消 化 性 溃 疡课件

消化性溃疡消化性溃疡定义主要指发生于胃和十二指肠的慢性溃疡，由于溃疡的形成与胃酸和胃蛋白酶对粘膜的消化作用有关而叫做消化性溃疡。发生于胃和十二指肠，故又称胃溃疡（GU）和十二指肠溃疡（DU）临床症状：慢性、周期性、节律性上腹部疼痛急性胃炎浅表糜烂比较……溃疡与糜烂的区别在于：消化性溃疡流行病学资料常见病、多发病，发病率有下降趋势男性多于女性十二指肠溃疡比胃溃疡多见十二指肠溃疡多见于青壮年；胃溃疡多见于中老年病因与发病机制消化性溃疡病因与发病机制防御及修复机制粘液和碳酸氢盐屏障上皮细胞：分泌物、顶面膜、再生速度快丰富毛细血管网：提供能量，带走H+，前列腺素E，表皮生长因子消化性溃疡病因与发病机制确认HP为消化性溃疡的重要临床依据是1.消化性溃疡患者HP的高检出率：DU为90%、GU为70-80%2.成功根除幽门螺旋杆菌促进溃疡愈合及溃疡复发率明显下降消化性溃疡病因与发病机制HP感染导致DU形成的机制十二指肠胃上皮化生学说幽门螺杆菌-胃泌素-胃酸学说HP感染导致碳酸氢盐分泌明显减少幽门螺旋杆菌、宿主、环境统一学说酸消化性溃疡病因与发病机制非甾体类抗炎药（NSAID）50-60%患者出现胃粘膜糜烂，5-30%患者发生溃疡损伤机制：直接穿过胃粘膜屏障，导致H+反弥散抑制环氧化酶的活性，从而抑制内源性前列腺素的合成和分泌花生四烯酸COX前列腺素消化性溃疡病因与发病机制胃酸和胃蛋白酶胃酸在溃疡形成过程中有决定性作用胃蛋白酶的活性依赖于胃内一定的酸性环境（PH<4.0）多数GU患者胃酸分泌量正常或低于正常20%-50%DU患者基础胃酸排泌量（BAO）和最大胃酸排泌量（MAO）高于正常人消化性溃疡病因与发病机制其他因素吸烟遗传因素急性应激精神情绪因素胃十二指肠运动异常消化性溃疡病理典型溃疡多发性溃疡，复合性溃疡，巨大溃疡溃疡致穿孔、出血十二指肠溃疡GU多发生于胃角和胃窦小弯

DU多发生于球部，前壁比较常见DUGU溃疡疤痕消化性溃疡临床表现症状：上腹部疼痛疼痛特点慢性反复病程长周期性发作与自发缓解相交替节律性饥饿痛、午夜痛、饱痛服用抗酸药后疼痛可缓解DU更明显消化性溃疡临床表现其他症状反酸，嗳气，恶心，呕吐失眠、多汗消化性溃疡临床表现体征发作时可有上腹部局限性压痛缓解期无明显阳性体征巨大胃溃疡消化性溃疡辅助检查胃镜检查及胃粘膜活组织检查活动期（A）愈合期（H）瘢痕期（S）消化性溃疡辅助检查HP检测列为常规侵入性(胃粘膜活检标本)组织学Hp培养快速尿素酶试验非侵入性:13C或14C尿素呼气试验、粪便HP抗原检测和血清学检查Histology培养SensitiveResistantRapidUreaseTest13CUreaBreathTest

(UBT)消化性溃疡辅助检查X线钡餐检查直接征象：龛影间接征象：局部压痛、十二指肠激惹和球部畸形、胃大弯痉挛性切迹在溃疡合并穿孔、活动性出血时应列为禁忌消化性溃疡辅助检查胃液分析和血清胃泌素测定主要用于鉴别胃泌素瘤胃液分析GU患者多正常或偏低，部分DU患者胃酸可升高诊断典型的上腹部疼痛胃镜检查X线钡餐造影消化性溃疡消化性溃疡鉴别诊断有上腹痛症状疾病鉴别

肝胆胰疾病、功能性消化不良胃镜检查见到胃、十二指肠溃疡时:

胃良、恶性溃疡（胃癌）的鉴别胃泌素瘤(Zolinger-Ellisonsyndrome)胃溃疡胃癌1.形状不规则2.底凹凸不平，苔污秽3.边缘呈结节状隆起4.周围皱襞中断5.胃壁僵硬，蠕动减弱胃泌素瘤(Zolinger-Ellisonsyndrome)与普通消化性溃疡鉴别要点发生于不典型部位，多发难治性过高的胃酸分泌：BAO>15mmol/h，MAO>60mmol/h，BAO/MAO>60%高空腹血清胃泌素（>200pg/ml，或>500pg/ml）并发症出血最常见(详上消化道出血)穿孔急性穿孔可致急性腹膜炎；慢性穿孔，穿透性溃疡(详外科学）幽门梗阻2-4%癌变(GU,1%)幽门梗阻(DU、幽门管溃疡)暂时梗阻(功能性)vs慢性梗阻(瘢痕性)呕吐物为发酵宿食清晨空腹:震水音、空腹胃液量>200ml胃镜或X线钡餐证实水电解质平衡紊乱、营养不良消化性溃疡治疗消化性溃疡治疗目的消除病因(根除Hp、停用NSAIDs)缓解症状、促进溃疡愈合(抗溃疡药物)防止复发、防治并发症治疗一般治疗消化性溃疡的治疗根除幽门螺旋杆菌的治疗NSAID溃疡的治疗、复发预防及初始预防溃疡复发的预防外科手术一、一般治疗戒烟、酒生活规律，避免过度劳累和精神紧张注意饮食规律停用NSAID类药物二、消化性溃疡治疗主要目的:缓解症状及促进溃疡愈合作用主要药物：制酸和保护胃粘膜药物，常与根除Hp治疗配合使用DU重点在于根除HP与制酸，GU侧重于保护胃粘膜

