中枢神经系统感染治疗课件

中

枢

神

经

系

统

感

染治疗北京协和医院感染内科中国医学科学院北京协和医学院刘正印中枢神经系统感染治疗北京协和医院感染内科中国医1化脓性脑膜炎流行性脑脊髓膜炎颅内脓肿脊髓局限性感染颅内静脉血栓性静脉炎结核性脑膜炎流行性乙型脑炎病毒性脑炎中枢神经系统感染----概述•狂犬病•脊髓灰质炎•神经系统慢性病毒感染•真菌性脑膜炎•原发性阿米巴脑膜炎•脑型疟疾•钩端螺旋体病脑膜炎型•弓形虫性脑膜脑炎•莱姆病性脑膜炎化脓性脑膜炎中枢神经系统感染----概述•狂犬病2中枢神经系统感染治疗课件3细菌性脑膜炎细菌性脑膜炎4病原学治疗原则给予抗菌药物前必须进行脑脊液的涂片革兰染色检查、脑脊液培养以及血培养；有皮肤瘀斑者取局部瘀斑作涂片检查细菌。培养获阳性结果后做药敏试验。

社区获得性脑膜炎患者检出致病菌阳性率为

60%～90%，特异性为≥97%

；

革兰氏染色细菌的检出率还与致病菌种属有

关：肺炎链球菌阳性率90%，流感嗜血杆菌

阳性率86%，脑膜炎奈瑟菌阳性率75%，革兰

阴性杆菌阳性率50%，单核细菌增多性李斯

德菌阳性率约为1/3病原学治疗原则给予抗菌药物前必须进行脑脊液的涂片革兰5原则尽可能依据细菌培养及药敏试验结果

选择抗菌药物；

病原菌尚未明确和（或）已接受不规

则治疗的，先以大剂量青霉素和氯霉素

合应用；

细菌培养阴性者，根据病史、伴随感染、

可能的入侵途径、存在的原发病及其他

况，综合分析来估计病原菌，选择有效

的抗菌药物治疗。原则尽可能依据细菌培养及药敏试验结果 选择抗菌药物；6原则

选用易透过血脑屏障的抗菌药物。

宜选用杀菌剂，用最大治疗剂量静脉给药。

细菌性脑膜炎的疗程因病原菌不同而异。流行性脑脊髓膜炎的疗程一般为5～7天，肺炎链球菌脑膜炎在体温恢复正常后继续用药10～14天；革兰阴性杆菌脑膜炎疗程至少4周；继发于心内膜炎的链球菌属和肠球菌属脑膜炎疗程需4～6周。部分脑脓肿患者经积极抗菌治疗后，需手术引流。在获知细菌培养和药敏试验结果后，根据经验治疗疗效和药敏试验结果调整用药。原则流行性脑脊髓膜炎的疗程一般为5～7天，肺炎链球菌脑膜炎7抗生素透入脑脊液的情况易透入炎症时达有效浓度炎症时达一定浓度

不易透入二性霉素B多粘菌素类林可霉素克林霉素酮康唑万古霉素氨基糖苷类耐酶青霉素类第一代头孢菌素头孢哌酮酮康唑﹥800mg氯霉素磺胺药甲硝唑异烟肼利福平乙胺丁醇吡嗪酰胺氟康唑氟胞嘧啶青霉素氨苄西林哌拉西林培氟沙星氧氟沙星环丙沙星亚胺培南帕尼培南美罗培南头孢呋辛头孢噻肟头孢曲松头孢他啶头孢唑肟头孢吡肟头孢匹罗氨曲南磷霉素抗生素透入脑脊液的情况易透入炎症时达有效浓度炎症时达一定浓度8成年患者抗菌治疗方法致病菌肺炎链球菌脑膜炎奈瑟菌单核细菌增多性李斯

