肾功能损伤的生物化学检验课件

第十一章

肾功能损伤的生物化学检验第十一章

肾功能损伤的生物化学检验1KEYPOINTSStructureandphysiologyfunctionofthekidneyBiochemistricallaboratorytestsinkidneydamage,includestestsoftheglomerulusandtubuleLaboratoryinvestigationofRenaldisease

KEYPOINTSStructureandphysi2MajorObjectives了解肾脏的基本结构熟悉肾小球滤过功能、肾小管重吸收功能、肾小管和集合管的排泄功能、肾功能调节。

掌握肾功能损伤的生物化学检验—肾小球功能检测；肾小管功能检测。常见肾脏疾病的生物化学实验室检查

重点肾功能损伤的生物化学检验—肾小球功能检测；肾小管功能检测。常见肾脏疾病的实验室检查。

MajorObjectives了解肾脏的基本结构3BriefContents第一节肾功能概述

第二节肾功能损伤的生物化学检验

第三节常见肾脏疾病的实验室检查

BriefContents第一节肾功能概述4第一节

概述

一、肾脏的基本结构

（一）肾脏解剖学结构第一节概述一、肾脏的基本结构5（二）肾脏组织学结构肾脏

肾实质

肾盂：

由肾大盏汇合成扁漏斗状，肾盂出肾门后皮质：由肾小球和近曲小管所构成髓质：主要包含髓袢、集合管和乳头管

逐渐缩窄变细，移行为输尿管

（二）肾脏组织学结构肾脏肾实质肾盂：由肾大盏汇合成6

肾小球

肾小体

肾小囊

近曲小管肾单位

近端小管

近直小管

肾小管

髓袢

远直小管

远端小管

远曲小管

肾单位

7

肾小球旁器位于肾小体血管极处，入球及出球动脉与远曲小管毗邻的三角区

肾脏的血液供应特点

:丰富球旁细胞致密斑

球外系膜细胞由三种细胞组成

肾小球旁器位于肾小体血管极处，入球及出球动脉与远曲小管毗8二、肾脏生理功能基本概念肾小球的滤过

是指血液经过肾小球毛细血管网时，血浆中的水和小分子溶质，包括少量分子量较小的血浆蛋白，可以滤入肾小囊的囊腔而形成滤过液过程

肾小球滤过率

单位时间内（每分钟）两肾生成的超滤液量

滤过分数

肾小球滤过率和肾血浆流量的比例

二、肾脏生理功能基本概念肾小球的滤过是指血液经过肾小球毛细9（一）、泌尿功能

决定肾小球滤过作用的因素

滤过膜的通透性

有效滤过压

肾血流量

（一）、泌尿功能决定肾小球滤过作用的因素滤过膜的通透性10（二）、肾脏的调节功能

1．分泌或排泄的概念

2．肾小管在调节机体酸碱平衡方面起着重要作用

肾小管和集合管的上皮细胞将细胞产生的或血液中已存在的某些物质转运到管腔，这一过程称为分泌或排泄

通过分泌H+、重吸收NaHCO3。通过增加或减少体液中的NaHCO3的浓度以调节H+的浓度。（二）、肾脏的调节功能1．分泌或排泄的概念2．肾小管在调11（三）、内分泌功能

1．肾素-血管紧张素-醛固酮系统

2．激肽释放酶-激肽-前列腺素

3．促红细胞生成素

4．1α，25-二羟维生素D3

（三）、内分泌功能1．肾素-血管紧张素-醛固酮系统2．激12三、肾功能的调节

肾小球的滤过功能调节

自身调节

小管液中溶质的浓度

球-管平衡

管-球反馈

神经调节肾小管和集合管功能的调节神经和体液因素血管紧张素Ⅱ对尿生成的调节

醛固酮对尿生成的调节

三、肾功能的调节肾小球的滤过功能调节自身调节小管液中溶13第二节肾功能损伤的生物化学检验一、肾小球功能检测（一）肾清除试验（二）肾小球滤过功能检查（三）屏障功能检查

二、肾小管功能检查（一）近端小管功能实验室检查（二）远端肾小管（集合管）功能实验室检查第二节肾功能损伤的生物化学检验一、肾小球功能检测14三、肾血管和肾单位功能实验室检查

四、肾功能实验方法的选择三、肾血管和肾单位功能实验室检查四、肾功能实验方法的选择15（一）肾清除试验

血液流经肾脏时，血浆中的某些物质通过肾小球滤过或经肾小管处理排出体外，这一过程称肾脏对血浆中物质的清除率或廓清。

校正后的清除值C=UV/P×1.73／A

U－尿中测定物质的浓度（mmol/L），V－每分钟尿量（ml/min），P－血浆中测定物质的浓度（mmol/L）。C－清除率（ml/min）

（一）肾清除试验血液流经肾脏时，血浆中的某些物质通过肾16（二）肾小球滤过功能检查

肾小球滤过率测定

菊粉清除率测定

内生肌酐清除率测定蛋白负荷实验

（二）肾小球滤过功能检查肾小球滤过率测定菊粉清除率测定17(1)内生肌酐清除率测定

公式Ccr=UcrV/Pcr×1.73／AUcr－尿液肌酐的浓度（mmol/L），V－每分钟的尿量（ml/min），Pcr－血肌酐的浓度（µmol/L），1.73-标准体表面积（m2）A-实际体表面积（m2）参考值范围

80～120ml·min-1.1.73m2

(1)内生肌酐清除率测定公式Ccr=UcrV/Pcr×1.18肾功能损伤的生物化学检验课件19（2）蛋白负荷实验

Bosch认为用肌酐清除率测定休息状态的或基础的GFR（RestingorbaselineGFR），对肾功能的评价仍缺乏灵敏度和特异性。正常人清晨顿服大量（0.8/gkg体重）鸡清蛋白后，可使GRF升高20%-30%，该实验有助于肾功能减退的早期诊断。

（2）蛋白负荷实验202.血尿素浓度测定二乙酰一肟法（直接法）

脲酶法（直接法）

尿素可与二乙酰作用，在强酸加热的条件下，生成粉红色的二嗪化合物（Fearom反应），在540nm比色，其颜色深度与尿素含量成正比。二乙酰不稳定，用二乙酰一肟代替，后者遇酸水解成二乙酰

脲酶法利用脲酶催化尿素水解生成铵盐，铵盐可用纳氏试剂、酚-次氯酸盐或酶偶联反应显色2.血尿素浓度测定二乙酰一肟法（直接法）脲酶法（直接法）21酚-次氯酸盐显色法：脲酶水解尿素生成氨和酚及次氯酸盐，在碱性环境中作用形成对-醌氯亚胺，亚硝基铁氰化钠催化此反应纳氏试剂显色法：尿素经脲酶作用后生成氨，氨可与纳氏试剂（HgI2.2KI的强碱溶液）作用，生成棕黄色的碘化双汞铵

酶偶联速率法：用脲酶分解尿素产生氨，氨在谷氨酸脱氢酶的作用下使NADH氧化为NAD+时，通过340nm吸光度的降低值可计算出尿素含量电导法：将标本与脲酶试剂一起加入导电池中，非离子型尿素被分解生成铵离子，其电导的增加与氨离子浓度有关

酚-次氯酸盐显色法：脲酶水解尿素生成氨和酚及次氯酸盐，在碱性22参考值范围临床意义血清尿素1.8~6.8mmol/L。新生儿比成人低。大于60岁老年人比年青人要高。男性比女性高，高蛋白饮食可造成血、尿尿素增高由于肾脏具有强大的代偿储备能力，因此在肾小球滤过率下降至正常的50%以下时，血浆或血清中尿素浓度才会升高，不能作为早期肾功能损伤的指标。参考值范围临床意义血清尿素1.8~6.8mmol/L。新生233.肌酐检测肌酐是肌酸和磷酸肌酸代谢的终产物，由肾小球滤过并从尿中排出体外。肌肉中每天大约有1%-2%的肌酸转化成肌酐。因为内源性肌酐产生量和肌肉质量成正比，所以肌酐生成量和年龄、性别相关3.肌酐检测肌酐是肌酸和磷酸肌酸代谢的终产物，由肾小球滤过并24测定方法