治疗消化性溃疡药物药物种类常用药物推荐治疗剂量

抑制胃酸药物碱性抗酸剂氢氧化铝、铝碳酸镁等(antacid)及其复方制剂H2受体拮抗剂西咪替丁800mgqN或400mgbid(H2RA)雷尼替丁300mgqN或150mgbid法莫替丁40mgqN或20mgbid尼扎替丁300mgqN或150mgbid质子泵抑制剂奥美拉唑20mgqd(PPI)兰索拉唑30mgqd潘托拉唑40mgqd雷贝拉唑10mgqd(国外推荐剂量20mgqd)埃索美拉唑20mgqd

保护胃粘膜药物硫糖铝硫糖铝1gqid前列腺素类药物米索前列醇200gqid含铋化合物胶体次枸橼酸铋120mgqid×H2受体拮抗剂和质子泵抑制剂药理机制米索前列醇天然前列腺素E1的类似物适应症：十二指肠溃疡、胃溃疡，及由NSAID引起的消化性溃疡，必须长期使用NSAID的预防性治疗用量：200微克，2或4次服用注意：除非患者接受非甾体抗炎药治疗并属于使用NSAID引起的溃疡病高危人群，绝经前的妇女应尽量避免使用本品。三根除幽门螺杆菌治疗根除指征根除方案根除治疗结束后的抗溃疡治疗根除幽门螺杆菌治疗后复查根除Hp治疗指征凡Hp阳性的消化性溃疡,无论是初发或复发、无论是活动或静止、无论有无并发症,均应予根除Hp治疗质子泵抑制剂

两种抗生素胶体铋阿莫西林,克拉霉素,四环素,甲硝唑,呋喃唑酮…+(一)治疗方案的选择(根除率高):三联常用的根除Hp三联疗法方案PPI常规剂量(如奥美拉唑20mg/次)克拉霉素500mg/次阿莫西林1g/次或甲硝唑400mg/次Bid×7ds下列患者需要：有并发症的溃疡必须完成常规疗程溃疡大、复发频者宜考虑完成常规疗程根除Hp治疗结束后症状未有效缓解根除Hp治疗结束后的抗溃疡治疗根除Hp治疗后复查注意：有并发症的消化性溃疡、GU无论有无并发症需要胃镜复查了解溃疡是否溃合停抗Hp药4周以上复查首选13C尿素呼气试验四、NSAID溃疡的防治治疗停用NSAID，予常规H2RA或PPI治疗不能停用NSAID者，予PPI治疗,且于溃疡愈合后还要长程维持治疗Hp阳性者，同时根除Hp

NSAID和Hp是引起溃疡的两个独立因素下列患者应常规预防:溃疡病史高龄或有严重伴随病同用糖皮质激素或抗凝剂(包括低剂量Asprin)预防方法:PPI或米索前列醇常量NSAID消化性溃疡预防五、溃疡复发的预防下列患者宜考虑长程维持治疗:不能停用NSAID者Hp未根除Hp已根除,又溃疡复发，Hp仍阴性，无NSAID服用史（非Hp、非NSAID溃疡）高龄，严重伴随病者预防方法:H2RA或PPI成功根除Hp及彻底停用NSAID可预防大部分溃疡复发六、外科手术指征少数有并发症者:大出血内科治疗无效急性穿孔瘢痕性幽门梗阻胃溃疡疑有癌变正规内科治疗无效的顽固性溃疡小结1消化性溃疡指胃肠道黏膜在某种情况下被消化液所消化（自身消化）造成的溃疡，2胃酸过高,HP感染及胃黏膜保护因素的削弱是产生PU的最主要因素。3消化性溃疡的临床表现：慢性经过、周期性发作、节律性上腹疼痛。4胃镜检查和黏膜活检---有确诊价值，是最重要的检查方法。5治疗推荐方案：PPI标准剂量＋阿莫西林1.0＋克拉霉素0.5

谢谢！Bleedingulcer癌变PU的主要病因?发病机制的关键?消化性溃疡的病因和发病机制粘膜屏障受损胃酸和胃蛋白酶遗传吸烟应激溃疡如何作出PU的诊断?胃镜(或X线钡餐)确诊慢性过程、周期性发作的节律性上腹痛同时检测Hp什么情况下PU出现不典型的临床表现?特殊类型的溃疡:复合溃疡、球后溃疡、巨大溃疡、老年人消化性溃疡、无症状性溃疡有并发症的溃疡PU的常见并发症?出血(详上消化道出血)穿孔(详外科