德菌无乳链球菌流感嗜血杆菌大肠杆菌推荐治疗万古霉素+三代头

孢三代头孢氨苄西林4或青霉

素氨苄西林4或青霉

素三代头孢（A-Ⅰ）三代头孢（A-Ⅱ）备选治疗美洛培南（C-Ⅲ）、氟喹诺酮类3

（B-Ⅱ）青霉素、氨苄西林、氯霉素、氟喹

诺酮类、氨曲南复方新诺明、美洛培南（B-Ⅲ）三代头孢1（B-Ⅲ）氯霉素、头孢吡肟（A-Ⅰ）、美洛

培南（A-Ⅰ）、氟喹诺酮类头孢吡肟、美洛培南、氨曲南、氟

喹诺酮类、复方新诺明1头孢曲松或头孢噻肟；2如果应用了地塞米松，一些专家认为应当加用利福平；3加替沙星或莫西沙星；4应考虑联合氨基糖苷类成年患者抗菌治疗方法致病菌推荐治疗备选治疗 喹诺酮类、复方新9细菌性脑膜炎不同致病菌的抗菌疗程致病菌脑膜炎奈瑟菌流感嗜血杆菌肺炎链球菌无乳链球菌需氧革兰阴性杆菌*单核细菌增多性李斯德菌疗程（天）7710～1414～2121≥21细菌性脑膜炎不同致病菌的抗菌疗程致病菌疗程（天）10对症治疗降温

镇静

脱水剂

肾上腺糖皮质激素

怀疑或已证实为肺炎球菌脑膜炎的成年患者都应

在开始治疗时给予地塞米松

，已接受抗菌治疗的

成年患者则不必再用地塞米松

；其它致病菌引起

的脑膜炎是否使用地塞米松的资料尚不充分。有

些权威建议所有成年患者均在开始治疗时使用地

塞米松，原因是脑膜炎致病菌总是不能及时确定。对症治疗降温镇静11细菌性脑膜炎患者辅以地塞米松治

疗有何意义其早期依据来源于动物感染模型，试验表明细菌性脑膜炎发病过程中，蛛网膜下腔的炎症反应是导致损伤和死亡的主要因素。炎症反应的减弱可有效改善细菌性脑膜炎患者病理生理学改变，例如通过炎症细胞因子介导的脑水肿、颅内压升高、脑血流减少、脑血管炎以及神经损害等。细菌性脑膜炎患者辅以地塞米松治其早期依据来源于动物感染模型12

↓否

血培养和腰穿STAT3

↓地塞米松4+

经验抗菌治疗5

6

│

↓是

血培养STAT

↓地塞米松4

+

经验抗菌治疗5

↓│

↓头部CT检查结果阴性

↓

CSF结果支持细菌性脑膜炎←——————做腰穿

↓是

继续治疗1.包括与CSF分流、脑积水、创伤等有关的疾病，神经外科术后并发症及各种占位性病变。2.

Ⅵ或Ⅶ脑神经麻痹不是延迟腰穿的指征。3.STAT：立即，应紧急干预。4.见下面细菌性脑膜炎婴幼儿患者辅助用地塞米松的推荐用法。5.见表4。6.

取得CSF后应立即给予地塞米松和抗菌治

怀疑细菌性脑膜炎婴幼儿/

成人患者处理步骤

怀疑细菌性脑膜炎

↓是是否存在以下情况：免疫功能受损或受抑制；特定的CNS疾病史1；视盘水肿；新

发癫痫；意识改变或局部神经功能缺陷2；其它不能立即做腰穿的情况 ↓否 ↓是│头部CT检查结果阴性 CSF结果支持13中枢神经系统感染治疗课件14中枢神经系统感染治疗课件15中枢神经系统感染治疗课件16Catherine

Liu

et

al.

Clinical

Infectious

Diseases.

2019;52:1–38.CatherineLiuetal.Clinical17中枢神经系统MRSA感染的治疗疾病成人推荐剂量其他治疗万古霉素IV(BⅡ)、利奈唑胺PO/IV(BⅡ)、TMP-SMX

IV(CⅢ)或万古霉素+利福平(BⅢ)CNS分流装置感染时，建议移除装置直到CSF培养阴性(AⅡ)脑膜炎脑脓肿、硬脑膜下积脓、硬脊膜外脓肿海绵体或硬脑膜静脉窦脓毒性血栓症外科切开引流评估(AⅡ)感染邻近部位或脓肿切开引流(AⅡ)Catherine

Liu

et

al.

