女性生殖系统影像诊断

女性生殖系统疾病影像诊断*1内容提要女性生殖系统解剖女性生殖系统检查技术女性生殖系统先天发育异常子宫肌瘤宫颈癌宫内膜癌卵巢囊肿卵巢囊性瘤/癌不育不孕*2正常解剖子宫子宫位于膀胱后方，分宫颈和宫体两部份，宫体和宫颈的比例，在婴儿期为1∶2，成年后则为2∶1。宫颈长约2cm，在横断面上呈横行卵圆形软组织结构，横径一般不超过3cm，宫颈管内有时可见气体。宫体的形态在很大程度上取决于膀胱充盈程度，膀胱完全充盈时子宫竖立，CT上子宫横行断层，膀胱空虚时子宫趋于横位。*3正常解剖成人子宫自宫颈至宫底约7~8cm，左右横径4~5cm.前后径2~3cm，产后子宫可略大，绝经后子宫萎缩变小。增强扫描时，宫腔显示呈一疏散“T”形结构。有时在子宫旁脂肪内可见阔韧带呈高密度带状影伸向两侧，阔韧带内含有许多血管、淋巴管和淋巴结，这些结构CT上呈稍高密度影。*4正常解剖卵巢和输卵管首先定位子宫底的梯形结构，即可辩认输卵管或卵巢韧带的走行。正常卵巢呈卵圆形，大小约3×1.5cm，常不能同周围小肠相区别。它通常位于子宫角后外侧的卵巢窝内。卵巢的位置也取决于膀胱的充盈程度，因输尿管位于卵巢后方，输尿管显影后就易于辨认卵巢。*5妇科Ｘ线检查普通检查透视与摄片的临床用途检查节育环位置、形状——有价值检查胎位位置、异位妊娠等——已淘汰比较影像学对于女性生殖系统疾病，各种影像检查技术有不同的适应症。超声检查：首选检查方法。MRI检查：先天性畸形、良恶性肿瘤的诊断、分期有很高价值。CT检查：具有一定辐射性，应慎用。*7妇科Ｘ线检查妇科Ｘ线检查造影检查子宫输卵管造影用于子宫输卵管疾病和先天性发育不全、变异的诊断造影剂４０％碘化油水溶性造影剂引入途径——直接引入子宫输卵管造影子宫输卵管造影子宫输卵管造影子宫输卵管造影子宫输卵管造影子宫输卵管造影继发性不孕输卵管再通术输卵管再通（1）输卵管再通（2）检查方法检查前2h内分次口服1%泛影葡胺1500ml左右。有时需向直肠内灌入1%泛影葡胺500ml，充盈直肠和乙状结肠。女性已婚者，阴道内应放纱布塞子，以显示阴道和宫颈位置，但应避免将塞子深放到阴道穹窿部，以免把宫颈误为肿块。常规病人仰卧位，扫描自耻骨联合下缘起向上至髂前上棘，层厚10mm，层距10rnm。膀胱CT，扫描前让病人大量饮水，使膀胱胀满。一般需要增强扫描。*18女性盆腔扫描正常表现*19女性盆腔扫描正常表现*20女性盆腔扫描正常表现*21常见病变的CT、MRI诊断*22子宫肌瘤(UterineLeiomyoma)概述子宫肌瘤是子宫最常见的良性肿瘤，由于子宫平滑肌细胞增生形成，好发于40～50岁，平均45岁。正常育龄期妇女中20%～30%患有大小不等的子宫肌瘤。发生原因可能与激素水平有关。*23子宫肌瘤病理子宫肌瘤多发生于子宫体部，少数也可位于颈部，可单发也可多发，大小不等。根据其生长部位可分为壁内肌瘤(占60%～70%)、粘膜下肌瘤(20%～30%)和浆膜下肌瘤，浆膜下肌瘤突入阔韧带者称为阔韧带肌瘤。

