最新-医疗纠纷的防范与处理-课件

医疗纠纷的防范与处理医疗纠纷的防范与处理1对某医院2008-2010年三年间案件进行总结，结果如下：2008年：20件=协商9件+法院诉讼11件；2009年：24件=协商10件+法院诉讼14件；2010年：29件=协商17件+法院诉讼12件；（信访及一般投诉除外）

对某医院2008-2010年三年间案2从20件、24件、29件数字看，医疗纠纷案件的发生数量每年以20%左右的速度在递增，高于门诊量及出院病人数的增长。（门诊量的增长是3%左右，出院病人数的增长是10%左右）同时还发现医疗纠纷案件的发生主要集中在住院患者中，为80%；门急诊病人的发生率较低，为18.6%；其他1.4%（安全保障义务）。住院病人发生医疗纠纷的比率为一万分之三点七五，门诊病人发生医疗纠纷的比率为一百万分之一点七五。从20件、24件、29件数字看，医疗纠纷案件的发3如何防范医疗纠纷

1改进和完善医院内部管理制度，提高医疗质量

2做好职工的培训工作，提高其综合素质，发挥其主观能动性，主动防范医疗风险

3提高管理人员的管理水平，强化应对风险的能力

如何防范医疗纠纷1改进和完善医41改进和完善医院内部管理制度，提高医疗质量

1.1制订符合本院实际的《医疗质量安全事件防范预案》和《医疗质量安全事件处理预案》；1.2不断完善各类管理工作制度，防止管理漏洞积极主动的防范比被动的处理更加有效而且成本低；1.3建立各种工作规范，明确岗位职责，确保程序到位

1改进和完善医院内部管理制度，提高医疗质量

1.5

2做好职工的培训工作，提高其综合素质，

发挥其主观能动性，主动防范医疗风险

2.1做好病历的书写和保管工作在病历书写工作中经常存在着缺陷，不写、错写、不规范书写等现象客观存在，常常在纠纷发生后处于举证不力的境地，应当首先强化此项工作；

2做好职工的培训工作，提高其综合素质，

发挥其主观能动性62.2培养医务人员的主动防范意识，及早发现医疗纠纷苗头，进行有效干预，杜绝其发生

通过各种途径教育和培训医务人员，增强其防范意识，学习和分析掌握医疗纠纷的形成特点，提升医务人员对医疗纠纷前兆的观察能力；2.2培养医务人员的主动防范意识，及7

通过观察：

病人及家属的语言（由尊敬变为冷淡、疑问、不满、粗暴、顶撞）、

病人及家属的行为（关注医护人员操作、干涉一些治疗行为、有抄录、复印、窃取病人病历的动机、向其他病人进行反面宣传）等。尽可能早发现医疗纠纷的苗头，应及时按程序报告，之后组织相关人员讨论，分析成因，采取措施进行有效的干预，杜绝其发生。绝不能够听之任之、不理不问、不介入处理，最终将会演化成医疗纠纷而悔之晚矣。

通过观察：8

2.3培养医务人员全心全意为人民服务的思想，树立良好的医德医风

2.4提高医师的诊断水平和技术操作水平2.5加强医务人员的人文素质教育，提高与病人沟通的能力

2.6加强医务人员法律法规知识的培训

2.3培养医务人员全心全意为人民服务的9

3提高管理人员的管理水平，强化应对风险的能力

3.1管理层带头学习医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章

3.2严格管理，维护法律和制度的严肃性（眉间痣）3.3高危医疗临床工作者的行为干预（计生科子宫切除案）

3.4管理者应勇于承担责任，担当医务人员坚强后盾

3提高管理人员的管理水平，强化应对风险的能力

10

3.5做好事前防范工作主要是针对一些个别情况，如肢残病人需要截肢、无家属陪护的重危病人、无名病人等，除做好详尽的病历记载外，还应该拍照、摄像、留好同病室病人的联系方式，以便将来一旦纠纷发生时便于医院举证。

3.5做好事前防范工作主要是针11通过73件案件分析，发现医疗纠纷高发科室依次是外科、妇产科、内科，因此对这些高发科室要重点防范。

通过73件案件分析，发现医疗纠纷高发科室依次是外12当前在病历书写和保管过程中存在的问题

《侵权责任法》第五十八条【对医疗机构过错推定的法定事由】第五十八条患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。

