【脊柱侧弯-精】62-退行性脊柱侧凸Fusion-Levels课件

退行性脊柱侧凸之融合节段选择DegenerativeScoliosis：WheretoStop?成人退行性脊柱侧凸ADSADS成人退行性脊柱侧凸在骨骼发育成熟后(大于20岁)出现的脊柱侧凸(Cobb角>10°)AgingpopulationisincreasingAge50-60s,Prevalence6%发病率Co-morbidityinelderlypatientsPoorbonequalitythecomplexityofsurgicalapproaches成人特发性脊柱侧凸形成于骨骼成熟之前AIS成人退行性脊柱侧凸成年新发侧凸DeNovoAmes,etal.SpineDeformity,2016Lee,etal.ContemporarySpineSurgery,2010Russo,etal.CurrentOrthopedicPractice,2008成人退行性脊柱侧凸ADS继发于椎间盘及椎间关节退变的成人结构性侧凸Asymmetricdegeneration:disc,facetjoints不对称退变导致不对称畸形Asymmetricdeformity:scoliosis,kyphosisoraxialplanedeformity常见于T11或T12到L5或S1Spinalimbalancesymptoms腰痛无法直立lumbarstenosissymptoms间歇性跛行RootcompressionontheConcave凹侧神经根压迫RootStretchingontheConvex凸侧神经根的牵拉Cobb<40°Wang,etal.Medicine,2016成人退行性脊柱侧凸ADS3-DimensionalCoronalSagittalAxialSagittalLocalRegionalGlobal4thDimension:Time四维畸形Disco-ligamentousstructuresBonedensityMusclemassandtoneNeuralcontrolmechanismsRiskFactorforProgression每年平均增加3度主弯曲大于30度>20%椎间隙不对称椎体骨刺>5mm>6mm侧方滑移旋转大于II度(Nash-Moe)髂棘连线穿过或低于L45椎间隙Lee,etal.ContemporarySpineSurgery,2010Russo,etal.CurrentOrthopedicPractice,2008RiskFactorsAge>65yGenderFOsteoporosisComplexSpinalDeformityRiskFactorforProgression2016systematicreview充分证据：椎间盘退变髂棘连线通过L5（而不是L4以上）顶椎横向滑移≥6mm中等证据：顶椎旋转度II/III手术指征和治疗目的严重疼痛缓解疼痛PainRelief侧凸进展矫正稳定CorrectionandStabilization神经压迫减压松解Decompression脊柱失衡恢复平衡RestoreBalanceLee,etal.ContemporarySpineSurgery,2010Russo,etal.CurrentOrthopedicPractice,2008TribusC.B.JAAOS2003;11:174-183Jeong&BendoCORR2004;425:110-125Howhigh?HowLow?AnteriororPosterior?Howmuchtocorrect?OsteotomyHowtoavoidPJK?HowExtensive?MISorOpen?TechnicalChallenges手术可以这么做吗？手术并发症与再手术2015年ISSG回顾成人脊柱畸形并发症率11,318patients→3,615complications,complicationsrate55%.围术期并发症(18.5%)神经损伤、伤口感染、内固定/植骨失败、失血过多短期术后并发症(15.7%)脑脊液漏、胃肠道并发症、短暂性神经损伤、伤口感染等长期并发症(20.5%)假关节、内固定/植骨失败、PJK、ASD、新发症状取钉2015年Glassman等报道成人脊柱畸形再手术率为18%PROSandCONS非手术治疗NS手术风险高全身情况差合并其他系统疾病较高的并发症发生率保守治疗进展手术治疗S麻醉技术进步手术技术进步内固定器械进步术中监护的应用期望值增高平衡详细的治疗选择评估LifeQualityRiskHowmuchpainrelief疼痛缓解程度Howmuchdeformitycorrection畸形矫正程度Howmuchriskacceptable风险承担？？？SelectionofFusionLevelsPrinciples原则Symptoms症状Stability稳定性Balance平衡Degeneration退变情况Algorithm流程Decompressionornot减压部位UIVfromupperthoracicvs.thoracolumbarJunction上位椎L5orS1orpelvis?