*24子宫肌瘤病理类型普通型主要是由排列成旋涡状或栅栏状的平滑肌束构成，内有大小不等的胶原纤维。细胞型主要由排列致密的细胞团构成，细胞大小较一致，胶原纤维极少。退变型60%平滑肌瘤中可见有广泛的退行性变，如透明变性、粘液变、出血、坏死囊变、钙化等。*25子宫肌瘤

(UterineLeiomyoma)概述子宫肌瘤是子宫最常见的良性肿瘤，由于宫平滑肌细胞增生形成，好发于40～50岁，平均45岁。正常育龄期妇女中20%～30%患有大小不等的子宫肌瘤。发生原因可能与激素水平有关。子宫肌瘤临床表现大多数患者无症状，其临床表现与肌瘤的生长部位、大小、生长速度有关。最常见症状是月经改变，表现为经量增多，经期延长、阴道不规则流血。肌瘤压迫膀胱及输尿管时出现尿频、尿潴留、肾积水等。浆膜下肌瘤发生蒂扭转时可出现急腹症。妇科检查可发现子宫增大，或在腹部扪及质硬肿块与子宫相连。*27子宫肌瘤CT表现子宫外形呈分叶状增大，或自子宫向外突出的实性肿块，境界清楚，宫旁脂肪层存在，如发生肿瘤坏死，可见不规则的低密度区。长期存在的子宫肌瘤可发生钙化，如见子宫分叶状增大并含钙化，诊断较为明确。肿块内出现气体通常说明感染，但有的肿瘤内部坏死也可出现少量气体。增强扫描子宫肌瘤强化不如正常子宫肌肉。增强扫描有利于子宫肌瘤的诊断与鉴别诊断。*28子宫肌瘤鉴别诊断子宫肌瘤与宫体癌CT平扫时密度相似，增强扫描时，正常子宫肌层及肌瘤组织同样强化而宫体癌则呈不均匀强化，宫体癌坏死组织多不强化。迅速膨胀性生长的肿瘤，特别是绝经期后的妇女，提示为子宫肉瘤，局部淋巴结肿大进一步提示为恶性肿瘤。*29子宫浆膜下肌瘤*30子宫浆膜下肌瘤*31子宫肌瘤*32子宫壁间肌瘤*33MR表现序列普通型退变型细胞型T1WI稍低于肌层等于肌层或内低外高环节等于肌层均匀均匀或不均匀均匀T2WI远低于肌层高信号(钙化时为低信号)高信号均匀不均匀均匀边界清边界清边界清子宫呈分叶状增大，肿块突出宫腔或腹腔，表面光滑，与周围组织分界清晰。MR可显示0.5cm的病灶，且能准确定位。不同病理类型的MR信号不同。见下表MR表现粘膜下及壁间肌瘤T2WI显示较为清晰，因为正常子宫肌层与子宫内膜呈较高信号，与子宫肌瘤形成对比。浆膜下肌瘤及阔韧带肌瘤在T1WI上，由于和盆腔内高信号脂肪对比，而清晰可见。瘤周有时可见大的血管断面。子宫肌瘤诊断要点中年妇女。出现阴道不规则流血，妇科检查发现子宫增大，或质硬肿块与子宫相连。MR检查表现为子宫增大，可见表面光滑，边界清晰肿块位于子宫壁内、粘膜下或突出腹腔，T1WI为等信号，T2WI为等、或混杂信号。鉴别诊断子宫腺肌症。子宫内膜癌。宫颈癌(cervicalcarcinoma)病理与临床宫颈癌居妇女恶性肿瘤首位，好发年龄45~55岁，最常见的细胞类型是鳞癌，常侵及宫颈外和阴道，倾向于形成外生性肿块。早期多无症状，常见症状是出血和白带。