当前在病历书写和保管过程中存在的问题

《侵权责任法》第五十13

一、病历记录存在重大瑕疵：病历记录的质量难以达到法律要求。表现在：1.重要内容没有记录，造成举证不能。例如：给予了治疗却没有病程记录和医嘱记录；重度颅脑损伤的病人没有神志、呼吸、血压等生命体征的记录等。2.缺少病历规定的项目：术前讨论记录、会诊记录等。3.缺少特殊检查和治疗知情同意书。

《病历书写基本写规范》第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。

一、病历记录存在重大瑕疵：病历记14在病历书写过程中，还存在提前书写问题！护理记录比较常见、医生的病程记录也存在这个问题。还有个别医师不深入病房，凭经验、凭印象杜撰病历，这些都造成了病历的失真。在病历书写过程中，还存在提前书写问题！15二、“错字”的修改不符合规定

病历书写过程中随意涂改，字迹潦草难以辨认

（尤其是一些重要数据、医嘱时间、药物剂量等）；《病历书写基本写规范》第七条规定“病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。”

二、“错字”的修改不符合规定

病历书写过程中16

诉讼实践告诉我们：病历只要不规范修改，哪怕只有1处，就应重抄。以免涉嫌构成伪造、篡改病历。

如果错字的内容不涉及相反的意思表达时，也不会引起歧义时，可按《病历书写基本规范》的要求修改！否则一律重抄！

在出现类似把“左”写成“右”的时候，或“有”写成“无”的时候！一律重抄！

诉讼实践告诉我们：病历只要不规范修改，17病历书写错误

男女不分、左右不分、大小不分（双胎），前后不分、在发现此情况时，一定要先审核一下到底是男还是女、是左还是右、是大还是小、是前还是后，而不要直接在病历上想当然地为了前后一致、不矛盾而进行所谓的修改和完善。

病历书写错误男女不分、左右不分、大小不分（双18三、签名问题

a、要及时签名。医护人员不及时签名会引发非医护人员制作病历的问题。这里是指不具有医生或护士资格的人员制作的病历。b、替签名问题。由于写错的内容较多或者上级医生的要求，会出现重抄病历的情况，有时在同一页医嘱、同一页病程记录、同一页护理记录上，还有其他医生、护士书写的内容，在重抄时，该医生（或护士）会碍于面子，不求其他医生、护士帮忙，自己全干了，并且一气呵成，连签名都代劳了。会出现医务人员的签名非其本人所签、病历内容非本人所记！这种情况涉嫌伪造病历！除了医师之间（护士之间）互相模仿签字或代替签字外，更有甚者，有医师代替患者或患者委托代理人签字！c、机打签名问题。在一个案件中，机打签名也出了问题，出现了医生栏中打的是护士的名字，而护士栏中却是医生的名字。因此，原告认为，是护士在开药，下医瞩。医院则解释是录入错误。（一定要防止拷贝错误！）d、实习医务人员的带教签名问题。

三、签名问题19病历书写基本规范第八条规定：“实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构注册的医务人员※审阅※、修改并签名”。病历书写基本规范第八条规定：“实习医务20

第十二条

医学生在临床带教教师的监督、指导下，可以接触观察患者、询问患者病史、检查患者体征、查阅患者有关资料、参与分析讨论患者病情、书写病历及住院患者病程记录、填写各类检查和处置单、医嘱和处方，对患者实施有关诊疗操作、参加有关的手术。第十三条

试用期医学毕业生在指导医师的监督、指导下，可以为患者提供相应的临床诊疗服务。卫生部教育部医学教育临床实践管理暂行规定

【实施时间】2009年01月01日第十二条医学生在临床带教教师的监督、指导下21

第十四条医学生和试用期医学毕业生参与医学教育临床诊疗活动必须由临床带教教师或指导医师监督、指导，不得独自为患者提供临床诊疗服务。临床实践过程中产生的有关诊疗的文字材料必须经临床带教教师或指导医师审核签名后才能作为正式医疗文件。第十八条护理、药学及其他医学相关类专业的医学教育临床实践活动参照本规定执行。第十四条医学生和试用期医学毕业生参与医学22病历书写基本规范第十七条入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。病历书写基本规范第十七条入院记录是指23《病历书写基本规范》第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。第三十一条打印病历是指应用字处理软件编辑生成并打印的病历(如Word文档、WPS文档等)。打印病历应当按照本规定的内容录入并及时打印，由相应医务人员手写签名。

