外科水电解质酸碱平衡失调

第一页，共四十八页，2022年，8月28日第一节

水、电解质代谢体液—水分+溶质（电解质和非电解质）体液平衡—含量、分布、组成均处于相对恒定状态（动态平衡)

第二页，共四十八页，2022年，8月28日

体液的含量：成年

男

60%→52%

（体重百分数）女50%→47%

新生儿80%→14岁后50～60%

第三页，共四十八页，2022年，8月28日体液细胞内液细胞外液血浆组织间液功能性细胞外液无功能性细胞外液结缔组织水经细胞水

（脑脊液、关节液、消化液等）第四页，共四十八页，2022年，8月28日血浆中电解质的组成阳离子毫克当量/升阴离子毫克当量/升Na+142Cl-103K+5HCO3-27Ca2+5HPO42-2Mg2+2SO42-1有机酸根5蛋白质16总计154总计154第五页，共四十八页，2022年，8月28日70KgMan3500ccplasmaInterstitialfluidIntracellularvolumn10,500cc28,000ccTotal……42,000cc%bodyweightTotalextracellularVolumn………………..20%(plasma-5%)(interstitial-15%)TotalintracellularVolumn………………..40%Totalbodywater……..60%Functionalcompartmentofbodyfluid第六页，共四十八页，2022年，8月28日CationsNa+142K+4Ca+5Mg2+3AnionsCl-103HCO3-27SO42-3Po43-

Organicacids5Protein16plasmaCationsNa+144K+4Ca2+3Mg2+2AnionsCl-114HCO3-30SO42-3PO43-OrganicAcids5Proteins1154mEq/l154mEq/l153mEq/l153mEq/linterstitialfluidCationsK+150Mg2+40Na+10AnionsHPO42-150SO42-HCO3-10Proteins40200mEq/l200mEq/lintracellularfluid第七页，共四十八页，2022年，8月28日

体液平衡的调节

㈠水的平衡：肾脏调节㈡电解质的调节：⒈钠—①是细胞外液中的主要阳离子②是细胞外液中渗透压的主要维持物③正常值142～145mmol/L(142～145mEq/L)第八页，共四十八页，2022年，8月28日正常人24小时水分摄入量和排出量摄入量（毫升）排出量（毫升）饮水1000~1500

食物中含水

700食物氧化生水

300尿

1000~1500粪

150皮肤蒸发

500呼吸

350总计

2000~2500总计

2000~2500第九页，共四十八页，2022年，8月28日⒉钾—①98%在细胞内②细胞外液中量少但重要③肾对钾的调节能力很低

第十页，共四十八页，2022年，8月28日⒊氯、碳酸氢根①[HCO3-]与[Cl-]相互起增减，代偿作用②[HCO3-]为碱储，对维持酸碱平衡起重要作用

第十一页，共四十八页，2022年，8月28日第二节水、电解质代谢失调

一．脱水与失钠：㈠高渗性脱水㈡低渗性脱水㈢等渗性脱水

第十二页，共四十八页，2022年，8月28日高渗性脱水（原发性脱水）

⒈缺水>缺钠，血清钠↑，细胞外液是高渗状态⒉病因：①进水量不足、高温下劳动②鼻饲高浓度要素饮食③排出量↑（高烧、多汗、气管切开等）⒊细胞外液渗透压↑，细胞内水分→组织间隙，细胞内脱水→脑功能障碍，抗利尿激素↑

第十三页，共四十八页，2022年，8月28日高渗性缺水的液体容量变化第十四页，共四十八页，2022年，8月28日⒋临床表现：口渴，粘膜干燥，皮肤弹性↓，眼窝凹陷，尿少比重高，体温↑⒌治疗①饮水进食②静脉输入5%GDD，尿量↑，比重↓后，补入NS和K+③计算补水量分2天给；体内总钠量仍↓，补水后要适当补钠

第十五页，共四十八页，2022年，8月28日低渗性脱水（慢性缺水，继发性缺水）

⒈缺水<失钠，血清钠↓，细胞外液呈低渗状态⒉病因：①体液丢失（呕吐、长期胃肠吸引、慢性肠梗阻等）②饮入大量白开水，输入大量5%GDD⒊细胞外液渗透压↓，细胞外水→细胞内→细胞水肿、抗利尿激素↓第十六页，共四十八页，2022年，8月28日低渗性缺水的体液容量变化第十七页，共四十八页，2022年，8月28日⒋临床表现:①早期疲乏，头昏，尿量正常比重低，（血清钠

