心脏康复与肺康复在急诊治疗中的应用及进展

心脏康复与肺康复在急诊治疗中的应用及进展李贤勇（综述）;王秀杰（审校）【摘要】急诊住院患者众多，特别是慢性疾病（如慢性阻塞性肺疾病、心力衰竭）急性发作经短期住院治疗至病情稳定后，仍需医师进一步指导患者康复与护理。随着康复医学的发展，以运动为核心的心脏康复与肺康复治疗已逐渐成为冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）、阻塞性肺疾病的常规治疗手段。提高人们对康复医学的认识对于全面提高患者生存质量具有积极的意义。%Theamountofinpatientsinemergencydepartmentislargeandthosewithchronicdiseasesuchaschronicobstructivepulmonarydisease（COPD）andheartfailurestillneedfurtherrehabilitationafterdischargefromhospital.Withthedevelopmentofrehabilitationmedicine,thecardiacandpulmonaryrehabili-tationfocusingonexercisinghasbecomearoutinetherapyofcoronarydiseaseandCOPD.Sopromotingtheawarenessofrehabilitationhasapositiveimpactonthecomprehensiveimprovementofqualityoflifeofthepatients.【期刊名称】《医学综述》【年（卷），期】2016（022）004【总页数】4页（P746-749）【关键词】冠心病;慢性阻塞性肺疾病;心脏康复;肺康复【作者】李贤勇（综述）;王秀杰（审校）【作者单位】哈尔滨医科大学附属第一医院急诊内科，哈尔滨150001；哈尔滨医科大学附属第一医院急诊内科，哈尔滨150001【正文语种】中文【中图分类】R493△在读研究生※通讯作者E-mail:冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）、阻塞性肺疾病、心力衰竭（心衰）是呼吸困难及胸痛的常见病因，在急诊住院后，经过短期治疗度过急性期后，出院后仍需转下级医院（如社区医疗机构）或家庭进一步康复与治疗。随着康复医学的发展，心脏康复与肺康复越来越引起医学界的广泛关注，已成为防治冠心病、心衰与慢性阻塞性肺疾病（chronicobstructivepulmonarydisease，COPD）非药物治疗的主要疗法，在减少患者疾病反复发作、降低患者再住院率和病死率［1-5］、提高患者生存质量［4,6-8］等方面有显著作用。有研究还表明，心脏康复对许多心血管病也有较大益处［9］，重复疗程的肺康复可显著改善患者的运动能力［10］，但康复治疗尚未引起急诊医师足够重视，现就心脏康复与肺康复在急诊治疗中的应用及进展进行综述。1.1心脏康复心脏康复是以运动为核心，同时包括规范的循证用药、教育、危险因素的控制以及心理和营养咨询在内的综合性心血管疾病管理模式，适用于急性心肌梗死、慢性稳定型心绞痛、心脏移植、冠状动脉旁路移植术、经皮冠状动脉介入治疗及恢复期病情稳定的慢性心衰患者。心脏康复的绝对禁忌证：急性全身性疾病（如发热>38。0、未控制的高血压、急慢性血栓性静脉炎、急性心包炎或心肌炎、主动脉瓣狭窄、严重心律失常、不稳定型心绞痛、夹层动脉瘤、急性心衰、严重精神神经疾病、严重的肥厚型梗阻性心肌病、心内血栓等。对于心衰患者的康复，有5项禁忌证（也被视为运动训练的禁忌证）：①<2METs（代谢当量）负荷即出现严重心肌缺血；②近3~5d静息状态下呼吸困难进行性加重；③未控制的糖尿病；④新发的心房颤动或心房扑动；⑤近期栓塞［11］。1.2肺康复肺康复是针对有症状伴活动能力下降的COPD患者及其家庭成员的一项与多学科相关的综合性非药物治疗措施，其中运动锻炼是核心，还包括健康教育与管理、呼吸肌训练、营养支持、心理干预等。COPD全球倡议和各国COPD防治指南均将肺康复推荐为非药物治疗的主要治疗方法［12］，同时被认为是COPD稳定期治疗必不可少的组成部分［13］。肺康复不但适用于轻、中度患者，也适用于极重度COPD患者。近年来有研究显示，在患者度过急性加重期后即可立即开始康复训练［14-15］。2.1控制心脏病危险因素在循证用药的基础上，应综合控制危险因素。首先调整饮食习惯和结构，提高钾盐（如水果、豆类、坚果）并减少钠盐的摄入，控制胆固醇＜300mg/d；其次戒烟、限酒，不建议出于预防心脏病的目的饮酒（包括少量），成人男性酒精摄入量控制在25g以下；控制体质量，肥胖是心血管疾病的独立危险因素，可通过减少体力活动或维持体质量，使体质指数维持在18.5~23.9kg/m2；控制血压，控制目标：＜130/80mmHg（1mmHg=0.133kPa）。