Jaffe反应法

酶偶连速率法

在碱性条件下苦味酸和肌酐发生反应，生成黄红色的苦味酸肌酐复合物，在510nm比色分析肌酐在肌酐水合酶的催化下生成肌酸，后者在肌酸激酶、丙酮酸激酶、乳酸脱氢酶偶连作用下，使NADH氧化成NAD+，在340nm处比色，可以测定肌酐的含量

测定方法Jaffe反应法酶偶连速率法在碱性条件下苦味酸25方法学评价临床意义

Jaffe反应法为测定肌酐常用的方法，适用于血、尿标本的检测。但Jaffe反应在检测血肌酐特异性不高，受假肌酐的干扰肌酐浓度和血尿素浓度一样只有在肾脏病变较为严重时才会升高。肌酐摄入、生成量恒定，其浓度波动范围不大，血尿素浓度除受肾功能影响外，还受到蛋白质分解代谢引起的变化。故测定血肌酐浓度较血尿素浓度更能准确地反映肾小球的功能

方法学评价临床意义Jaffe反应法为测定肌酐常用的方法，适264.血清尿酸尿酸是嘌呤代谢的终产物。食物中的核酸分解产生的嘌呤直接转化成尿酸。血浆内的尿酸由肾小球完全滤过,在近端肾小管大约98-100%的尿酸被重吸收,近端肾小管的远端分泌尿酸,远端肾小管进一步重吸收。尿液的净尿酸排泄量大约为滤过量的6-12%。因此，血尿酸浓度受肾小球滤过功能、肾小管重吸收及分泌功能的影响。4.血清尿酸尿酸是嘌呤代谢的终产物。食物中的核酸分解产27测定方法

磷钨酸还原法

尿酸酶法

①紫外分光法②酶联比色法

③酶联-紫外分光法HPLC法

（高效液相色谱法）尿酸在碱性溶液中使磷钨酸还原生成蓝色的钨蓝，可在650至700nm波长处比色尿酸在尿酸酶的作用下氧化生成尿囊素、CO2和H2O2。测定方法可分为三种类型：参考值范围血尿酸：男性148.7-416.4µmol/L,女性89.2-356.9µmol/L

测定方法磷钨酸还原法尿酸酶法①紫外分光法②酶联比色法28临床意义

血清尿酸浓度升高见于

①肾功能减低：血清尿酸比血清肌酐和尿素更能反映肾小球滤过功能损伤，但血清尿酸测定易受肾外因素的影响，故临床上比血清肌酐和尿素少用②体内尿酸生成增多，常见于遗传性酶缺乏导致的原发性痛风，核酸代谢增加的白血病，多发性骨髓瘤等③长期服用噻嗪类利尿药物后由于抑制肾小管分泌尿酸，引起血清尿酸水平升高，长期禁食、酒精中毒、肿瘤放化疗和妊娠中毒症等临床意义血清尿酸浓度升高见于①肾功能减低：血清尿酸比血清29血清尿酸浓度降低见于

①各种原因引起肾小管重吸收功能损害,这种重吸收障碍可以是先天性的，如Fanconi’s综合症（胱氨酸贮积病），或继发性的

②肝功能严重损伤伴有嘌呤合成减少或次黄嘌呤氧化酶活性减低③大剂量使用糖皮质激素、丙磺舒等药物后

血清尿酸浓度降低见于①各种原因引起肾小管重吸收功能损害,这305.血半胱氨酸蛋白酶抑制剂C测定

生化与生理学特点

测定方法：乳胶颗粒增强免疫浊度法

参考值范围：血浆cysC1.0mg/L(0.6-2.5mg/L)

人体几乎所有有核细胞均可表达和分泌半胱氨酸蛋白酶抑制剂，半胱氨酸蛋白酶抑制剂可分为A、B、C等几种。其中C又称胱抑素，非糖基化碱性蛋白，由122氨基酸组成，分子量为13kD，因为控制其合成的基因为有核细胞的管家基因，所以机体内几乎所有的有核细胞均能产生，且产率恒定，分子量小，等电点为9.0,可完全被肾小球滤过并被肾小管全部重吸收和分解，而肾小管上皮细胞不分泌。因此尿中浓度很低，仅0.03-0.3mg/L

5.血半胱氨酸蛋白酶抑制剂C测定生化与生理学特点测定方31临床意义

血清半胱氨酸蛋白酶抑制剂C（CysC）都被认为是一种简单、准确和快速的肾小球滤过率（GFR）内源性标志物。其浓度与GRF呈良好的线性关系，线性关系显著优于血肌酐。有部分研究还支持GRF轻微变化时，其敏感性优于血肌酐。

临床意义血清半胱氨酸蛋白酶抑制剂C（CysC）都被认326.氨甲酰血红蛋白测定

生化与生理特点

测定方法

：高效液相色谱法(HPLC)法

临床意义

血液中的尿素进入红细胞内而被分解成氰酸盐，氨甲酰血红蛋白(carbamylatedhaemoglobin,CarHb)是指被异氰酸甲酰化的血红蛋白缬氨酸，其含量常以氨甲酰缬氨酸(carbamylvaline,CV)表示血液CarHb浓度虽与血清尿素浓度有关，但它反应的不是即刻的尿素浓度，而是患者近4周左右期间尿素的平均水平。在鉴别急、慢性肾衰和肾透析疗效的评价上，较单次血尿素、肌酐测定更有价值

6.氨甲酰血红蛋白测定生化与生理特点测定方法：高效液相33（二）屏障功能检查

一)、尿蛋白的检查

⒈尿蛋白的定性检查

⒉尿蛋白的定量测定

3尿液蛋白质电泳

（二）屏障功能检查一)、尿蛋白的检查⒈尿蛋白的定性检查34临床意义生理性蛋白尿

①功能性蛋白尿：因剧烈运动、发热、低温刺激、紧张、交感神经兴奋等所导致的轻度的、一过性蛋白尿，当诱发因素消失后蛋白尿也会迅速消失。一般情况下尿蛋白定性试验不超过（+），定量测定不超过500mg/24h

②体位性蛋白尿：由于直立体位或腰部前突时引起的蛋白尿，而处于卧床状态时尿蛋白为阴性，可能与直立时脊柱压迫肾静脉、肾下移，导致肾脏淤血、淋巴及血液回流受阻有关，又称直立性蛋白尿临床意义生理性蛋白尿①功能性蛋白尿：因剧烈运动、发热、低温35病理性蛋白尿

肾前性蛋白尿：血浆中出现异常增多的小分子量的蛋白质，超过了肾小管的重吸收阈值，见于多发性骨髓瘤所导致本周蛋白尿、溶血性疾病所致的血红蛋白尿、大面积肌肉创伤或炎症所致的肌红蛋白尿、溶菌酶尿等，又称为溢出性蛋白尿

肾后性蛋白尿：由于肾盂、输尿管、膀胱、尿道的炎症、结石、肿瘤等引起的蛋白尿肾性蛋白尿

肾小球性蛋白尿

肾小管性蛋白尿

混合性蛋白尿

病理性蛋白尿肾前性蛋白尿：血浆中出现异常增多的小分子量的蛋36

二）肾小球性蛋白尿检查

1尿蛋白选择性检测

（1）选择性指数测定

方法用免疫学方法分别测定尿液和血液中IgG（分子量150000）和转铁蛋白（transferrin,TRF,分子量77000）或白蛋白（albumin,Alb,分子量66458）的含量，再计算SPI值。