下位椎Sagittal/coronalre-balance选择性融合的原则减少融合节段 保留活动度保护邻近节段不应止于后柱结构不完整的椎体侧、后凸的顶椎滑脱移位、旋转半脱位椎体（最不稳定）严重退变间盘的邻近节段FaldiniC,PagkratiS,GrandiG,etal.Degenerativelumbarscoliosis:featuresandsurgicaltreatment[J].JOrthopaedTraumatol,2006,7:67-71DaffnerS,VaecaroAR.Adultdegenerativelumbarscoliosis[J].AmJOrthop,2003,32(2):77-82重视临床评估ClinicalEvaluation专科情况疼痛来源与程度局限or广泛间歇性跛行神经系统检查根性痛神经功能障碍弯曲柔软性躯干总体平衡状况站立姿势疼痛评估Pain疼痛史压痛点疼痛范围神经根封闭小关节封闭椎管内封闭根管造影椎间盘造影CTM步态胸廓形状肩部、骨盆是否对称膝、髋关节屈曲情况“Viciouscircle”AsymetricdegenerationSpinedeformityAsymetricloadingDiscwedgingAsym.osteophytesFacethypertrophyBackpainRotationalslipSpinalstenosisNeurogenicpainCausesofspinalstenosisRotatoryslipL2-L3CentralcanalstenosisNeurogenicclaudicationCausesofspinalstenosisRotatoryslipL2-L3CentralcanalstenosisNeurogenicclaudicationNerverootstretchConvexradiculopathyCausesofspinalstenosisRotatoryslipL2-L3CentralcanalstenosisNeurogenicclaudicationFacetdegenerationandforaminalstenosisNerverootentrapmentConcaveradiculopathyNerverootstretchConvexradiculopathy影像学评估ImagingStudy目的Goal评价平衡情况评价退变程度明确疼痛来源明确神经受压情况X线评估X-ray站立位正侧位片卧位侧屈曲位片卧位过伸过屈位片冠状面测量指标CoronalBalance侧凸范围椎体数目

Cobb角顶椎、上下终椎终板倾斜度顶椎偏移最大侧方移位冠状面失代偿值：骶正中线－C7铅垂线骶正中线(CSVL)：经S2棘突的铅垂线C7铅垂线(C7PL)：经C7中心的铅垂线C7PLCSVLL3oblique最大侧方移位矢状面测量指标Sagittal各节段间关系Cobb角正常为40°(30°-50°)骶正中线(CSVL)矢状位垂直轴线(SVA)：经C7中心作铅垂线SVA在CSVL后为（－）矢状面平衡SVA在CSVL前为（＋）矢状面失衡SVACSVL0平衡(-)失衡(+)手术治疗适应症反复的腰腿痛，非手术治疗无效显著的椎管狭窄，有神经根压迫节段不稳，矢状面和冠状面失衡侧凸严重或侧凸进行性加重严重的侧方半脱位较重的后凸畸形HeeHT,CastroFPJr,MajdME,etal.SpinalDisord,14(6):533-540.HanleyEN.Spine,1995,20(24):142-353.BradfordDS,TayBK,HuSS.Spine,1999,24:2617-2629.DegenerativeLumbarScoliosis分型ClassificationSchwab分型SRS分型SRS-Schwab分型指导手术治疗SurgicalStrategySRS-SchwabClassificationHybridSRS-Schwabclassification分级标准增加骨盆参数PI-LLSVAPT可信度高但影响参数与临床参数关联性小，还需增加临床因素手术适应症2016DegenerativeLumbarScoliosisAppropriatenessGroup手术适应症：患者症状至少中等以上并包括以下至少一点：弯曲＞30°畸形加重中到重度椎管狭窄矢状面失衡手术方式的选择Wang等将此类病人分为三组：1primarylumbarstenosissymptom2compensatedspinalimbalancesymptom3primaryspinalimbalanceGroup1、2decompressionandshortfusionGroup3→correctionsurgeryandlongfusion分级腰痛椎管和根管狭窄冠矢状面失平衡侧方滑移后凸椎体前方骨刺侧凸角度手术策略1-+-<2mm--<30单纯减压2++->2mm-+<30短节段3+++->2mm-+>30受累节段4++++->2mm+->30恢复前凸5+++++>2mm++>30T106++++++>5mm++++>30截骨手术方式的选择单纯减压moderatestenosisaffectinguptotwospinallevels,andsmallercurves,noevidenceofprogressionorsagittalimbalance减压后短节段融合moderateorseverestenosisaffectingthreeormorelevels,smallercurves,noprogressionofdeformity,noimbalanceandnomorethanmoderateriskfactors减压后短节段融合—（可矫正）severestenosis,normalsagittalplanealignment,andsmallercurves减压融合矫正moderateorseverestenosis,andeithersagittalimbalanceorlargercurve局部或长节段融合减压＋融合内固定Decompression+Fusion病人全身情况HealthCondition年龄Age病人症状以及症状来源