建议所有患者根据需要给予健康生活方式指导，包括控制体质量、增加体力活动、减少钠盐的摄入、增加蔬菜水果摄入、适量饮酒、及时发现并纠正阻塞性睡眠呼吸暂停，当血压超过正常值时给予降压治疗等；调节血脂，控制饮食，减少饱和脂肪酸、胆固醇的摄入，控制体质量并增加体力活动，根据情况可选用合适的药物（如常用的他汀类药物）；控制血糖，目标是使糖化血红蛋白＜7%,对于所有冠心病患者，应检测空腹血糖，必要时行糖耐量试验，筛查糖代谢异常，对于糖尿病患者应与内分泌科合作，进行血糖管理。2.2冠心病康复分期康复治疗分为3期，即I期（院内康复期）、H期（院外早期康复）和B期（院外长期康复）［16］。各期主要内容与目标各有侧重，又相互联系。I期康复I期康复为住院患者提供康复及预防，以缩短住院时间，促进生活与运动能力恢复，减少再住院，避免卧床所弓I起的不利影响，为H期康复做好准备。具体内容包括对患者病情的评估、教育（包括生存教育与戒烟）和监护下的运动康复。一般来说，一旦患者病情稳定，即可开始运动康复，通常于入院24h内开始，循序渐进，由被动运动逐步过渡到坐位、床旁站立、床旁行走。运动量最好控制在静息心率增加20次左右，同时患者不感到费力。最后给予出院后生活与运动康复指导。建议行心电图负荷试验或6min步行试验，为康复提供客观参考依据。H期康复H期康复一般在出院后1~6个月进行，冠状动脉旁路移植术、经皮冠状动脉介入治疗术后常规2~5周开始。此期除评估教育、生活指导、心理支持外，与I期相比，主要增加了每周3~5次监护条件下的中等强度运动，其中包括有氧运动（如徒步行走、慢跑、骑车、游泳、划船等）、阻抗运动（应在连续两周以上有氧运动后进行）及柔韧性训练。有氧运动为基础，阻抗运动及柔韧性训练是有氧运动的补充。每次持续30~90min,共3个月左右。运动前后必须有热身和放松运动。心电图运动负荷和心肺运动负荷试验是运动康复前重要的检测指标，可用于运动处方的制定，日常生活指导，同时应视患者功能改变情况及时调整运动处方。B期康复B期康复为H期的延续，此期关键是维持已形成的健康的生活方式和运动习惯，纠正危险因素，心理社会支持也要持续。3.1对患者的评估首先对患者病情评估，同时在运动康复前，需进行运动试验，以客观评价心脏储备和运动耐力，为运动处方的制定提供依据。常用的有心肺运动试验和6min步行试验。3.2制定运动处方运动类型以有氧运动为主，每次运动时间30-60min为宜，以每周3~5次为佳；此外，阻力运动是有氧运动的有效补充，应将两者结合进行。运动强度的测定主要依据运动试验的结果，同时应充分考虑患者综合情况（疾病危险性、恢复程度、心理状态等）。3.3运动训练的实施运动训练分3个阶段，即①院内监测阶段：患者运动训练在心电、血压监护下进行，每周3次，一般需2~6周；②医师指导阶段：可在医院也可在远程监护下进行，每周3次，可持续6~12周；③家庭锻炼阶段：长期坚持进行，期间患者与医师保持沟通［18］。随着循证医学的研究进展，在过去的10年间心脏康复取得了重要进展，同时心脏康复的风险也受到了人们的关注。2003年，一个在65个心脏康复中心开展的，共25000例患者参加的研究显示，在运动训练中平均每5万患者小时出现一次心脏事件，约每百万患者小时会平均出现1.3次心脏骤停［19］。2007年，美国心脏协会一份关于运动训练与急性心血管事件的科学声明表明，任何心血管合并症（心脏骤停、死亡、心肌梗死）的风险在有监督的训练中6万~8万患者小时出现一次［18］。处在风险的患者多数是那些患有残存的心肌缺血、复杂室性心律失常和严重左心室功能障碍，尤其是心功能分级B级与IV级的患者。严格遵循康复训练的适应证、禁忌证和正确的风险评估是心脏康复治疗安全的保障。总之，现代的心脏康复治疗是安全的，发生严重的合并症（如死亡、心脏骤停或严重的损伤）的概率很低。5.1运动训练运动训练为肺康复治疗的核心内容。在COPD病程中，骨骼肌消耗且功能失调与心肺功能降低是患者运动耐力和活动能力下降的主要原因。按锻炼部位可分为3种，即①下肢肌肉锻炼：包括行走、爬楼梯、功率自行车等；②上肢肌肉锻炼：包括举重物、阻力对抗等；③全身锻炼：家务劳动（如扫地、游泳、康复操等）。对于危重的患者，可采取被动的运动方法（如按摩、针灸和神经肌肉电刺激等）。运动强度制定可参考心肺运动试验结果，如无条件，可采用靶心率法和COPD患者生活质量评估问卷评分作为运动强度量化的指标。同时应遵循个体化原则，对于重度COPD的患者，应逐渐增加运动强度。5.2呼吸肌训练常用的方法有控制性深慢呼吸锻练、缩唇-腹式呼吸锻炼、呼吸操等。呼吸肌锻炼方法简单易行，容易被患者接受，可在家庭及社区广泛开展［20］。5.3咳嗽训练COPD患者多患有慢性支气管炎，每当冬春季节交替时，常出现咳嗽、咳痰加重，有些甚至合并肺炎，而保持呼吸道清洁有助于炎症消退。