Clinical

Infectious

Diseases.

2019;52:1–38.中枢神经系统MRSA感染的治疗疾病成人推荐剂量其他治疗万古霉18预后不良不良预后与开始抗菌治疗前CSF中存在大量抗原或大量微生物有关给予抗菌治疗24小时后CSF中细菌仍未清除是产生神经系统后遗症的一个高危因素。延误抗菌治疗可能与临床转归差有直接关系，在此基础上，如果医生对细菌性脑膜炎患者未能及时诊治，可认为医生治疗失当。预后不良不良预后与开始抗菌治疗前CSF中存在大量19病毒性脑炎病毒性脑炎20对于病毒性脑膜炎目前尚无针对肠道病毒的特异性抗病毒药物；也无治疗虫媒病毒、流行性腮腺炎病毒、淋巴细胞脉络丛脑膜炎病毒感染的特异性药物。肾上腺皮质激素

：能抑制脑部炎症，降温，抗过敏、减轻脑水肿以及横纹肌张力等，目前主张早期。、短程用于重症患者。单纯疱疹病毒感染引起的脑膜（脑）炎早期可给予阿昔洛韦和激素治疗。无环鸟苷(acyclovir)，剂量为每次10mg／kg，溶于100ml溶液于1～2h内滴完，每8h

1次，10d为1疗程。②阿糖腺苷(adenine

arabinoside，Ara-A)5～20mg／kg，静滴，1／d，5～10d为一疗程，早期应用。③干扰素：5ml肌注，1／d，疗程视病情而定，早期应用。对于病毒性脑膜炎目前尚无针对肠道病毒的特21CMV中枢神经系统感染首选更昔洛韦5mg/kg，静脉滴注

2／日，14-21天后改为5mg/kg，静脉滴注

1／日。对更昔洛韦耐药病例，可用磷羧基甲酸90mg/kg

ivgtt

Bid，2周后改为120mg/kg

Qd治愈为止（能持久地减少CMV扩散）。无效或复发病例联合应用更昔洛韦5-10mg/kg/d,

iv和磷羧基甲酸90mg/kg/d

,iv。CMV中枢神经系统感染首选更昔洛韦5mg/kg，静脉滴注22对流行性乙型脑炎重点在于①高热的处理②抽搐的控制③呼吸衰竭的抢救支持治疗对症是重点。对流行性乙型脑炎重点在于①高热的处理23结核性脑膜炎结核性脑膜炎24结核性脑膜炎危重指标有明显的精神神经症状脑脊液压力：＞300mmH2O脑膜炎WBC：＜20/ul脑脊液蛋白：＞2000mg/L脑MRI或CT：有脑实质受累脑脊液结核菌培养或涂片抗酸染色：阳性有中枢神经系统之外受损结核性脑膜炎危重指标有明显的精神神经症状25临床表现

结核菌素皮试

脑脊液

－抗酸杆菌

－结核杆菌DNA血或脑脊液T-SPOT-TB诊断临床表现结核菌素皮试诊断26治疗治疗原则：早期、联合、规律、适量、全程用药的化疗原则；选用有杀菌、灭菌作用，且可通过血脑屏障良好的药物。英国：核心药物有：异烟肼（INH）、利福平（RFP）、吡嗪酰胺（PZA）。第四种药物之一：乙胺丁醇（EMB）、链霉素（SM）或氟喹诺酮类中的一个。成人：INH300mg/d

12M，RPF450mg/d（体重﹤50kg）或600mg/d

12M，PZA1.5g/d（体重﹤50kg

）或2.0g/d

2M，EMB

15mg/kg

2M。我国INH

600～900mg/d，PO。糖皮质激素：Dex

10mg

iv，3～5周后减量，总疗程8～12周。泼尼松30mg/d，

4～6周后减量，总疗程8

～12周治疗治疗原则：早期、联合、规律、适量、全程用药的化疗原27

British

Infection

Society

guidelines

for

thediagnosis

and

treatment

of

tuberculosis

of

the

central

nervous

system

in

adults

and

children.JInfect.