PainSource影像学评估ImagingEvaluation局部有限融合（1－2节段）适应症Indications腿痛伴下腰痛LBP+LP症状与侧凸畸形无明显关系症状来源不在侧凸畸形范围症状来源在侧凸范围但与侧凸本身无关椎间不稳或滑脱侧凸稳定Stable躯干整体平衡尚好WeidenbaumM,ConsiderationforFocusedSurgicalInterventioninthePresenceofAdultSpinalDeformity.Spine,2006,31(19):S139-143.优点PROS降低手术并发症保留术前生活方式保存部分腰椎活动度缺点CONS可能需要二次手术矫治侧凸治疗新的症状远期效果未见报导长节段融合内固定LongFusion适应症Indications与侧凸有关的背痛、根性痛以及椎管狭窄症状侧凸范围较大，术中需进行彻底的椎管减压，导致术后不稳进展性侧凸>40°(30°)，在冠状面及矢状面上失衡WeidenbaumM,ConsiderationforFocusedSurgicalInterventioninthePresenceofAdultSpinalDeformity.Spine,2006,31(19):S139-143.SimmonsED.Surgicaltreatmentofpatientswithlumbarspinalstenosis缺点:增加手术并发症丧失腰椎活动度优点:一次手术治疗症状矫治侧凸总原则Principle达到术后脊柱的整体稳定GlobalStable恢复腰椎生理前凸Balance关注髋关节屈曲挛缩情况PayAttentiontoHipDebate节段选择PIV近端椎DIV远端椎近端椎选择PIVT9/10vsL1胸腰段(T11-L2)的独特解剖结构不活动的胸椎与活动的腰椎之间的过渡区域小关节：冠状面矢状面后凸前凸（移行区）T11和T12与浮肋相连无法通过胸廓增加稳定性选择标准整体脊柱和相邻椎体稳定稳定椎、水平椎近端椎间关节无退变旋转中立位非后凸顶点后柱完整手术损伤和风险脊柱运动节段的丧失PJK还无法完全避免研究表明固定到T9或T10发生相邻节段问题的比例较T11-L2要少得多SwankS,JBoneJointSurgAm,1981,63:268.SimmonsED,SRSAnnualMeeting,Miami,2005.BridwellKH..Neurosurg,Spine,2004,1:1－8.ShufflebargerH,SukS,Mardjetko.Spine,2006,31(19):S185-S194)ab图a融合至T10后不足5年则出现

T9/10退变并出现后凸畸形

图b延长融合节段至T2图a融合至T12,术后3年出现T11-T12间不稳图b延长融合至T3，术后3年出现T2-T3间不稳和滑脱近端椎选择PIV选择上胸椎与下胸椎术后临床效果相似上胸椎的并发症与假关节发生率、再手术率更高，但均无统计学意义下胸椎的PJK发生率更高，无统计学意义，且大多无需手术治疗近端手术并发症邻近节段退变邻近椎体骨折内固定失败假关节形成矢状面平衡丢失PJKUIV下终板与UIV+2椎体上终板Cobb角大于10°或较术前增加10°发生率20%-40%占术后并发症13%因PJK行翻修手术占9%近端交界区后凸ProximalJunctionalKyphosis/FailureKukloTR.Principlesforselectingfusionlevelsinadultspinaldeformitywithparticularattentiontolumbarcurvesanddoublemajorcurves[J].Spine,2006,31(19Suppl):132-138KimYJ,BridwellKH,LenkeLG,etal.Pseudarthrosisinprimaryfusionsforadultidiopathicscoliosis:incidence,riskfactors,andoutcomeanalysis[J].Spine,2005,30(4):468-47424°7°12°术前术后1月随访PJK发病机制坚强内固定导致近端应力集中椎间盘及小关节加速退变手术破坏后方肌肉、韧带软组织导致小关节发生脱位和椎间隙张开近端区椎体骨折内固定失败自然退变A.PH.Iatrogenicspinaldeformity.In:WeinsteinSL(ed).ThePediatricSpine:PrincipleandPractice,1994:3.