人寿保险理赔课件

寿险理赔——寿险理赔——1寿险理赔的基本概念寿险理赔管理理赔人员职业道德寿险理赔的基本概念2寿险理赔是保险人对可能导致保险责任的人身保险合同约定事故进行核定并作出相应处理的行为被保险人或受益人获得人身险保障和实现其保险权益的必经途径保险人履行保险合同义务的具体体现寿险经营品质的具体体现寿险理赔的定义寿险理赔是保险人对可能导致保险责任的人身保险合同约定事故进行31、通常意义上的身故、残疾、重大疾病、伤害医疗、住院医疗及防癌医疗之保险金给付2、因发生保险事故而返还保费3、因适用责任免除事由而退还保单现金价值4、因解除保险合同而退还保费5、豁免保费寿险理赔的内容1、通常意义上的身故、残疾、重大疾病、伤害医疗、住院医疗及防4寿险理赔的功能实现保障规范经营强化品牌保障功能是寿险最本质的功能回顾并检验条款规范化回顾并检验业务员品质回顾并检验新契约作业与核保等环节管理水平相关数据统计分析、反馈提示以合理、便捷服务应得社会信赖寿险理赔的功能实现保障保障功能是寿险最本质的功能5寿险理赔的宗旨与原则理赔的宗旨理赔的原则最大限度地满足保户应得的保险保障提供主动、热情、诚恳、周到的服务从实原则公平原则效率原则寿险理赔的宗旨与原则理赔的宗旨最大限度地满足保户应得的6理赔在寿险经营中的定位¶理赔促发展¶理赔出效益“寿险核保核赔是公司接受风险和保证客户利益的核心，对于公司提高承保质量、控制风险和合理赔付有着重大意义，从而对整个集团的稳健发展也有着重大意义。”——马明哲理赔应当成为寿险长远发展的“平衡推进器”，——通过制衡机制促成寿险事业健康稳健发展直接效益来自于依法合理地拒付保险金，挽回不必要的经济损失向管理要效益，由服务得效益，以商誉取效益理赔在寿险经营中的定位¶理赔促发展“寿险核保核赔是公司7寿险理赔的基本概念寿险理赔管理理赔人员职业道德寿险理赔的基本概念8我国寿险理赔管理的演进第一阶段

（1982-1987）第二阶段（1988-1994）第三阶段

（1995-现在）简单的核定给付无规范制度及流程理赔管理空白我公司开始由管理内勤兼作赔案处理理赔管理仍处于无序状态保险法出台我公司在国内率先建立两核人制度制定《人寿保险核赔人制度（试行）》《人身险理赔程序规则》《寿险核赔业绩考核标准》迈向专业化管理我国寿险理赔管理的演进第一阶段简单的核定给付9寿险核赔人制度全系统寿险理赔专业系列垂直管理，理赔与业务、行政系列相对分离，保证赔案审理的公平性贯彻独立核赔原则，下级核赔人只对上级核赔人而非行政主管负责，提高专业服务品质建立分级授权和权力约束机制，各级核赔人在各自权限内对赔案享有独立的审决权；对权力的最佳制约方式不是行政审批，而是赏罚分明的考核制度创建公平的核赔人晋升机制，以品德和能力为权衡标准打破论资排辈和平安工作年限的框制寿险核赔人制度全系统寿险理赔专业系列垂直管理，理赔与业务、行10寿险理赔品质保证制度落实和完善赔案送审规则引进重大疑难案件合议制推行巡回审理清理未结案制编辑典型案例试行判例制寿险理赔品质保证制度落实和完善赔案送审规则11寿险理赔信息管理制度开发理赔状况统计分析软件设立效益评估体系及风险控制模型筹建寿险理赔专家系统赔案中发现经营管理问题向相关机构或部门下达整改建议书寿险理赔信息管理制度开发理赔状况统计分析软件12寿险理赔的基本概念寿险理赔管理理赔人员职业道德寿险理赔的基本概念13关于道德关于职业道德国际理赔协会（ICA）行为准则平安理赔人员职业道德理赔人员职业道德关于道德理赔人员职业道德14内得于己、外施于人

