消化性溃疡新概念课件

消化性溃疡新概念课件1、战鼓一响，法律无声。——英国2、任何法律的根本；不，不成文法本身就是讲道理……法律，也----即明示道理。——爱·科克3、法律是最保险的头盔。——爱·科克4、一个国家如果纲纪不正，其国风一定颓败。——塞内加5、法律不能使人人平等，但是在法律面前人人是平等的。——波洛克消化性溃疡新概念课件消化性溃疡新概念课件1、战鼓一响，法律无声。——英国2、任何法律的根本；不，不成文法本身就是讲道理……法律，也----即明示道理。——爱·科克3、法律是最保险的头盔。——爱·科克4、一个国家如果纲纪不正，其国风一定颓败。——塞内加5、法律不能使人人平等，但是在法律面前人人是平等的。——波洛克消化性溃疡新概念消化性溃疡主要是指发生于胃和十二指肠的慢性溃疡因与酸性胃液对粘膜的消化作用有关而得此名与酸性胃液接触的任何部位均可发生消化性溃疡新概念课件1、战鼓一响，法律无声。——英国消化性溃1消化性溃疡新概念课件2消化性溃疡新概念课件3消化性溃疡新概念课件4消化性溃疡新概念课件5一、病因和发病机制的研究一、病因和发病机制的研究6病因损害性因素：胃酸分泌过多、幽门螺杆菌感染、药物、胃排空延缓、胆汁返流保护性因素减弱其他：遗传因素、环境因素、精神因素病因损害性因素：胃酸分泌过多、幽门螺杆菌感染、药物、7攻击因子

微生物、胃酸、胃蛋白酶、胆盐、乙醇、药物等防御因子

粘液和碳酸氢盐屏障黏膜屏障、黏膜血流、细胞更新、PG、EGF

病因和发病机制攻击因子防御因子病因和8

病因和发病机制攻击因子防御因子病因和发病机制攻击因子防御因子9病因国外学者KarlSchwarz首先提出“无酸无溃疡”的观点胃内pH>3,18-20h，大部分溃疡4-6周内愈合病因国外学者KarlSchwarz首先提出“无酸无10胃酸分泌过多盐酸是胃液的主要成分由壁细胞分泌，受神经、体液调节壁细胞膜上有3种受体：组胺受体，胆碱能受体和胃泌素受体H+由壁细胞内质子泵（H+-K+ATP酶）分泌胃酸分泌过多盐酸是胃液的主要成分11消化性溃疡新概念课件12消化性溃疡新概念课件13胃酸分泌增多的相关因素壁细胞数量增多：正常人平均有10亿个壁细胞，而DU患者平均有19亿，可能是由于遗传和（或）高胃泌素血症（Hp感染）长期刺激有关壁细胞对刺激物的敏感性增强：壁细胞胃泌素受体的亲和力增加或对胃泌素刺激胃酸分泌有抑制作用的物质如生长抑素（Hp感染）减少有关胃酸分泌增多的相关因素壁细胞数量增多：正常人平均有10亿个壁14胃酸分泌增多的相关因素胃酸分泌的正常反馈抑制机制发生缺陷：G细胞分泌胃泌素，当胃窦部pH<2.5时其分泌功能受到明显抑制迷走神经张力增高：释放乙酰胆碱，直接刺激壁细胞分泌酸和刺激G细胞分泌胃泌素胃酸分泌增多的相关因素胃酸分泌的正常反馈抑制机制发生缺陷：G15无幽门螺杆菌

无酸

无溃疡无幽门螺杆菌

无酸

无溃疡16幽门螺杆菌感染1983年Marshall和Warren从人胃黏膜标本中分离成功传染源：人传播途径：口-口途径、粪-口途径、胃-口途径、经医疗器具传播1989年，Krajden,口腔内的Hp是胃内感染的源头，它随唾液吞咽到胃内并定植。幽门螺杆菌感染1983年Marshall和Warren从人胃17幽门螺杆菌感染消化性溃疡Hp感染情况：十二指肠患者Hp的检出率为95%~100%胃溃疡患者Hp的检出率为70%~85%幽门螺杆菌感染消化性溃疡Hp感染情况：18幽门螺杆菌感染消化性溃疡的复发情况经制酸药治疗愈合的溃疡，停药后年复发率为50%~90%，胃溃疡的复发率稍低于十二指肠溃疡根除Hp治疗可降低消化性溃疡的复发率，并减少溃疡并发症的发生，年复发率可降至10%以下幽门螺杆菌感染消化性溃疡的复发情况19Hp的致病机制Hp是一种微需氧革兰阴性菌，呈螺旋状，有鞭毛人胃粘膜是它的自然定植部位尿素酶；VacA、CagA蛋白；酯酶和磷脂酶A产生IL-8、IL-6、IL-1、TNF-等细胞因子和NO等细胞毒性介质，导致一氧化氮合酶和COX-2的表达与上调，参与慢性胃炎、消化性溃疡、胃癌、MALT的形成Hp的致病机制Hp是一种微需氧革兰阴性菌，呈螺旋状，有鞭毛20消化性溃疡新概念课件21幽门螺杆菌