2009;59(3):167-87 BritishInfectionSocietygu28真

菌

性

脑

膜

炎真菌性脑膜炎29临床表现与结脑相似，病初多无发热或仅有低热，病情进展更为缓慢；多发生于兔疫能力低下者，如血液病、肿瘤、自身免疫、肝硬化、糖尿病等，特别应用免疫抑制剂治疗的病人；脑脊液变化与结脑类似；诊断依赖病原学检查；治疗较困难。隐球菌性脑膜炎临床表现与结脑相似，病初多无发热或仅有隐球菌性脑膜炎30显示新生隐球菌的酵母被一个很宽的荚膜包围的脑脊液的印度墨水染色标本显示新生隐球菌的酵母被一个很宽的荚膜包围的脑脊液的印度墨水染31中枢神经系统感染治疗课件32中枢神经系统感染治疗课件33中枢神经系统感染治疗课件34中枢神经系统感染治疗课件35中枢神经系统感染治疗课件36颅内高压的处理颅内压增高是指在病人侧卧位时开放颅内压力>200mmH2O

反复腰穿：连续的腰穿间断引流CSF

腰大池置管引流

侧脑室引流：

脑室腹腔分流术：仅已接受或正在接受有效的

抗隐球菌治疗，患者经常规降颅内压治疗，仍然居高不下者，可考虑进行VP-shunt，即使脑脊液未能完全无菌。对长期颅内压增高有症状而反复腰穿不能缓解者，也可以行VP-shunt。腰穿前一定要排除其存在占位性病变颅内高压的处理颅内压增高是指在病人侧卧位时开放颅内压力>2037颅内高压的处理颅内高压的处理38中枢神经系统念珠菌病通常是播散性念珠菌病的一种表现，也经常是颅脑外科手术后的并发症（特别是有脑脊液分流手术的病人），但经常会伴有脑实质的脓肿！白念珠菌最多，光滑念珠菌少有报道。中枢神经系统念珠菌病通常是播散性念珠菌病的一种表现，也经39中枢神经系统念珠菌病中枢神经系统念珠菌病40中枢神经系统感染治疗课件41中枢神经系统曲霉菌病中枢神经系统曲霉菌病42The

weight

of

evidence

supports

voriconazole

as

theprimary

recommendation

for

systemic

antifungal

therapy

ofCNS

aspergillosis

(A-II).

Itraconazole,

posaconazole,

orLFAB

are

recommended

for

patients

who

are

intolerant

orrefractory

to

voriconazole

(B-III).

There

are

few

data

supporting

the

use

of

echinocandins

as

asingle

agent

in

salvage

treatment

of

CNS

aspergillosis.

Surgical

resection

of

lesions

may

be

the

definitive

treatment

andmay

prevent

serious

neurological

sequelae.

Surgical

resection

oflesions

that

would

not

result

in

worsening

of

neurological

deficitsalso

may

improve

outcome。Reversal

of

any

underlying

immune

deficits

is

paramount

forsuccessful

outcome

of

CNS

aspergillosis.Theweightofevidencesuppor43备注无论那一种中枢神经系统的感染，至今美国食品药品监管局未批准任何抗菌药物用于脑室内注射，适应症也无法确切定义。局部给药应尽量避免许多抗菌药物能很好地透过血脑屏障，达有效浓度仅适用于脑膜通透性较差的抗菌药物局部给药包括鞘内给药及脑室内给药给药不当可致惊厥、昏迷等严重不良反应经腰穿给药药物不易均匀分布于整个脑室系统备注无论那一种中枢神经系统的感染，至今美许多抗菌药物能很44弓型虫病脑炎首选治疗方案为乙胺嘧啶（首剂100

mg，此后每日50～75mg，每日1次维持）+磺胺嘧啶（每次1.0～1.5g，每日4次），疗程一般为3周，重症患者和临床、影像学改善不满意者疗程可延长至6周以上；次选治疗为增效联磺片（每天9片，分3次口服）+阿奇霉素（每次0.5g，每日2次），疗程同前；不能耐受者和磺胺过敏者可以选用克林霉素每次600