------《周书》志于道，据于德，依于仁，游于艺。

------《论语》道德是以善与恶，正义与偏私等来评价人们的行为，以达到使人明是非知荣辱的目的的一种标杆。

-----FENG内得于己、外施于人道德是以善与恶，正义与偏私等来15

一定社会用以调整个人与个人之间以及个人与社会之间关系的一种行为规范一定社会用以调整个人与个16

关于道德

关于职业道德国际理赔协会（ICA）行为准则平安理赔人员职业道德理赔人员职业道德关于道德理赔人员职业道德17

职业道德是把整个道德大厦连接起来的粘合剂，没有这种粘合剂，人们就无法持久的追求幸福，人类的社会结构就会土崩瓦解。

塞缪尔斯迈尔斯（英国）《品格的力量》职业道德是把整个道德大厦连18作为人的道德：诚实、善良、勤劳…职业道德：敬业、爱业、专业…平安理赔职业道德：从实、公平、效率…作为人的道德：诚实、善良、勤劳…职业道德：平安理赔职业道德：19恩格斯说：“实际上每个行业都有各自的道德”盗亦有道恩格斯说：盗亦有道20

医生的职业道德：救死扶伤与关爱众生的医德有的医生：收受红包、药商与医生勾结、乱诊、误诊等

教师的职业道德：教书育人、有教无类有的教师：中小学收费补习、收费加分等

宾馆的职业道德：宾至如归（微笑服务）有的服务员：不讲卫生、太度恶劣设施不能正常使用等

政府机关干部的职业道德：为人民服务--为人服务--为自己人服务----为自己服务医生的职业道德：21

从业人员在其职业活动中应遵循的规范以及与之相适应的观念、情操、品格，是从事一定职业的人在特定工作、劳动中行为规范的总和。职业道德的定义从业人员在其职业活动中应遵循的职业道德的定义22A、范围和对象方面B、内容和结构方面C、形式和方法方面D、功能和效果方面职业道德的四个特征A、范围和对象方面职业道德的四个特征23

（1）职业理想（2）职业态度（3）职业良心（4）职业荣誉职业道德的结构模式（1）职业理想职业道德的结构模式24

关于道德

关于职业道德

国际理赔协会（ICA）行为准则平安理赔人员职业道德理赔人员职业道德关于道德理赔人员职业道德25国际理赔协会（ICA）行为准则（一）任何有理赔或认为他有理赔的当事人应得到有礼貌的、公平的、合理的待遇暨迅速收到有关理赔申请的回音。国际理赔协会（ICA）行为准则（一）任何有理赔或认为他有理赔26国际理赔协会（ICA）行为准则（二）理赔申请人应得到快速的事实查证，客观的理赔评估，暨于理赔义务变成够清晰时应得到公平与公正的理赔给付。国际理赔协会（ICA）行为准则（二）理赔申请人应得到快速的事27国际理赔协会（ICA）行为准则（三）每一理赔申请人应受相同待遇且考虑因素时应和保单条款有关联的才列入。国际理赔协会（ICA）行为准则（三）每一理赔申请人应受相同待28国际理赔协会（ICA）行为准则（四）理赔申请人勿需被迫采取不必要的法律途径以取得该理赔的金额，也不因其中一张保单或保单一部分没有获得理赔而影响其他保单或保单另一部分的理赔。国际理赔协会（ICA）行为准则（四）理赔申请人勿需被迫采取不29国际理赔协会（ICA）行为准则（五）在确认有责任迅速地给付所有应赔的申请后，同时也有责任保护买保险的大众免于担负来自不实或不应理赔所增加的成本。国际理赔协会（ICA）行为准则（五）在确认有责任迅速地给付所30国际理赔协会（ICA）行为准则（六）必须建立作业流程与实务来防止因特殊背景而得到待遇，同时也要以隐秘暨慎重方式保存正确的理赔记录。国际理赔协会（ICA）行为准则（六）必须建立作业流程与实务来31国际理赔协会（ICA）行为准则（七）执行合理的标准并以适当的人力、制度、流程达到有效率的理赔服务，这些标准应能消除不必要的延迟与要求、技术上过分的坚持暨过量的评估与查证。鼓励与协助理赔人员在理赔行政上进一步地发展本身的知识、技巧与专业。国际理赔协会（ICA）行为准则（七）执行合理的标准并以适当的32

