第二章上-事故致因理论《安全学原理》

1第二章事故致因理论(AccidentCausationTheories)这类阐明事故为什么会发生，是怎样发生事故的，以及如何防止事故发生的理论，被称为事故致因理论，或事故发生及预防理论。第一节事故致因理论的由来和发展事故致因理论是从大量典型事故的本质原因的分析中所提炼出的事故机理和事故模型。这些机理和模型反映了事故发生的规律性，能够为事故的定性定量分析，为事故的预测预防，为改进安全管理工作，从理论上提供科学的、完整的依据。2第二章事故致因理论(AccidentCausationTheories)

20世纪初期，资本主义工业的飞速发展，使得蒸汽动力和电力驱动的机械取代了手工作坊中的手工工具，这些机械的使用大大提高了劳动生产率，但也增加了事故发生率。因为当时设计的机械很少或者根本不考虑操作的安全和方便，几乎没有什么安全防护装置。工人没有受过培训，操作不熟练，加上长时间的疲劳作业，伤亡事故自然频繁发生。第一节事故致因理论的由来和发展卓别林的《摩登时代》描述了工人和穷人在工业社会中的不幸状态。3第二章事故致因理论(AccidentCausationTheories)根据美国一份被称为“匹兹伯格调查”的报告，1909年美国全国的工业死亡事故高达3万起，一些工厂的百万工时死亡率达到150一200人。根据美国宾夕法尼亚钢铁公司的资料，在20世纪初的4年间，该公司的2200名职工中竟有1600人在事故中受到过伤害。第一节事故致因理论的由来和发展4第一节事故致因理论的由来和发展所谓事故频发倾向是指个别人容易发生事故的、稳定的、个人的内在倾向。根据这种理论，工厂中少数工人具有事故颁发倾向，是事故颁发倾向者，他们的存在是工业事故发生的主要原因。如果企业里减少了事故频发倾向者，就可以减少工业事故。防止企业中有事故频发倾向者是预防事故的基本措施：一方面通过严格的生理、心理检验等，从众多的求职人员中选择身体、智力、性格特征及动作特征等方面优秀的人才就业；另一方面一旦发现事故频发倾向者则将其解雇。显然，由优秀的人员组成的工厂是比较安全的。5第一节事故致因理论的由来和发展海因里希的事故因果连锁理论是该时期的代表性理论。

海因里希认为，伤害事故的发生不是一个孤立的事件，尽管伤害的发生可能发生在某个瞬间，却是一系列互为因果的原因事件相继发生的结果。

大多数工业伤害事故都是由于工人的不安全行为引起的。即使一些工业伤害事故是由于物的不安全状态引起的，则物的不安全状态的产生也是由于工人的缺点、错误造成的。M(A1)(A2)(A3)(A4)(A5)PHDA6第一节事故致因理论的由来和发展

到第二次世界大战时期，已经出现了高速飞机、雷达和各种自动化机械等。为防止和减少飞机飞行事故而兴起的事故判定技术及人机工程等，对后来的工业事故预防产生了深刻的影响。

事故判定技术(Critical

lncidentTechnique)人机工程学(Ergonomics)7第一节事故致因理论的由来和发展第二次世界大战后，科学技术飞跃进步，新技术、新工艺、新能源、新材料和新产品不断出现。这些新技术、新工艺、新能源、新材料和新产品给工业生产和人们的生活面貌带来巨大变化的同时，也给人类带来了更多的危险。据说世界上每20分钟就有一种新的化学物质问世，其中每一种都可能具有危险性。科技的发展把作为现代物质文明的各种工业产品送到各类人们的面前，这些产品中有些会威胁人员安全，美国1972年涉及产品安全的投诉案件超过50万起。工业部门要保证消费者利用其产品的安全，在公众的强烈要求下，美国于1972年通过了消费品安全法，日本等国也相继通过了相似的法律，这些法律的共同特征是，制造厂家必须对其产品引起的事故完全负责。8第一节事故致因理论的由来和发展事故频发倾向的新的见解(职业相关性)流行病学方法能量意外释放论/能量转移论能量意外释放论的出现是人们对伤亡事故发生的物理实质认识方面的一大飞跃。1961年和1966年，吉布森(Gibson)和哈登(Hadden)提出了一种新概念：事故是一种不正常的，或不希望的能量释放，各种形式的能量构成伤害的直接原因。于是，应该通过控制能量，或控制作为能量达及人体媒介的能量载体来预防伤害事故。根据能量意外释放论，可以利用各种屏蔽来防止意外的能量释放。9第一节事故致因理论的由来和发展20世纪70年代以后，科学技术进步的一个显著特征是设备、工艺和产品越来越复杂。战略武器的研制、宇宙开发和核电站建设等使得作为现代先进科学技术标志的复杂巨系统相继问世。这些复杂巨系统往往由数以千、万计的元件、部件组成，元件、部件之间关系非常复杂。10第一节事故致因理论的由来和发展系统安全在许多方面发展了事故致因理论。研究可靠性，涉及物的因素时，使用故障(Failure)这一术语；涉及人的因素时，使用人失误(HumanError)这一术语。这些术语的含义较以往的人的不安全行为、物的不安全状态深刻得多。