mg静脉给药，每6小时给药1次，联合乙胺嘧啶；为减少血液系统不良反应，可合用甲酰四氢叶酸每日10～20

mg；维持治疗：乙胺嘧啶25-50mg/日，联合磺胺嘧啶2-4g/日，或克林霉素300mg

q6h。弓型虫病脑炎首选治疗方案为乙胺嘧啶（首剂100mg，此后45艾滋病与弓型虫病脑炎艾滋病与弓型虫病脑炎46弓形体病-治疗前后弓形体病-治疗前后47中枢神经梅毒水剂青霉素：1800～2400万U，q4h，ivdrip连续10～14天；普鲁卡因青霉素240万U/d，肌注连续10～14天。同时丙磺舒每天2g，分4

次口服。上述常规治疗后继以卞星青霉素240万U肌注，每周一次，连续3次。青霉素过敏者，推荐头孢曲松2

静脉滴注，连续10

～14天。中枢神经梅毒水剂青霉素：1800～2400万U，q4h，i48中枢神经系统莱姆病阿莫西林0.5

qid、或多西环素0.1,bid或头孢呋辛(头孢呋辛酯)0.5bid口服。中枢神经系统病变，应先用头孢曲松2g/d、或头孢噻肟2g,q8h、或大剂量青霉素240万u,q4h静脉注射，待症状缓解后再改为口服制剂。一般疗程为2～4周，持续感染者，必要时也可应用第二疗程。对莱姆病后综合征，再继续应用抗生素也不会有效果。治疗中约有10%～20%出现雅-赫反应，宜及时注意处理。中枢神经系统莱姆病阿莫西林0.5qid、或多西环素0.149中枢神经系统感染治疗课件50中

枢

神

经

系

统

感

染治疗北京协和医院感染内科中国医学科学院北京协和医学院刘正印中枢神经系统感染治疗北京协和医院感染内科中国医51化脓性脑膜炎流行性脑脊髓膜炎颅内脓肿脊髓局限性感染颅内静脉血栓性静脉炎结核性脑膜炎流行性乙型脑炎病毒性脑炎中枢神经系统感染----概述•狂犬病•脊髓灰质炎•神经系统慢性病毒感染•真菌性脑膜炎•原发性阿米巴脑膜炎•脑型疟疾•钩端螺旋体病脑膜炎型•弓形虫性脑膜脑炎•莱姆病性脑膜炎化脓性脑膜炎中枢神经系统感染----概述•狂犬病52中枢神经系统感染治疗课件53细菌性脑膜炎细菌性脑膜炎54病原学治疗原则给予抗菌药物前必须进行脑脊液的涂片革兰染色检查、脑脊液培养以及血培养；有皮肤瘀斑者取局部瘀斑作涂片检查细菌。培养获阳性结果后做药敏试验。

社区获得性脑膜炎患者检出致病菌阳性率为

60%～90%，特异性为≥97%

；

革兰氏染色细菌的检出率还与致病菌种属有

关：肺炎链球菌阳性率90%，流感嗜血杆菌

阳性率86%，脑膜炎奈瑟菌阳性率75%，革兰

阴性杆菌阳性率50%，单核细菌增多性李斯

德菌阳性率约为1/3病原学治疗原则给予抗菌药物前必须进行脑脊液的涂片革兰55原则尽可能依据细菌培养及药敏试验结果

选择抗菌药物；

病原菌尚未明确和（或）已接受不规

则治疗的，先以大剂量青霉素和氯霉素

合应用；

细菌培养阴性者，根据病史、伴随感染、

可能的入侵途径、存在的原发病及其他

况，综合分析来估计病原菌，选择有效

的抗菌药物治疗。原则尽可能依据细菌培养及药敏试验结果 选择抗菌药物；56原则

选用易透过血脑屏障的抗菌药物。

宜选用杀菌剂，用最大治疗剂量静脉给药。

细菌性脑膜炎的疗程因病原菌不同而异。流行性脑脊髓膜炎的疗程一般为5～7天，肺炎链球菌脑膜炎在体温恢复正常后继续用药10～14天；革兰阴性杆菌脑膜炎疗程至少4周；继发于心内膜炎的链球菌属和肠球菌属脑膜炎疗程需4～6周。部分脑脓肿患者经积极抗菌治疗后，需手术引流。在获知细菌培养和药敏试验结果后，根据经验治疗疗效和药敏试验结果调整用药。原则流行性脑脊髓膜炎的疗程一般为5～7天，肺炎链球菌脑膜炎57抗生素透入脑脊液的情况易透入炎症时达有效浓度炎症时达一定浓度