关于道德

关于职业道德

国际理赔协会（ICA）行为准则

平安理赔人员职业道德理赔人员职业道德关于道德理赔人员职业道德33公司训导思想品行，光明磊落；组织纪律，令行禁止；工作态度，严谨求实；业务技术，精益求精；同事相处，友爱尊重；清正廉洁，维护公益；团结进取，艰苦奋斗；平安精神，发扬光大。服务宗旨信誉第一，效率第一；客户至上，服务至上。公司训导服务宗旨34贯彻理赔宗旨——服务至上诚信保障最大限度地让保户得到其应得的保障主动、热情、诚恳、周到的服务，在最短的合理时间内给付保险金基于合同与法律，正确认定保险责任与范围，满足保户合理的期待，防止道德风险的发生正确处理服务意识与防范意识的关系，克服专业思维定式及职业习惯，摆脱“惜赔”阴影，达到高品质服务与道德危险控制的和谐统一。贯彻理赔宗旨——服务至上诚信保障最大限度地让保户得到其应35坚持理赔原则——正确、合理、及时从实原则公平原则效率原则判断保险事故一切从事实和证据出发判定保险责任一切以条款与法律为准宽严适度统一尽保险基金善良管理人之责任，超然立场不偏袒公司利益，树立公司诚信形象不迁就客户利益，防范道德危险，维护社会公平合理简化理赔流程避免案件积压、拖延保持和客户的联系，让客户了解处理进程（中间结果）坚持理赔原则——正确、合理、及时从实原则判断保险事故一切从事36反馈经营信息——及时、准确

站在管理层面反馈业务发展过程中出现的矛盾与冲突为核保风险控制总结规律提供案例与资料为产品、条款完善提供数据与资料将理赔中反映的业务操作的不规范和管理滞后的情况及时反馈给有关部门，为规范业务、强化管理尽职尽能。核保是事先的被动的风险控制手段，他主要依赖于投保人的如实告知，靠核保人的经验判断作出决定，理赔资料是核保人经验积累必不可少的来源，是公司付出代价换来的产品、条款最终一定会在理赔环节得到检验，特别是缺陷，在理赔环节会表现为与客户的纠纷、赔付率畸高或公司的直接损失，理赔人员有责任避免此类现象的重复发生。反馈经营信息——及时、准确站在管理层面反馈业务发展过程中37维护和强化公司品牌——尽心尽力

以严谨、公正的专业形象获得客户信赖流程便捷、高效，态度热情、周到慎重对待诉讼和拒赔案件准确兑现保险承诺，吓阻保险欺诈解析灰色地带，维护保险公平促进契约品质提高，公司利润增长拓展降费空间，提高核心竞争力以诚挚、同情之心对待顾客以平安礼仪接待顾客以主动、耐心、微笑、解释对待顾客抱怨拒赔案件证据确凿集体作出决定不轻易改变理赔决定或轻易让步争取其他部门的协调配合维护和强化公司品牌——尽心尽力以严谨、公正的专业形象获得38

理赔人员的法律责任保险公司及其工作人员在保险业务中隐瞒与保险合同有关的重要情况，欺骗投保人、被保险人或者受益人，或者拒不履行保险合同约定的赔偿或者给付保险金的义务，构成犯罪的，依法追究刑事责任；不构成犯罪的，由金融监督管理部门对保险公司处以一万元以上五万元以下的罚款；对有违法行为的工作人员，给予处分，并处以一万元以下的罚款。