*40病理子宫颈癌的组织发生来源于被覆子宫颈外口的鳞状上皮和子宫颈管粘膜柱状上皮。前者形成鳞癌，后者形成腺癌，鳞癌占90%以上，常累及宫颈旁和阴道，倾向于形成外生性肿块，破坏宫颈和浸润阴道穹窿，肿瘤易破溃和合并感染。腺癌易侵犯宫颈与宫旁组织。子宫宫颈癌可直接蔓延到阴道穹窿，向上浸润膀胱及直肠。淋巴结转移首先到子宫颈旁淋巴结，然后到闭孔、髂外、髂总等盆腔淋巴结，血行转移少见。临床表现接触性出血是早期宫颈癌的主要症状，晚期可出现阴道不规则出血和白带增多。侵犯周围器官时出现相应症状，如疼痛、血尿、血便、大使困难等。妇科检查可见宫颈靡烂、呈菜花状，结节状或溃疡状新生物。临床分期Ⅰ期局限于宫颈内Ⅰa早期浸润癌，突破基底膜侵入内膜间质，深度≤5mm。Ⅰb临床期深度＞5mm，其它Ⅰ期病变。Ⅱ期宫颈外阴道上2/3，而未到达盆壁。Ⅱa无肯定的宫旁受侵。Ⅱb已有肯定的宫旁受侵。Ⅲ期癌瘤扩展到盆壁，己累及阴道下1/3。Ⅲa无盆壁侵犯。Ⅲb盆壁侵犯。Ⅳ期癌扩展超出真骨盆或膀胱直肠受侵。Ⅳa膀胱直肠受侵。Ⅳb远处转移*43宫颈癌的CT、MRI表现宫颈增大：形成软组织密度/信号肿块，约半数病例肿块内有低密度区，提示肿瘤坏死。增强扫描可显示肿瘤在正常宫颈组织中呈稍低密度影。肿瘤外侵：表现为向子宫外伸出的三角形、分叶状或不规则形软组织影。或宫颈轮廓外有结节状突起，应考虑为肿瘤外侵。诊断邻近脏器受侵须特别谨慎，因为由于消瘦而缺少脂肪或肿瘤贴近脏器，均可表现为脂肪层的消失，只有明确观察到直肠和膀胱壁受侵，或盆壁软组织有不对称性增厚时才能作出诊断。*44宫颈癌的CT、MRI表现肿瘤原发部位淋巴结大于1cm，或髂血管旁淋巴结横径大于1.5cm，应考虑有淋巴转移，韧带内结节状影也常由于淋巴结转移所致。增强扫描有助于区别血管和肿瘤相关结构，宫颈旁输尿管显影而易于辨认，增强延时扫描易于区分扭曲的血管和肿大淋巴结，有助于肿瘤分期。*45宫颈癌*46宫颈癌伴宫腔积液*47cervicalstenosisduetocervicalcancer*48MR表现早期癌(Ia)平扫难以显示。动态增强扫描，早期(0～60s)癌灶强化，与早期无明显强化的粘膜及宫颈间质形成较好的对比。Ib期肿瘤局限于宫颈内，宫颈增大，宫颈内显示软组织块影，T1WI呈等信号，T2WI肿瘤表现为高信号，但与周围组织分界不清，动态扫描早期60～90s肿瘤强化。MR表现宫体侵犯时，表现为子宫体部增大，低信号的结合带被肿瘤组织侵犯或内带与外带显著不规则。MR表现宫旁组织侵犯时，MR表现为宫旁组织中出现边缘不规则的高信号条索状影。横断T1WI中，见宫旁双侧不对称，宫颈外缘不规则，低信号的宫旁组织内出现稍高信号的肿瘤包块。动态增强T1WI，在动脉期(＜60s)内肿瘤强化而宫旁组织无明显强化。MR表现晚期T2WIMR表现为阴道、盆壁、膀胱和直肠被高信号的肿瘤所占据，肿物与宫颈部原发灶相连。盆腔主动脉旁淋巴结肿大。宫颈癌－T1W宫颈癌－T2W宫颈癌－T2W、STIR宫颈癌－B-TFE宫颈癌阴道转移：T1、T2同一病例示阴道转移：T1、T2同一病例：STIR同一病例示原发、转移灶：T2宫颈癌术后复发并广泛转移：

