颈部淋巴结分区的概念及演变课件

颈部淋巴结分区的概念及演变颈部淋巴结分区的概念及演变Rouviere-外科手术分“组”（～90年代）标志：血管、神经、解剖部位分为12个“组”（group）颏下淋巴结下颌下淋巴结颈静脉上组淋巴结颈静脉中组淋巴结颈静脉下组淋巴结颈后淋巴结(沿副神经分布)锁骨上淋巴结喉前和气管旁淋巴结咽后淋巴结腮腺区淋巴结颊部淋巴结耳后与枕部淋巴结Rouviere-外科手术分“组”（～90年代）标志：血管、Robbins’-颈淋巴结清扫分“区”（1991～98）AAO-HNS（AmericanAcademyforOtolaryngology-HeadandNeckSurgery）分区解剖LevelⅠ二腹肌后腹、下颌骨、舌骨体围成的颏下和颌下三角Ⅰa颏下淋巴结,位于舌骨、下颌骨和二腹肌前腹之间Ⅰb颌下淋巴结,位于下颌骨以下、二腹肌前后腹之间LevelⅡ上颈淋巴结,位于颅底至舌骨或颈动脉分叉之间,胸锁乳突肌后缘之前、茎突舌骨肌侧缘之后Ⅱa副神经之前的淋巴结Ⅱb副神经之后的淋巴结LevelⅢ中颈淋巴结,位于舌骨或颈动脉分叉到环甲膜水平,或肩胛舌骨肌与颈内静脉交点水平,胸锁乳突肌后缘之前、茎突舌骨肌侧缘之后LevelⅣ下颈淋巴结,位于肩胛舌骨肌与颈内静脉交点水平到锁骨之间,胸锁乳突肌后缘之前、胸骨舌肌外缘之后Ⅳa胸锁乳突肌胸骨头深面的淋巴结Ⅳb胸锁乳突肌锁骨头深面的淋巴结LevelⅤ颈后三角淋巴结,位于胸锁乳突肌后缘、斜方肌前缘与锁骨之间Ⅴa肩胛舌骨肌后腹以上的淋巴结Ⅴb肩胛舌骨肌后腹以下的淋巴结LevelⅥ舌骨至胸骨切迹水平,左右颈动脉鞘之间的淋巴结Robbins’-颈淋巴结清扫分“区”（1991～98）AAAJCC-TNM临床分期：颈淋巴结转移分“区”（1997）分区解剖位置LevelⅠ二腹肌后腹、舌骨体、下颌骨围成的颏下和颌下三角淋巴结LevelⅡ上颈淋巴结,位于颅底至舌骨水平之间LevelⅢ中颈淋巴结,位于舌骨至环甲膜水平之间LevelⅣ下颈淋巴结,位于环甲膜至锁骨水平LevelⅤ颈后三角淋巴结,位于胸锁乳突肌前缘与锁骨之间LevelⅥ锁骨至胸骨切迹之间、颈动脉鞘的内侧的淋巴结LevelⅦ胸骨切迹水平以下的上纵隔淋巴锁骨上区Ho氏三角水平的淋巴结（锁骨的胸骨端上缘、肩峰端上缘、后颈与肩膀的交界点围成的三角形平面）AJCC-TNM临床分期：颈淋巴结转移分“区”（1997）分Som-1999：基于影像学的颈部淋巴结分区AJR.1999Som-1999：基于影像学的颈部淋巴结分区AJR.1999荷兰Nowak-1999：

尸体/CT对比颈部预防性照射区域定义上界下界前界后界内界外界Ⅰa下颌骨舌骨体颈阔肌舌骨体二腹肌Ⅰb口底肌肉舌骨体颈阔肌翼内肌二腹肌皮肤ⅡC1上缘舌骨体下缘椎体前2cm椎体后2cm颈内动脉内缘翼内肌Ⅲ舌骨体下缘甲状软骨下缘颈阔肌椎体后缘颈内动脉内缘胸锁乳突肌Ⅳ甲状软骨下缘胸锁乳突肌起点皮肤椎体后缘颈内动脉内缘皮肤ⅤC1上缘胸锁乳突肌起点Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ后界棘突前2cm椎体斜方肌前缘Ⅵ舌骨体下缘Ⅳ区下缘皮肤椎体颈动脉鞘Int.J.RadiationOncologyBiol.Phys,1999荷兰Nowak-1999：