11第一节事事故故致因理理论的由由来和发发展事故发生生、发展展过程模模型化对对伤亡事事故致因因的研究究发挥了了重大作作用。将伤亡事事故发生生、发展展过程模模型化的的重要意意义在于于：(1)从个别抽抽象到一一般，把把同类事事故抽象象为模型型，可以以深入研研究导致致伤亡事事故的原原理和机机理。(2)可以查明明以往发发生过的的事故的的直接原原因，进进而找出出背后的的主要原原因，用用以预测测类似事事故发生生的可能能性。(3)根据事故故模型可可以作出出危险性性评价以以及预防防事故的的决策；；可以增增加安全全生产的的理论知知识，积积累安全全信息，，进行安安全教育育，用以以指导安安全生产产。(4)各类模模型既既是一一种安安全原原理的的图示示，又又是应应用了了人机机工程程、系系统工工程等等新学学科进进行分分析的的新方方法。。12第二节节事事故故频发发倾向向论1926年，纽纽鲍尔尔德(E．M．Newbold)研究大大量工工厂中中事故故发生生次数数分布布，证证明事事故发发生次次数服服从发发生概概率极极小，，且各各个人人发生生事故故概率率不等等的统统计分分布。。马勃(Marbe)跟踪调调查了了一个个有3000人的工工厂，，结果果发现现：第一年年里没没有发发生事事故的的工人人在以以后几几年里里平均均发生生0.30——0.60次事故故；第一年年里发发生过过一次次事故故的工工人在在以后后平均均发生生0.86——1.17次事故故；第一年年里出出过两两次事事故的的工人人在以以后平平均发发生1.04—1.42次事故。存在事故频发发倾向者13第二节事事故频发倾向向论罗奇(Roche)发现，工厂规规模不同，生生产作业条件件也不同，大大工厂的场合合，前后两段段时间内事故故发生次数的的相关系数大大约在0.6左右，小工厂厂则或高或低低，表现出劳劳动条件的影影响。高勃(P.W.G.bb)考察了6年和12年间两个时期期事故频发倾倾向稳定性，，结果发现前前后两段时间间内事故发生生次数的相关关系数与职业业有关。当从从事规则的、、重复性作业业时，事故频频发倾向较为为明显。14第二节事事故频发倾向向论许多研究结果果表明，前后后不同时期里里事故发生次次数的相关系系数与作业条条件有关。事故遭遇倾向向(AccidentLiability)是指某些人人员在某些生生产作业条件件下容易发生生事故的倾向向。15第二节事事故频发倾向向论许多研究结果果表明，某一一段时间里发发生事故次数数多的人，在在以后的时间间里往往发生生事故次数不不再多了，并并非永远是事事故频发倾向向者。通过数数十年的实验验及研究，很很难找出事故故频发者的稳稳定的个人特特征。换言之之，许多人发发生事故是由由于他们行为为的某种瞬时时特征引起的的。韦勒(Waller)对司机的调查查，伯纳基(Bernacki)对铁路调车员员的调查都证证实调离或解解雇发生事故故多的工人，，并没有减少少伤亡事故发发生率。16第二节事事故频发倾向向论AccidentpronenesstheoryAccidentpronenesstheorymaintainsthatwithinagivensetofworkers,thereexistsasubsetofworkerswhoaremoreliabletobeinvolvedinaccidents.Researchershavenotbeenabletoprovethistheoryconclusively(最后地)becausemostoftheresearchworkhasbeenpoorlyconductedandmostofthefindingsarecontradictorily(反驳的,反对的)andinconclusive(不确定).Thistheoryisnotgenerallyaccepted.Itisfeltthatifindeedthistheoryissupportedbyanyempirical(完全根据经验验的)evidenceatall(仅仅),itprobablyaccountsforonlyaverylowproportionofaccidentswithoutanystatisticalsignificance.17第三节事事故因果论图1事故发生原因因的层次顺序序18间接原因大致致分为6类：技术的原因教育的原因身体的原因精神的原因管理的原因社会及历史原原因即使去掉直接接原因，只要要间接原因还还存在，也无无法防止再产产生新的直接接原因。所以以，作为最根根本的对策，，应当追溯到到二次原因以以至基础原因因，并深入研研究，加以解解决。第三节事事故因果论19第三节事事故因果论发生事故的原原因与结果之之间，关系错错综复杂20第三节事事故因果论21第三节事事故因果论22案例：某乡办煤矿,设计年产量3万吨，实际年年产量6万吨。立井开开拓，中央边边界式通风。。该矿矿长和和特种作业人人员无证上岗岗。三违现象象严重。没有有班前会和交交接班制度，，井下作业任任务和人员安安排没有统一一布置和记录录。该矿井下下物料及灭火火器材存放混混乱；一贯使使用煤面和煤煤块封堵炮孔孔；用电缆明明接头放炮的的现象时有发发生。