SPI=尿IgG/血清IgG或尿IgG/血清IgG尿TRF/血清TRF尿Alb/血清Alb参考值：SPI≤0.1

二）肾小球性蛋白尿检查1尿蛋白选择性检测（1）选择性37临床意义蛋白尿选择性可反映肾小球滤过膜的通透性，在某种程度上与肾小球疾病的病理组织学改变有一定关系。可预测治疗和估计预后，选择性高者预后好，反之预后好差。SPI<0.1选择性蛋白尿，提示肾小球滤过膜受损较轻，见于肾病综合征、早期肾小球肾炎等原发性肾小球轻微病变。SPI>0.2非选择性蛋白尿，提示肾小球滤过膜受损严重，见于急进性肾炎、慢性肾炎、糖尿病性肾炎、系统性红斑狼疮、膜增生性肾炎等。SPI介于0.1~0.2之间为中度选择性蛋白尿（2）分子大小和电荷选择性测定临床意义（2）分子大小和电荷选择性测定382尿微量清蛋白及免疫球蛋白测定测定方法有①免疫分析法：临床常用的方法有放射免疫分析法、酶联免疫分析法、免疫散射比浊法和免疫透射比浊法②化学分析法：用溴甲酚绿等染料结合法测定

临床意义

肾脏疾病的早期诊断：肾小球肾炎、糖尿病性肾病以及隐匿性肾炎时，尿液中白蛋白含量升高，并且出现时间早于尿蛋白定性阳性出现之前，是肾脏疾病早期诊断的指标之一。鉴别诊断肾小球性与肾小管性损伤：尿液中白蛋白含量升高多见于肾小球损伤，并且其升高程度与肾小球受损程度有关；而肾小管损伤是以尿中β2-微球蛋白升高为主2尿微量清蛋白及免疫球蛋白测定测定方法有临床意义39二.肾小管功能检查

（一）、近端小管功能检查

1近端小管重吸收功能检查

1）尿钠与滤过钠排泄分数（FeNa）测定

2）葡萄糖最大吸收实验

滤过钠排泄分数(fractionalexcretionofsodium,FeNa)是指肾小球滤过的钠经肾小管重吸收后，由肾脏排出的百分率方法：分别检测血清钠、肌酐和尿钠、肌酐浓度，按下式计算FeNa二.肾小管功能检查（一）、近端小管功能检查1近端小管重402、近端小管排泌功能检查

（1）酚红排泄率

原理：酚红是一种染料，血液中酚红通过肾脏约能清除60%—70%。正常约有20%通过肝脏除去。约94%由近端小管上皮细胞主动排泌，从尿液排出。所以，酚红排泄试验主要测量肾小管排泌功能方法：PSP分为静脉注射法和肌肉注射法两种。肌肉注射法准确性差，故一般不采用。试验时静脉注射6g/L的酚红1ml，测定2h内尿酚红量，计算酚红排泄率参考值：正常人静脉注射后的排除率：15min﹥25%，，120min﹥55%

临床意义：120min排出率降低，表明肾小管排泌功能损害；50%～40%为轻度损害，39%～25%为中度损害，24%～10%为重度损害，﹤10%为严重损害2、近端小管排泌功能检查（1）酚红排泄率原理：酚红是一种41（2）对氨基马尿酸最大排泄率实验原理：对氨基马尿酸主要经由肾小管分泌排出体外的，最大排泄率（TmPAH），可较好地代表肾小管排泌功能，对氨基马尿酸主要由近端肾小管排泄方法：静脉滴定PAH，使血中浓度逐步达到600mg/L，肾脏清除PAH能力达到最大限度计算：TmPAH＝尿PAH总量－肾小球滤液PAH总量＝UPAHV－PPAHCin参考值：成人60-90mg/min临床意义：反映有功能的肾小管的数量和质量。但该法操作麻烦，不适用于常规开展，仅用于研究性质的试验中（2）对氨基马尿酸最大排泄率实验原理：对氨基马尿酸主要经由肾42（二）远端肾小管（集合管）功能实验室检查

1远端肾小管（集合管）对水电解质调节功能检查

（1）尿比重与尿渗量测定

方法：目前多采用尿液冰点下降法测定尿渗量。根据1渗量的溶质颗粒可使1kg水的冰点下降1℃的原理测定计算：渗量（Osm/kgH2O）=测得溶液冰点下降度（℃）/1.858参考值：尿渗量为600～1000mOsm/kgH2O；尿渗量与血浆渗量之比值为3:1～4:1临床意义

尿渗量与血浆渗量相比，当尿渗量高于血浆渗量时，表示尿已浓缩，称为高渗尿；低于血浆渗量表示已稀释，称为低渗尿；若与血浆渗量相等为等渗尿，反映肾脏浓缩功能严重损害

（二）远端肾小管（集合管）功能实验室检查1远端肾小管（集43（2）尿浓缩试验和稀释试验（3）渗量清楚率和自由水清除率肾浓缩和稀释尿液功能主要在远端小管和集合管进行。在日常或特定饮食（禁水或饮水）条件下观察病人尿量和尿比重的变化，称为尿浓缩试验和稀释试验，为判断远端小管和集合管功能的指标概念：渗量（透）清除率（Cosm）表示单位时间内肾脏能够将多少血浆中的渗透性溶质清除出去。Cosm实际上就是等渗尿量。自由水（纯水）清除值（CH2O）指单位时间内使尿液达到等渗时需从尿液中减去或加入的纯水量，即单位时间内所排出尿量与等渗尿量的差。任何尿液可视为等渗尿和纯水两个部分，即V=Cosm+CH2O。浓缩尿量等于等渗透尿量减去被吸收的纯水量；稀释尿量等于等渗尿量加上血浆中清除的纯水量（2）尿浓缩试验和稀释试验（3）渗量清楚率和自由水清除率肾浓44计算：Cosm=(Uosm/Posm)×V;CH2O=[1-(Uosm/Posm)]×V参考值：Cosm>5ml/min；CH2O为－25～－100ml/h临床意义：Cosm反映了肾脏维持内环境水及溶质之间平衡，即渗透压在狭窄范围内波动（280～300mOsm/KgH2O）的能力。正常情况下，尿液中溶质量（Uosm·V）相当稳定，故Cosm·P也相当稳定。稀释浓缩功能受损时，Cosm<5ml/min计算：Cosm=(Uosm/Posm)×V;CH2O452远端肾小管（集合管）对尿液的酸碱调节功能检查

（1）H+总排泄量测定肾小管排酸方式①直接排H+：这部分可用pH计进行测定②H+和磷酸根、硫酸根及其他有机化合物结合后排泄。如H++HPO43-——＞H2PO42-,pH4.5时，尿中磷酸盐几乎全部以H2PO42-存在，这部分酸加上游离H+。可通过酸碱滴定来测定，称为尿可滴定酸度（UTA）

③以NH4+形式排出：NH3在肾小管腔中与H+结合为NH4+排出体外计算：尿H+总排泄量（UH）：UH=UTA+UNH4+－UHCO3-

参考值：尿[H+]为126～316μmol/L(pH5.0～7.0);UH为40～80mmol/24h；可滴定酸14～35μmol/min或20～50mol/24h；[NH4+]为21～35μmol/min或30～50mol/24h2远端肾小管（集合管）对尿液的酸碱调节功能检查（1）H+46临床意义尿液PH值变化范围大，易受食物、药物、运动状态等影响。一般情况下，尿液PH值反映了机体细胞外液的PH值。尿PH值降低见于肾炎、糖尿病、酸中毒、高热、痛风及剧烈运动后体内蛋白质分解代谢旺盛时。尿PH值升高见于肾盂肾炎、尿路感染、剧烈呕吐以及食用大量蔬菜、水果时，或尿液放置过久，细菌分解尿素，使酸性尿液变成碱性尿。正常饮食情况下，每天代谢产生50-100ml非挥发性酸，并从尿液中排出，主要经过肾小管分泌。若这么多酸都以游离的H+排除，则尿液的pH应小于2，但实际上正常尿液的pH在5-6之间，因此大部分H+是被缓冲后排出的（2）酸负荷实验参考值：服用氯化铵2h后，尿pH﹤5.5临床意义（2）酸负荷实验参考值：服用氯化铵2h后，尿pH﹤547（3）碱负荷实验临床意义:用来诊断DRTA。每公斤体重需要服用0.1gNH4CL，正常人服用NH4CL后2-8小时尿PH<5.2，血HCO3-浓度稳定。I型肾小管酸中毒患者尿PH〉5.5，通常能达到6。碳酸氢盐负荷后，可观测到尿柠檬酸盐排泄下降（<200mg/d）或者尿/血pCO2降低