尸体/CT对比颈部预防性照射区域荷兰Nowak-1999：LN(-)病例CT分区界限RadiotherapyandOncology,1999荷兰Nowak-1999：LN(-)病例CT分区界限Radi比利时Gregoire-2000：基于外科的颈部靶区定义及勾画上界下界前界后界内界外界Ⅰa颏舌骨肌颈阔肌颏联合舌骨体二腹肌前腹内缘Ⅰb下颌舌骨肌颈阔肌颏联合颌下腺后缘二腹肌前腹外缘颈阔肌ⅡC1下缘舌骨体下缘颌下腺后缘胸锁乳突肌后缘颈内动脉内缘胸锁乳突肌内缘Ⅲ舌骨体下缘环状软骨下缘胸骨舌骨肌后缘胸锁乳突肌后缘颈内动脉内缘胸锁乳突肌内缘Ⅳ环状软骨下缘锁骨上缘胸骨舌骨肌后缘胸锁乳突肌后缘颈内动脉内缘胸锁乳突肌内缘Ⅴ颅底锁骨上缘胸骨舌骨肌后缘斜方肌前缘椎旁肌肉颈阔肌Ⅵ舌骨体下缘胸骨柄上缘皮肤胸锁乳突肌后缘颈总动脉内缘咽后颅骨舌骨体上缘腭帆提肌椎旁肌肉总线颈内动脉内缘比利时Gregoire-2000：基于外科的颈部靶区定义及勾DAHANCA,EORTC,GORTEC,NCIC,RTOG-2003：LN(-)颈部预防性照射范围分区解剖界限上界下界前界后界外侧界内侧界Ⅰa颏舌肌、下颌骨底面止于舌骨体的平面三角颏联合、颈阔肌舌骨体二腹肌前腹内侧缘二腹肌前腹内侧缘以下的中线结构Ⅰb下颌舌骨肌；颌下腺的上缘舌骨体中间平面颏联合、颈阔肌颌下腺后缘下颌骨内侧面、颈阔肌、皮肤二腹肌前腹外侧缘Ⅱa第一颈椎侧块的下缘舌骨体下缘颌下腺的后缘颈内动脉前缘二腹肌后腹后缘颈内静脉后缘胸锁乳突肌内缘颈内动脉内缘椎旁肌肉Ⅱb 第一颈椎侧块的下缘舌骨体下缘颈内静脉后缘颈内静脉后缘胸锁乳突肌内缘颈内动脉内缘椎旁肌肉Ⅲ舌骨体下缘环状软骨下缘胸骨舌骨肌后外缘胸锁乳突肌前缘颈内静脉后缘胸锁乳突肌内缘颈内动脉内缘椎旁肌肉Ⅳ环状软骨下缘胸锁关节上2cm胸锁乳突肌前内缘颈内静脉后缘胸锁乳突肌内缘颈内动脉内缘椎旁肌肉Ⅴ舌骨体上缘颈横血管层面胸锁乳突肌后缘斜方肌前外缘颈阔肌；皮肤椎旁肌肉Ⅵ甲状软骨下缘胸骨柄皮肤、颈阔肌气管、食管甲状腺内缘、胸乳肌前内缘中线结构咽后颅底舌骨体上缘咽粘膜下的筋膜椎前肌颈内动脉内缘中线RadiotherapyandOncology,2003DAHANCA,EORTC,GORTEC,NCIC,RRadiotherapyandOncology,2006比利时Gregoire-2006：LN(+)/术后颈部预防性照射范围分区解剖界限上界下界前界后界外侧界内侧界Ⅰa颏舌肌、下颌骨底面止于舌骨体的平面三角颏联合、颈阔肌舌骨体二腹肌前腹内侧缘二腹肌前腹内侧缘以下的中线结构Ⅰb下颌舌骨肌；颌下腺的上缘舌骨体中间平面颏联合、颈阔肌颌下腺后缘下颌骨内侧面、颈阔肌、皮肤二腹肌前腹外侧缘Ⅱa颅底颈静脉孔舌骨体下缘颌下腺的后缘颈内动脉前缘二腹肌后腹后缘颈内静脉后缘胸锁乳突肌内缘颈内动脉内缘椎旁肌肉Ⅱb 