理赔人员的法律责任保险公司及其工作人员在保险业务中隐瞒与保39

理赔人员的法律责任保险公司的工作人员利用职务上的便利，故意编造未曾发生的保险事故进行虚假理赔，骗取保险金的，依法追究刑事责任。

理赔人员的法律责任保险公司的工作人员利用职务上的便利，故意40

持久而良好的职责观念是每一个人应具备的最起码的品德，也是一个人的最高荣誉结论持久而良好的职责观念是每一结论41人寿保险理赔课件42树立质量法制观念、提高全员质量意识。12月-2212月-22Saturday,December24,2022人生得意须尽欢，莫使金樽空对月。14:13:2814:13:2814:1312/24/20222:13:28PM安全象只弓，不拉它就松，要想保安全，常把弓弦绷。12月-2214:13:2814:13Dec-2224-Dec-22加强交通建设管理，确保工程建设质量。14:13:2814:13:2814:13Saturday,December24,2022安全在于心细，事故出在麻痹。12月-2212月-2214:13:2814:13:28December24,2022踏实肯干，努力奋斗。2022年12月24日2:13下午12月-2212月-22追求至善凭技术开拓市场，凭管理增创效益，凭服务树立形象。24十二月20222:13:28下午14:13:2812月-22严格把控质量关，让生产更加有保障。十二月222:13下午12月-2214:13December24,2022作业标准记得牢，驾轻就熟除烦恼。2022/12/2414:13:2814:13:2824December2022好的事情马上就会到来，一切都是最好的安排。2:13:28下午2:13下午14:13:2812月-22一马当先，全员举绩，梅开二度，业绩保底。12月-2212月-2214:1314:13:2814:13:28Dec-22牢记安全之责，善谋安全之策，力务安全之实。2022/12/2414:13:28Saturday,December24,2022相信相信得力量。12月-222022/12/2414:13:2812月-22谢谢大家！树立质量法制观念、提高全员质量意识。12月-2212月-2243寿险理赔——寿险理赔——44寿险理赔的基本概念寿险理赔管理理赔人员职业道德寿险理赔的基本概念45寿险理赔是保险人对可能导致保险责任的人身保险合同约定事故进行核定并作出相应处理的行为被保险人或受益人获得人身险保障和实现其保险权益的必经途径保险人履行保险合同义务的具体体现寿险经营品质的具体体现寿险理赔的定义寿险理赔是保险人对可能导致保险责任的人身保险合同约定事故进行461、通常意义上的身故、残疾、重大疾病、伤害医疗、住院医疗及防癌医疗之保险金给付2、因发生保险事故而返还保费3、因适用责任免除事由而退还保单现金价值4、因解除保险合同而退还保费5、豁免保费寿险理赔的内容1、通常意义上的身故、残疾、重大疾病、伤害医疗、住院医疗及防47寿险理赔的功能实现保障规范经营强化品牌保障功能是寿险最本质的功能回顾并检验条款规范化回顾并检验业务员品质回顾并检验新契约作业与核保等环节管理水平相关数据统计分析、反馈提示以合理、便捷服务应得社会信赖寿险理赔的功能实现保障保障功能是寿险最本质的功能48寿险理赔的宗旨与原则理赔的宗旨理赔的原则最大限度地满足保户应得的保险保障提供主动、热情、诚恳、周到的服务从实原则公平原则效率原则寿险理赔的宗旨与原则理赔的宗旨最大限度地满足保户应得的49理赔在寿险经营中的定位¶理赔促发展¶理赔出效益“寿险核保核赔是公司接受风险和保证客户利益的核心，对于公司提高承保质量、控制风险和合理赔付有着重大意义，从而对整个集团的稳健发展也有着重大意义。”——马明哲理赔应当成为寿险长远发展的“平衡推进器”，——通过制衡机制促成寿险事业健康稳健发展直接效益来自于依法合理地拒付保险金，挽回不必要的经济损失向管理要效益，由服务得效益，以商誉取效益理赔在寿险经营中的定位¶理赔促发展“寿险核保核赔是公司50寿险理赔的基本概念寿险理赔管理理赔人员职业道德寿险理赔的基本概念51我国寿险理赔管理的演进第一阶段