[RheeJM,BridwellKH,WonDS,etal.Sagittalplaneanalysisofadolescentidiopathicscoliosis:theeffectofanteriorversusposteriorinstrumentation.Spine,2002,27(21):2350-2356.PLC后方韧带复合体破坏UIV骨折UIV+1骨折内固定失败6yearslater自然病程退变？PJK危险因素不可控因素：术前生理曲度、矢状面失衡PI＞55°性别、骨质疏松、年龄、BMI及伴随疾病可控因素前后路联合手术融合节段数目、上下融合椎选择术中内固定选择及矫形、胸腰椎生理曲度恢复情况矢状面平衡术中减压操作及植骨PJK的危险因素2016年Meta分析危险因素：age＞55years，lowBMDfusiontoS1,T5–T12＞40°,SVA＞5cm.非危险因素gender,combinedanterior–posteriorsurgerypediclescrewattopofconstruct,hybridinstrumentation,thoracoplastyPJK的医源性原因相邻部位软组织损伤固定棒的预弯？要充分考虑脊柱生理曲度的变化24°PJK评估Yagi分级 简单描述PJK的类型及严重程度大多数PJF均为2N型（Bonefailurewithoutspondylolisthesis）出现神经损伤的多为2S型对于治疗的指导意义不高PJK预防保护软组织避免内固定增加上端融合椎近端负荷椎体骨水泥强化UIV选择合适的节段与内固定匹配适合患者年龄的脊柱骨盆参数预防性肋骨固定PJK预防避免前后路联合手术正确地选择融合节段适度矫形恢复脊柱平衡手术对TK和LL的矫正匹配度对于年龄偏大的患者，轻微的正平衡（SVA=0-4cm）和适中的LL恢复，使脊柱骨盆处于整体自然状态，可能更利于避免PJK的发生术中保护邻近节段韧带和小关节骨水泥强化椎板、横突钩HartRA,PrendergastMA,RobertsWG,etal.Proximaljunctionalacutecollapsecranialtomulti-levellumbarfusion:acostanalysisofprophylacticvertebralaugmentation.Thespinejournal，:875-881在UIV和近端椎体使用骨水泥强化交界区骨折发生率16.7%在UIV采用骨水泥强化交界区骨折发生率100.0%不使用骨水泥强化交界区骨折发生率83.3%

椎板、横突钩的使用非坚强内固定结构预防交界区应力过于集中保护邻近节段小关节和椎间盘退变Helgeson对238例成人脊柱畸形患者的2年随访椎板钩的使用可有效降低PJK的发生HelgesonMD,ShahSA,NewtonPO,etal.Evaluationofproximaljunctionalkyphosisinadolescentidiopathicscoliosisfollowingpediclescrew,hook,orhybridinstrumentation.Spine,2010,35(2):177-181.手术干预标准国际脊柱研究学会（InternationalSpineStudyGroup,ISSG）2013评价PJK严重程度的评分标准，包括6方面内容（15分）神经损伤局部疼痛内固定问题交界区后凸程度交界区骨折情况及上固定椎位置术前牵引延长融合节段必要时选择合适的截骨方式Smith-Peterson截骨VCR截肋骨HartRBS,BurtonDC,ShaffreyCI,etal.ProximalJunctionalFailure(PJF)ClassificationandSeverityScale:DevelopmentandValidationofaStandardizedSystem.2013AnnualMeetingoftheAANS/CNSSectiononDisordersoftheSpineandPeripheralNerves.Phoenix,Arizona,2013.评分大于7分建议手术干预可获得理想矫正分类与分级定义1类韧带破坏2类骨折3类内固定失败A级交界区Cobb角10°-14°B级交界区Cobb角15°-19°C级交界区Cobb角大于19°YagiM标准Spine,2011PIV选择应避免后柱不完整的节段UnstableSegment椎体骨折FractureSegment有滑脱的节段SegmentwithSpondylolisthesis有旋转的节段RotationalSegment矢状面和冠状面畸形的顶椎及其相邻椎体ApexCoronalorSagittalT12平衡平衡Balances尽量缩短融合范围LessFusionLevels保留近端节段的活动度防止融合区邻近节段的退变PreventASD融合范围不足造成的术后失代偿和失平衡远端融合椎选择-争论由来已久Lenke-Silva分级Ⅳ级LIVL4？L5？S1？髂骨？