Helicobacterpylori幽门螺杆菌

Helicobacterpylori22Hp与消化性溃疡的关系Hp导致消化性溃疡的确切机制尚未阐明。幽门螺杆菌、宿主和环境3个因素在DU发病中的统一作用。Hp与消化性溃疡的关系Hp导致消化性溃疡的确切机制尚未阐明。23Hp与消化性溃疡的关系漏屋顶学说胃泌素-胃酸相关学说胃上皮化生学说介质冲洗学说免疫损伤性学说Hp与消化性溃疡的关系漏屋顶学说24Hp与消化性溃疡的关系目前认为Hp致消化性溃疡的关键因素取决于Hp感染所引起的胃炎的组织学类型以胃窦部感染为主，Hp抑制D细胞活性，导致高胃泌素血症，引起胃酸分泌增加。Hp直接作用于肠嗜铬样细胞（ECL细胞），释放组胺引起壁细胞分泌增加。

胃窦部的高酸状态易诱发十二指肠溃疡Hp与消化性溃疡的关系目前认为Hp致消化性溃疡的关键因25Hp与消化性溃疡的关系胃体部感染为主，Hp直接作用于泌酸细胞，下调质子泵，引起胃酸分泌过少，易诱发胃溃疡和胃癌。Hp与消化性溃疡的关系胃体部感染为主，Hp直接作用于泌酸细胞26药物非甾体类抗炎药（NSAID）：阿司匹林规律性服用阿司匹林较不用者胃溃疡的患病率高出3倍肠外途径给药也可引起胃溃疡流行病学调查：在服用NSAID人群中，15%-30%消化性溃疡，其中胃溃疡12%-30%，十二指肠溃疡2%-19%。药物非甾体类抗炎药（NSAID）：阿司匹林27非甾体类抗炎药（NSAID）无痛性溃疡多分布在近幽门、胃窦和胃底部，溃疡形态多样，大小从0.2-3.0cm不等，呈多发、浅表性溃疡非甾体类抗炎药（NSAID）无痛性溃疡28非甾体类抗炎药（NSAID）机制：直接局部作用破坏胃粘膜屏障；

