南方医大内科学教案04消化系统疾病-7腹部结核

第四篇消化系统疾病第七章腹部结核授课对象：临床医学本科授课内容：第四篇消化系统疾病第七章腹部结核授课时数：2学时一、目的与要求1、详细讲述本病的病史特点与临床表现。2、重点讲解诊断与鉴别诊断要点。3、简述病因和发病途径以及病理特点。4、熟悉一线与二线抗结核药物的选择与应用。二、教学重点肠、腹膜结核的诊断与鉴别诊断三、教学难点肠道溃疡的诊断与鉴别诊断、教学方法1、课堂讲解，主要引导对病史采集和临床诊断的思路与处理。2、幻灯演示，尤其利用电子肠镜的肠道溃疡图片进行对比分析。3、病例分析，将临床上遇到的疑难病例针对诊断与鉴别诊断问题进行详细分析。五、教具多媒体1套，激光笔1支。六、教学内容和步骤及时间安排（80分钟）概念5分钟病因5分钟发病部位与病理特点5分钟临床表现10分钟辅助检查10分钟诊断和鉴别诊断15分钟并发症5分钟治疗10分钟小结5分钟典型病例分析10分钟七、板书提纲肠结核与结核性腹膜炎一、定义及流行病学：肠结核(intestinaltuberculosis)是由于结核杆菌侵犯肠道而引起的慢性非特异性炎症，可发生于胃肠道任何部位。结核性腹膜炎(tuberculousperitonitis)是由结核杆菌引起的慢性腹膜炎症。发病率仅次于肺及肠结核，可发生于任何年龄，以20~40岁，男女之比约为1:2O艾滋病的流行以及来自结核高发区的移民等因素，使欧美国家的结核感染增多，胃肠道结核也有增多趋势。二、病因L主要病原菌：人型结核杆菌和牛型结核杆菌致病。血源播散2、结核的感染途径：经口吞入、直接蔓延和三、病理1、肠结核的部位：胃肠道结核的好发部位为盲肠，其次回盲部也常常受到侵犯，其他的病变部位依序为升结肠、空肠、阑尾、十二指肠、胃、食管、乙状结肠及直肠。好发于回盲部原因分析：与肠道淋巴组织的分布及肠蠕动的特点有关。2、肠结核病理特点：肠结核的病理表现分为下述三型：(1)溃疡型肠结核占60%。(2)增生型肠结核占10%。(3)溃疡增生型肠结核占30%。3.结核性腹膜炎的病理改变可分为渗出型、粘连型及干酪型。.渗出型(亦称腹水型)：急性期时腹膜充血、水肿，表面覆以纤维蛋白性渗出物，并有无数大小不等的粟粒样黄白色或灰白色结核结节，腹腔内有大量浆液纤维蛋白性渗出液。.粘连型：常由渗出型在腹水吸收后形成，也可一开始就表现为粘连型。腹腔内仅有少量腹水。大量纤维蛋白沉积，腹膜纤维组织增生而明显增厚，内脏相互粘连，不易分离。.干酪型(小房型):多由渗出型或粘连型演变而来。主要病变为干酪坏死，伴不同程度的粘连，在腹腔内形成局限性积液或干酪样脓肿。（一）肠结核大多数肠结核病人均缺乏典型的临床表现，主要的临床表现有:.腹痛是最常见的症状，80%〜90%的病人诉有慢性腹痛。.腹胀：中等量以上腹水的病人常感腹胀。.腹泻或便秘炎症和溃疡使肠蠕动加速，小肠分泌增加以及结肠对水份的吸收障碍而发生腹泻。.腹块肠结核约2/3的病例于右下腹可扪及腹块。（二）结核性腹膜炎患者常有下列体征：Q）腹壁膨隆：见于明显胀气或大量腹水者。（2）腹壁柔韧感及压痛：（三）全身症状主要有全身结核中毒症状及消化道症状。五、辅助检查.血液检查：血沉可显著增快，并与病情严重程度一致。.粪便检查：一般无脓血粪便。1/3的病人可从粪便中分离出抗酸杆菌。.结核抗体测定：采用酶联免疫吸咐试验进行血清或体液结核抗体测定，结核抗体阳性有助于结核感染的诊断。.结核菌素试验.基因诊断：利用聚合酶链反应(PCR)技术可以检出极微量的结核杆菌医学检验网核酸。.X线检查：溃疡型结核在病变部肠段可见激惹征象；增生型肠结核主要表现为盲肠或其附近肠段充盈缺损，粘膜皱裳紊乱，肠壁增厚僵硬，肠腔狭窄等。.结肠镜检查：内镜下观察肠结核之特点。镜下粘膜活检行病理学检查。.腹腔镜检查：腹腔镜检查及直视下活检是确诊结核性腹膜炎的最有效方法，适用于腹水型患者，粘连型患者则不宜进行，以防损伤内脏。取活组织作病理检查可证实。.腹水检查：腹水大多为草黄色渗出液，静置后常自行凝固。可行比重、蛋白定量、白细胞计数、腹水浓缩涂片找抗酸杆菌、腹水结核菌培养、腹水中腺昔脱氨酶(adenosinedeaminase,ADA)活性测定等检查。.CT检查：可显示回盲瓣增厚、回肠末段扩张等病变。确切的诊断依靠在组织中证实有结核杆菌的存在，如抗酸染色直接查见细菌或细菌培养阳性，或有干酪坏死病灶的存在。临床上如疑有肠结核或结核性腹膜炎，应选择上述检查以确诊。七、鉴别诊断与克罗恩(Crohn).结肠癌、阿米巴性结肠炎、腹型恶性淋巴瘤、慢性阑尾炎及非特异性溃疡性结肠炎等病鉴别。八、并发症主要有肠梗阻、肠穿孔、艾滋病等。九、治疗早期进行抗结核治疗，可促使病灶愈合，防止并发症发生。.一般治疗：患者应充分休息，给予营养丰富、易消化、少渣、无刺激性的饮食。.对症治疗：腹痛，腹泻，贫血及营养不良；.抗结核治疗：一般选用三联治疗方案，用药时间1年以上。如合并艾滋病感染，应