长节段融合远端椎的选择远端融合节段的选择DIV融合至L5vs融合至S1选择远侧端椎的基本原则远端的椎间隙必须具有良好的活动自由度MobileSegment处于旋转中立位NeutralVertebra融合至L5优点保留了腰骶间的活动减轻了S1关节的压力减少手术时间和术中出血量降低假关节形成率减少内固定的并发症缺点加速L5-S1椎间盘退变改变脊柱-骨盆生物力学结构可能加重骶髂关节退变与疼痛可能需要二次手术EdwardsC.Spine,2003,28:2122－2131.Edwards.Spine,2004,29:1996－2005.Bridwell，2003融合至L5或S1在临床疗效并上无明显区别至S1并发症发生率及二次手术率较高Edwards，2004长节段融合患者L5-S1椎间盘的转归34例病人，平均随访年数为5.6年61％有进一步的退变，但其中只有4例需要再次手术并延长固定至S1两组功能情况无明显差异，88％良好结论术后L5-S1椎间盘退变与临床症状无明确关系融合至L5能达到良好的临床效果Cases并发症二次手术L5（27）22%1.7%S1（12）75%2.8%融合到S1指征L5-S1椎间盘退变L5DegenerationL5椎体滑脱Spondylolisthesis严重的椎管狭窄SevereStenosisL5S1倾斜Obliquetake-offatL5–S1既往手术史Previoussurgery目前公认融合到S1的绝对指征PollyD.W,HamillC.L,BridwellK.H.Spine,2006,31(19):S179-S184F65，LBP&LP,SelectedFusiontoS1融合至S1缺点手术较大，更大范围的暴露L5–S1活动消失骶骨钉拔出率较高L5/S1假关节形成率增高使用BMP以达到融合的目的增加L5/S1融合率相关技术增加手术风险增加L5/S1融合率相关技术S1骶骨钉S1ScrewBi-cortical双骶骨钉DoubleSScrew(S1+S2)前柱支撑AnteriorSupport骶髂镙钉Sacrum-IliacScrew髂骨钉IliacScrew单侧髂骨钉固定较双侧髂骨钉有一定的优势减少了手术创伤、手术时间、出血量和内植物费用等骨质疏松老年侧凸患者手术技术MultipleFixationPointssub-laminarwireslaminarhooksAugmentationofpediclescrewsPMMAcalciumphosphatecementIliacscrewsBi-corticalfixationTangJ,etal.Spine2004生物力学研究钉+钩结构钉+椎板下钢丝结构钉+生物骨水泥三组均可明显增加椎弓根钉拔出力，且强化效果相似最坚强的固定是钉+骨水泥+钩/钢丝骨质疏松老年侧凸患者Yagi等报道150例成人脊柱侧凸女性患者随访2年以上植骨融合率93%，并发症发生率13.6%植骨融合率与并发症发生率与正常骨密度患者无明显差异SagittalPlaneDeformity矢状位平衡ProspectiveSurgicalAdultSpineDeformitydatabasefromNYU60%ofallASDpatientswithsagittaldeformity矢状面平衡的重要性退行性脊柱侧凸的重要临床特点与影像学特征患者的生存质量和矢状面平衡状态密切相关胸腰椎后凸、腰前凸减小甚至后凸躯干前倾、骨盆后旋严重的顽固性腰疼SRS-Schwab成人脊柱侧凸分型SVA、PI-LL与PT评价矢状面平衡情况VAS、ODI与SRS-22分析与生存质量的关系SVA<5cm，PI-LL<10°与PT<20°LL重建公式为LL=PI+/-9°亚洲人适合吗？术后矢状位参数的难预测性2016年ISSG报道术后矢状位的难预测性外科医生单凭临床经验→1/3患者制定手术计划后不能正确预估术后矢状位参数手术计划＞预估术后矢状位参数PT及SVA预估是更为准确的史XX，男，81岁主诉：腰痛伴双下肢疼痛麻木6月，加重1月无明显间歇性跛行病例1PhysicalexaminationLeftRightbicepsVVtricepsVVradiocarpusVVcubitalisanteriorVVHoffmann

sign——MuscletoneofupperextremitiesNormalNormalPhysicalexaminationLeftRightbicepsVVtricepsVVradiocarpusVVcubitalisanteriorVVHoffmann

sign——MuscletoneofupperextremitiesNormalNormal史印申男81岁APLS15.5°AVT62.30mm史印申男81岁LPTK21.3°LL15.9°SVA97.03mmL3-4L4-5L3-4L3-4病例2丛XX女60岁，0003514737腰痛伴下肢间歇性跛行1年，加重3个月，左侧小腿外侧行走后麻木。目前步行100米，左侧出现小腿外侧明显麻木感。药物、理疗等保守治疗无效。查体：腰椎L23/34/45间隙压痛，左侧小腿外侧感觉减退（行走150米后），下肢各肌力V级，生理反射正常，病例反射未引出。T12-L440°T12L412mmL347mmLL:46°PI:45°PT:17°SS:27°SVA:+1.7cm术前：VAS腰痛：8分VAS腿痛：5分ODI：64（32/50）手术方案腰椎后路45节段减压椎间融合腰椎小关节部分切除松解PONTET10-L5椎弓根螺钉内固定侧弯矫形植骨融合术依据：患者存在左侧L5神经根，需减压L45节段选择长节段固定因为患者腰痛明显，同时存在以下侧弯进展危险因素：侧弯大于30°（40°）L34侧方滑移大于6mm（12mm）髂嵴连线经过L5的部分椎体顶椎L2旋转超过Ⅱ度L5S1椎间盘健康 松解小关节：侧弯僵硬、小关节增生明显术后1