第三十二条医疗机构打印病历应当统一纸张、字体、字号及排版格式。打印字迹应清楚易认，符合病历保存期限和复印的要求。第三十三条打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改，已完成录入打印并签名的病历不得修改。《病历书写基本规范》24电子病历基本规范（试行）

2010.04.01实施

第三条电子病历是指医务人员在医疗活动过程中,使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息,并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录,是病历的一种记录形式。

使用文字处理软件编辑、打印的病历文档，不属于本规范所称的电子病历。电子病历基本规范（试行）

2010.04.01实施25

第十九条患者诊疗活动过程中产生的非文字资料（CT、磁共振、超声等医学影像信息，心电图，录音，录像等）应当纳入电子病历系统管理，应确保随时调阅、内容完整。第十九条患者诊疗活动过程中产生的非文字26

病历内容不完整。

缺少手术记录单手术患者特别是那些需切除某些身体组织器官，将影响患者今后部分生活质量的手术记录，有些医师手术做得相当漂亮，但由于手术后不及时书写手术记录。挽救了患者生命，患者及家属当时可能很感激，但也很有可能会由于手术后缺乏必要的功能锻炼而影响了患者生活质量，患者及家属对此没有足够心理准备，由此产生不满而状告医院。这时医院将会陷入被动的尴尬境地。缺少实验室检查记录单即病历中记录了某项检查结果的数据，但无相应的报告单、化验单与之对应。输血病人无血型、配血记录、输血记录单、输血不良反应回报单；脑出血、脑梗死尤其是脑外伤患者病程记录中明明写着诊断依据是CT，可病历中却无CT报告单等，一旦发生纠纷，这些问题都将成为医院的致命伤。缺少医患沟通记录单(知情权)

部分医务人员在医疗活动中没有执行相关规定，未将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者，及时解答其咨询。由于医务人员疏忽大意，改变治疗方案或手术方案时只是口头征求病人意见，使用贵重药品未征得病人同意，危重病人可能已多次向家属交待病情，却没有危重患者病情告知书，病程记录中也缺乏交待，造成不必要的医疗纠纷。四、涉嫌隐匿病历的情况病历内容不完整。四、涉嫌隐匿病27还有其他的情况，如有手术同意书但没有麻醉同意书；住院病历中无护理记录；病例中记录全麻下拆线，但无患者全麻同意书。医疗机构的一般解释为病历在装订过程中存在遗漏，而患者则认为医疗机构并未向其履行相应的告知义务，或认为医疗机构在故意隐瞒有问题的病历。

还有其他的情况，如有手术同意书但没有麻28《病历书写基本规范》第十八条入院记录的要求及内容(八)辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号（增加内容）。

(一定要留存外院检查报告原件或由患者方签字确认的复印件，尤其是此检查结果作为诊断或鉴定诊断的依据时，否则一律重做！)《病历书写基本规范》第十八条入院记29病历丢失-涉嫌隐匿、

拒绝提供与纠纷有关的病历

案例：医院丢失死者病历家属将其告上法院获赔10万元（患者方认为医院是故意隐匿、拒绝提供与纠纷有关的病历！）病历丢失-涉嫌隐匿、

拒绝提供与纠纷有关的病历30在发生医疗纠纷时，要有防止患者家属偷盗病历、抢夺病历的意识。在患者家属抢夺病历时，一定要及时报案。

在发生医疗纠纷时，要有防止患者家属偷盗病历、31夹杂其他患者的病历

简单地说就是在患者A的病历本中出现患者B的病历，因住院病历是由院方制作并保管，所以这一问题的出现很可能是院方的责任心或工作态度所致，患者往往会出现不同的解读。

夹杂其他患者的病历32五、病历书写的时效性病历书写不及时

有些医护人员法律意识淡薄，在工作中只重视医疗，不重视病历书写，认为只要把病人治好就行了。因此在抢救病人时能全力以赴，尽心竭力，对于抢救记录却不能及时书写，对危重病人在术前、术中和术后的一些重要病情记录也只是仓促简单的补上，从而失去病案记录的时效性，极易引起医疗纠纷。所以一定要注意病历书写的时效性：