（1982-1987）第二阶段（1988-1994）第三阶段

（1995-现在）简单的核定给付无规范制度及流程理赔管理空白我公司开始由管理内勤兼作赔案处理理赔管理仍处于无序状态保险法出台我公司在国内率先建立两核人制度制定《人寿保险核赔人制度（试行）》《人身险理赔程序规则》《寿险核赔业绩考核标准》迈向专业化管理我国寿险理赔管理的演进第一阶段简单的核定给付52寿险核赔人制度全系统寿险理赔专业系列垂直管理，理赔与业务、行政系列相对分离，保证赔案审理的公平性贯彻独立核赔原则，下级核赔人只对上级核赔人而非行政主管负责，提高专业服务品质建立分级授权和权力约束机制，各级核赔人在各自权限内对赔案享有独立的审决权；对权力的最佳制约方式不是行政审批，而是赏罚分明的考核制度创建公平的核赔人晋升机制，以品德和能力为权衡标准打破论资排辈和平安工作年限的框制寿险核赔人制度全系统寿险理赔专业系列垂直管理，理赔与业务、行53寿险理赔品质保证制度落实和完善赔案送审规则引进重大疑难案件合议制推行巡回审理清理未结案制编辑典型案例试行判例制寿险理赔品质保证制度落实和完善赔案送审规则54寿险理赔信息管理制度开发理赔状况统计分析软件设立效益评估体系及风险控制模型筹建寿险理赔专家系统赔案中发现经营管理问题向相关机构或部门下达整改建议书寿险理赔信息管理制度开发理赔状况统计分析软件55寿险理赔的基本概念寿险理赔管理理赔人员职业道德寿险理赔的基本概念56关于道德关于职业道德国际理赔协会（ICA）行为准则平安理赔人员职业道德理赔人员职业道德关于道德理赔人员职业道德57内得于己、外施于人

------《周书》志于道，据于德，依于仁，游于艺。

------《论语》道德是以善与恶，正义与偏私等来评价人们的行为，以达到使人明是非知荣辱的目的的一种标杆。

-----FENG内得于己、外施于人道德是以善与恶，正义与偏私等来58

一定社会用以调整个人与个人之间以及个人与社会之间关系的一种行为规范一定社会用以调整个人与个59

关于道德

关于职业道德国际理赔协会（ICA）行为准则平安理赔人员职业道德理赔人员职业道德关于道德理赔人员职业道德60

职业道德是把整个道德大厦连接起来的粘合剂，没有这种粘合剂，人们就无法持久的追求幸福，人类的社会结构就会土崩瓦解。

塞缪尔斯迈尔斯（英国）《品格的力量》职业道德是把整个道德大厦连61作为人的道德：诚实、善良、勤劳…职业道德：敬业、爱业、专业…平安理赔职业道德：从实、公平、效率…作为人的道德：诚实、善良、勤劳…职业道德：平安理赔职业道德：62恩格斯说：“实际上每个行业都有各自的道德”盗亦有道恩格斯说：盗亦有道63

医生的职业道德：救死扶伤与关爱众生的医德有的医生：收受红包、药商与医生勾结、乱诊、误诊等

教师的职业道德：教书育人、有教无类有的教师：中小学收费补习、收费加分等

宾馆的职业道德：宾至如归（微笑服务）有的服务员：不讲卫生、太度恶劣设施不能正常使用等

政府机关干部的职业道德：为人民服务--为人服务--为自己人服务----为自己服务医生的职业道德：64

从业人员在其职业活动中应遵循的规范以及与之相适应的观念、情操、品格，是从事一定职业的人在特定工作、劳动中行为规范的总和。职业道德的定义从业人员在其职业活动中应遵循的职业道德的定义65A、范围和对象方面B、内容和结构方面C、形式和方法方面D、功能和效果方面职业道德的四个特征A、范围和对象方面职业道德的四个特征66