该矿煤煤尘具有爆炸炸性。井下没没有防尘洒水水设施，也没没有按照《乡镇煤矿安安全规程》采取防尘措施施，造成井下下煤尘积存。。×年×月×日，早8时30分停电后，使使用柴油发电电机向井下送送电。由于电电力不足，北北翼工作面及及南翼工作面面轮流生产。。14时班共下井72人。南翼工作作面工人下井井后，打眼放放第一炮后出出煤。15时30分左右开水泵泵，停南翼电电，当时主扇扇风机和局扇扇都没有开启启。17时30分全矿来电，，主扇和局扇扇仍没有开启启。瓦斯检测测员空班漏检检。北翼工作作面打眼后放放第二炮时，，工作面口2米处挂在背板板上的11个电雷管拖地地引脚线被拖拖动的电缆明明接头引爆，，引起瓦斯煤煤尘爆炸事故故。共死亡26人，伤10人，直接经济济损失38万元。第三节事事故因果论23试根据上述资资料分析这起起事故的直接接原因和间接接原因。1、直接原因因：⑴由于主扇和和局扇风机均均未开启，瓦瓦斯检测员空空班漏检，造造成瓦斯局部部积聚；⑵该矿煤尘具具有爆炸性，，又未采取防防尘措施，造造成井下煤尘尘积存；⑶电雷管存放放不当，电缆缆明接头碰到到电雷管引脚脚线，引起雷雷管爆炸（即即点火源），，导致此次事事故。第三节事事故因果论242、间接原因：⑴该矿矿长无无证上岗，应应属非法煤矿矿；在不具备备安全生产条条件下（如煤煤尘具有爆炸炸性但没有采采取防尘措施施等）还在生生产；当地安安全生产监督督管理部门有有责任；⑵该矿安全管管理不足，表表现在许多方方面，如：①安全管理制制度没有或不不健全，如没没有班前会和和交接班制度度等；②三违现象严严重，如时常常违章放炮没没有得到纠正正等；③井下物料放放置混乱，瓦瓦斯检测员空空班漏检；④该矿从矿主主到工人的安安全素质均不不高，反映出出安全教育培培训不足等。。第三节事事故因果论25海因里希事故故因果连锁论论伤害事故的发发生不是一个个孤立的事件，尽管伤害害的发生可能能发生在某个个瞬间，却是是一系列互为为因果的原因因事件相继发发生的结果。。M(A1)(A2)(A3)(A4)(A5)PHDA第三节事事故因果论26海因里希模型型这5块骨牌依次为为:遗传及社会环环境(M)–是造成人的缺缺点的原因;人的缺点(P)–人的缺点是由由遗传和社会会环境所造成成,是使人产生不不安全行为或或使物产生不不安全状态的的主要原因;人的不安全行行为和物的不不安全状态(H)–是造成事故的的直接原因;事故(D)–即由物体,物质或放射线线等对人体发发生作用,使人员受到伤伤害或可能受受到伤害的,出乎乎意意料料的的,失去去控控制制的的事事件件;伤害害(A)––直接接由由于于事事故故而而产产生生的的人人身身伤伤害害.第三三节节事事故故因因果果论论27海因因里里希希认认为为，，企企业业事事故故预预防防工工作作的的中中心心就就是是防防止止人人的的不不安安全全行行为为，，消消除除机机械械的的或或物物质质的的不不安安全全状状态态，，中中断断事事故故连连锁锁的的进进程程而而避避免免事事故故的的发发生生。。第三三节节事事故故因因果果论论28ThedominotheoryAccordingtoW.H.Heinrich(1931),whodevelopedtheso-calleddominotheory,88%ofallaccidentsarecausedbyunsafeactsofpeople,10%byunsafeactionsand2%by““actsofGod””.Heproposeda““five-factoraccidentsequence””inwhicheachfactorwouldactuate(促使使)thenextstepinthemanneroftoppling(倾倒倒)dominoeslinedupinarow.Thesequenceofaccidentfactorsisasfollows:1.ancestryandsocialenvironment2.workerfault3.unsafeacttogetherwithmechanical(机械械的的)andphysicalhazard4.accident5.damageorinjury.第三三节节事事故故因因果果论论29ThedominotheoryInthesamewaythattheremoval(移动动，，切切除除)ofasingledominointherowwouldinterruptthesequenceoftoppling(倾倒倒),Heinrichsuggestedthatremovalofoneofthefactorswouldpreventtheaccidentandresultant(综合合的的)injury.AlthoughHeinrichprovidednodataforhistheory,itnonetheless(但是是)represents(提出出)ausefulpointtostartdiscussionandafoundationforfutureresearch.