五、病历书写的时效性病历书写不及时33六、不注明“补记”字样急危患者抢救结束后6小时内补记的病历，未写明“补记”的字样，客观上造成病历记录时间有误。最为典型的例子莫过于某次用药发生在患者死亡之后。诉讼中患方不仅提出异议，甚至根据这些异议指出医疗机构在伪造病历。对于急危患者抢救结束后6小时内补记的病历，一定要写明“补记”的字样。

不写“补记”字样，在患者死亡后下医嘱、执行医嘱、收取费用在诉讼中是十分被动的！

（当抢救医嘱和执行时间不一致时，一定要标明补记!!!）六、不注明“补记”字样急危患者抢救结束34《病历书写基本规范》

第二十二条第二款病程记录的要求及内容：(八)抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。《病历书写基本规范》第二十二条第二款病35

直接采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹，使得该病历失去了证据的真实性，不能成为有效的证据（因为不符合证据的三性原则）。患方已把病历偷偷复印，医方对此一无所知，而在发生医疗纠纷后进行所谓的完善病历，等到进行鉴定时，患方把医方提供的病历与复印件一对，发现病历有伪造篡改。因此对病历要严格管理，避免病历在任何环节被患方私自复印。在发生医疗纠纷后，患方把客观病历复印，把整个病历进行封存（封存复印件），但这时还有医务人员对原始病历进行修改完善，说否则不符合病历归档的要求，等到进行鉴定时，患方把医方提供的病历原件与复印件一对，发现病历有伪造篡改。

注意：在病案室提供复印服务过程中，患方复印的每一页均加盖已复印公章！

七、伪造篡改病历直接采用刮、粘、涂等方法掩盖或去36谢谢谢谢37医疗纠纷的防范与处理医疗纠纷的防范与处理38对某医院2008-2010年三年间案件进行总结，结果如下：2008年：20件=协商9件+法院诉讼11件；2009年：24件=协商10件+法院诉讼14件；2010年：29件=协商17件+法院诉讼12件；（信访及一般投诉除外）

对某医院2008-2010年三年间案39从20件、24件、29件数字看，医疗纠纷案件的发生数量每年以20%左右的速度在递增，高于门诊量及出院病人数的增长。（门诊量的增长是3%左右，出院病人数的增长是10%左右）同时还发现医疗纠纷案件的发生主要集中在住院患者中，为80%；门急诊病人的发生率较低，为18.6%；其他1.4%（安全保障义务）。住院病人发生医疗纠纷的比率为一万分之三点七五，门诊病人发生医疗纠纷的比率为一百万分之一点七五。从20件、24件、29件数字看，医疗纠纷案件的发40如何防范医疗纠纷

1改进和完善医院内部管理制度，提高医疗质量

2做好职工的培训工作，提高其综合素质，发挥其主观能动性，主动防范医疗风险

3提高管理人员的管理水平，强化应对风险的能力

如何防范医疗纠纷1改进和完善医411改进和完善医院内部管理制度，提高医疗质量

1.1制订符合本院实际的《医疗质量安全事件防范预案》和《医疗质量安全事件处理预案》；1.2不断完善各类管理工作制度，防止管理漏洞积极主动的防范比被动的处理更加有效而且成本低；1.3建立各种工作规范，明确岗位职责，确保程序到位

1改进和完善医院内部管理制度，提高医疗质量

1.42

2做好职工的培训工作，提高其综合素质，

发挥其主观能动性，主动防范医疗风险

2.1做好病历的书写和保管工作在病历书写工作中经常存在着缺陷，不写、错写、不规范书写等现象客观存在，常常在纠纷发生后处于举证不力的境地，应当首先强化此项工作；

2做好职工的培训工作，提高其综合素质，

发挥其主观能动性432.2培养医务人员的主动防范意识，及早发现医疗纠纷苗头，进行有效干预，杜绝其发生

通过各种途径教育和培训医务人员，增强其防范意识，学习和分析掌握医疗纠纷的形成特点，提升医务人员对医疗纠纷前兆的观察能力；2.2培养医务人员的主动防范意识，及44

通过观察：

病人及家属的语言（由尊敬变为冷淡、疑问、不满、粗暴、顶撞）、

病人及家属的行为（关注医护人员操作、干涉一些治疗行为、有抄录、复印、窃取病人病历的动机、向其他病人进行反面宣传）等。尽可能早发现医疗纠纷的苗头，应及时按程序报告，之后组织相关人员讨论，分析成因，采取措施进行有效的干预，杜绝其发生。绝不能够听之任之、不理不问、不介入处理，最终将会演化成医疗纠纷而悔之晚矣。