颅底颈静脉孔舌骨体下缘颈内静脉后缘颈内静脉后缘胸锁乳突肌内缘颈内动脉内缘椎旁肌肉Ⅲ舌骨体下缘环状软骨下缘胸骨舌骨肌后外缘胸锁乳突肌前缘颈内静脉后缘胸锁乳突肌内缘颈内动脉内缘椎旁肌肉Ⅳ环状软骨下缘胸锁关节上2cm胸锁乳突肌前内缘颈内静脉后缘胸锁乳突肌内缘颈内动脉内缘椎旁肌肉Ⅴ舌骨体上缘颈横血管层面胸锁乳突肌后缘斜方肌前外缘颈阔肌；皮肤椎旁肌肉Ⅵ甲状软骨下缘胸骨柄皮肤、颈阔肌气管、食管甲状腺内缘、胸乳肌前内缘中线结构咽后颅底Ⅱ区上届咽旁间隙椎体/颅底腮腺间隙咽后淋巴结外界锁骨上Ⅳ/Ⅴb区下界胸-锁关节胸锁乳突肌、皮肤、锁骨后斜角肌前缘后斜角肌外侧缘甲状腺、气管RadiotherapyandOncology,200疑问颈部分区演变过程中有很多版本的定义选择最有权威的？DAHANCA,EORTC,GORTEC,NCIC,RTOG-2003制定我们自己的？国际交流性分区与锁骨上区的相互关系？疑问颈部分区演变过程中有很多版本的定义鼻咽癌淋巴结转移的规律鼻咽癌淋巴结转移的规律RTOG分区-2003CasespercentageⅠaⅠbⅡaⅡbⅡⅢⅣⅤⅥRPLeftside00％51.5％10431.7％17553.4％20863.4％9328.4％257.6％267.9％00％17754.0％Rightside00％72.1％11836.0％17152.1％22368.0％8024.4％103.0％237.0％00％18957.6％Bothside00％20.6％3811.6％7623.2％11033.5％226.7％41.2％41.2％00％12337.5％Total00％103.0％18456.1％27082.3％32197.9％15146.0％319.5％4513.7％00％24474.4％512例NPC中328例N+病例颈部淋巴结在不同分区的分布RTOG分区-2003CasesⅠaⅠbⅡaⅡbⅡⅢⅣⅤⅥR规律：循序性97.9%46.0%9.5%13.7%0.0%3.0%0.0%74.4%由上而下逐渐减少最易受累：咽后及Ⅱ、Ⅲ区容易受累：Ⅲ、Ⅴ、Ⅳ区极少受累：Ⅰb区（3.0％<5％）从未受累：Ⅰa及Ⅵ区（0％）规律：循序性97.9%46.0%9.5%13.7%0.0%3规律：循序性Ⅱ区Ⅲ区Ⅳ区44.9%19.2%Ⅴ区14.0%由上而下逐渐减少规律：循序性Ⅱ区Ⅲ区Ⅳ区44.9%19.2%Ⅴ区14.0%由规律：跳跃性转移率低Ⅱ区Ⅲ区Ⅳ区Ⅴ区NP4.6％Ⅱ区Ⅲ区Ⅳ区Ⅴ区NP6.5%0%规律：跳跃性转移率低Ⅱ区Ⅲ区Ⅳ区Ⅴ区NP4.6％Ⅱ区Ⅲ区Ⅳ区非规律性黄者肖××，鼻咽未分化型非角化癌T4N3M0,Ⅰa、Ⅰb、Ⅱa、Ⅱb、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ区LNM非规律性黄者肖××，鼻咽未分化型非角化癌T4N3M0,Ⅰa、非规律性患者陈××，鼻咽未分化型非角化癌T4N3M1，锁上-腋窝LNM非规律性患者陈××，鼻咽未分化型非角化癌T4N3M1，锁上-鼻咽癌N分期的概念鼻咽癌N分期的概念锁骨上淋巴结92分期：锁骨上：锁骨上两横指范围及副链下组UICC分期：锁骨上：颈肩交点与锁骨头连线以下外科标准：肩胛舌骨肌下腹以下2008分期：Ⅳ、Ⅴb区淋巴结转移→N3锁骨上淋巴结92分期：