（1）职业理想（2）职业态度（3）职业良心（4）职业荣誉职业道德的结构模式（1）职业理想职业道德的结构模式67

关于道德

关于职业道德

国际理赔协会（ICA）行为准则平安理赔人员职业道德理赔人员职业道德关于道德理赔人员职业道德68国际理赔协会（ICA）行为准则（一）任何有理赔或认为他有理赔的当事人应得到有礼貌的、公平的、合理的待遇暨迅速收到有关理赔申请的回音。国际理赔协会（ICA）行为准则（一）任何有理赔或认为他有理赔69国际理赔协会（ICA）行为准则（二）理赔申请人应得到快速的事实查证，客观的理赔评估，暨于理赔义务变成够清晰时应得到公平与公正的理赔给付。国际理赔协会（ICA）行为准则（二）理赔申请人应得到快速的事70国际理赔协会（ICA）行为准则（三）每一理赔申请人应受相同待遇且考虑因素时应和保单条款有关联的才列入。国际理赔协会（ICA）行为准则（三）每一理赔申请人应受相同待71国际理赔协会（ICA）行为准则（四）理赔申请人勿需被迫采取不必要的法律途径以取得该理赔的金额，也不因其中一张保单或保单一部分没有获得理赔而影响其他保单或保单另一部分的理赔。国际理赔协会（ICA）行为准则（四）理赔申请人勿需被迫采取不72国际理赔协会（ICA）行为准则（五）在确认有责任迅速地给付所有应赔的申请后，同时也有责任保护买保险的大众免于担负来自不实或不应理赔所增加的成本。国际理赔协会（ICA）行为准则（五）在确认有责任迅速地给付所73国际理赔协会（ICA）行为准则（六）必须建立作业流程与实务来防止因特殊背景而得到待遇，同时也要以隐秘暨慎重方式保存正确的理赔记录。国际理赔协会（ICA）行为准则（六）必须建立作业流程与实务来74国际理赔协会（ICA）行为准则（七）执行合理的标准并以适当的人力、制度、流程达到有效率的理赔服务，这些标准应能消除不必要的延迟与要求、技术上过分的坚持暨过量的评估与查证。鼓励与协助理赔人员在理赔行政上进一步地发展本身的知识、技巧与专业。国际理赔协会（ICA）行为准则（七）执行合理的标准并以适当的75

关于道德

关于职业道德

国际理赔协会（ICA）行为准则

平安理赔人员职业道德理赔人员职业道德关于道德理赔人员职业道德76公司训导思想品行，光明磊落；组织纪律，令行禁止；工作态度，严谨求实；业务技术，精益求精；同事相处，友爱尊重；清正廉洁，维护公益；团结进取，艰苦奋斗；平安精神，发扬光大。服务宗旨信誉第一，效率第一；客户至上，服务至上。公司训导服务宗旨77贯彻理赔宗旨——服务至上诚信保障最大限度地让保户得到其应得的保障主动、热情、诚恳、周到的服务，在最短的合理时间内给付保险金基于合同与法律，正确认定保险责任与范围，满足保户合理的期待，防止道德风险的发生正确处理服务意识与防范意识的关系，克服专业思维定式及职业习惯，摆脱“惜赔”阴影，达到高品质服务与道德危险控制的和谐统一。贯彻理赔宗旨——服务至上诚信保障最大限度地让保户得到其应78坚持理赔原则——正确、合理、及时从实原则公平原则效率原则判断保险事故一切从事实和证据出发判定保险责任一切以条款与法律为准宽严适度统一尽保险基金善良管理人之责任，超然立场不偏袒公司利益，树立公司诚信形象不迁就客户利益，防范道德危险，维护社会公平合理简化理赔流程避免案件积压、拖延保持和客户的联系，让客户了解处理进程（中间结果）坚持理赔原则——正确、合理、及时从实原则判断保险事故一切从事79反馈经营信息——及时、准确

站在管理层面反馈业务发展过程中出现的矛盾与冲突为核保风险控制总结规律提供案例与资料为产品、条款完善提供数据与资料将理赔中反映的业务操作的不规范和管理滞后的情况及时反馈给有关部门，为规范业务、强化管理尽职尽能。核保是事先的被动的风险控制手段，他主要依赖于投保人的如实告知，靠核保人的经验判断作出决定，理赔资料是核保人经验积累必不可少的来源，是公司付出代价换来的产品、条款最终一定会在理赔环节得到检验，特别是缺陷，在理赔环节会表现为与客户的纠纷、赔付率畸高或公司的直接损失，理赔人员有责任避免此类现象的重复发生。反馈经营信息——及时、准确站在管理层面反馈业务发展过程中80维护和强化公司品牌——尽心尽力

以严谨、公正的专业形象获得客户信赖流程便捷、高效，态度热情、周到慎重对待诉讼和拒赔案件准确兑现保险承诺，吓阻保险欺诈解析灰色地带，维护保险公平促进契约品质提高，公司利润增长拓展降费空间，提高核心竞争力以诚挚、同情之心对待顾客以平安礼仪接待顾客以主动、耐心、微笑、解释对待顾客抱怨拒赔案件证据确凿集体作出决定不轻易改变理赔决定或轻易让步争取其他部门的协调配合维护和强化公司品牌——尽