抑制环氧合酶（COX）减少内源性前列腺素的合成,粘液与碳酸氢盐分泌减少，降低粘膜血流量，影响上皮细胞的修复功能。胃高动力状态微循环紊乱中性粒细胞活化非甾体类抗炎药（NSAID）机制：29胃粘膜保护作用黏液/碳酸氢盐屏障胃粘膜屏障的完整性丰富的粘膜血流上皮细胞的再生前列腺素表皮生长因子胃粘膜保护作用黏液/碳酸氢盐屏障30胃粘膜保护作用黏液和重碳酸盐需结合才能形成有效的屏障黏液形成的非流动层能阻碍氢离子的逆弥散重碳酸盐产生跨粘膜层的H+梯度，胃内pH为2的情况下，上皮表面黏液层内pH为7胃粘膜保护作用黏液和重碳酸盐需结合才能形成有效的屏障31遗传因素消化性溃疡的家庭群集现象，Hp感染的“家庭群集”（familialclustering)单卵双生患同类型溃疡病占50%，双卵双生14%遗传因素消化性溃疡的家庭群集现象，Hp感染的“家庭群集32环境因素和精神因素显著的地理环境的差异明显的季节性，秋冬和冬春之交吸烟：增加胃酸、胃蛋白酶分泌；血管收缩；抑制胰腺分泌碳酸氢盐；幽门括约肌张力减低；影响胃粘膜前列腺素合成食物：酒、浓茶、咖啡刺激胃酸分泌应激和心理因素：可通过迷走神经机制影响胃十二指肠分泌、运动和粘膜血流的调控环境因素和精神因素显著的地理环境的差异33二、消化性溃疡的诊断方法二、消化性溃疡的诊断方法34诊断方法病史，慢性病程、周期性发作和节律性中上腹痛内镜检查X线钡餐检查诊断方法病史，慢性病程、周期性发作和节律性中上腹痛35内镜检查活动期：A1为白苔，常有小出血，周围充血水肿明显；A2黄或白苔，无出血，周围充血水肿减轻愈合期：H1周围肿胀消失，粘膜呈红色，伴有新生血管；H2溃疡变浅、变小，周围粘膜发生皱摺疤痕期：S1为红色疤痕期；S2为白色疤痕期内镜检查活动期：A1为白苔，常有小出血，周围充血水肿明36消化性溃疡新概念课件37消化性溃疡新概念课件38消化性溃疡新概念课件39内镜检查Forrest分级Ia喷泉样出血Ib活动性渗血IIa血管显露IIb附着血凝块IIc黑色基底III基底洁净内镜检查Forrest分级40消化性溃疡新概念课件41X线钡餐检查龛影溃疡项圈食管返流胃下垂皮革胃X线钡餐检查龛影42Hp感染的检测侵入性检查：病理组织学检查、快速尿素酶试验、Hp的培养非侵入性检查：血清学检查、尿素呼气试验、粪便Hp抗原的检测、尿素血液试验、PCR方法Hp感染的检测侵入性检查：病理组织学检查、快速尿素酶试验、H43几种检测方法的比较侵入性检查患者痛苦较大，准确性高，存在一定的假阴性血清学检查快速简单，易于操作，重复性好，但Hp根除后，血清抗体仍持续存在6~8个月，不能鉴别现症或既往感染，不作为根治率的考核依据几种检测方法的比较侵入性检查患者痛苦较大，准确性高，存在一定44几种检测方法的比较呼气试验能反映全胃Hp感染状况，半定量试验，目前作为检测Hp及抗Hp药物疗效监测的金标准原理：13C（示踪剂）标记的尿素，在胃内被Hp的尿素酶分解，释放出13C标记的CO2.几种检测方法的比较呼气试验能反映全胃Hp感染状况，半定量试验45几种检测方法的比较粪便抗原（HpSA）的检测方法在价格上比较便宜，且易于操作，但假阳性较高，不作为杀菌治疗后监测疗效的一线检查方法尿素血液实验与尿素呼气试验相似，主要用于年龄、精神因素影响呼气样本的收集PCR方法假阳性较高，不能区分活菌或死菌感染几种检测方法的比较粪便抗原（HpSA）的检测方法在价格上比较46三、消化性溃疡的药物治疗三、消化性溃疡的药物治疗47抑酸治疗的要求pH值时间hours/24溃疡愈合>318h愈合食管炎>418h根除H.pylori>518h血痂形成>620h抑酸治疗的要求pH值时间hours/24溃疡愈合>318h愈48治疗消化性溃疡的目的缓解临床症状促进溃疡愈合防止溃疡复发减少并发症治疗消化性溃疡的目的缓解临床症状49H2受体拮抗剂的应用西米替丁雷尼替丁法莫替丁尼扎替丁罗沙替丁H2受体拮抗剂的应用西米替丁50质子泵抑制剂的应用核心部分的化学结构均为苯并咪唑环，取代基的种类和部位不尽一致在酸性环境中转化为次磺酰胺，后者与质子泵α亚基中的半胱氨酸巯基形成二硫键，不可逆地抑制质子泵的活性质子泵抑制剂的应用核心部分的化学结构均为苯并咪唑环，取代基的51消化性溃疡新概念课件52消化性溃疡新概念课件53常用的质子泵抑制剂奥美拉唑：第一个应用于临床（Losec）兰索拉唑：有较强的亲脂性，能迅速透过壁细胞膜潘妥拉唑：很少经细胞色素P450代谢，不良反应轻微雷贝拉唑：很少经细胞色素P450代谢，不良反应轻微埃索美拉唑