参考值：正常人≤1%，几乎接近“0”临床意义：Ⅱ型肾小管酸中毒﹥15%；Ⅰ型肾小管酸中毒﹤5%（3）碱负荷实验临床意义:参考值：正常人≤1%，几乎接近“0483肾小管性蛋白尿检查（1）β2-微球蛋白（β2m）测定测定方法目前主要采用酶联免疫抑制试验测定

参考范围

尿β2-m为0.03-0.14mg/L；Cβ2-m为23-62ml/min；Cβ2-m/CALB为100-300；血β2-m1.28-1.95mg/L临床意义

鉴别诊断肾小球和肾小管疾病：尿β2-m水平较灵敏地反映了肾小管的损伤，如药物毒物所致的早期肾小管受损、急性肾小管坏死、Fanconi综合征等导致肾小管重吸收功能降低，使尿β2-m水平增高。鉴别上、下尿路感染：上尿路感染时尿β2-m含量明显增高，而下尿路感染（如单纯性膀胱炎）时则正常。尿中β2-m增加也见于肾移植后的急性排斥反应早期3肾小管性蛋白尿检查（1）β2-微球蛋白（β2m）测定测定49（2）α1-微球蛋白（α1m）

测定方法

采用免疫学方法定量测定

参考范围α1-m为<20mg/g肌酐

临床意义

肾小管重吸收功能障碍时，尿中α1-m含量增加，并且肾小管对α1-m重吸收障碍先于β2-m，因此尿α1-m比β2-m更能反映肾小管早期损伤，同时α1-m的测定不受恶性肿瘤影响，亦不受尿pH的影响，故更为可靠，有取代β2-m的趋势。由于α1-m的排泄方式，血清α1-m水平增高可作为肾小球滤过率降低的指标，比Ccr更灵敏（2）α1-微球蛋白（α1m）测定方法采用免疫学方法定量50（3）视黄醇结合蛋白

方法：采用免疫学方法定量测定

参考范围

0.11±0.07mg/L

临床意义

尿液中RBP量能敏感地反映肾小管损伤程度，各种能引起肾小管重吸收功能障碍的疾病，如重金属中毒、抗生素肾毒性等都能使尿中RBP浓度明显增高，且能作为病情监测、指导治疗和判断预后的一项灵敏的生化指标

（3）视黄醇结合蛋白方法：采用免疫学方法定量测定参考范围51（4）Tamm-Horsfall蛋白（THP）测定方法

目前采用酶联免疫吸附法或放射免疫法测定

参考范围

24小时尿29.78~43.94mg/24h·mgCr（ELISA法）随意尿（晨尿）7.42~8.74mg/mgCr

临床意义

尿THP排出减少见于肾实质病变如慢性肾衰竭及急性肾小球肾炎等导致肾单位大量减少，GFR显著降低时；单纯下尿路炎症时尿THP水平无变化。尿液THP含量增加见于各种原因如间质性肾炎、尿路长期梗阻、自身免疫性药物中毒、铜和铬中毒等疾病引起的肾脏损伤，并与病情相一致。尿THP含量还用于尿道结石病人体外震波碎石治疗效果的判断：碎石成功则尿THP含量逐渐升高，至第二天达峰值，之后逐渐下降；若碎石失败则尿THP含量无变化（4）Tamm-Horsfall蛋白（THP）测定方法目前52（5）尿蛋白-1（6）纤维蛋白降解产物由呼吸道的细胞分泌的，分子量为16kD的蛋白，血清浓度相对较低且较恒定，该蛋白经肾小球滤过而在近端小管几乎全部被重吸收并降解。可作为近端小管早期和轻微损害的最敏感指标方法

采用酶免疫法或放射免疫分析法测定参考范围

<10μg/ml

临床意义

鉴别诊断肾炎和肾病：约80%肾病病人尿FDP含量正常，而肾炎病人尿FDP含量升高，且往往与尿蛋白含量成正比。连续监测尿FDP含量，可以判断肾移植效果：若肾移植后尿FDP持续升高，往往提示将出现排斥反应（5）尿蛋白-1（6）纤维蛋白降解产物由呼吸道的细胞分泌的，53三、肾血管和肾单位功能实验室检查

1肾血流量测定

计算：肾血浆流量RPF=（UPAH×V）/PPAH；

肾全血流量RBF=RPF/（1-RBC比积）

参考值：RPF600～800ml/min；RBF1200～1400ml/min

临床意义：RPF降低见于慢性肾炎、晚期肾盂肾炎、高血压肾功能不全、急性心肌梗死、心功能不全、休克等。RPF升高则见于甲亢、妊娠等三、肾血管和肾单位功能实验室检查1肾血流量测定计算：肾血542尿酶的检测

常用于临床诊断的尿酶种类尿液酶来源于

血浆

肾小管上皮细胞的分泌溶酶体酶

乳酸脱氢酶（LDH）碱性磷酸酶（ALP）亮氨酸氨基肽酶（LAP）N-乙酰-β-氨基葡萄糖苷酶（NAG）丙氨酸氨基肽酶（AAP）γ-谷氨酰转肽酶（γ-GT）溶菌酶（LYS）2尿酶的检测常用于临床诊断的尿酶种类尿液酶来源于血浆肾55四、肾功能实验方法的选择

肾脏具有强大的储备能力。在肾脏疾病早期或切除一侧肾脏，仍能维持机体的正常功能，极少有临床症状和体征出现。因此，肾脏疾病的早期诊断很大程度上需要实验室检查作为依据。肾功能实验的灵敏度和特异性不同，所以要根据患者具体情况选用检查方法。选择的原则是：根据临床需要选择的项目或项目组合，作为临床诊断、病情监测及疗效观察的依据。结合临床症状和体征以及其它检查项目作综合分析，得出客观结论。

四、肾功能实验方法的选择肾脏具有强大的储备能力。在56（二）、实验室检查1.尿常规检查

2.电解质、血浆蛋白和脂质测定3.肾功能检查

4.免疫学和其他检查（二）、实验室检查1.尿常规检查2.电解质、血浆蛋白和脂质57二、肾病综合征

（一）临床表现

1蛋白尿

2低蛋白血症

3免疫球蛋白变化

4高脂血症

5高凝状态

6水肿

二、肾病综合征（一）临床表现1蛋白尿2低蛋白血症58(二)实验室检查

⒈尿蛋白测定

⒉纤维蛋白原降解产物检测

包括：尿蛋白定性和定量、尿蛋白选择性指数和尿蛋白电泳检测

临床上一般多采用纤维蛋白原定量测定、凝血酶原时间和FDP测定作为检测指标，CD-d/CIgG测定是指导肾脏局部治疗更为理想的实验指标

(二)实验室检查⒈尿蛋白测定⒉纤维蛋白原降解产物检59三、急性肾功能衰竭

（一）病因学

（１）肾前性原因

（２）肾性原因

（３）肾后性原因

是由于血容量减少造成肾脏供血不足，肾实质有效灌注减少引起各种肾实质及肾血管病变引起

多见于结石、肿瘤、前列腺增生肥大引起梗阻等

三、急性肾功能衰竭（一）病因学（１）肾前性原因（２）60（二）临床表现

1.少尿期

2.多尿期

3.恢复期

此期病人可表现为少尿或无尿。氮质血症、代谢性酸中毒、水中毒和钠潴留以及血钾浓度增高。此期持续8-16天此期病人每日尿量增致400ml以上时，提示进入多尿期。此时，肾功能已有恢复，能排出尿液。在多尿期的早期，肾单位功能仍未完全恢复，不能充分地排出血中的氮质代谢废物、钾和磷。血中上述物质仍可继续上升，所谓多尿早期是以血清肌酐及尿素氮持续增高为标志。此期在少尿期后7-10天

