功能重组形成新的功能动作控制模式（后馈、前馈）神经功能重塑理论千万次反复进行的功能动作临床神经功能重塑训练的困难患者动机不足患者情绪化对理想动作的实现影响巨大预计的初始动作无法实现训练中无法纠正异常运动模式无法多次标准化重复治疗师劳动强度过大临床神经功能重塑训练的困难患者动机不足步行-典型的模式化运动受情绪影响的动作下肢负重能力减退平衡能力差运动控制无法分解动机难以启动重复次数限制安全性限制治疗师工作强度部分减重训练？步行-典型的模式化运动受情绪影响的动作部分减重训练？减重步行训练减重步行训练各种减重装置各种减重装置实现运动控制-神经功能重塑组织基础：神经干细胞迁移(Homing)生理基础：千万次重复的靶肌肉运动瓶颈：无法重复千万次的功能动作恐惧情绪对运动控制的影响实现运动控制-神经功