左旋奥美拉唑，更好的生物利用度及代谢动力学特征常用的质子泵抑制剂奥美拉唑：第一个应用于临床（Losec）54质子泵抑制剂的应用抑制胃酸作用迅速、完全可抑制酸分泌的90%可迅速控制症状使溃疡愈合对DU2周愈合率为70%，4周愈合率为90%，6~8周几乎全部溃疡愈合质子泵抑制剂的应用抑制胃酸作用迅速、完全55长期应用质子泵抑制剂的安全性疗程最长达5.2年高胃泌素血症，刺激肠嗜铬样细胞（ECL）动物实验显示长期喂饲质子泵抑制剂，1~2年后可出现类癌临床上未发现明显ECL增生和类癌患者长期应用质子泵抑制剂的安全性疗程最长达5.2年56长期应用质子泵抑制剂的安全性低胃酸与细菌过度生长，胃内亚硝基化合物浓度

pH<3，20分钟，胃液有效杀菌长期抑酸治疗与萎缩性胃炎发生的关系无证据PPI与氯吡格雷相互作用：CYP2C19

长期应用质子泵抑制剂的安全性低胃酸与细菌过度生长，胃内亚硝基57Hp感染的治疗HP根除适应症1.必须治疗:消化性溃疡，低度恶性MALT淋巴瘤，早期胃癌术后，慢性胃炎伴胃粘膜萎缩、糜烂2.支持治疗：慢性胃炎伴消化不良症状，计划长期使用NSAIDs，有胃癌家族史，不明原因缺铁性贫血，ITP，其他Hp相关性胃病（淋巴细胞性胃炎、胃增生性息肉、Menetrier病）和个人要求治疗Hp感染的治疗HP根除适应症58Hp感染的治疗Hp根除的标准：根除治疗结束至少4周后进行。符合下述三项之一者可判断Hp被根除：①13C或14CUBT阴性；②HpSA检测阴性；③基于胃窦、胃体两部位取材的快速尿素酶试验均阴性。Graham提出，Hp根除率>95%为优秀，≤80为不可接受Hp感染的治疗59体外药敏试验在中性条件下Hp对青霉素最为敏感对氨基糖甙类、四环素类、头孢霉素类等高度敏感对大环内酯类、呋喃类、氯霉素等中度敏感对铋剂中度敏感体外药敏试验在中性条件下Hp对青霉素最为敏感60Hp感染的治疗规范选用Hp根除治疗方案1.三联疗法：

PPI或铋剂+2种抗生素雷尼替丁枸櫞酸铋+2种抗生素2.四联疗法PPI+铋剂+2种抗生素Hp感染的治疗规范选用Hp根除治疗方案61Hp感染的治疗国内外资料显示标准三联疗法根除率降低：

1.不合理的治疗方案2.患者依从性差

3.胃内细菌负荷大

4.宿主CYP2C19基因多态性Hp感染的治疗国内外资料显示标准三联疗法根除率降低：62Hp感染的治疗5.胃内环境的影响药物的理化特性、脂溶性以及胃内pH范围的活性和稳定性6.Hp对抗生素的耐药性耐药突变株呋喃唑酮被推荐替代甲硝唑、克拉霉素Hp感染的治疗5.胃内环境的影响药物的理化特性、脂溶性63失败后的治疗策略改变治疗方案避免重复初次治疗的抗生素，避免使用耐药率高的抗生素：可换成替硝唑、四环素、呋喃唑酮或喹诺酮类应用四联疗法PPI+铋剂+四环素+甲硝唑（呋喃唑酮）使用高剂量PPI延长Hp根除治疗疗程：10-14d序贯疗法：前5天采用奥美拉唑+阿莫西林,后5天采用奥美拉唑、克拉霉素和替硝唑根除率到90%以上失败后的治疗策略改变治疗方案避免重复初次治疗的抗生素，避64失败后的治疗策略实施个体化治疗①根据药敏试验结果选用抗生素②根据CYP2C19基因多态性选择PPI③多次治疗失败者，停药3-6月，使细菌恢复原来的活跃状态。失败后的治疗策略实施个体化治疗65消化性溃疡复发原因Hp是导致复发的主要原因长期服用NSAIDs溃疡愈合质量(qualityofulcerhealing,QOUH)：该概念由Tarnawski在1991年首次提出，目前受到人们的重视。治疗溃疡时加用前列腺素类似物或胃黏膜保护剂则可显著减少消化性溃疡的复发消化性溃疡复发原因66消化性溃疡复发难治性溃疡：经传统方案治疗,十二指肠溃疡患者8周、胃溃疡12周溃疡仍不愈合者称为难治性溃疡。此类患者在消化性溃疡发病中占5%～10%,其复发率较普通溃疡更高消化性溃疡复发的危险因子还包括吸烟、饮酒和应激。消化性溃疡复发难治性溃疡：经传统方案治疗,十二指肠溃疡患者867消化性溃疡复发的预防一般治疗：患者应戒烟、酒等刺激性食物,对频繁复发患者,应重复胃镜和病理检查,排除其他因素所致溃疡药物治疗①Hp阳性患者一定要行根除治疗；有研究报道,在Hp根除后,如能使用抑酸药物维持治疗,溃疡复发率较未行维持治疗者低。消化性溃疡复发的预防一般治疗：患者应戒烟、酒等刺激性食物68消化性溃疡复发的预防药物治疗②对服用NSAIDs所致溃疡,如有可能,建议停用NSAIDs药物。如因原发的病情需要不能停药者,可换用COX-2环氧合酶抑制剂,并同时服用PPI。对合并Hp感染者,应行根除治疗。消化性溃疡复发的预防药物治疗69消化性溃疡复发的预防药物治疗③黏膜保护剂：黏膜保护剂或前列腺素衍生物可提高溃疡愈合质量。抑酸治疗同时加用黏膜保护剂也可降低溃疡复发。消化性溃疡复发的预防药物治疗70消化性溃疡新概念课件71谢谢谢谢72谢谢46、我们若已接受最坏的，就再没有什么损失。——卡耐基