通过观察：45

2.3培养医务人员全心全意为人民服务的思想，树立良好的医德医风

2.4提高医师的诊断水平和技术操作水平2.5加强医务人员的人文素质教育，提高与病人沟通的能力

2.6加强医务人员法律法规知识的培训

2.3培养医务人员全心全意为人民服务的46

3提高管理人员的管理水平，强化应对风险的能力

3.1管理层带头学习医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章

3.2严格管理，维护法律和制度的严肃性（眉间痣）3.3高危医疗临床工作者的行为干预（计生科子宫切除案）

3.4管理者应勇于承担责任，担当医务人员坚强后盾

3提高管理人员的管理水平，强化应对风险的能力

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3.5做好事前防范工作主要是针对一些个别情况，如肢残病人需要截肢、无家属陪护的重危病人、无名病人等，除做好详尽的病历记载外，还应该拍照、摄像、留好同病室病人的联系方式，以便将来一旦纠纷发生时便于医院举证。

3.5做好事前防范工作主要是针48通过73件案件分析，发现医疗纠纷高发科室依次是外科、妇产科、内科，因此对这些高发科室要重点防范。

通过73件案件分析，发现医疗纠纷高发科室依次是外49当前在病历书写和保管过程中存在的问题

《侵权责任法》第五十八条【对医疗机构过错推定的法定事由】第五十八条患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。

当前在病历书写和保管过程中存在的问题

《侵权责任法》第五十50

一、病历记录存在重大瑕疵：病历记录的质量难以达到法律要求。表现在：1.重要内容没有记录，造成举证不能。例如：给予了治疗却没有病程记录和医嘱记录；重度颅脑损伤的病人没有神志、呼吸、血压等生命体征的记录等。2.缺少病历规定的项目：术前讨论记录、会诊记录等。3.缺少特殊检查和治疗知情同意书。

《病历书写基本写规范》第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。

一、病历记录存在重大瑕疵：病历记51在病历书写过程中，还存在提前书写问题！护理记录比较常见、医生的病程记录也存在这个问题。还有个别医师不深入病房，凭经验、凭印象杜撰病历，这些都造成了病历的失真。在病历书写过程中，还存在提前书写问题！52二、“错字”的修改不符合规定

病历书写过程中随意涂改，字迹潦草难以辨认

（尤其是一些重要数据、医嘱时间、药物剂量等）；《病历书写基本写规范》第七条规定“病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。”

二、“错字”的修改不符合规定

病历书写过程中53

诉讼实践告诉我们：病历只要不规范修改，哪怕只有1处，就应重抄。以免涉嫌构成伪造、篡改病历。

如果错字的内容不涉及相反的意思表达时，也不会引起歧义时，可按《病历书写基本规范》的要求修改！否则一律重抄！

在出现类似把“左”写成“右”的时候，或“有”写成“无”的时候！一律重抄！

诉讼实践告诉我们：病历只要不规范修改，54病历书写错误

男女不分、左右不分、大小不分（双胎），前后不分、在发现此情况时，一定要先审核一下到底是男还是女、是左还是右、是大还是小、是前还是后，而不要直接在病历上想当然地为了前后一致、不矛盾而进行所谓的修改和完善。

病历书写错误男女不分、左右不分、大小不分（双55三、签名问题

a、要及时签名。医护人员不及时签名会引发非医护人员制作病历的问题。这里是指不具有医生或护士资格的人员制作的病历。b、替签名问题。由于写错的内容较多或者上级医生的要求，会出现重抄病历的情况，有时在同一页医嘱、同一页病程记录、同一页护理记录上，还有其他医生、护士书写的内容，在重抄时，该医生（或护士）会碍于面子，不求其他医生、护士帮忙，自己全干了，并且一气呵成，连签名都代劳了。会出现医务人员的签名非其本人所签、病历内容非本人所记！这种情况涉嫌伪造病历！除了医师之间（护士之间）互相模仿签字或代替签字外，更有甚者，有医师代替患者或患者委托代理人签字！c、机打签名问题。在一个案件中，机打签名也出了问题，出现了医生栏中打的是护士的名字，而护士栏中却是医生的名字。因此，原告认为，是护士在开药，下医瞩。医院则解释是录入错误。（一定要防止拷贝错误！）d、实习医务人员的带教签名问题。