多尿期过后，肾功能已显著改善，尿量逐渐恢复正常。血肌酐、尿素氮此时基本恢复正常水平，但肾小管尚有轻度障碍。一般在发病一月后进入恢复期（二）临床表现1.少尿期2.多尿期3.恢复期此期病人61（三）实验室检查

1.肾单位功能试验

2.血液检测

内生肌酐清除率下降。肾小管排泌、重吸收功能下降

①氮质血症：少尿期尿毒症症状的严重程度与血尿素及肌酐增高的浓度相一致。血肌酐和尿素一般分别每日上升44.2~88.4umol/L和3.57~7.14mmol/L。肾前性者血尿素升高更显著②代谢性酸中毒：碳酸氢根浓度下降，二氧化碳结合力降至13~18mmol/L（三）实验室检查1.肾单位功能试验2.血液检测内生62④高钾血症：常出现于少尿数日后，通常血钾每日递增约0.3mmol/L,血钾可高达7mmol/L

⑤高磷血症和低钙血症：血磷可高达1.9~2.6mmol/L。钙明显下降（1mmol/L）

⑥血镁升高

③低钠血症：少尿期水中毒时，可发生稀释性低钠血症，血钠浓度常低于125mmol/L

④高钾血症：常出现于少尿数日后，通常血钾每日递增约0.3mm633.尿液检测①尿比重：少尿期为1.010~1.015，多尿期＜1.010

②尿渗量：少尿期为280mOsm/L~300mOsm/L,多尿期＜350mOsm/L，尿渗量/血浆渗透压＜1.1

③尿钠：少尿期常＜30mmol/L多尿期常＞40mmol/L。FeNa＞1,一般认为对于诊断有价值

④管型：少尿期有血尿、蛋白尿、红细胞管型和颗粒管型，多尿期出现大量肾衰竭管型

⑤自由水清除值：多尿期＞-1ml/min，被认为是肾小管功能恢复的敏感指标

⑥肾小管损害的尿标记：β2微球蛋白、LDH、NAG、LYS、THP等均有增高，但这些指标都是非特异性的3.尿液检测①尿比重：少尿期为1.010~1.015，多尿期64慢性肾功能衰竭（chronicrenalfailure，CRF简称慢性肾衰）是发生在各种慢性肾脏疾病基础上，缓慢出现的肾功能减退以至不可逆转的肾功能衰竭。其临床主要表现为肾功能减退，水、电解质和酸碱平衡失调，以致于不能维持机体内环境的稳定的临床综合征。CRF不是独立的疾病，而是一种临床综合征

四、慢性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭（chronicrenalfailure，65（一）临床表现⒈肾贮备能力下降期肾贮备能力虽已下降，临床上并无症状

⒉氮质血症期肾浓缩功能有轻度损害（夜尿和多尿），轻度贫血。⒊肾功能衰竭期氮质血症轻或中度代谢性酸中毒，水、钠潴留，低钙血症和高磷血症

⒋尿毒症期代谢性酸中毒、低钠血症和高钾血症，血钙明显降低，血磷升高（一）临床表现⒈肾贮备能力下降期肾贮备能力虽已下降，临床66肾功能损伤的生物化学检验课件67（二）实验室生化检查

1.肾小球滤过测定

2.血尿素、肌酐测定

3.水、电解质、酸碱物质和内分泌物质测定

4.血液透析需随时了解透析效率、水分、贫血状态和早期发现并发症。透析效率评定指标包括：血尿素、肌酐、尿酸、K、Pi、β2-m、中分子物质等；水分评定指标有尿量、体重、血压、TP等；贫血状态评定指标包括RBC、Hct、Fe、TIBC、UIBC、和TP等。具体应用需结合病情变化和临床表现选择

（二）实验室生化检查1.肾小球滤过测定2.血尿素、肌酐测68肾小管酸中毒（renaltubularacidosis,RTA）指各种原因所致肾小管功能发生障碍或远端肾小管H+分泌和或近端肾小管重吸收HCO3-障碍产生的高氯血症代谢性酸中毒。根据缺陷部位的不同，RTA分为远端肾小管酸中毒（Ⅰ型）,近端肾小管酸中毒（Ⅱ型）,混合性肾小管酸中毒（Ⅲ型），现倾向于将其作为Ⅰ亚型，高血钾性全远端肾小管酸中毒（Ⅳ型）五、肾小管性酸中毒肾小管酸中毒（renaltubularacidosis,69THEENDTHEEND70第十一章

肾功能损伤的生物化学检验第十一章

肾功能损伤的生物化学检验71KEYPOINTSStructureandphysiologyfunctionofthekidneyBiochemistricallaboratorytestsinkidneydamage,includestestsoftheglomerulusandtubuleLaboratoryinvestigationofRenaldisease

KEYPOINTSStructureandphysi72MajorObjectives了解肾脏的基本结构熟悉肾小球滤过功能、肾小管重吸收功能、肾小管和集合管的排泄功能、肾功能调节。

掌握肾功能损伤的生物化学检验—肾小球功能检测；肾小管功能检测。常见肾脏疾病的生物化学实验室检查

重点肾功能损伤的生物化学检验—肾小球功能检测；肾小管功能检测。常见肾脏疾病的实验室检查。

MajorObjectives了解肾脏的基本结构73BriefContents第一节肾功能概述

第二节肾功能损伤的生物化学检验

第三节常见肾脏疾病的实验室检查

BriefContents第一节肾功能概述74第一节

概述

一、肾脏的基本结构

（一）肾脏解剖学结构第一节概述一、肾脏的基本结构75（二）肾脏组织学结构肾脏

肾实质

肾盂：

由肾大盏汇合成扁漏斗状，肾盂出肾门后皮质：由肾小球和近曲小管所构成髓质：主要包含髓袢、集合管和乳头管

逐渐缩窄变细，移行为输尿管

（二）肾脏组织学结构肾脏肾实质肾盂：由肾大盏汇合成76

肾小球

肾小体

肾小囊

近曲小管肾单位

近端小管

近直小管

肾小管

髓袢

远直小管

远端小管

远曲小管

肾单位

77

肾小球旁器位于肾小体血管极处，入球及出球动脉与远曲小管毗邻的三角区

肾脏的血液供应特点

:丰富球旁细胞致密斑

球外系膜细胞由三种细胞组成

肾小球旁器位于肾小体血管极处，入球及出球动脉与远曲小管毗78二、肾脏生理功能基本概念肾小球的滤过

是指血液经过肾小球毛细血管网时，血浆中的水和小分子溶质，包括少量分子量较小的血浆蛋白，可以滤入肾小囊的囊腔而形成滤过液过程

肾小球滤过率

单位时间内（每分钟）两肾生成的超滤液量

滤过分数

肾小球滤过率和肾血浆流量的比例

二、肾脏生理功能基本概念肾小球的滤过是指血液经过肾小球毛细79（一）、泌尿功能

决定肾小球滤过作用的因素

滤过膜的通透性

有效滤过压

肾血流量

（一）、泌尿功能决定肾小球滤过作用的因素滤过膜的通透性80（二）、肾脏的调节功能

1．分泌或排泄的概念

2．肾小管在调节机体酸碱平衡方面起着重要作用

肾小管和集合管的上皮细胞将细胞产生的或血液中已存在的某些物质转运到管腔，这一过程称为分泌或排泄

通过分泌H+、重吸收NaHCO3。通过增加或减少体液中的NaHCO3的浓度以调节H+的浓度。（二）、肾脏的调节功能1．分泌或排泄的概念2．肾小管在调81（三）、内分泌功能