130～140mmol/L）②中度缺钠，食欲不振，血压不稳，直立性虚脱，皮肤弹性（血清钠120～130mmol/L）③重度缺钠，感觉迟钝，少尿，昏迷（血清钠

<120mmol/L）

第十八页，共四十八页，2022年，8月28日脱水、缺钠临床分度程度轻度中度重度症状口渴严重口渴、口干、尿少、尿比重高、皮肤弹性减退、软弱、烦躁除上述症状外、还有神志不清、躁动、昏迷、高热缺水（占体重%）2%6%10%失钠量（毫当量）100400700第十九页，共四十八页，2022年，8月28日⒌治疗①轻、中度缺钠：5%GNS2000ml+日需要量2000mld1、2②重度缺钠：a)补充血容量后

b)3%～5%NaCl200mlivc)NS或乳酸复方氯化钠溶液

iv

第二十页，共四十八页，2022年，8月28日等渗性脱水（急性缺水，混合性脱水）

⒈外科临床最常见，失水=缺钠，血清钠、渗透压均在正常范围⒉病因：消化液大量丢失（肠梗阻，肠瘘，腹膜炎等）⒊等渗性脱水①无形失水→高渗性脱水②饮入无盐液→低渗性脱水

第二十一页，共四十八页，2022年，8月28日⒋临床表现：①高渗性脱水+低渗性脱水的混合表现②粘膜干燥，皮肤弹性↓，头昏，尿少，BP↓③血清钠130～150mmol/L第二十二页，共四十八页，2022年，8月28日⒌治疗①以平衡盐溶液补充血容量常用乳酸复方氯化钠溶液②静脉输入3000ml（有脉搏细速、BP↓）

1500ml（无明显血容量↓表现）

第二十三页，共四十八页，2022年，8月28日脱水性质的鉴别

类型临床表现高渗性脱水低渗性脱水等渗性脱水口渴皮肤弹性粘膜脉搏血压尿量严重尚可干燥稍快或正常可正常极少无口渴极差正常极快、细弱降低正常（晚期时少）轻度或明显差干快低少第二十四页，共四十八页，2022年，8月28日

低钾血症

⒈血清钾<3.5mmol/L⒉病因：①摄入不足—长期禁食②损失过多—胃肠造瘘，呕吐，利尿剂和碱中毒③分布异常—葡萄糖+胰岛素输入

第二十五页，共四十八页，2022年，8月28日⒊临床表现：缺钾三联征①神志淡漠，肌肉无力②腹胀，肠鸣音减弱③心音低沉，T波低平，U波

第二十六页，共四十八页，2022年，8月28日⒋治疗：补钾，注意点①争取口服②见尿补钾③浓度适宜④滴入勿快⑤控制总量

第二十七页，共四十八页，2022年，8月28日

高钾血症

⒈血清钾>5.5mmol/L⒉肌肉乏力，软瘫；心跳缓慢→心搏停止,T波高而尖⒊治疗：①停用含钾药物②使转入细胞内③输对抗抑制心肌作用④透析治疗

第二十八页，共四十八页，2022年，8月28日

低钙血症

⒈血钙<2mmol/L（8mg/dl）⒉病因：急性胰腺炎、肠瘘、甲状旁腺功能不全⒊神经肌肉兴奋性↑，口周指尖麻木，手足搐搦，肌肉抽动，ChvostekSigh(+)，TrousseauSigh(+)⒋治疗：纠正病因，补钙

第二十九页，共四十八页，2022年，8月28日

第三节酸碱平衡维持

正常血液呈弱碱性，PH值7.35～7.45㈠血液缓冲系统：HCO3—：H2CO3=20：1㈡肺的调节：CO2的排出加快或减慢㈢肾的调节：H+的排出

第三十页，共四十八页，2022年，8月28日

第四节酸碱平衡失调

酸中毒：PH值<7.35碱中毒：PH值>7.45第三十一页，共四十八页，2022年，8月28日

代谢性酸中毒

⒈病因：腹膜炎、休克、肠瘘、肠梗阻等⒉表现：呼吸深而快，呼气带酮味，面部潮红，常伴脱水症状⒊治疗：①针对病因，纠正脱水②CO2CP<35vol/dl，HCO3—<10mmol/L时，碱性溶液静注