三、签名问题56病历书写基本规范第八条规定：“实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构注册的医务人员※审阅※、修改并签名”。病历书写基本规范第八条规定：“实习医务57

第十二条

医学生在临床带教教师的监督、指导下，可以接触观察患者、询问患者病史、检查患者体征、查阅患者有关资料、参与分析讨论患者病情、书写病历及住院患者病程记录、填写各类检查和处置单、医嘱和处方，对患者实施有关诊疗操作、参加有关的手术。第十三条

试用期医学毕业生在指导医师的监督、指导下，可以为患者提供相应的临床诊疗服务。卫生部教育部医学教育临床实践管理暂行规定

【实施时间】2009年01月01日第十二条医学生在临床带教教师的监督、指导下58

第十四条医学生和试用期医学毕业生参与医学教育临床诊疗活动必须由临床带教教师或指导医师监督、指导，不得独自为患者提供临床诊疗服务。临床实践过程中产生的有关诊疗的文字材料必须经临床带教教师或指导医师审核签名后才能作为正式医疗文件。第十八条护理、药学及其他医学相关类专业的医学教育临床实践活动参照本规定执行。第十四条医学生和试用期医学毕业生参与医学59病历书写基本规范第十七条入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。病历书写基本规范第十七条入院记录是指60《病历书写基本规范》第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。第三十一条打印病历是指应用字处理软件编辑生成并打印的病历(如Word文档、WPS文档等)。打印病历应当按照本规定的内容录入并及时打印，由相应医务人员手写签名。

第三十二条医疗机构打印病历应当统一纸张、字体、字号及排版格式。打印字迹应清楚易认，符合病历保存期限和复印的要求。第三十三条打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改，已完成录入打印并签名的病历不得修改。《病历书写基本规范》61电子病历基本规范（试行）

2010.04.01实施

第三条电子病历是指医务人员在医疗活动过程中,使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息,并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录,是病历的一种记录形式。

使用文字处理软件编辑、打印的病历文档，不属于本规范所称的电子病历。电子病历基本规范（试行）

2010.04.01实施62

第十九条患者诊疗活动过程中产生的非文字资料（CT、磁共振、超声等医学影像信息，心电图，录音，录像等）应当纳入电子病历系统管理，应确保随时调阅、内容完整。第十九条患者诊疗活动过程中产生的非文字63

病历内容不完整。

缺少手术记录单手术患者特别是那些需切除某些身体组织器官，将影响患者今后部分生活质量的手术记录，有些医师手术做得相当漂亮，但由于手术后不及时书写手术记录。挽救了患者生命，患者及家属当时可能很感激，但也很有可能会由于手术后缺乏必要的功能锻炼而影响了患者生活质量，患者及家属对此没有足够心理准备，由此产生不满而状告医院。这时医院将会陷入被动的尴尬境地。缺少实验室检查记录单即病历中记录了某项检查结果的数据，但无相应的报告单、化验单与之对应。输血病人无血型、配血记录、输血记录单、输血不良反应回报单；脑出血、脑梗死尤其是脑外伤患者病程记录中明明写着诊断依据是CT，可病历中却无CT报告单等，一旦发生纠纷，这些问题都将成为医院的致命伤。缺少医患沟通记录单(知情权)

部分医务人员在医疗活动中没有执行相关规定，未将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者，及时解答其咨询。由于医务人员疏忽大意，改变治疗方案或手术方案时只是口头征求病人意见，使用贵重药品未征得病人同意，危重病人可能已多次向家属交待病情，却没有危重患者病情告知书，病程记录中也缺乏交待，造成不必要的医疗纠纷。四、涉嫌隐匿病历的情况病历内容不完整。四、涉嫌隐匿病64还有其他的情况，如有手术同意书但没有麻醉同意书；住院病历中无护理记录；病例中记录全麻下拆线，但无患者全麻同意书。医疗机构的一般解释为病历在装订过程中存在遗漏，而患者则认为医疗机构并未向其履行相应的告知义务，或认为医疗机构在故意隐瞒有问题的病历。

还有其他的情况，如有手术同意书但没有麻65《病历书写基本规范》第十八条入院记录的要求及内容(八)辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构