1．肾素-血管紧张素-醛固酮系统

2．激肽释放酶-激肽-前列腺素

3．促红细胞生成素

4．1α，25-二羟维生素D3

（三）、内分泌功能1．肾素-血管紧张素-醛固酮系统2．激82三、肾功能的调节

肾小球的滤过功能调节

自身调节

小管液中溶质的浓度

球-管平衡

管-球反馈

神经调节肾小管和集合管功能的调节神经和体液因素血管紧张素Ⅱ对尿生成的调节

醛固酮对尿生成的调节

三、肾功能的调节肾小球的滤过功能调节自身调节小管液中溶83第二节肾功能损伤的生物化学检验一、肾小球功能检测（一）肾清除试验（二）肾小球滤过功能检查（三）屏障功能检查

二、肾小管功能检查（一）近端小管功能实验室检查（二）远端肾小管（集合管）功能实验室检查第二节肾功能损伤的生物化学检验一、肾小球功能检测84三、肾血管和肾单位功能实验室检查

四、肾功能实验方法的选择三、肾血管和肾单位功能实验室检查四、肾功能实验方法的选择85（一）肾清除试验

血液流经肾脏时，血浆中的某些物质通过肾小球滤过或经肾小管处理排出体外，这一过程称肾脏对血浆中物质的清除率或廓清。

校正后的清除值C=UV/P×1.73／A

U－尿中测定物质的浓度（mmol/L），V－每分钟尿量（ml/min），P－血浆中测定物质的浓度（mmol/L）。C－清除率（ml/min）

（一）肾清除试验血液流经肾脏时，血浆中的某些物质通过肾86（二）肾小球滤过功能检查

肾小球滤过率测定

菊粉清除率测定

内生肌酐清除率测定蛋白负荷实验

（二）肾小球滤过功能检查肾小球滤过率测定菊粉清除率测定87(1)内生肌酐清除率测定

公式Ccr=UcrV/Pcr×1.73／AUcr－尿液肌酐的浓度（mmol/L），V－每分钟的尿量（ml/min），Pcr－血肌酐的浓度（µmol/L），1.73-标准体表面积（m2）A-实际体表面积（m2）参考值范围

80～120ml·min-1.1.73m2

(1)内生肌酐清除率测定公式Ccr=UcrV/Pcr×1.88肾功能损伤的生物化学检验课件89（2）蛋白负荷实验

Bosch认为用肌酐清除率测定休息状态的或基础的GFR（RestingorbaselineGFR），对肾功能的评价仍缺乏灵敏度和特异性。正常人清晨顿服大量（0.8/gkg体重）鸡清蛋白后，可使GRF升高20%-30%，该实验有助于肾功能减退的早期诊断。

（2）蛋白负荷实验902.血尿素浓度测定二乙酰一肟法（直接法）

脲酶法（直接法）

尿素可与二乙酰作用，在强酸加热的条件下，生成粉红色的二嗪化合物（Fearom反应），在540nm比色，其颜色深度与尿素含量成正比。二乙酰不稳定，用二乙酰一肟代替，后者遇酸水解成二乙酰

脲酶法利用脲酶催化尿素水解生成铵盐，铵盐可用纳氏试剂、酚-次氯酸盐或酶偶联反应显色2.血尿素浓度测定二乙酰一肟法（直接法）脲酶法（直接法）91酚-次氯酸盐显色法：脲酶水解尿素生成氨和酚及次氯酸盐，在碱性环境中作用形成对-醌氯亚胺，亚硝基铁氰化钠催化此反应纳氏试剂显色法：尿素经脲酶作用后生成氨，氨可与纳氏试剂（HgI2.2KI的强碱溶液）作用，生成棕黄色的碘化双汞铵

酶偶联速率法：用脲酶分解尿素产生氨，氨在谷氨酸脱氢酶的作用下使NADH氧化为NAD+时，通过340nm吸光度的降低值可计算出尿素含量电导法：将标本与脲酶试剂一起加入导电池中，非离子型尿素被分解生成铵离子，其电导的增加与氨离子浓度有关

酚-次氯酸盐显色法：脲酶水解尿素生成氨和酚及次氯酸盐，在碱性92参考值范围临床意义血清尿素1.8~6.8mmol/L。新生儿比成人低。大于60岁老年人比年青人要高。男性比女性高，高蛋白饮食可造成血、尿尿素增高由于肾脏具有强大的代偿储备能力，因此在肾小球滤过率下降至正常的50%以下时，血浆或血清中尿素浓度才会升高，不能作为早期肾功能损伤的指标。参考值范围临床意义血清尿素1.8~6.8mmol/L。新生933.肌酐检测肌酐是肌酸和磷酸肌酸代谢的终产物，由肾小球滤过并从尿中排出体外。肌肉中每天大约有1%-2%的肌酸转化成肌酐。因为内源性肌酐产生量和肌肉质量成正比，所以肌酐生成量和年龄、性别相关3.肌酐检测肌酐是肌酸和磷酸肌酸代谢的终产物，由肾小球滤过并94测定方法

Jaffe反应法

酶偶连速率法

在碱性条件下苦味酸和肌酐发生反应，生成黄红色的苦味酸肌酐复合物，在510nm比色分析肌酐在肌酐水合酶的催化下生成肌酸，后者在肌酸激酶、丙酮酸激酶、乳酸脱氢酶偶连作用下，使NADH氧化成NAD+，在340nm处比色，可以测定肌酐的含量

测定方法Jaffe反应法酶偶连速率法在碱性条件下苦味酸95方法学评价临床意义

Jaffe反应法为测定肌酐常用的方法，适用于血、尿标本的检测。但Jaffe反应在检测血肌酐特异性不高，受假肌酐的干扰肌酐浓度和血尿素浓度一样只有在肾脏病变较为严重时才会升高。肌酐摄入、生成量恒定，其浓度波动范围不大，血尿素浓度除受肾功能影响外，还受到蛋白质分解代谢引起的变化。故测定血肌酐浓度较血尿素浓度更能准确地反映肾小球的功能

方法学评价临床意义Jaffe反应法为测定肌酐常用的方法，适964.血清尿酸尿酸是嘌呤代谢的终产物。食物中的核酸分解产生的嘌呤直接转化成尿酸。血浆内的尿酸由肾小球完全滤过,在近端肾小管大约98-100%的尿酸被重吸收,近端肾小管的远端分泌尿酸,远端肾小管进一步重吸收。尿液的净尿酸排泄量大约为滤过量的6-12%。因此，血尿酸浓度受肾小球滤过功能、肾小管重吸收及分泌功能的影响。4.血清尿酸尿酸是嘌呤代谢的终产物。食物中的核酸分解产97测定方法

磷钨酸还原法

尿酸酶法

①紫外分光法②酶联比色法

③酶联-紫外分光法HPLC法

（高效液相色谱法）尿酸在碱性溶液中使磷钨酸还原生成蓝色的钨蓝，可在650至700nm波长处比色尿酸在尿酸酶的作用下氧化生成尿囊素、CO2和H2O2。测定方法可分为三种类型：参考值范围血尿酸：男性148.7-416.4µmol/L,女性89.2-356.9µmol/L

测定方法磷钨酸还原法尿酸酶法①紫外分光法②酶联比色法98临床意义

血清尿酸浓度升高见于

①肾功能减低：血清尿酸比血清肌酐和尿素更能反映肾小球滤过功能损伤，但血清尿酸测定易受肾外因素的影响，故临床上比血清肌酐和尿素少用②体内尿酸生成增多，常见于遗传性酶缺乏导致的原发性痛风，核酸代谢增加的白血病，多发性骨髓瘤等③长期服用噻嗪类利尿药物后由于抑制肾小管分泌尿酸，引起血清尿酸水平升高，长期禁食、酒精中毒、肿瘤放化疗和妊娠中毒症等临床意义血清尿酸浓度升高见于①肾功能减低：血清尿酸比血清99血清尿酸浓度降低见于