（碳酸氢钠、THAM）

第三十二页，共四十八页，2022年，8月28日

代谢性碱中毒

⒈病因：幽门梗阻，输入碱液，低钾血症，利尿药⒉表现：手足搐搦，碱性尿或反常性酸性尿，

CO2CP↑，PH值↑，HCO3-↑⒊治疗：输入NS,或5%GNS；补钾严重者（PH值>7.65），氯化铵口服或盐酸稀释液静滴第三十三页，共四十八页，2022年，8月28日

呼吸性酸中毒

⒈病因：呼吸道梗阻，肺气肿，肺炎，肺外伤⒉治疗：解决通气，改善功能第三十四页，共四十八页，2022年，8月28日

呼吸性碱中毒

⒈病因：过度通气或ARDS前兆⒉治疗：减少CO2排出或呼吸机控制

第三十五页，共四十八页，2022年，8月28日cationsNa+142AnionsCl-104K+4Ca2+5Mg2+2HCO3-27PO43-3SO4-OrganiAcids5Proteis14153mEq/l153mEq/l第三十六页，共四十八页，2022年，8月28日routesAveragedaikyvolumn,mlMinimal,mlMaximal,mlH2Ogain:Sensible:Oralfluid…………...Solidfoods…………Insensible:Waterofoxidation...Waterofsolution….H2OlossSensible:Urine……...............Intestinal…………..Sweat……………...Insensible:Lungandskin……..800~1,500500~7002500800~1,5000~2500600001250300006001,500/h1,5008005001400/h(diabetes,insipidus)2,500/h4,000/h1,500WaterExchang(60~80kg-man)第三十七页，共四十八页，2022年，8月28日类别正常值

酸中毒碱中毒酸中毒碱中毒临床意义血PH7。35~7。45直接反映血液酸碱程度二氧化碳结合力（CO2CP)45~65Vol/dl或20~30mmol/l为血浆HCO3-中所含的CO2量，测定CO2CP可间接了解血中HCO3-的增减情况二氧化碳张力（PCO2）4.6~6.0KPa(35~45mmHg)PCO2代表在物理状态下溶解于血浆中CO2，为反映呼吸性酸碱中毒的重要指标标准碳酸氢根（SBC）22~27mmol/l在标准状态下（即排除因素之外）测得的HCO3-量，为代谢性酸碱中毒的指标缓冲碱（BB）45~55mmol/l为血液中碳酸氢盐、磷酸盐、蛋白质和血红蛋白所含缓冲物质的总和，为代谢性酸碱中毒的指标碱剩余（BE）-3~+3（临床上实际测得的缓冲碱）-（标准条件下缓冲碱）=剩余碱。表示体内碱储备的增减，能反映体内代谢性酸件中毒情况临床酸碱平衡失调的几项指标

呼吸性代谢性正常代偿后正常代偿后正常代偿后正常代偿后负值大正值大第三十八页，共四十八页，2022年，8月28日Fluidandelectrolytemanagementof

thesurgicalpatientⅠ.positionofvariousbodyfluidcompartment(1)totalbodywater

第三十九页，共四十八页，2022年，8月28日a.constitutes50-70%oftotalbodyweight(TBW)youngadultmales60%youngadultfemales50%leanindividualhasagreaterproportionofwaterofTBWthantheobesepersondecreasesteadilyandsignificantlywithage第四十页，共四十八页，2022年，8月28日b.dividedintothreefunctionalcompartmentsintracellularfluid30-40%BWextracellularfluid20%BWintravascular(plasma)5%BWextravascular(interstitial)15%BW第四十一页，共四十八页，2022年，8月28日(2)chemicalcompositionracellularfluidtheprincipalcations:potassiumandmagnesiumtheprincipalanions:phosphatesandproteins第四十二页，共四十八页，2022年，8月28日b.extracellularfluidtheprincipalcations:sodiumtheprincipalanions:chlorideandbicarbonatec.thereareminordifferencesinioniccompositionbetweentheplasmaandinterstitialfluidsforpracticalconsiderationtheymaybeconside-redequal第四十三页，共四十八页，2022年，8月28日2.normalexchangoffluidandelectrolytes(1)waterexchangthenormalindivi