第三三节节事事故故因因果果论论30心理理动动力力理理论论是由弗洛伊伊德为解释释精神病成成因的个性性动力理论论引申而来来。弗洛伊伊德认为，，精神病不不是生理疾疾病，而是是因为一些些动力因素素，如情绪绪混乱，有有意识与无无意识的记记忆及内躯躯力与欲望望的冲突所所致。而且且环境和家家庭的压力力是造成心心理失调乃乃至精神病病的关键。。比如缺乏乏父母慈爱爱，过严的的惩罚与虐虐待，兄弟弟姐妹间的的竞争，过过高的要求求及工作学学习上的一一些挫折，，都会影响响和破坏身身体和心理理健康。缺点：心理动力力理论也存存在着只关关注人的因因素对事故故的影响的的片面性的的问题，同同时也无法法提供手段段去证实某某个特定的的动机与特特定事故的的必然联系系。意义：该理论不仅仅明确指出出无意识的的动机是可可以改变的的，不是某某个人本身身固有的特特性，而且且指出了控控制由人的的心理因素素而导致的的事故的两两类方法，，即更改人人的愿望满满足的方式式或进行心心理分析。。31第四节能能量转移移论1961年年吉布森(Gibson)、、1966年哈登(Haddon)等等人提出了了解释事故故发生物理理本质的能能量意外释释放论。他他们认为，，事故是一一种不正常常的或不希希望的能量量释放并转转移于人体体。32机械能第四节能能量转移移论2007年8月13日，正在建建设中的凤凤凰县沱江江大桥发生生垮塌，酿酿成特别重重大事故。。截至16日8时10分，已找到到41名遇难者。。经初步核核实，事故故发生时涉涉险人员123名，经过救救援有63人生还，其其中21人受伤事故调查领领导小组由由国家安监监总局局长长李毅中任任组长，下下设事故调调查组，将将分别从技技术、管理理、综合等等各方面对对这一事故故展开调查查。33机械能第四节能能量转移移论湖南省有关关部门迅速速查封了涉涉及勘探、、立项、设设计、施工工、监理等等各个方面面的技术资资料，对有有关单位财财务账也做做了封存。。34电能第四节能能量转移移论美联社29日报道，事事故发生在在巴基斯坦南部信德省省苏库尔附附近，那里里距信德省省首府卡拉拉奇大约360公里。当时时，一列满满载乘客的的火车开往往罗赫里。。由于乘客客太多、车车内座位有有限，许多多乘客坐在在车顶。坐坐在车顶的的一些乘客客手持宗教教旗帜和标标语等。火火车行进过过程中，旗旗帜和标语语触及火车车上方的高高压电线，，导致车顶顶乘客触电电并从火车车上跌落。。但铁路部部门尚未确确定，事发发时究竟有有多少乘客客坐在车顶顶。造成至少11人死亡、40人受伤。35化学能第四节能能量转移移论2005.11.13吉林省吉林林市的中石石油吉林石石化公司101厂的一化工工车间发生生连续爆炸炸。附近一二百百米居民楼楼的玻璃被被大片震碎碎。36第四节能能量转移移论有目击者称称，整个松松花江江北北的化工区区浓烟滚滚滚，考虑到到再次发生生爆炸和化化工污染的的可能性，，当地警察察已将化工工区上万居居民紧急疏疏散.37第四节能能量转移移论38第四节能能量转移移论39电离及非电电离辐射第四节能能量转移移论电离辐射主主要指：射射线、、射射线和中子子射线等，，它们会造造成人体急急性、慢性性损伤。非非电离辐射射主要为x射线、射射线、紫紫外线、红红外线和宇宇宙射线等等射线辐射射。工业生产中中常见的电电焊、熔炉炉等高温热热源放出的的紫外线、、红外线等等有害辐射射会伤害人人的视觉器器官。αγβ40手机辐射危危害大于香香烟,细数手机辐辐射七宗罪罪第四节能能量转移移论αγβ41上海3G基基站建设遇遇拦路虎多方博弈逼逼政府出手手第四节能能量转移移论42第四节能能量转移移论能量类型产生的伤害事故类型机械能刺伤、剖伤、撕裂、挤压皮肤和肌肉、骨折、内部器官损伤物体打击、车辆伤害、机械伤害、起重伤害、高处坠落、坍塌、冒顶片帮、放炮、火药爆炸、瓦斯爆炸、锝炉爆炸、压力容器爆炸热能皮肤发炎、烧伤、烧焦、焚化、伤及全身灼烫、火灾电能干扰神经及肌肉功能、电伤触电化学化学性皮炎、化学性烧伤、致癌、致遗传突变、致畸胎、急性中毒、窒息中毒和窒息、火灾电离辐射细胞与亚细胞成分与功能的破坏反应堆事故，治疗性与诊断性照射，辐射性粉尘。具体伤害结果取决于辐射作用部分与方式表2-1能量类型与与伤害43原因分类第四节能能量转移移论麦克法兰特特(McFarland)：所有的伤伤害事故(或损坏事故故)都是因为：：①接触了超超过机体组组织(或结构)抵抗力的某某种形式的的过量的能能量；②有机体与与周围环境境的正常能能量交换受受到了干扰扰(如窒息、淹淹溺等)。因而，各种种形式的能能量是构成成伤害的直直接原因。。α下列伤害事事故属于哪哪种类型原原因引起的的?1.CO中毒2.触电事故44决定事故后后果的因素素第四节能能量转移移论事故发生时时，在意外外释放的能能量作用下下人体(或结构)能否受到伤伤害(或损坏)，以及伤害害(或损坏)的严重程度度如何，取取决于作用用于：作用于人体体(或结构)的能量的大大小能量的集中中程度人体(或结构)接触能量的的部位能量作用的的时间和频频率等。