①各种原因引起肾小管重吸收功能损害,这种重吸收障碍可以是先天性的，如Fanconi’s综合症（胱氨酸贮积病），或继发性的

②肝功能严重损伤伴有嘌呤合成减少或次黄嘌呤氧化酶活性减低③大剂量使用糖皮质激素、丙磺舒等药物后

血清尿酸浓度降低见于①各种原因引起肾小管重吸收功能损害,这1005.血半胱氨酸蛋白酶抑制剂C测定

生化与生理学特点

测定方法：乳胶颗粒增强免疫浊度法

参考值范围：血浆cysC1.0mg/L(0.6-2.5mg/L)

人体几乎所有有核细胞均可表达和分泌半胱氨酸蛋白酶抑制剂，半胱氨酸蛋白酶抑制剂可分为A、B、C等几种。其中C又称胱抑素，非糖基化碱性蛋白，由122氨基酸组成，分子量为13kD，因为控制其合成的基因为有核细胞的管家基因，所以机体内几乎所有的有核细胞均能产生，且产率恒定，分子量小，等电点为9.0,可完全被肾小球滤过并被肾小管全部重吸收和分解，而肾小管上皮细胞不分泌。因此尿中浓度很低，仅0.03-0.3mg/L

5.血半胱氨酸蛋白酶抑制剂C测定生化与生理学特点测定方101临床意义

血清半胱氨酸蛋白酶抑制剂C（CysC）都被认为是一种简单、准确和快速的肾小球滤过率（GFR）内源性标志物。其浓度与GRF呈良好的线性关系，线性关系显著优于血肌酐。有部分研究还支持GRF轻微变化时，其敏感性优于血肌酐。

临床意义血清半胱氨酸蛋白酶抑制剂C（CysC）都被认1026.氨甲酰血红蛋白测定

生化与生理特点

测定方法

：高效液相色谱法(HPLC)法

临床意义

血液中的尿素进入红细胞内而被分解成氰酸盐，氨甲酰血红蛋白(carbamylatedhaemoglobin,CarHb)是指被异氰酸甲酰化的血红蛋白缬氨酸，其含量常以氨甲酰缬氨酸(carbamylvaline,CV)表示血液CarHb浓度虽与血清尿素浓度有关，但它反应的不是即刻的尿素浓度，而是患者近4周左右期间尿素的平均水平。在鉴别急、慢性肾衰和肾透析疗效的评价上，较单次血尿素、肌酐测定更有价值

6.氨甲酰血红蛋白测定生化与生理特点测定方法：高效液相103（二）屏障功能检查

一)、尿蛋白的检查

⒈尿蛋白的定性检查

⒉尿蛋白的定量测定

3尿液蛋白质电泳

（二）屏障功能检查一)、尿蛋白的检查⒈尿蛋白的定性检查104临床意义生理性蛋白尿

①功能性蛋白尿：因剧烈运动、发热、低温刺激、紧张、交感神经兴奋等所导致的轻度的、一过性蛋白尿，当诱发因素消失后蛋白尿也会迅速消失。一般情况下尿蛋白定性试验不超过（+），定量测定不超过500mg/24h

②体位性蛋白尿：由于直立体位或腰部前突时引起的蛋白尿，而处于卧床状态时尿蛋白为阴性，可能与直立时脊柱压迫肾静脉、肾下移，导致肾脏淤血、淋巴及血液回流受阻有关，又称直立性蛋白尿临床意义生理性蛋白尿①功能性蛋白尿：因剧烈运动、发热、低温105病理性蛋白尿

肾前性蛋白尿：血浆中出现异常增多的小分子量的蛋白质，超过了肾小管的重吸收阈值，见于多发性骨髓瘤所导致本周蛋白尿、溶血性疾病所致的血红蛋白尿、大面积肌肉创伤或炎症所致的肌红蛋白尿、溶菌酶尿等，又称为溢出性蛋白尿

肾后性蛋白尿：由于肾盂、输尿管、膀胱、尿道的炎症、结石、肿瘤等引起的蛋白尿肾性蛋白尿

肾小球性蛋白尿

肾小管性蛋白尿

混合性蛋白尿

病理性蛋白尿肾前性蛋白尿：血浆中出现异常增多的小分子量的蛋106

二）肾小球性蛋白尿检查

1尿蛋白选择性检测

（1）选择性指数测定

方法用免疫学方法分别测定尿液和血液中IgG（分子量150000）和转铁蛋白（transferrin,TRF,分子量77000）或白蛋白（albumin,Alb,分子量66458）的含量，再计算SPI值。

SPI=尿IgG/血清IgG或尿IgG/血清IgG尿TRF/血清TRF尿Alb/血清Alb参考值：SPI≤0.1

二）肾小球性蛋白尿检查1尿蛋白选择性检测（1）选择性107临床意义蛋白尿选择性可反映肾小球滤过膜的通透性，在某种程度上与肾小球疾病的病理组织学改变有一定关系。可预测治疗和估计预后，选择性高者预后好，反之预后好差。SPI<0.1选择性蛋白尿，提示肾小球滤过膜受损较轻，见于肾病综合征、早期肾小球肾炎等原发性肾小球轻微病变。SPI>0.2非选择性蛋白尿，提示肾小球滤过膜受损严重，见于急进性肾炎、慢性肾炎、糖尿病性肾炎、系统性红斑狼疮、膜增生性肾炎等。SPI介于0.1~0.2之间为中度选择性蛋白尿（2）分子大小和电荷选择性测定临床意义（2）分子大小和电荷选择性测定1082尿微量清蛋白及免疫球蛋白测定测定方法有①免疫分析法：临床常用的方法有放射免疫分析法、酶联免疫分析法、免疫散射比浊法和免疫透射比浊法②化学分析法：用溴甲酚绿等染料结合法测定

临床意义

肾脏疾病的早期诊断：肾小球肾炎、糖尿病性肾病以及隐匿性肾炎时，尿液中白蛋白含量升高，并且出现时间早于尿蛋白定性阳性出现之前，是肾脏疾病早期诊断的指标之一。鉴别诊断肾小球性与肾小管性损伤：尿液中白蛋白含量升高多见于肾小球损伤，并且其升高程度与肾小球受损程度有关；而肾小管损伤是以尿中β2-微球蛋白升高为主2尿微量清蛋白及免疫球蛋白测定测定方法有临床意义109二.肾小管功能检查

（一）、近端小管功能检查

1近端小管重吸收功能检查

1）尿钠与滤过钠排泄分数（FeNa）测定

2）葡萄糖最大吸收实验

滤过钠排泄分数(fractionalexcretionofsodium,FeNa)是指肾小球滤过的钠经肾小管重吸收后，由肾脏排出的百分率方法：分别检测血清钠、肌酐和尿钠、肌酐浓度，按下式计算FeNa二.肾小管功能检查（一）、近端小管功能检查1近端小管重1102、近端小管排泌功能检查

（1）酚红排泄率

原理：酚红是一种染料，血液中酚红通过肾脏约能清除60%—70%。正常约有20%通过肝脏除去。约94%由近端小管上皮细胞主动排泌，从尿液排出。所以，酚红排泄试验主要测量肾小管排泌功能方法：PSP分为静脉注射法和肌肉注射法两种。肌肉注射法准确性差，故一般不采用。试验时静脉注射6g/L的酚红1ml，测定2h内尿酚红量，计算酚红排泄率参考值：正常人静脉注射后的排除率：15min﹥25%，，120min﹥55%

临床意义：120min排出率降低，表明肾小管排泌功能损害；50%～40%为轻度损害，39%～25%为中度损害，24%～10%为重度损害，﹤10%为严重损害2、近端小管排泌功能检查（1）酚红排泄率原理：酚红是一种111（2）对氨基马尿酸最大排泄率实验原理：对氨基马尿酸主要经由肾小管分泌排出体外的，最大排泄率（TmPAH），可较好地代表肾小管排泌功能，对氨基马尿酸主要由近端肾小管排泄方法：静脉滴定PAH，使血中浓度逐步达到600mg/L，肾脏清除PAH能力达到最大限度计算：TmPAH＝尿PAH总量－肾小球滤液PAH总量＝UPAHV－PPAHCin参考值：成人60-90mg/min临床意义：反映有功能的肾小管的数量和质量。但该法操作麻烦，不适用于常规开展，仅用于研究性质的试验中（2）对氨基马尿酸最大排泄率实验原理：对氨基马尿酸主要经由肾112（二）远端肾小管（集合管）功能实验室检查