T1、T2、B、STIR宫颈癌术后复发并广泛转移：

T1、T2、STIR诊断要点临床表现为接触性出血和不规则阴道流血，白带增多。妇科检查见宫颈糜烂，呈结节或溃疡状肿物。MR检查见宫颈增大，可见不规则肿块，TlWI为等信号，T2WI为高信号，向周围浸润或盆腔内转移。鉴别诊断：平滑肌瘤。子宫内膜癌侵犯宫颈。宫体癌或子宫内（endometrialcarcinoma）病理与临床宫体癌发病率较低，仅约宫颈癌的1/3，发病高峰年龄为55~59岁。宫体癌90%为子宫内膜腺癌。肿瘤可为局限型或弥漫型，局限型为息肉状或外生性连接于子宫内膜表面，弥漫型累及整个子宫内膜，宫体癌可较长时间限于宫腔内，主要向宫颈扩展。淋巳转移主要至主动脉旁和腰部。临床上主要表现为不规则阴道流血、白带增多并血性和脓性分泌物，晚期发生疼痛。*64临床分期：0期原位癌。I期肿瘤局限于宫体。Ia限于内膜。Ib＜/2肌层(浅层受侵)。Ic＞1/2肌层(深层受侵)。Ⅱ期宫颈受侵。Ⅱa宫颈粘膜受侵。Ⅱb宫颈粘膜及基质。Ⅲ期子宫外受侵。Ⅲa浆膜或/和附件。Ⅲb阴道。Ⅳ期膀胱或直肠或真骨盆受侵。Ⅳa膀胱或直肠受侵。Ⅳb真骨盆以外的远处淋巴结转移。*65宫体癌的CT表现局限于子宫而子宫尚未增大时，由于肿瘤组织和子宫肌层具有相似的密度，故早期CT平扫不能发现。肿瘤侵及子宫壁的1/3以上时，CT增强扫描正常子宫组织增强而肿瘤坏死则表现为低密度区。宫体癌使子宫增大时，表现为子宫对称性或局限性分叶状增大，密度不均匀，内含低密度肿瘤坏死区。肿瘤累及宫颈可见宫颈增大，肿瘤蔓延至附件表现为分叶状或三角形肿块。堵塞宫颈口可产生子宫积水、积血或积脓，CT显示子宫对称，性增大，中心水样密度，如有气体影，应考虑为子宫积脓。CT能较好地显示局部淋巴结（髂外、髂总及髂前淋巴结）和主动脉旁淋巴结肿大。*66子宫内膜癌，活检证实*67子宫内膜癌*68子宫内膜癌MRI表现宫体癌的鉴别诊断绒毛膜上皮癌：较早即浸润子宫引起子宫增大，早期即有肺转移，既往有流产、生育或水囊胎病史。化疗效果明显。子宫肉瘤：占子宫恶性肿瘤的2%，子宫增大明显，肿瘤较早出现坏死液化。子宫腺肌瘤病：是一种良性病变，CT表现可类似于子宫癌，前者中央低密度区是由于子宫内膜异位引起的粘膜增生，无淋巴结肿大。*71子宫转移癌卵巢癌和宫颈癌可侵犯或转移至子宫，其他部位如乳腺、胃、结肠、胰腺、肾等肿瘤也可转移至子宫。转移肿瘤可累及子宫内膜或肌层。CT不能鉴别子宫原发性或转移性恶性肿瘤。*72卵巢囊肿(OvarianCyst)概述卵巢囊肿是女性生殖系统中常见的良性病变，发生于任何生育年龄的妇女。可分为单纯性囊肿、卵泡囊肿、黄体囊肿、黄素鬓肿及巧克力囊肿等。单纯性囊肿较多见，好发年龄30～40岁，卵泡囊肿、黄体囊肿称之为功能性囊肿，在产褥期或妊娠期功能性囊肿可长得很大，但数量较少。*73单纯性囊肿