锁骨上淋巴结1：肩胛舌骨肌（omohyoidmuscle）2：胸锁乳突肌胸骨头（sternocleidomastoidmuscle,sternalhead）3：胸锁乳突肌锁骨头（sternocleidomastoidmuscle,clavicularhead）4：锁骨下静脉（subclavianvein）5：锁骨下动脉（subclavianartery）6：臂丛（brachialplexus）7：胸大肌（pectoralismajormuscle）8：锁骨（clavicle）9：斜角肌（trapeziusmuscle）10：锁骨上淋巴结（supraclavicularlymphnodes）锁骨上淋巴结1：肩胛舌骨肌（omohyoidmuscle）锁骨上淋巴结肩胛舌骨肌Ⅳ区锁骨上淋巴结锁骨上淋巴结肩胛舌骨肌Ⅳ区锁骨上淋巴结肩胛舌骨肌锁骨上淋巴结肩胛舌骨肌内容鼻咽正常解剖及基本征象鼻咽癌影像学诊断方法鼻咽癌进展途径及病例分析颈部淋巴结分区概念演变疾病进展规律对CTV改进内容鼻咽正常解剖及基本征象鼻咽癌影像学诊断方法鼻咽癌进展途径颈部淋巴结分区的概念及演变颈部淋巴结分区的概念及演变Rouviere-外科手术分“组”（～90年代）标志：血管、神经、解剖部位分为12个“组”（group）颏下淋巴结下颌下淋巴结颈静脉上组淋巴结颈静脉中组淋巴结颈静脉下组淋巴结颈后淋巴结(沿副神经分布)锁骨上淋巴结喉前和气管旁淋巴结咽后淋巴结腮腺区淋巴结颊部淋巴结耳后与枕部淋巴结Rouviere-外科手术分“组”（～90年代）标志：血管、Robbins’-颈淋巴结清扫分“区”（1991～98）AAO-HNS（AmericanAcademyforOtolaryngology-HeadandNeckSurgery）分区解剖LevelⅠ二腹肌后腹、下颌骨、舌骨体围成的颏下和颌下三角Ⅰa颏下淋巴结,位于舌骨、下颌骨和二腹肌前腹之间Ⅰb颌下淋巴结,位于下颌骨以下、二腹肌前后腹之间LevelⅡ上颈淋巴结,位于颅底至舌骨或颈动脉分叉之间,胸锁乳突肌后缘之前、茎突舌骨肌侧缘之后Ⅱa副神经之前的淋巴结Ⅱb副神经之后的淋巴结LevelⅢ中颈淋巴结,位于舌骨或颈动脉分叉到环甲膜水平,或肩胛舌骨肌与颈内静脉交点水平,胸锁乳突肌后缘之前、茎突舌骨肌侧缘之后LevelⅣ下颈淋巴结,位于肩胛舌骨肌与颈内静脉交点水平到锁骨之间,胸锁乳突肌后缘之前、胸骨舌肌外缘之后Ⅳa胸锁乳突肌胸骨头深面的淋巴结Ⅳb胸锁乳突肌锁骨头深面的淋巴结LevelⅤ颈后三角淋巴结,位于胸锁乳突肌后缘、斜方肌前缘与锁骨之间Ⅴa肩胛舌骨肌后腹以上的淋巴结Ⅴb肩胛舌骨肌后腹以下的淋巴结LevelⅥ舌骨至胸骨切迹水平,左右颈动脉鞘之间的淋巴结Robbins’-颈淋巴结清扫分“区”（1991～98）AAAJCC-TNM临床分期：颈淋巴结转移分“区”（1997）分区解剖位置LevelⅠ二腹肌后腹、舌骨体、下颌骨围成的颏下和颌下三角淋巴结LevelⅡ上颈淋巴结,位于颅底至舌骨水平之间LevelⅢ中颈淋巴结,位于舌骨至环甲膜水平之间LevelⅣ下颈淋巴结,位于环甲膜至锁骨水平LevelⅤ颈后三角淋巴结,位于