从能量意外外释放论出出发，预防伤害事事故就是防防止能量或或危险物质质的意外释释放，防止止人体与过过量的能量量或危险物物质接触。α45能量转移论论的优缺点点第四节能能量转移移论根据能量转转移论，我我们可以得得出两点结结论：一是，能量理论论认为，能能量对人体体的伤害归归结是伤亡亡事故的直直接原因，，所以我们们控制、防防止或减少少伤害发生生的最佳手手段，就是是控制能量量源及能量量输送装置置；二是，依照照该理理论对对伤亡亡事故故进行行统计计分类类，可可以全全面概概括、、阐明明伤亡亡事故故类型型和性性质。。能量转转移论论的不不足之之处是是：①实际际应用用困难难。②对机机械能能的分分类太太简单单，一一般只只简单单的分分为动动能和和势能能。46防止能能量逆逆流于于人体体的措措施第四节节能能量量转移移论(1)限制能能量；；(2)用较安安全的的能源源取代代危险险性大大的能能源(3)防止能能量蓄蓄积，，如控控制爆爆炸性性气体体的浓浓度，，溜井井放矿矿尽量量不要要放空空(减少和释释放位位能)等；(4)控制能能量释释放，，采用用保护护性容容器(如耐压压氧气气罐、、盛装装辐射射性同同位素素的专用容容器)以及生生活区区远离离污染染源等等；(5)延缓能能量释释放，，如采采用逸逸出阀阀、吸吸收振振动装装置等等；(6)开辟释释放能能量的的渠道道，如如接地地电线线、通通过局局部通通风装装置抽抽排炮炮烟等等；(7)设置屏屏障，，如防防冲击击波的的消波波室、、消声声器以以及原原子防防护屏屏等，，(8)在人、、物与与能源源之间间设屏屏障，，如防防护罩罩、防防火门门、防防水闸闸等；；(9)在人与与物之之间设设置屏屏障，，如安安全帽帽、安安全鞋鞋、手手套等等个体体防护护(10)提高防防护标标准，，如采采用双双重绝绝缘工工具、、连续续监测测和远远距离离遥控控等；；(11)改善效效果及及防止止损失失扩大大，如如改变变工艺艺流程程，变变不安安全流流程为为安全全流程程；(12)修复或或恢复复，治治疗、、矫正正以及及减轻轻伤害害程度度或恢恢复原原有功功能。。47TheenergytransfertheoryThosewhoaccepttheenergytransfertheoryputforwardtheclaimthataworkerincursinjuryorequipmentsuffersdamagethroughachangeofenergy,andthatforeverychangeofenergythereisasource,apathandareceiver.Thistheoryisusefulfordetermininginjurycausationandevaluatingenergyhazardsandcontrolmethodology(方法论论).Strategies(策略)canbedevelopedwhichareeitherpreventive,limitingorameliorating(改善)withrespecttotheenergytransfer.第四节节能能量量转移移论48TheenergytransfertheoryControlofenergytransferatthesourcecanbeachievedbythefollowingmeans:eliminationofthesourcechangesmadetothedesignorspecificationofelementsoftheworkstationpreventivemaintenance.(预防措措施)Thepathofenergytransfercanbemodifiedby:enclosureofthepath(封闭)installationofbarriers(屏障障)installationofabsorbers(吸收收体体)positioningofisolators.(隔离离)第四四节节能能量量转转移移论论49TheenergytransfertheoryThereceiverofenergytransfercanbeassistedbyadoptingthefollowingmeasures:limitationofexposureuseofpersonalprotectiveequipment.第四四节节能能量量转转移移论论50扰动动起起源源事故故模模型型第五五节节扰扰动动起起源源论论1972年贝贝雷雷(Benner)提出出了了解解释释事事故故致致因因的的综综合合概概念念和和术术语语，，同同时时把把分分支支事事件件链链和和事事故故过过程程链链结结合合起起来来。。一个个事事件件的的发发生生势势必必由由有有关关人人或或物物所所造造成成。。将将有有关关人人或或物物统统称称之之为为““行行为为者者””，，其其举举止止活活动动则则称称““行行为为””。。这这样样，，一一个个事事件件可可用用术术语语““行行为为者者””和和““行行为为””来来描描述述。。