外表光滑，单房薄壁，壁由结缔组织构成，有时可见被覆的扁平上皮，囊腔内充满清亮或淡黄的液体。囊肿常较小，很少大于6～7cm。*74卵泡囊肿来源于卵泡，囊壁由颗粒细胞和卵泡膜细胞构成，系成熟不排卵或闭锁卵泡持续存在，使卵泡液潴留所致。直径一般小于4cm，壁薄，大多数可自然消失。*75黄体囊肿系在月经黄体或妊娠黄体基础上，因黄体持续存在而形成，囊肿为单房性，月经过后可消退，囊壁被覆黄体细胞。*76黄素囊肿

卵泡囊肿壁上的卵泡膜细胞出现黄素化时称黄素囊肿。双侧卵巢囊性增大，壁薄，囊壁为增生卵泡膜细胞并有黄素化。*77巧克力囊肿异位子宫内膜周期性出血，在卵巢内形成单个或多个囊肿，囊肿内含暗褐色粘糊状陈旧血，状如巧克力，称之为巧克力囊肿。久之易于周围组织紧密粘连，固定于盆腔，大小可随月经周期性变化。*78卵巢囊肿临床表现大多数卵巢囊肿无症状，而在体检时发现。囊肿增大时，可有腹胀感。少数功能性卵巢囊肿病人，可有月经过多过频。子宫内膜异位可出现渐进性痛经，月经失调。*79左侧卵巢囊肿*80卵巢粘液性囊腺瘤(Mucinous

Cystadenoma)概述粘液性囊腺瘤多见于30～50岁妇女，是卵巢常见良性肿瘤，占卵巢良性肿瘤的20%，大多为单侧性(90%)，恶变率为5%～10%。*83卵巢粘液性囊腺瘤病理肿瘤体积常较不或巨大，表面光滑，常为多房，囊腔为大小不一的囊性肿块，囊内很少有乳头生长。囊壁主要由单层柱状上皮构成，内有杯状细胞，类似肠粘膜或宫颈管内膜。间隔由结缔组织组成。囊液呈胶冻样，含粘蛋白或粘多糖。*84卵巢浆液性囊腺瘤(SerousCystadenoma)概述常发生于育龄期妇女，占卵巢良性肿瘤20%，多为单侧(90%)，亦可见双侧。*85卵巢浆液性囊腺瘤病理肿瘤圆形或卵圆形，大小不等，多为单房性，囊内壁光滑，部分伴有乳头状突起，囊壁主要由单层纤毛柱状上皮构成，类似输卵管上皮，囊内充满富含蛋白质的清亮浆液。*86卵巢粘液性囊腺瘤临床表现早期肿瘤体积较小，多无症状，往往在妇科检查时发现。肿瘤较大时常感腹胀不适，巨大肿瘤可产生压迫症状，如尿频、便秘、气急、心悸等。妇科检查在子宫的一侧或双侧可触及表面光滑肿块，与子宫再连。*87卵巢囊腺瘤CT表现肠道满意充盈造影剂，可以发现直径1~2cm的囊性病变，具有一般囊肿的CT特征，扫描层面必须包括子宫底和卵巢窝。浆液囊腺瘤囊壁通常较薄仅可辨认，而粘液囊腺瘤囊壁常中度或明显均匀增厚。浆液囊腺瘤囊壁可钙化，可为双侧性。基于密度来鉴别浆液性或粘液性囊腺瘤有时不可靠。增强扫描囊壁和内容物均无强化。囊肿通常都比较巨大。*88卵巢粘液性囊腺瘤*89卵巢浆液性囊腺瘤，误诊2年*90卵巢囊腺瘤*91卵巢囊腺瘤*92巨大卵巢囊腺瘤*93卵巢畸胎瘤（teratoma）病理与临床约占卵巢肿瘤的5%~10%，主要见于育龄妇女，大多数囊性畸胎瘤为良性，其中约0.25%~0.8%发生恶变，约25%为双侧性。