1远端肾小管（集合管）对水电解质调节功能检查

（1）尿比重与尿渗量测定

方法：目前多采用尿液冰点下降法测定尿渗量。根据1渗量的溶质颗粒可使1kg水的冰点下降1℃的原理测定计算：渗量（Osm/kgH2O）=测得溶液冰点下降度（℃）/1.858参考值：尿渗量为600～1000mOsm/kgH2O；尿渗量与血浆渗量之比值为3:1～4:1临床意义

尿渗量与血浆渗量相比，当尿渗量高于血浆渗量时，表示尿已浓缩，称为高渗尿；低于血浆渗量表示已稀释，称为低渗尿；若与血浆渗量相等为等渗尿，反映肾脏浓缩功能严重损害

（二）远端肾小管（集合管）功能实验室检查1远端肾小管（集113（2）尿浓缩试验和稀释试验（3）渗量清楚率和自由水清除率肾浓缩和稀释尿液功能主要在远端小管和集合管进行。在日常或特定饮食（禁水或饮水）条件下观察病人尿量和尿比重的变化，称为尿浓缩试验和稀释试验，为判断远端小管和集合管功能的指标概念：渗量（透）清除率（Cosm）表示单位时间内肾脏能够将多少血浆中的渗透性溶质清除出去。Cosm实际上就是等渗尿量。自由水（纯水）清除值（CH2O）指单位时间内使尿液达到等渗时需从尿液中减去或加入的纯水量，即单位时间内所排出尿量与等渗尿量的差。任何尿液可视为等渗尿和纯水两个部分，即V=Cosm+CH2O。浓缩尿量等于等渗透尿量减去被吸收的纯水量；稀释尿量等于等渗尿量加上血浆中清除的纯水量（2）尿浓缩试验和稀释试验（3）渗量清楚率和自由水清除率肾浓114计算：Cosm=(Uosm/Posm)×V;CH2O=[1-(Uosm/Posm)]×V参考值：Cosm>5ml/min；CH2O为－25～－100ml/h临床意义：Cosm反映了肾脏维持内环境水及溶质之间平衡，即渗透压在狭窄范围内波动（280～300mOsm/KgH2O）的能力。正常情况下，尿液中溶质量（Uosm·V）相当稳定，故Cosm·P也相当稳定。稀释浓缩功能受损时，Cosm<5ml/min计算：Cosm=(Uosm/Posm)×V;CH2O1152远端肾小管（集合管）对尿液的酸碱调节功能检查

（1）H+总排泄量测定肾小管排酸方式①直接排H+：这部分可用pH计进行测定②H+和磷酸根、硫酸根及其他有机化合物结合后排泄。如H++HPO43-——＞H2PO42-,pH4.5时，尿中磷酸盐几乎全部以H2PO42-存在，这部分酸加上游离H+。可通过酸碱滴定来测定，称为尿可滴定酸度（UTA）

③以NH4+形式排出：NH3在肾小管腔中与H+结合为NH4+排出体外计算：尿H+总排泄量（UH）：UH=UTA+UNH4+－UHCO3-

参考值：尿[H+]为126～316μmol/L(pH5.0～7.0);UH为40～80mmol/24h；可滴定酸14～35μmol/min或20～50mol/24h；[NH4+]为21～35μmol/min或30～50mol/24h2远端肾小管（集合管）对尿液的酸碱调节功能检查（1）H+116临床意义尿液PH值变化范围大，易受食物、药物、运动状态等影响。一般情况下，尿液PH值反映了机体细胞外液的PH值。尿PH值降低见于肾炎、糖尿病、酸中毒、高热、痛风及剧烈运动后体内蛋白质分解代谢旺盛时。尿PH值升高见于肾盂肾炎、尿路感染、剧烈呕吐以及食用大量蔬菜、水果时，或尿液放置过久，细菌分解尿素，使酸性尿液变成碱性尿。正常饮食情况下，每天代谢产生50-100ml非挥发性酸，并从尿液中排出，主要经过肾小管分泌。若这么多酸都以游离的H+排除，则尿液的pH应小于2，但实际上正常尿液的pH在5-6之间，因此大部分H+是被缓冲后排出的（2）酸负荷实验参考值：服用氯化铵2h后，尿pH﹤5.5临床意义（2）酸负荷实验参考值：服用氯化铵2h后，尿pH﹤5117（3）碱负荷实验临床意义:用来诊断DRTA。每公斤体重需要服用0.1gNH4CL，正常人服用NH4CL后2-8小时尿PH<5.2，血HCO3-浓度稳定。I型肾小管酸中毒患者尿PH〉5.5，通常能达到6。碳酸氢盐负荷后，可观测到尿柠檬酸盐排泄下降（<200mg/d）或者尿/血pCO2降低

参考值：正常人≤1%，几乎接近“0”临床意义：Ⅱ型肾小管酸中毒﹥15%；Ⅰ型肾小管酸中毒﹤5%（3）碱负荷实验临床意义:参考值：正常人≤1%，几乎接近“01183肾小管性蛋白尿检查（1）β2-微球蛋白（β2m）测定测定方法目前主要采用酶联免疫抑制试验测定

参考范围

尿β2-m为0.03-0.14mg/L；Cβ2-m为23-62ml/min；Cβ2-m/CALB为100-300；血β2-m1.28-1.95mg/L临床意义

鉴别诊断肾小球和肾小管疾病：尿β2-m水平较灵敏地反映了肾小管的损伤，如药物毒物所致的早期肾小管受损、急性肾小管坏死、Fanconi综合征等导致肾小管重吸收功能降低，使尿β2-m水平增高。鉴别上、下尿路感染：上尿路感染时尿β2-m含量明显增高，而下尿路感染（如单纯性膀胱炎）时则正常。尿中β2-m增加也见于肾移植后的急性排斥反应早期3肾小管性蛋白尿检查（1）β2-微球蛋白（β2m）测定测定119（2）α1-微球蛋白（α1m）

测定方法

采用免疫学方法定量测定

参考范围α1-m为<20mg/g肌酐

临床意义

肾小管重吸收功能障碍时，尿中α1-m含量增加，并且肾小管对α1-m重吸收障碍先于β2-m，因此尿α1-m比β2-m更能反映肾小管早期损伤，同时α1-m的测定不受恶性肿瘤影响，亦不受尿pH的影响，故更为可靠，有取代β2-m的趋势。由于α1-m的排泄方式，血清α1-m水平增高可作为肾小球滤过率降低的指标，比Ccr更灵敏（2）α1-微球蛋白（α1m）测定方法采用免疫学方法定量120（3）视黄醇结合蛋白

方法：采用免疫学方法定量测定

参考范围

0.11±0.07mg/L

临床意义

尿液中RBP量能敏感地反映肾小管损伤程度，各种能引起肾小管重吸收功能障碍的疾病，如重金属中毒、抗生素肾毒性等都能使尿中RBP浓度明显增高，且能作为病情监测、指导治疗和判断预后的一项灵敏的生化指标

（3）视黄醇结合蛋白方法：采用免疫学方法定量测定参考范围121（4）Tamm-Horsfall蛋白（THP）测定方法

目前采用酶联免疫吸附法或放射免疫法测定

参考范围

24小时尿29.78~43.94mg/24h·mgCr（ELISA法）随意尿（晨尿）7.42~8.74mg/mgCr

临床意义

尿THP排出减少见于肾实质病变如慢性肾衰竭及急性肾小球肾炎等导致肾单位大量减少，GF