47、书到用时方恨少、事非经过不知难。——陆游

48、书籍把我们引入最美好的社会，使我们认识各个时代的伟大智者。——史美尔斯

49、熟读唐诗三百首，不会作诗也会吟。——孙洙

50、谁和我一样用功，谁就会和我一样成功。——莫扎特谢谢46、我们若已接受最坏的，就再没有什么损失。——卡耐基73消化性溃疡新概念课件1、战鼓一响，法律无声。——英国2、任何法律的根本；不，不成文法本身就是讲道理……法律，也----即明示道理。——爱·科克3、法律是最保险的头盔。——爱·科克4、一个国家如果纲纪不正，其国风一定颓败。——塞内加5、法律不能使人人平等，但是在法律面前人人是平等的。——波洛克消化性溃疡新概念课件消化性溃疡新概念课件1、战鼓一响，法律无声。——英国2、任何法律的根本；不，不成文法本身就是讲道理……法律，也----即明示道理。——爱·科克3、法律是最保险的头盔。——爱·科克4、一个国家如果纲纪不正，其国风一定颓败。——塞内加5、法律不能使人人平等，但是在法律面前人人是平等的。——波洛克消化性溃疡新概念消化性溃疡主要是指发生于胃和十二指肠的慢性溃疡因与酸性胃液对粘膜的消化作用有关而得此名与酸性胃液接触的任何部位均可发生消化性溃疡新概念课件1、战鼓一响，法律无声。——英国消化性溃74消化性溃疡新概念课件75消化性溃疡新概念课件76消化性溃疡新概念课件77消化性溃疡新概念课件78一、病因和发病机制的研究一、病因和发病机制的研究79病因损害性因素：胃酸分泌过多、幽门螺杆菌感染、药物、胃排空延缓、胆汁返流保护性因素减弱其他：遗传因素、环境因素、精神因素病因损害性因素：胃酸分泌过多、幽门螺杆菌感染、药物、80攻击因子