CT表现密度不均的囊性肿块，囊壁厚薄不均，可有弧形钙化，可显示脂肪物质，因而可明确诊断。由于含多种组织成份，内容物虽有脂肪但密度常较脂肪为高，改变体位扫描其内容物可随重力而改变位置。外胚层产物（牙、骨恪）以及脂液面可认为是该病特异征象。*94卵巢成熟性畸胎瘤*95卵巢癌(OvarianCarcinoma)概述卵巢癌为来源于卵巢表面被覆上皮的恶性肿瘤。发病率在女性生殖系统恶性肿瘤中仅次于宫颈癌、子宫内膜癌占第三位。多见于生育期妇女，大部分患者年龄在40～60岁。*96卵巢癌病理卵巢癌中以浆液性囊腺癌(42%)和粘液性囊腺癌(12%)较多见。其它尚有子宫内膜样癌(15%)，未分化癌(17%)和透明细胞癌等。

*97卵巢癌病理卵巢癌的播散主要通过肿瘤种植转移，淋巴转移、血行转移少见。可直接蔓延至盆腔组织，阔韧带、输卵管和子宫最常被累及，可直接浸润膀胱和直肠。也可直接播种于腹膜，形成大量腹水，淋巴转移首先发生于脊柱旁或腹膜后淋巴结，晚期可远处转移。*98卵巢癌临床表现早期多无症状，出现症状时往往病情己晚期可有腹胀、腹部肿块和腹水。肿瘤向周围组织浸润或压迫神经，可引起腹痛、腰痛或下肢疼痛。压迫静脉，可出现下肢浮肿。功能性肿瘤，可出现激素过多症状。晚期病人表现为显著消瘦、严重贫血等恶液质现象。妇科检查时可触及肿块，常伴腹水。*99卵巢癌临床分期I期肿瘤局限于卵巢Ia肿瘤限于一侧卵巢，无腹水，表面无肿瘤，包膜完整Ib肿瘤限于两侧卵巢，无腹水，表面无肿瘤，包膜完整Ic一侧或双侧卵巢表面有肿瘤，或包膜破裂，出现腹水含恶性细胞或腹腔洗液阳性*100卵巢癌临床分期Ⅱ期一侧或双侧卵巢肿瘤伴盆腔内扩散Ⅱa蔓延和/或转移到子宫和/或输卵管Ⅱb蔓延到其它盆腔组织ⅡcⅡa或Ⅱb期肿瘤或包膜破裂或出现腹水或腹腔冲洗液找到癌细胞。*101卵巢癌临床分期Ⅲ期肿瘤累及一侧或两侧卵巢并有镜检证实盆腔外腹腔转移或局部淋巴结转移Ⅲa镜检证实盆腔以外腹膜转移Ⅲb腹膜种植转移，但直径<2cm，淋巴结阴性Ⅲc腹腔种植直径>2cm，或后腹膜、腹股沟淋巴结阳性。Ⅳ期一侧或双侧卵巢肿瘤有远处转移。*102卵巢癌CT表现盆腔肿块：卵巢肿瘤表现为实性或囊性病变，可为单侧或双侧，大小不等。肿瘤发展增大，可表现为骨盆内不规则软组织影，也可为占据盆腔和下腹部的巨大肿块。边缘多不规则，浆液性囊腺癌可见钙化。子宫常推移受压，甚或大的肿瘤附近见不到子宫。腹水：腹膜受侵的早期即可见腹水，卵巢癌的腹水不是漏出液，CT值可偏高，甚至大于60Hu。大网膜转移：典型者表现为横结肠与前腹壁间或前腹壁后相当于大网膜部位扁平如饼状软组织肿块，有时形成团块状肿块。污垢征。*103卵巢癌CT表现腹膜腔播散：肝脏表面和子宫直肠陷窝等处光滑腹膜面的肿瘤播散实性结节，在腹水衬托下，0.5cm以上大小的结节就可显示。肿瘤播散至肠系膜，轻者仅表现为腹腔内不规则软组织结节或肿块，有的病例在肝脏外缘的腹水中出现新月形或梭形软组织密度影。腹膜假性粘液瘤：是卵巢