““行行为为者者””可可以以是是任任何何有有生生命命的的机机体体，，如如车车工工、、司司机机、、厂厂长长；；或或者者任任何何非非生生命命的的物物质质，，如如机机械械、、车车轮轮、、设设计计图图。。““行行为为””可以以足足发发生生的的任任何何事事，，如如运运动动、、故故障障、、观观察察或或决决策策。。51扰动动起起源源事故故模模型型第五五节节扰扰动动起起源源论论1974年劳劳伦伦斯斯(Lawrence)利用用上上述述理理论论提提出出了了扰扰动动起起源源论论。。该该理理论论认认为为：：“事事件件””是是构构成成事事故故的的因因素素，，任任何何事事故故当当它它处处于于萌萌芽芽状状态态时时就就有有某某种种非非正正常常的的““扰扰动动””，，此此扰扰动动为为起起源源事事件件。。事故故形形成成过过程程是是一一组组自自觉觉或或不不自自觉觉的的，，指指向向某某种种预预期期的的或或不不测测结结果果的的相相继继出出现现的的事事件件链链。。相相继继事事件件过过程程是是在在一一种种自自动动调调节节的的动动态态平平衡衡中中进进行行的的。。如如果果行行为为者者行行为为得得当当或或受受力力适适中中，，即即可可维维持持能能流流稳稳定定而而不不偏偏离离，，从从而而达达到到安安全全生生产产*如如果果行行为为者者行行为为不不当当或或发发生生过过故故障障，，则则对对上上述述平平衡衡产产生生扰扰动动，，就就台台破破坏坏和和结结束束自自动动动动态态平平衡衡而而开开始始事事故故进进程程，，一一事事件件继继发发另另一一事事件件，，最最终终导导致致““终终了了事事件件””—事故故和和伤伤害害。。这这种种事事故故和和伤伤害害或或损损坏坏又又会会依依此此引引起起能能量量释释放放或或其其他他变变化化。。52瑟利利模模型型第六六节节瑟瑟利利模模型型瑟利利模模型型是是美美国国人人瑟瑟利利（（J.Surry）在在1969年提提出出的的，，是是一一个个典典型型的的根根据据人的的认认知知过过程程分析析事事故故致致因因的的理理论论.该模模型型把把事事故故的的发发生生过过程程分分为为危险险出出现现和危险险释释放放两个个阶阶段段，，这这两两个个阶阶段段各各自自包包括括一一组组类类似似的的人人的的信信息息处处理理过过程程,即感感觉觉,认识识和和行行为为响响应应.53图瑟瑟利利模模型型无伤害伤害或损害迫近的危险危险释放NNNNNNYYYYYY对危险的显现有警告吗?感觉到了这警告吗?认识到了这警告吗?知道如何避免危险吗?决定要采取行动吗?行为响应,能避免吗?{{认识感觉无危险人和环境危险出现NNNNNNYYYYYY对危险的构成有警告吗?感觉到了这警告吗?认识到了这警告吗?知道如何避免危险吗?决定要采取行动吗?行为响应,能避免吗?{{认识感觉54第六六节节瑟瑟利利模模型型55瑟利利模模型型的的意意义义第六六节节瑟瑟利利模模型型瑟利利模模型型不不仅仅分分析析了了危危险险出出现现、、释释放放直直至至导导致致事事故故的的原原因因，，而而且且还还为事事故故预预防防提提供供了了一一个个良良好好的的思思路路。即即要要想想预预防防和和控控制制事事故故，，首先先应应采采用用技技术术的的手手段段使使危危险险状状态态充充分分地地显显现现出出来来，，使使操操作作者者能能够够有有更更好好的的机机会会感感觉觉到到危危险险的的出出现现成成释释放放，，这这样样才才有有预预防防或或控控制制事事故故的的条条件件和和可可能能；；其次次应应通通过过培培训训和和教教育育的的手手段段，，提提高高人人感感觉觉危危险险信信号号的的敏敏感感性性，，包包括括抗抗干干扰扰能能力力等等，，同同时时也也应应采采用用相相应应的的技技术术手手段段帮帮助助操操作作者者正正确确地地感感觉觉危危险险状状态态信信息息，，如如采采用用能能避避开开干干扰扰的的警警告告方方式式或或加加大大警警告告信信号号的的强强度度等等；；56瑟利利模模型型的的意意义义第六六节节瑟瑟利利模模型型第三应通过过教育和培培训的手段段使操作者者在感觉到到警告之后后，准确地地理解其含含义，并知知道应采取取何种措施施避免危险险发生或控控制其后果果。同时，，在此基础础上，结合合各方面的的因素做出出正确的决决策；最后，则应应通过系统统及其辅助助设施的设设计使人在在做出正确确的决策后后，有足够够的时间和和条件做出出行为响应应，并通过过培训的手手段使人能能够迅速、、敏捷、正正确地做出出行为响应应。576.变化—失误理论变化—失误理论又称变化分析方方法,其主要观点点是:＃运行系统中中能量和失失误相对应应的变化是是事故发生生的根本原因.没有变化就就没有事故故.＃＃任务工具人环境人的行为变化失误事故图变化－－失误－事事故的关系系第七节变变化失误理理论58变化1，引进了一一套更大、、效率更高高的设备。。变化2，老设备停停用，部分分被拆除。。变化3，新生设备备运转及效效率起初达达不到要求求。变化4，对该厂产产品的需求求量与日剧剧增。变化5，重新启用用老设备。。变化6，要求尽可可能快地恢恢复老设备备的操作控控制并投产产。