微生物、胃酸、胃蛋白酶、胆盐、乙醇、药物等防御因子

粘液和碳酸氢盐屏障黏膜屏障、黏膜血流、细胞更新、PG、EGF

病因和发病机制攻击因子防御因子病因和81

病因和发病机制攻击因子防御因子病因和发病机制攻击因子防御因子82病因国外学者KarlSchwarz首先提出“无酸无溃疡”的观点胃内pH>3,18-20h，大部分溃疡4-6周内愈合病因国外学者KarlSchwarz首先提出“无酸无83胃酸分泌过多盐酸是胃液的主要成分由壁细胞分泌，受神经、体液调节壁细胞膜上有3种受体：组胺受体，胆碱能受体和胃泌素受体H+由壁细胞内质子泵（H+-K+ATP酶）分泌胃酸分泌过多盐酸是胃液的主要成分84消化性溃疡新概念课件85消化性溃疡新概念课件86胃酸分泌增多的相关因素壁细胞数量增多：正常人平均有10亿个壁细胞，而DU患者平均有19亿，可能是由于遗传和（或）高胃泌素血症（Hp感染）长期刺激有关壁细胞对刺激物的敏感性增强：壁细胞胃泌素受体的亲和力增加或对胃泌素刺激胃酸分泌有抑制作用的物质如生长抑素（Hp感染）减少有关胃酸分泌增多的相关因素壁细胞数量增多：正常人平均有10亿个壁87胃酸分泌增多的相关因素胃酸分泌的正常反馈抑制机制发生缺陷：G细胞分泌胃泌素，当胃窦部pH<2.5时其分泌功能受到明显抑制迷走神经张力增高：释放乙酰胆碱，直接刺激壁细胞分泌酸和刺激G细胞分泌胃泌素胃酸分泌增多的相关因素胃酸分泌的正常反馈抑制机制发生缺陷：G88无幽门螺杆菌

无酸

无溃疡无幽门螺杆菌

无酸

无溃疡89幽门螺杆菌感染1983年Marshall和Warren从人胃黏膜标本中分离成功传染源：人传播途径：口-口途径、粪-口途径、胃-口途径、经医疗器具传播1989年，Krajden,口腔内的Hp是胃内感染的源头，它随唾液吞咽到胃内并定植。幽门螺杆菌感染1983年Marshall和Warren从人胃90幽门螺杆菌感染消化性溃疡Hp感染情况：十二指肠患者Hp的检出率为95%~100%胃溃疡患者Hp的检出率为70%~85%幽门螺杆菌感染消化性溃疡Hp感染情况：91幽门螺杆菌感染消化性溃疡的复发情况经制酸药治疗愈合的溃疡，停药后年复发率为50%~90%，胃溃疡的复发率稍低于十二指肠溃疡根除Hp治疗可降低消化性溃疡的复发率，并减少溃疡并发症的发生，年复发率可降至10%以下幽门螺杆菌感染消化性溃疡的复发情况92Hp的致病机制Hp是一种微需氧革兰阴性菌，呈螺旋状，有鞭毛人胃粘膜是它的自然定植部位尿素酶；VacA、CagA蛋白；酯酶和磷脂酶A产生IL-8、IL-6、IL-1、TNF-等细胞因子和NO等细胞毒性介质，导致一氧化氮合酶和COX-2的表达与上调，参与慢性胃炎、消化性溃疡、胃癌、MALT的形成Hp的致病机制Hp是一种微需氧革兰阴性菌，呈螺旋状，有鞭毛93消化性溃疡新概念课件94幽门螺杆菌

Helicobacterpylori幽门螺杆菌

Helicobacterpylori95Hp与消化性溃疡的关系Hp导致消化性溃疡的确切机制尚未阐明。幽门螺杆菌、宿主和环境3个因素在DU发病中的统一作用。Hp与消化性溃疡的关系Hp导致消化性溃疡的确切机制尚未阐明。96Hp与消化性溃疡的关系漏屋顶学说胃泌素-胃酸相关学说胃上皮化生学说介质冲洗学说免疫损伤性学说Hp与消化性溃疡的关系漏屋顶学说97Hp与消化性溃疡的关系目前认为Hp致消化性溃疡的关键因素取决于Hp感染所引起的胃炎的组织学类型以胃窦部感染为主，Hp抑制D细胞活性，导致高胃泌素血症，引起胃酸分泌增加。Hp直接作用于肠嗜铬样细胞（ECL细胞），释放组胺引起壁细胞分泌增加。

胃窦部的高酸状态易诱发十二指肠溃疡Hp与消化性溃疡的关系目前认为Hp致消化性溃疡的关键因98Hp与消化性溃疡的关系胃体部感染为主，Hp直接作用于泌酸细胞，下调质子泵，引起胃酸分泌过少，易诱发胃溃疡和胃癌。Hp与消化性溃疡的关系胃体部感染为主，Hp直接作用于泌酸细胞99药物非甾体类抗炎药（NSAID）：阿司匹林规律性服用阿司匹林较不用者胃溃疡的患病率高出3倍肠外途径给药也可引起胃溃疡流行病学调查：在服用NSAID人群中，15%-30%消化性溃疡，其中胃溃疡12%-30%，十二指肠溃疡2%-19%。药物非甾体类抗炎药（NSAID）：阿司匹林100非甾体类抗炎药（NSAID）无痛性溃疡多分布在近幽门、胃窦和胃底部，溃疡形态多样，大小从0.2-3.0cm不等，呈多发、浅表性溃疡非甾体类抗炎药（NSAID）无痛性溃疡101非甾体类抗炎药（NSAID）机制：直接局部作用破坏胃粘膜屏障；