胸锁乳突肌前缘与锁骨之间LevelⅥ锁骨至胸骨切迹之间、颈动脉鞘的内侧的淋巴结LevelⅦ胸骨切迹水平以下的上纵隔淋巴锁骨上区Ho氏三角水平的淋巴结（锁骨的胸骨端上缘、肩峰端上缘、后颈与肩膀的交界点围成的三角形平面）AJCC-TNM临床分期：颈淋巴结转移分“区”（1997）分Som-1999：基于影像学的颈部淋巴结分区AJR.1999Som-1999：基于影像学的颈部淋巴结分区AJR.1999荷兰Nowak-1999：

尸体/CT对比颈部预防性照射区域定义上界下界前界后界内界外界Ⅰa下颌骨舌骨体颈阔肌舌骨体二腹肌Ⅰb口底肌肉舌骨体颈阔肌翼内肌二腹肌皮肤ⅡC1上缘舌骨体下缘椎体前2cm椎体后2cm颈内动脉内缘翼内肌Ⅲ舌骨体下缘甲状软骨下缘颈阔肌椎体后缘颈内动脉内缘胸锁乳突肌Ⅳ甲状软骨下缘胸锁乳突肌起点皮肤椎体后缘颈内动脉内缘皮肤ⅤC1上缘胸锁乳突肌起点Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ后界棘突前2cm椎体斜方肌前缘Ⅵ舌骨体下缘Ⅳ区下缘皮肤椎体颈动脉鞘Int.J.RadiationOncologyBiol.Phys,1999荷兰Nowak-1999：

尸体/CT对比颈部预防性照射区域荷兰Nowak-1999：LN(-)病例CT分区界限RadiotherapyandOncology,1999荷兰Nowak-1999：LN(-)病例CT分区界限Radi比利时Gregoire-2000：基于外科的颈部靶区定义及勾画上界下界前界后界内界外界Ⅰa颏舌骨肌颈阔肌颏联合舌骨体二腹肌前腹内缘Ⅰb下颌舌骨肌颈阔肌颏联合颌下腺后缘二腹肌前腹外缘颈阔肌ⅡC1下缘舌骨体下缘颌下腺后缘胸锁乳突肌后缘颈内动脉内缘胸锁乳突肌内缘Ⅲ舌骨体下缘环状软骨下缘胸骨舌骨肌后缘胸锁乳突肌后缘颈内动脉内缘胸锁乳突肌内缘Ⅳ环状软骨下缘锁骨上缘胸骨舌骨肌后缘胸锁乳突肌后缘颈内动脉内缘胸锁乳突肌内缘Ⅴ颅底锁骨上缘胸骨舌骨肌后缘斜方肌前缘椎旁肌肉颈阔肌Ⅵ舌骨体下缘胸骨柄上缘皮肤胸锁乳突肌后缘颈总动脉内缘咽后颅骨舌骨体上缘腭帆提肌椎旁肌肉总线颈内动脉内缘比利时Gregoire-2000：基于外科的颈部靶区定义及勾DAHANCA,EORTC,GORTEC,NCIC,RTOG-2003：LN(-)颈部预防性照射范围分区解剖界限上界下界前界后界外侧界内侧界Ⅰa颏舌肌、下颌骨底面止于舌骨体的平面三角颏联合、颈阔肌舌骨体二腹肌前腹内侧缘二腹肌前腹内侧缘以下的中线结构Ⅰb下颌舌骨肌；颌下腺的上缘舌骨体中间平面颏联合、颈阔肌颌下腺后缘下颌骨内侧面、颈阔肌、皮肤二腹肌前腹外侧缘Ⅱa第一颈椎侧块的下缘舌骨体下缘颌下腺的后缘颈内动脉前缘二腹肌后腹后缘颈内静脉后缘胸锁乳突肌内缘颈内动脉内缘椎旁肌肉Ⅱb 