不易透入二性霉素B多粘菌素类林可霉素克林霉素酮康唑万古霉素氨基糖苷类耐酶青霉素类第一代头孢菌素头孢哌酮酮康唑﹥800mg氯霉素磺胺药甲硝唑异烟肼利福平乙胺丁醇吡嗪酰胺氟康唑氟胞嘧啶青霉素氨苄西林哌拉西林培氟沙星氧氟沙星环丙沙星亚胺培南帕尼培南美罗培南头孢呋辛头孢噻肟头孢曲松头孢他啶头孢唑肟头孢吡肟头孢匹罗氨曲南磷霉素抗生素透入脑脊液的情况易透入炎症时达有效浓度炎症时达一定浓度58成年患者抗菌治疗方法致病菌肺炎链球菌脑膜炎奈瑟菌单核细菌增多性李斯

德菌无乳链球菌流感嗜血杆菌大肠杆菌推荐治疗万古霉素+三代头

孢三代头孢氨苄西林4或青霉

素氨苄西林4或青霉

素三代头孢（A-Ⅰ）三代头孢（A-Ⅱ）备选治疗美洛培南（C-Ⅲ）、氟喹诺酮类3

（B-Ⅱ）青霉素、氨苄西林、氯霉素、氟喹

诺酮类、氨曲南复方新诺明、美洛培南（B-Ⅲ）三代头孢1（B-Ⅲ）氯霉素、头孢吡肟（A-Ⅰ）、美洛

培南（A-Ⅰ）、氟喹诺酮类头孢吡肟、美洛培南、氨曲南、氟

喹诺酮类、复方新诺明1头孢曲松或头孢噻肟；2如果应用了地塞米松，一些专家认为应当加用利福平；3加替沙星或莫西沙星；4应考虑联合氨基糖苷类成年患者抗菌治疗方法致病菌推荐治疗备选治疗 喹诺酮类、复方新59细菌性脑膜炎不同致病菌的抗菌疗程致病菌脑膜炎奈瑟菌流感嗜血杆菌肺炎链球菌无乳链球菌需氧革兰阴性杆菌*单核细菌增多性李斯德菌疗程（天）7710～1414～2121≥21细菌性脑膜炎不同致病菌的抗菌疗程致病菌疗程（天）60对症治疗降温

镇静

脱水剂

肾上腺糖皮质激素

怀疑或已证实为肺炎球菌脑膜炎的成年患者都应

在开始治疗时给予地塞米松

，已接受抗菌治疗的

成年患者则不必再用地塞米松

；其它致病菌引起

的脑膜炎是否使用地塞米松的资料尚不充分。有

些权威建议所有成年患者均在开始治疗时使用地

塞米松，原因是脑膜炎致病菌总是不能及时确定。对症治疗降温镇静61细菌性脑膜炎患者辅以地塞米松治

疗有何意义其早期依据来源于动物感染模型，试验表明细菌性脑膜炎发病过程中，蛛网膜下腔的炎症反应是导致损伤和死亡的主要因素。炎症反应的减弱可有效改善细菌性脑膜炎患者病理生理学改变，例如通过炎症细胞因子介导的脑水肿、颅内压升高、脑血流减少、脑血管炎以及神经损害等。细菌性脑膜炎患者辅以地塞米松治其早期依据来源于动物感染模型62

↓否

血培养和腰穿STAT3

↓地塞米松4+

经验抗菌治疗5

6

│

↓是

血培养STAT

↓地塞米松4

+

经验抗菌治疗5

↓│

↓头部CT检查结果阴性

↓

CSF结果支持细菌性脑膜炎←——————做腰穿

↓是

继续治疗1.包括与CSF分流、脑积水、创伤等有关的疾病，神经外科术后并发症及各种占位性病变。2.