抑制环氧合酶（COX）减少内源性前列腺素的合成,粘液与碳酸氢盐分泌减少，降低粘膜血流量，影响上皮细胞的修复功能。胃高动力状态微循环紊乱中性粒细胞活化非甾体类抗炎药（NSAID）机制：102胃粘膜保护作用黏液/碳酸氢盐屏障胃粘膜屏障的完整性丰富的粘膜血流上皮细胞的再生前列腺素表皮生长因子胃粘膜保护作用黏液/碳酸氢盐屏障103胃粘膜保护作用黏液和重碳酸盐需结合才能形成有效的屏障黏液形成的非流动层能阻碍氢离子的逆弥散重碳酸盐产生跨粘膜层的H+梯度，胃内pH为2的情况下，上皮表面黏液层内pH为7胃粘膜保护作用黏液和重碳酸盐需结合才能形成有效的屏障104遗传因素消化性溃疡的家庭群集现象，Hp感染的“家庭群集”（familialclustering)单卵双生患同类型溃疡病占50%，双卵双生14%遗传因素消化性溃疡的家庭群集现象，Hp感染的“家庭群集105环境因素和精神因素显著的地理环境的差异明显的季节性，秋冬和冬春之交吸烟：增加胃酸、胃蛋白酶分泌；血管收缩；抑制胰腺分泌碳酸氢盐；幽门括约肌张力减低；影响胃粘膜前列腺素合成食物：酒、浓茶、咖啡刺激胃酸分泌应激和心理因素：可通过迷走神经机制影响胃十二指肠分泌、运动和粘膜血流的调控环境因素和精神因素显著的地理环境的差异106二、消化性溃疡的诊断方法二、消化性溃疡的诊断方法107诊断方法病史，慢性病程、周期性发作和节律性中上腹痛内镜检查X线钡餐检查诊断方法病史，慢性病程、周期性发作和节律性中上腹痛108内镜检查活动期：A1为白苔，常有小出血，周围充血水肿明显；A2黄或白苔，无出血，周围充血水肿减轻愈合期：H1周围肿胀消失，粘膜呈红色，伴有新生血管；H2溃疡变浅、变小，周围粘膜发生皱摺疤痕期：S1为红色疤痕期；S2为白色疤痕期内镜检查活动期：A1为白苔，常有小出血，周围充血水肿明109消化性溃疡新概念课件110消化性溃疡新概念课件111消化性溃疡新概念课件112内镜检查Forrest分级Ia喷泉样出血Ib活动性渗血IIa血管显露IIb附着血凝块IIc黑色基底III基底洁净内镜检查Forrest分级113消化性溃疡新概念课件114X线钡餐检查龛影溃疡项圈食管返流胃下垂皮革胃X线钡餐检查龛影115Hp感染的检测侵入性检查：病理组织学检查、快速尿素酶试验、Hp的培养非侵入性检查：血清学检查、尿素呼气试验、粪便Hp抗原的检测、尿素血液试验、PCR方法Hp感染的检测侵入性检查：病理组织学检查、快速尿素酶试验、H116几种检测方法的比较侵入性检查患者痛苦较大，准确性高，存在一定的假阴性血清学检查快速简单，易于操作，重复性好，但Hp根除后，血清抗体仍持续存在6~8个月，不能鉴别现症或既往感染，不作为根治率的考核依据几种检测方法的比较侵入性检查患者痛苦较大，准确性高，存在一定117几种检测方法的比较呼气试验能反映全胃Hp感染状况，半定量试验，目前作为检测Hp及抗Hp药物疗效监测的金标准原理：13C（示踪剂）标记的尿素，在胃内被Hp的尿素酶分解，释放出13C标记的CO2.几种检测方法的比较呼气试验能反映全胃Hp感染状况，半定量试验118几种检测方法的比较粪便抗原（HpSA）的检测方法在价格上比较便宜，且易于操作，但假阳性较高，不作为杀菌治疗后监测疗效的一线检查方法尿素血液实验与尿素呼气试验相似，主要用于年龄、精神因素影响呼气样本的收集PCR方法假阳性较高，不能区分活菌或死菌感染几种检测方法的比较粪便抗原（HpSA）的检测方法在价格上比较119三、消化性溃疡的药物治疗三、消化性溃疡的药物治疗120抑酸治疗的要求pH值时间hours/24溃疡愈合>318h愈合食管炎>418h根除H.pylori>518h血痂形成>620h抑酸治疗的要求pH值时间hours/24溃疡愈合>318h愈121治疗消化性溃疡的目的缓解临床症状促进溃疡愈合防止溃疡复发减少并发症治疗消化性溃疡的目的缓解临床症状122H2受体拮抗剂的应用西米替丁雷尼替丁法莫替丁尼扎替丁罗沙替丁H2受体拮抗剂的应用西米替丁123质子泵抑制剂的应用核心部分的化学结构均为苯并咪唑环，取代基的种类和部位不尽一致在酸性环境中转化为次磺酰胺，后者与质子泵α亚基中的半胱氨酸巯基形成二硫键，不可逆地抑制质子泵的活性质子泵抑制剂的应用核心部分的化学结构均为苯并咪唑环，取代基的124消化性溃疡新概念课件125消化性溃疡新概念课件126常用的质子泵抑制剂奥美拉唑：第一个应用于临床（Losec）兰索拉唑：有较强的亲脂性，能迅速透过壁细胞膜潘妥拉唑：很少经细胞色素P450代谢，不良反应轻微雷贝拉唑：很少经细胞色素P450代谢，不良反应轻微埃索美拉唑