第一颈椎侧块的下缘舌骨体下缘颈内静脉后缘颈内静脉后缘胸锁乳突肌内缘颈内动脉内缘椎旁肌肉Ⅲ舌骨体下缘环状软骨下缘胸骨舌骨肌后外缘胸锁乳突肌前缘颈内静脉后缘胸锁乳突肌内缘颈内动脉内缘椎旁肌肉Ⅳ环状软骨下缘胸锁关节上2cm胸锁乳突肌前内缘颈内静脉后缘胸锁乳突肌内缘颈内动脉内缘椎旁肌肉Ⅴ舌骨体上缘颈横血管层面胸锁乳突肌后缘斜方肌前外缘颈阔肌；皮肤椎旁肌肉Ⅵ甲状软骨下缘胸骨柄皮肤、颈阔肌气管、食管甲状腺内缘、胸乳肌前内缘中线结构咽后颅底舌骨体上缘咽粘膜下的筋膜椎前肌颈内动脉内缘中线RadiotherapyandOncology,2003DAHANCA,EORTC,GORTEC,NCIC,RRadiotherapyandOncology,2006比利时Gregoire-2006：LN(+)/术后颈部预防性照射范围分区解剖界限上界下界前界后界外侧界内侧界Ⅰa颏舌肌、下颌骨底面止于舌骨体的平面三角颏联合、颈阔肌舌骨体二腹肌前腹内侧缘二腹肌前腹内侧缘以下的中线结构Ⅰb下颌舌骨肌；颌下腺的上缘舌骨体中间平面颏联合、颈阔肌颌下腺后缘下颌骨内侧面、颈阔肌、皮肤二腹肌前腹外侧缘Ⅱa颅底颈静脉孔舌骨体下缘颌下腺的后缘颈内动脉前缘二腹肌后腹后缘颈内静脉后缘胸锁乳突肌内缘颈内动脉内缘椎旁肌肉Ⅱb 颅底颈静脉孔舌骨体下缘颈内静脉后缘颈内静脉后缘胸锁乳突肌内缘颈内动脉内缘椎旁肌肉Ⅲ舌骨体下缘环状软骨下缘胸骨舌骨肌后外缘胸锁乳突肌前缘颈内静脉后缘胸锁乳突肌内缘颈内动脉内缘椎旁肌肉Ⅳ环状软骨下缘胸锁关节上2cm胸锁乳突肌前内缘颈内静脉后缘胸锁乳突肌内缘颈内动脉内缘椎旁肌肉Ⅴ舌骨体上缘颈横血管层面胸锁乳突肌后缘斜方肌前外缘颈阔肌；皮肤椎旁肌肉Ⅵ甲状软骨下缘胸骨柄皮肤、颈阔肌气管、食管甲状腺内缘、胸乳肌前内缘中线结构咽后颅底Ⅱ区上届咽旁间隙椎体/颅底腮腺间隙咽后淋巴结外界锁骨上Ⅳ/Ⅴb区下界胸-锁关节胸锁乳突肌、皮肤、锁骨后斜角肌前缘后斜角肌外侧缘甲状腺、气管RadiotherapyandOncology,200疑问颈部分区演变过程中有很多版本的定义选择最有权威的？DAHANCA,EORTC,GORTEC,NCIC,RTOG-2003制定我们自己的？国际交流性分区与锁骨上区的相互关系？疑问颈部分区演变过程中有很多版本的定义鼻咽癌淋巴结转移的规律鼻咽癌淋巴结转移的规律RTOG分区-2003CasespercentageⅠaⅠbⅡaⅡbⅡⅢⅣⅤⅥRPLeftside00％51.5％10431.7％17553.4％20863.4％9328.4％257.6％267.9％00％17754.0％Rightside00％72.1％11836.0％17152.1％22368.0％8024.4％103.0％237.0％00％18957.6％Bothside00％20.6％3811.6％7623.2％11033.5％226.7％41.2％41.2％00％12337.5％Total00％103.0％18456.1％27082.3％32197.9％15146.0％319.5％4513.7％00％24474.4％512例NPC中328例N+病例颈部淋巴结在不同分区的分布RTOG分区-2003CasesⅠaⅠbⅡaⅡbⅡⅢⅣⅤⅥR规律：循序性97.9%46.0%9.5%13.7%0.0%3.0%0.0%74.4%由上而下逐渐减少最易受累：咽后及Ⅱ、Ⅲ区容易受累：Ⅲ、Ⅴ、Ⅳ区极少受累：Ⅰb区（3.0％<5％）从未受累：Ⅰa及Ⅵ区（0％）规律：循序性97.9%46.0%9.5%