Ⅵ或Ⅶ脑神经麻痹不是延迟腰穿的指征。3.STAT：立即，应紧急干预。4.见下面细菌性脑膜炎婴幼儿患者辅助用地塞米松的推荐用法。5.见表4。6.

取得CSF后应立即给予地塞米松和抗菌治

怀疑细菌性脑膜炎婴幼儿/

成人患者处理步骤

怀疑细菌性脑膜炎

↓是是否存在以下情况：免疫功能受损或受抑制；特定的CNS疾病史1；视盘水肿；新

发癫痫；意识改变或局部神经功能缺陷2；其它不能立即做腰穿的情况 ↓否 ↓是│头部CT检查结果阴性 CSF结果支持63中枢神经系统感染治疗课件64中枢神经系统感染治疗课件65中枢神经系统感染治疗课件66Catherine

Liu

et

al.

Clinical

Infectious

Diseases.

2019;52:1–38.CatherineLiuetal.Clinical67中枢神经系统MRSA感染的治疗疾病成人推荐剂量其他治疗万古霉素IV(BⅡ)、利奈唑胺PO/IV(BⅡ)、TMP-SMX

IV(CⅢ)或万古霉素+利福平(BⅢ)CNS分流装置感染时，建议移除装置直到CSF培养阴性(AⅡ)脑膜炎脑脓肿、硬脑膜下积脓、硬脊膜外脓肿海绵体或硬脑膜静脉窦脓毒性血栓症外科切开引流评估(AⅡ)感染邻近部位或脓肿切开引流(AⅡ)Catherine

Liu

et

al.

Clinical

Infectious

Diseases.

2019;52:1–38.中枢神经系统MRSA感染的治疗疾病成人推荐剂量其他治疗万古霉68预后不良不良预后与开始抗菌治疗前CSF中存在大量抗原或大量微生物有关给予抗菌治疗24小时后CSF中细菌仍未清除是产生神经系统后遗症的一个高危因素。延误抗菌治疗可能与临床转归差有直接关系，在此基础上，如果医生对细菌性脑膜炎患者未能及时诊治，可认为医生治疗失当。预后不良不良预后与开始抗菌治疗前CSF中存在大量69病毒性脑炎病毒性脑炎70对于病毒性脑膜炎目前尚无针对肠道病毒的特异性抗病毒药物；也无治疗虫媒病毒、流行性腮腺炎病毒、淋巴细胞脉络丛脑膜炎病毒感染的特异性药物。肾上腺皮质激素

：能抑制脑部炎症，降温，抗过敏、减轻脑水肿以及横纹肌张力等，目前主张早期。、短程用于重症患者。单纯疱疹病毒感染引起的脑膜（脑）炎早期可给予阿昔洛韦和激素治疗。无环鸟苷(acyclovir)，剂量为每次10mg／kg，溶于100ml溶液于1～2h内滴完，每8h

1次，10d为1疗程。②阿糖腺苷(adenine

arabinoside，Ara-A)5～20mg／kg，静滴，1／d，5～10d为一疗程，早期应用。③干扰素：5ml肌注，1／d，疗程视病情而定，早期应用。对于病毒性脑膜炎目前尚无针对肠道病毒的特71CMV中枢神经系统感染首选更昔洛韦5mg/kg，静脉滴注

2／日，14-21天后改为5mg/kg，静脉滴注

1／日。对更昔洛韦耐药病例，可用磷羧基甲酸90mg/kg

ivgtt

Bid，2周后改为120mg/kg

Qd治愈为止（能持久地减少CMV扩散）。无效或复发病例联合应用更昔洛韦5-10mg/kg/d,

iv和磷羧基甲酸90mg/kg/d

,iv。CMV中枢神经系统感染首选更昔洛韦5mg/kg，静脉滴注72对流行性乙型脑炎重点在于①高热的处理②抽搐的控制③呼吸衰竭的抢救支持治疗对症是重点。对流行性乙型脑炎重点在于①高热的处理73结核性脑膜炎结核性脑膜炎74结核性脑膜炎危重指标有明显的精神神经症状脑脊液压力：＞300mmH2O脑膜炎WBC：＜20/ul脑脊液蛋白：＞2000mg/L脑MRI或CT：有脑实质受累脑脊液结核菌培养或涂片抗酸染色：阳性有中枢神经系统之外受损结核性脑膜炎危重指标有明显的精神神经症状75临床表现