应教会患者具体的咳嗽方法，并进行咳嗽训练，具体做法是：身体坐直，深吸气至肺总量后，身体稍向前倾，连续用力咳嗽，将肺深部的痰液排出。临床上，通常将咳嗽训练与翻身拍背、体位变动和雾化吸入联合应用。此外，应用痰液振荡器也有助于呼吸道分泌物的清除。5.4营养支持COPD在静息状态处于高代谢，且由于患者多数为中老年人，胃肠功能减退，加之心理障碍及营养摄入不足等原因，存在轻度不一的营养不良［21］，长期可致肌肉萎缩（包括呼吸肌），因此营养支持十分重要。对于COPD患者蛋白质、脂肪和碳水化合物的理想供能比例为15%~20%、30%~35%和50%，严重通气障碍合并营养不良的患者应以高蛋白、脂肪和碳水化合物为宜［22］。营养治疗应从改变患者的饮食习惯开始，然后再使用高能量的营养品，且应少食多餐，以避免食欲下降和高能量负荷所致的通气需要增加。研究表明，加强营养支持可显著增加体质量，改善预后，减少抗生素应用及医疗开支［23］。5.5教育与管理健康教育主要包括劝告患者避免危险因素，并增加COPD相关知识的教育，使患者对COPD的病理生理和临床基础知识有所了解，掌握一般和某些特殊治疗方法，尤其是如何正确使用吸入药物，掌握自我控制病情的技巧与方法（如缩唇呼吸与腹式呼吸锻炼、缓解气急的措施），认识并处理急性发作，了解医院就诊的时机等。教育与管理可提高患者及家属对COPD的认识和自身处理疾病的能力，提高对治疗的依从性，减少急性加重频率，延缓肺功能的下降，提高生活质量。5.6心理干预COPD反复发作会给患者精神心理造成极大伤害，研究显示，多数患者因存在不同程度的焦虑、抑郁等而不配合治疗［24-25］。患者入院后应常规评价患者心理状况，对轻度心理障碍的患者可通过沟通交流、安慰、鼓励等心理支持帮助患者树立信心，对于严重心理障碍的患者可经专业心理治疗，帮助患者解决心理障碍。5.7氧疗与无创正压通气长期氧疗可有效纠正患者低氧血症，改善患者活动和认知能力及睡眠，提高生存质量，延缓病情进展。在COPD康复中，宜选用流量为1.5~2L/min，每日氧疗15h以上，其目的是使患者在静息状态下达到血氧分压＞60mmHg,维持重要器官功能，保证周围组织氧供，并注意长期氧疗，以取得最佳效果[22]。无创正压通气对于轻、中度呼吸衰竭，可改善纠正乏氧，改善患者症状、精神状态及呼吸肌力量，从而减轻运动过程中的气促症状，增加运动耐量，延长运动时间，提高肺康复效果。目前心脏与肺康复治疗在国内仍存在一些问题(如普及面不广、发展不平衡)，主要局限于大城市(如北京、上海)或少数大医院；另外，思想不够重视，康复观念浅薄，—些临床医务人员特别是急诊医师对康复治疗认识不足，甚至存在误区，忽略了康复治疗特有的价值。应当加强教育宣传，重视人才的培养，提高急诊医护人员及广大患者对康复医学重要性和必要性的认识，转变医学观念，使急诊患者在住院期间及出院时能得到合理的康复指导。【相关文献】OldridgeNB,GuyattGH,FischerME,etal.Cardiacrehabilitationaftermyocardialinfarction.Combinedexperienceofrandomizedclinicaltrials[J].JAMA,1988,260(7):945-950.O'ConnorGT,BuringJE,YusufS,etal.Anoverviewofrandomizedtrialsofrehabilitationwithexerciseaftermyocardialinfarc-tion[J].Circulation,1989,80(2):234-244.AustinJ,WilliamsR,RossL,etal.Randomisedcontrolledtrialofcardiacrehabilitationinelderlypatientswithheartfailure[J].EurJHeartFail,2005,7(3):411-417.O'ConnorCM,WhellanDJ,LeeKL,etal.Efficacyandsafetyofexercisetraininginpatientswithchronicheartfailure:HF-ACTIONrandomizedcontrolledtrial[J].JAMA,2009,301(14):1439-1450.OrnishD,ScherwitzLW,BillingsJH,etal.Intensivelifestylechangesforreversalofcoronaryheartdisease[J].JAMA,1998,280(23):2001-2007.LacasseY,GoldsteinR,LassersonTJ,etal.Pulmonaryrehabilitationforchronicobstructivepulmonary[J].CochraneDatabaseSystRev，2006,(4):CD003793.AlmeidaP,RodriguesF.Exercisetrainingmodalitiesandstrategiestoimproveexerciseperformanceinpatientswithrespiratorydis-ease[J].RevPortPneumol，2014,20(1):36-41.McCarthyB,CaseyD,DevaneD,etal.Pulmonaryrehabilitationforchronicobstructivepulmonarydisease[J].CochraneDatabaseSystRev,2015,2:CD003793.Lloyd-JonesD,AdamsRJ,BrownTM,etal.Executivesummary:heartdiseaseandstrokestatistics--2010update:areportfromtheAmericanHeartAssociation[J].Circulation，2010,121(7):948-954.AtabakiA,FineJ,HaggertyM,etal.EffectivenessofRepeatedCoursesofPulmonaryRehabilitationonFunctionalExerciseCapacityinPatientsWithCOPD[J].CardiopulmRehabilPrev,2015,35(4):272-277.PiepoliMF,ConraadsV,CorraU,etal.Exercisetraininginheartfailure:fromtheorytopractice.AconsensusdocumentoftheHeartFailureAssociationandtheEuropeanAssociationforCardiovascularPreventionandRehabilitation[J].EurJHeartFail,2011,13(4):347-357.VestboJ,HurdSS,Rodriguez-RoisinR.The2011revisionoftheglobalstrategyforthediagnosis,managementandpreventionofCOPD(GOLD)--whyandwhat?[J].ClinRespirJ,2012,6(4):208-214.中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组.慢性阻塞性肺疾病诊治指南(2007年修订版)[J].中华结核和呼吸杂志,2007,30(1):8-17.SpruitMA,SinghSJ,GarveyC,etal.AnOfficialAmericanThoracicSociety/EuropeanRespiratorySocietyStatement:keyconceptsandadvancesinpulmonaryrehabilitation[J].AmJRespirCritCareMed,2013,188(8):e13-64.BoltonCE,BlakeyJD,MorganMD,etal.TheBritishThoracicSocietyguidelineonpulmonaryrehabilitationinadults[J].Thorax,2014,69(4):388-389.中华医学会心血管病学分会，中国康复医学会心血管病专业委员会,中国老年学学会心脑血管病专业委员会，等.冠心病康复与二级预防中国专家共识[J].中华心血管病杂志,2013,41(4):267-275.GaryRA,CressME,HigginsMK,etal.Combinedaerobicandresistanceexerciseprogramimprovestaskperformanceinpatientswithheartfailure[J].ArchPhysMedRehabil,2011,92(9):1371-1381.ThompsonPD,FranklinBA,BaladyGJ,etal.Exerciseandacutecardiovasculareventsplacingtherisksintoperspective:ascientificstatementfromtheAmericanHeartAssociationCouncilonNutrition,PhysicalActivity,andMetabolismandtheCouncilonClinicalCardiology[J].Circulation,2007,115(17):2358-2368.PavyB,IliouMC,MeurinP,etal.Saf