失误1，没有做全全面的危险险分析和充充分的准备备工作。变化7，某些冗余余安全控制制装置没有有马上启用用。结果：设备爆炸，，6人死亡。第七节变变化失误理理论例：某化工工厂压力容容器爆炸事事故进行如如下变化分分析变化前前，该厂已已正常运转转苦干年，，事故率相相对稳定。。59观察到变化寻找结果寻找原因采取行动寻找变化观察到结果寻找原因采取行动图2-7观察到变化化时的变化化分析过程程图2-8观察到后果果时的变化化分析过程程第七节变变化失误理理论60常见的变化化有以下9类(1)计划的变化化和未计划划的变化。。(2)实际的变化化和潜在的的变化。(3)时间的变化化。(4)技术的变化化。(5)人的变化。。(6)社会的变化化。(7)组织的变化化。(8)操作的变化化。(9)宏观的变化化和微观的的变化。第七节变变化失误理理论61轨迹交叉论论第八节轨轨迹交叉论论轨迹交叉论论是一种从事事故的直接接和间接原原因出发研研究事故致致因的理论论.其基本思想想是:伤害事故是是许多相互互关联的事事件顺序发发展的结果果.这些事件可可分为人和物(包括环境)两个发展系系列.当人的不安安全行为和和物的不安安全状态在在各自的发发展过程中中,在一定时间间,空间发生了接触触,使能量逆流流于人体时时,伤害事故就就会发生.62轨迹交叉论论第八节轨轨迹交叉论论社会因素管理缺陷不安全状态态起因物致害物不安全行为为肇事人受害人基础原因间接原因直接原因事故经过物的原因人的原因事故接触图2-7轨迹交叉论论事故模型型63人的事件链链第八节轨轨迹交叉论论人的不安全全行为基于于生理、心心理、环境境、行为几几个方面而而产生：①①生理、心心理缺陷；；②社会环环境、企业业管理上的的缺陷；③③后天的身身体缺陷；；④视、听听、嗅、味味、触五感感官能量分分配上的差差异；⑤行行为失误。。人的行动动自由度很很大．生产劳动中受受环境条件件影响，加加上自身生生理、心理理缺陷都易易于发生失失误动作或或行为失误误。⑴⑵⑵⑶⑶⑷⑷⑸⑸64物的事件链链第八节轨轨迹交叉论论⑴⑵⑵⑶⑶⑷⑷⑸⑸ABCDE事故伤害A.设计上的缺缺陷，如用用材不当，，强度计算算错误，细细构完整性性差，采矿矿方法不适应矿床围围岩性质等等；B．制制造、工艺艺流程上的的缺陷；C.维修保养上上的缺陷，，降低了可靠性；D．．使用运转转上的缺陷陷；E．作作业场所环环境上的缺缺陷。65人与物在事事故致因中中的地位第八节轨轨迹交叉论论海因里希曾曾经调查了美国的75000起工业伤伤害事故，，发现占总总数98％％的事故是是可以预防防的，只有有2％的事事故超出人人的能力所所能达到的的范围，是是不可预防防的。在可预防的的工业事故故中，以人人的不安全全行为为主主要原因的的事故占88％，以以物的不安安全状态为为主要原因因的事故占占10％。。根据海因里希的研研究，事故故的主要原原因或者是是由于人的的不安全行行为，或者者是由于物物的不安全全状态，没没有一起事事故是由于于人的不安安全行为及及物的不安安全状态共共同引起的的。于是，，他得出的的结论是，，几乎所有的的工业伤害害事故都是是由于人的的不安全行行为造成的的。66人与物在事事故致因中中的地位第八节轨轨迹交叉论论根据日本的的统计资料料，1969年机械制造造业的休工工8天以上的伤伤害事故中中，96％的事故与与人的不安安全行为有有关，91％的事故与与物的不安安全状态有有关1977年机械制造造业的休工工4天以上的104638件伤害事故故中，与人人的不安全全行为有关关的占94.5％，与物的的不安全状状态有关的的占83.5％。这些统统计数字表表明，大多数工业业伤害事故故的发生，，既出于人人的不安全全行为，也也由于物的的不安全状状态。在高速旋转转的砂轮上上磨制产品品，砂轮飞出伤伤人？工人极度疲疲劳，上班班作业时不不慎，磨伤伤手指？工人正常上上班作业时时不慎，磨磨伤手指？？67人与物在事故故致因中的地地位第八节轨迹迹交叉论现在，越来越越多的人认识识到，一起工工业事故之所所以能够发生生，除了人的的不安全行为为之外，一定定存在着某种种不安全条件件。R·斯奇巴(R.Skiba)指出，生产操操作人员与机机械设备两种种因素都对事事故的发生有有影响，并且且机械设备的危危险状态对事事故的发生作作用更大些。例如，美国铁铁路车辆安装装自动连接器器之前，每年年都有数百名名铁路工人死死于车辆连结结作业事故中中。铁路部门门的负责人把把事故的责任任归因于工人人的错误或不不注意。后来来，根据政府府法令的要求求，把所有铁铁路车辆都装装上了自动连连接器，结果果车辆连结作作业中的死亡亡事故大大地地减少了。68人与物在事故故致因中的地地位第八节轨迹迹交叉论人的因素和物物的因素互为为因果，有时时物的不安全全状态诱发了了人的不安全全行为。反之之，人的不安安全行为又促促进了物的不不安全状态发发展，或导致致新的不安全全状态出现。。因而，人流和物流两两条轨迹交叉叉呈现非常复复杂的因果关关系。69事故致因理论论总结到目前为止，，事故致因理论论的发展还很很不完善，还还没有给出对对于事故致因因进行预测、、预防的普通通而有效的方方法。