左旋奥美拉唑，更好的生物利用度及代谢动力学特征常用的质子泵抑制剂奥美拉唑：第一个应用于临床（Losec）127质子泵抑制剂的应用抑制胃酸作用迅速、完全可抑制酸分泌的90%可迅速控制症状使溃疡愈合对DU2周愈合率为70%，4周愈合率为90%，6~8周几乎全部溃疡愈合质子泵抑制剂的应用抑制胃酸作用迅速、完全128长期应用质子泵抑制剂的安全性疗程最长达5.2年高胃泌素血症，刺激肠嗜铬样细胞（ECL）动物实验显示长期喂饲质子泵抑制剂，1~2年后可出现类癌临床上未发现明显ECL增生和类癌患者长期应用质子泵抑制剂的安全性疗程最长达5.2年129长期应用质子泵抑制剂的安全性低胃酸与细菌过度生长，胃内亚硝基化合物浓度

pH<3，20分钟，胃液有效杀菌长期抑酸治疗与萎缩性胃炎发生的关系无证据PPI与氯吡格雷相互作用：CYP2C19

长期应用质子泵抑制剂的安全性低胃酸与细菌过度生长，胃内亚硝基130Hp感染的治疗HP根除适应症1.必须治疗:消化性溃疡，低度恶性MALT淋巴瘤，早期胃癌术后，慢性胃炎伴胃粘膜萎缩、糜烂2.支持治疗：慢性胃炎伴消化不良症状，计划长期使用NSAIDs，有胃癌家族史，不明原因缺铁性贫血，ITP，其他Hp相关性胃病（淋巴细胞性胃炎、胃增生性息肉、Menetrier病）和个人要求治疗Hp感染的治疗HP根除适应症131Hp感染的治疗Hp根除的标准：根除治疗结束至少4周后进行。符合下述三项之一者可判断Hp被根除：①13C或14CUBT阴性；②HpSA检测阴性；③基于胃窦、胃体两部位取材的快速尿素酶试验均阴性。Graham提出，Hp根除率>95%为优秀，≤80为不可接受Hp感染的治疗132体外药敏试验在中性条件下Hp对青霉素最为敏感对氨基糖甙类、四环素类、头孢霉素类等高度敏感对大环内酯类、呋喃类、氯霉素等中度敏感对铋剂中度敏感体外药敏试验在中性条件下Hp对青霉素最为敏感133Hp感染的治疗规范选用Hp根除治疗方案1.三联疗法：

PPI或铋剂+2种抗生素雷尼替丁枸櫞酸铋+2种抗生素2.四联疗法PPI+铋剂+2种抗生素Hp感染的治疗规范选用Hp根除治疗方案134Hp感染的治疗国内外资料显示标准三联疗法根除率降低：

1.不合理的治疗方案2.