结核菌素皮试

脑脊液

－抗酸杆菌

－结核杆菌DNA血或脑脊液T-SPOT-TB诊断临床表现结核菌素皮试诊断76治疗治疗原则：早期、联合、规律、适量、全程用药的化疗原则；选用有杀菌、灭菌作用，且可通过血脑屏障良好的药物。英国：核心药物有：异烟肼（INH）、利福平（RFP）、吡嗪酰胺（PZA）。第四种药物之一：乙胺丁醇（EMB）、链霉素（SM）或氟喹诺酮类中的一个。成人：INH300mg/d

12M，RPF450mg/d（体重﹤50kg）或600mg/d

12M，PZA1.5g/d（体重﹤50kg

）或2.0g/d

2M，EMB

15mg/kg

2M。我国INH

600～900mg/d，PO。糖皮质激素：Dex

10mg

iv，3～5周后减量，总疗程8～12周。泼尼松30mg/d，

4～6周后减量，总疗程8

～12周治疗治疗原则：早期、联合、规律、适量、全程用药的化疗原77

British

Infection

Society

guidelines

for

thediagnosis

and

treatment

of

tuberculosis

of

the

central

nervous

system

in

adults

and

children.JInfect.

2009;59(3):167-87 BritishInfectionSocietygu78真

菌

性

脑

膜

炎真菌性脑膜炎79临床表现与结脑相似，病初多无发热或仅有低热，病情进展更为缓慢；多发生于兔疫能力低下者，如血液病、肿瘤、自身免疫、肝硬化、糖尿病等，特别应用免疫抑制剂治疗的病人；脑脊液变化与结脑类似；诊断依赖病原学检查；治疗较困难。隐球菌性脑膜炎临床表现与结脑相似，病初多无发热或仅有隐球菌性脑膜炎80显示新生隐球菌的酵母被一个很宽的荚膜包围的脑脊液的印度墨水染色标本显示新生隐球菌的酵母被一个很宽的荚膜包围的脑脊液的印度墨水染81中枢神经系统感染治疗课件82中枢神经系统感染治疗课件83中枢神经系统感染治疗课件84中枢神经系统感染治疗课件85中枢神经系统感染治疗课件86颅内高压的处理颅内压增高是指在病人侧卧位时开放颅内压力>200mmH2O

反复腰穿：连续的腰穿间断引流CSF

腰大池置管引流

侧脑室引流：

脑室腹腔分流术：仅已接受或正在接受有效的

抗隐球菌治疗，患者经常规降颅内压治疗，仍然居高不下者，可考虑进行VP-shunt，即使脑脊液未能完全无菌。对长期颅内压增高有症状而反复腰穿不能缓解者，也可以行VP-shunt。腰穿前一定要排除其存在占位性病变颅内高压的处理颅内压增高是指在病人侧卧位时开放颅内压力>2087颅内高压的处理颅内高压的处理88中枢神经系统念珠菌病通常是播散性念珠菌病的一种表现，也经常是颅脑外科手术后的并发症（特别是有脑脊液分流手术的病人），但经常会伴有脑实质的脓肿！白念珠菌最多，光滑念珠菌少有报道。中枢神经系统念珠菌病通常是播散性念珠菌病的一种表现，也经89中枢神经系统念珠菌病中枢神经系统念珠菌病90中枢神经系统感染治疗课件91中枢神经系统曲霉菌病中枢神经系统曲霉菌病92The

weight

of

evidence

supports

voriconazole

as

theprimary

recommendation

for

systemic

antifungal

therapy

ofCNS

aspergillosis

(A-II).

Itraconazole,

posaconazole,

orLFAB

are

recommended

for

patients

who

are

intolerant

orrefractory

to

voriconazole

(B-III).

There

are

few

data

supporting

the

use

of

echinocandins

as

asingle

agent

in

salvage

treatment

of

CNS

aspergillosis.

Surgical

resection