某个事故致致因理论只能能在某类事故故的研究、分分析中起到指指导或参考作作用。然而，，我们必须认认识到，通过过对事故致因理理论的研究，可以使我们们深人理解事故故发生的机理理，指导我们们的事故调查查分析乃至预预防工作，为系统安全全分析、危险险风险评价和和安全决策提提供充分的信信息和依据，，最终促使对对事故的研究究从定性的物物理模型向定定量的数学模模型发展，为为事故的定量量分析和预测测奠定基础，，真正实现安安全管理的科科学化。70MultiplecausationtheoryMultiplecausationtheoryisanoutgrowthofthedominotheory,butitpostulates(假定)thatforasingleaccidenttheremaybemanycontributory(贡献的,捐助的)factors,causesandsub-causes,andthatcertaincombinationsofthesegiverisetoaccidents.Accordingtothistheory,thecontributoryfactorscanbegroupedintothefollowingtwocategories:多因素致因理理论是由多米米诺骨牌理论论发展而来的的一种理论，，但此理论认为对一起事事故而言，存存在多种触发发因素、致因因因素、间接接因素并且按按一定方式结结合在一起共共同导致事故故发生。根据据此理论，触触发因素可分分以以下两类类：71MultiplecausationtheoryBehavioural.Thiscategoryincludesfactorspertaining(与...有关系的)totheworker,suchasimproperattitude,lackofknowledge,lackofskillsandinadequatephysicalandmentalcondition.Environmental.Thiscategoryincludesimproperguardingofotherhazardousworkelementsanddegradation(降级)ofequipmentthroughuseandunsafeprocedures.Themajorcontributionofthistheoryistobringoutthefactthatrarely,ifever,isanaccidenttheresultofasinglecauseoract.行为因素。此此类包括与工工人相关的一一些因素，如如不正确的观观念，缺乏知知识，技能低低下，身体及及精神状态不不佳。环境因素。此此类包括危险险工作设备上上的安全保护护装置不完善，使用用的设备老化化，不安全的的操作程序。。此理论的意义义在于它指出出了即使有也也是极少的事事故是由单一一的致因因素素或行为导致的这一事事实。72ThepurechancetheoryAccordingtothepurechancetheory,everyoneofanygivensetofworkershasanequalchanceofbeinginvolvedinanaccident.Itfurtherimpliesthatthereisnosinglediscernible(可辨别的)patternofeventsthatleadstoanaccident.Inthistheory,allaccidentsaretreatedascorrespondingtoHeinrich'sactsofGod,anditisheldthatthereexistnointerventions(干涉)topreventthem.机率均等论。。根据此理论论，每个工人人发生事故的的机率相同。。它进一步指指出不存单一一的导致事故故发生的事件件模式。据此此理论，所有有的事故都如如同海因里希希事故理论中中的上帝行为为那样对待，，没有任何办办法干涉防止止它发生。73BiasedliabilitytheoryBiasedliabilitytheoryisbasedontheviewthatonceaworkerisinvolvedinanaccident,thechancesofthesameworkerbecominginvolvedinfutureaccidentsareeitherincreasedordecreasedascomparedtotherestofworkers.Thistheorycontributesverylittle,ifanythingatall,towardsdevelopingpreventiveactionsforavoidingaccidents.极向倾斜论。。此理论基于于这样的观点点：工人一旦旦发生事故，，与其它工人人相比而言，，此工人在以以后发生事故故